老年共病臨床路徑的老年友善服務(wù)整合演講人2026-01-09

老年共病臨床路徑的老年友善服務(wù)整合01老年共病的臨床困境：傳統(tǒng)路徑的局限性02整合實(shí)踐中的挑戰(zhàn)與未來(lái)展望03目錄01ONE老年共病臨床路徑的老年友善服務(wù)整合

老年共病臨床路徑的老年友善服務(wù)整合在我國(guó)人口老齡化進(jìn)程加速的背景下，老年共病（即老年人同時(shí)患有兩種及以上慢性疾?。┮殉蔀槔夏杲】殿I(lǐng)域的核心挑戰(zhàn)。據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)60歲及以上老年人中，約75%患有至少1種慢性病，50%以上患有≥2種慢性病，且共病導(dǎo)致的病死率、住院率及醫(yī)療費(fèi)用是非共病人群的2-3倍。面對(duì)這一現(xiàn)狀，傳統(tǒng)“以單一疾病為中心”的臨床路徑難以滿足老年患者的綜合需求，而老年友善服務(wù)強(qiáng)調(diào)“以人為中心”的核心理念，兩者的整合成為提升老年共病管理質(zhì)量的必然路徑。作為長(zhǎng)期深耕老年臨床醫(yī)學(xué)的實(shí)踐者，我深刻體會(huì)到：共病管理不是“治病”的簡(jiǎn)單疊加，而是對(duì)老年人作為“完整的人”的全方位照護(hù)。本文將從老年共病的臨床困境、老年友善服務(wù)的核心內(nèi)涵、整合路徑的實(shí)踐探索及挑戰(zhàn)對(duì)策四個(gè)維度，系統(tǒng)闡述如何通過(guò)服務(wù)整合構(gòu)建老年共病管理的“全人關(guān)懷”模式。02ONE老年共病的臨床困境：傳統(tǒng)路徑的局限性

老年共病的臨床困境：傳統(tǒng)路徑的局限性老年共病的復(fù)雜性遠(yuǎn)超單一疾病，其臨床管理面臨多重困境，而傳統(tǒng)臨床路徑的“標(biāo)準(zhǔn)化”與老年患者的“個(gè)體化”需求之間存在顯著張力，這些困境構(gòu)成了整合老年友善服務(wù)的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。

病理生理層面的“多病交織”與“矛盾干預(yù)”老年患者常因增齡相關(guān)的生理功能衰退（如肝腎功能下降、藥物代謝減慢、免疫力降低），導(dǎo)致多病共存時(shí)呈現(xiàn)“病理生理交互作用”。例如，高血壓合并糖尿病的患者，降壓藥物可能影響糖代謝，而降糖藥物（如磺脲類）可能誘發(fā)低血壓，兩者治療方案存在潛在沖突；慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并冠心病時(shí)，β受體阻滯劑可改善冠心病預(yù)后，但可能加重氣道痙攣。傳統(tǒng)臨床路徑按“單一疾病”制定診療規(guī)范，缺乏對(duì)共病相互作用的系統(tǒng)性考量，易導(dǎo)致“治標(biāo)不治本”甚至“治療矛盾”。

老年綜合征的“被忽視”與“非核心化”老年共病患者常合并跌倒、衰弱、認(rèn)知障礙、抑郁、尿失禁等老年綜合征，這些癥狀并非獨(dú)立疾病，卻顯著影響患者生活質(zhì)量及預(yù)后。然而，傳統(tǒng)臨床路徑以“疾病診斷”為核心，老年綜合征往往被視為“伴隨問(wèn)題”而未被優(yōu)先處理。例如，一位合并高血壓、骨關(guān)節(jié)炎的老年患者，因長(zhǎng)期疼痛活動(dòng)減少，繼發(fā)肌少癥和跌倒風(fēng)險(xiǎn)升高，但臨床路徑可能僅聚焦血壓控制和關(guān)節(jié)疼痛治療，忽視了對(duì)肌少癥的康復(fù)干預(yù)和跌倒預(yù)防，最終導(dǎo)致“治療有效但生活質(zhì)量未改善”的尷尬局面。

治療目標(biāo)的“指標(biāo)導(dǎo)向”與“個(gè)體化需求”脫節(jié)傳統(tǒng)臨床路徑強(qiáng)調(diào)客觀指標(biāo)達(dá)標(biāo)（如血壓<130/80mmHg、糖化血紅蛋白<7%），但老年患者因預(yù)期壽命、合并癥、耐受性差異，個(gè)體化治療目標(biāo)可能與“標(biāo)準(zhǔn)值”存在偏差。例如，合并晚期癌癥、預(yù)期壽命<1年的老年糖尿病患者，嚴(yán)格控制血糖（糖化血紅蛋白<7%）可能增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，而“避免嚴(yán)重低血糖、維持舒適狀態(tài)”才是更合理的目標(biāo)。然而，當(dāng)前臨床路徑缺乏對(duì)“老年患者預(yù)期壽命、功能狀態(tài)、治療意愿”的評(píng)估，導(dǎo)致“一刀切”的治療目標(biāo)，反而增加患者負(fù)擔(dān)。

服務(wù)體系的“碎片化”與“連續(xù)性不足”老年共病的管理涉及多個(gè)?？?、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及照護(hù)場(chǎng)景（醫(yī)院、社區(qū)、家庭），但傳統(tǒng)醫(yī)療體系呈現(xiàn)“碎片化”特征：專科醫(yī)生“各自為戰(zhàn)”，缺乏多學(xué)科協(xié)作；醫(yī)院-社區(qū)-家庭服務(wù)銜接不暢，患者出院后隨訪、康復(fù)、用藥指導(dǎo)缺失；信息孤島導(dǎo)致不同機(jī)構(gòu)間病歷無(wú)法共享，重復(fù)檢查、用藥沖突頻發(fā)。例如，一位患有心力衰竭、慢性腎病的老年患者，出院后社區(qū)醫(yī)生不知其最新限鈉量，家庭照護(hù)者未掌握水腫觀察技巧，最終因病情反復(fù)再次住院，形成“住院-出院-再住院”的惡性循環(huán)。二、老年友善服務(wù)的核心內(nèi)涵：從“疾病管理”到“全人關(guān)懷”的范式轉(zhuǎn)變老年友善服務(wù)（Age-FriendlyServices）是世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的全球倡議，其核心是“尊重老年人的尊嚴(yán)、自主性和需求”，通過(guò)系統(tǒng)性的服務(wù)設(shè)計(jì)，構(gòu)建適應(yīng)老年人生理、心理及社會(huì)特點(diǎn)的照護(hù)環(huán)境。這一理念與老年共病管理的復(fù)雜需求高度契合，為傳統(tǒng)臨床路徑的優(yōu)化提供了方向。

環(huán)境適老化：構(gòu)建“安全、可及、舒適”的物理與人文環(huán)境老年友善服務(wù)首先強(qiáng)調(diào)“環(huán)境的適配性”，包括物理環(huán)境適老化和人文環(huán)境人性化。物理環(huán)境方面，需消除環(huán)境安全隱患（如防滑地面、扶手、夜間照明）、優(yōu)化設(shè)施布局（如低位窗口、無(wú)障礙通道）、配備輔助器具（如助行器、放大鏡、助聽器），降低老年人活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。例如，某醫(yī)院老年科病房將床邊呼叫按鈕改為大字體、帶夜光功能，衛(wèi)生間安裝L型扶手和緊急呼叫繩，使跌倒發(fā)生率下降40%。人文環(huán)境方面，需尊重老年人的知情權(quán)和自主權(quán)，避免“過(guò)度醫(yī)療”和“家長(zhǎng)式?jīng)Q策”。例如，在制定治療方案時(shí)，采用“共享決策模式”，用通俗易懂的語(yǔ)言解釋治療方案的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，邀請(qǐng)患者及家屬共同參與決策，而非單純告知“必須做什么”。

評(píng)估綜合化：從“疾病診斷”到“功能狀態(tài)”的全面評(píng)估老年友善服務(wù)的核心工具是“老年綜合評(píng)估（ComprehensiveGeriatricAssessment,CGA）”，其評(píng)估維度涵蓋生理功能（包括日常生活能力ADL、工具性日常生活能力IADL、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、肌少癥等）、心理狀態(tài)（認(rèn)知功能、抑郁焦慮情緒）、社會(huì)支持（家庭照護(hù)能力、經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)參與度）、環(huán)境安全（居住環(huán)境hazards、用藥安全）及精神信仰（生活目標(biāo)、價(jià)值觀）等。與傳統(tǒng)“單一疾病評(píng)估”相比，CGA能全面識(shí)別老年患者的“隱性需求”，例如，一位“主訴胸悶”的老年患者，經(jīng)CGA發(fā)現(xiàn)其真實(shí)需求是“因獨(dú)居導(dǎo)致的孤獨(dú)感”，而非單純的心臟疾病。CGA結(jié)果應(yīng)作為制定個(gè)體化臨床路徑的依據(jù)，實(shí)現(xiàn)“評(píng)估-干預(yù)-再評(píng)估”的動(dòng)態(tài)循環(huán)。

服務(wù)連續(xù)化：構(gòu)建“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”無(wú)縫銜接的照護(hù)網(wǎng)絡(luò)老年共病的管理需要“連續(xù)性服務(wù)”，即在不同服務(wù)場(chǎng)景（急性期、康復(fù)期、穩(wěn)定期）和不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)（三級(jí)醫(yī)院、社區(qū)中心、家庭）間實(shí)現(xiàn)照護(hù)的平穩(wěn)過(guò)渡。具體路徑包括：①急性期住院：由老年醫(yī)學(xué)科主導(dǎo)，整合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（醫(yī)生、護(hù)士、藥師、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師、社工）制定共病管理方案；②出院過(guò)渡期：通過(guò)“過(guò)渡期門診”“家庭醫(yī)生簽約”“遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)”等方式，確?；颊呒凹覍僬莆沼盟帯嬍?、康復(fù)等核心技能；③社區(qū)-家庭照護(hù)：依托社區(qū)健康服務(wù)中心，提供定期隨訪、慢性病管理、康復(fù)指導(dǎo)、居家護(hù)理等服務(wù)，建立“綠色通道”應(yīng)對(duì)病情變化。例如，某地區(qū)構(gòu)建的“1+1+1”服務(wù)模式（1家三級(jí)醫(yī)院+1家社區(qū)中心+1名家庭醫(yī)生），使老年共病患者再住院率降低25%，患者滿意度提升30%。

團(tuán)隊(duì)多學(xué)科化：打破“專科壁壘”的協(xié)作式照護(hù)老年共病的復(fù)雜性決定了單一?？齐y以獨(dú)立完成管理，需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MultidisciplinaryTeam,MDT）協(xié)作。MDT成員應(yīng)包括老年醫(yī)學(xué)科（主導(dǎo)協(xié)調(diào)）、?？漆t(yī)生（如心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科）、護(hù)士（負(fù)責(zé)個(gè)案管理、健康教育）、臨床藥師（審核用藥相互作用、調(diào)整劑量）、康復(fù)師（制定運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案）、營(yíng)養(yǎng)師（制定個(gè)體化飲食）、社工（鏈接社會(huì)資源、心理支持）及家屬（主要照護(hù)者）。MDT通過(guò)定期會(huì)議（如每周1次病例討論），共同制定個(gè)體化臨床路徑，解決“多病共存、多重用藥、多需求并存”的復(fù)雜問(wèn)題。例如，一位患有腦卒中、高血壓、糖尿病、抑郁的老年患者，MDT團(tuán)隊(duì)可能制定如下方案：神經(jīng)內(nèi)科控制腦卒中二級(jí)預(yù)防，老年醫(yī)學(xué)科調(diào)整降壓、降糖藥物方案（避免低血糖），康復(fù)師制定肢體康復(fù)計(jì)劃，心理科干預(yù)抑郁情緒，社工協(xié)助申請(qǐng)居家養(yǎng)老服務(wù)。

團(tuán)隊(duì)多學(xué)科化：打破“?？票趬尽钡膮f(xié)作式照護(hù)三、老年共病臨床路徑與老年友善服務(wù)的整合路徑：理論與實(shí)踐的結(jié)合老年共病臨床路徑與老年友善服務(wù)的整合，本質(zhì)上是將“標(biāo)準(zhǔn)化”的臨床路徑框架與“個(gè)體化”的老年友善理念融合，構(gòu)建“以老年人為中心”的整合型管理模式?；诙嗄昱R床實(shí)踐，我認(rèn)為整合路徑可從以下五個(gè)維度展開。

理念整合：確立“全人健康”的核心目標(biāo)傳統(tǒng)臨床路徑以“疾病治愈”或“指標(biāo)達(dá)標(biāo)”為目標(biāo)，而整合型路徑需將“維護(hù)功能、提升生活質(zhì)量、尊重自主意愿”作為核心目標(biāo)。例如，對(duì)于患有晚期腫瘤、重度骨質(zhì)疏松的老年患者，臨床路徑可能放棄“腫瘤根治性治療”，轉(zhuǎn)而采取“姑息照護(hù)+疼痛管理+防跌倒干預(yù)”，目標(biāo)設(shè)定為“3個(gè)月內(nèi)不發(fā)生骨折、疼痛評(píng)分≤3分（0-10分）、能完成基本自理活動(dòng)”。這一目標(biāo)的制定需基于CGA評(píng)估，充分尊重患者“有尊嚴(yán)、少痛苦”的核心需求。

路徑設(shè)計(jì)：從“疾病分列”到“共病整合”的流程再造1.個(gè)體化路徑生成：以CGA評(píng)估結(jié)果為“起點(diǎn)”，結(jié)合患者共病譜、治療意愿、預(yù)后預(yù)期，生成個(gè)體化臨床路徑。例如，對(duì)于“高血壓+糖尿病+冠心病”且輕度認(rèn)知障礙的老年患者，路徑可能包含：①降壓藥物選擇（優(yōu)先ACEI/ARB，避免β受體阻滯劑加重認(rèn)知障礙）；②降糖方案（選用DPP-4抑制劑，避免低血糖）；③冠心病二級(jí)預(yù)防（小劑量阿司匹林，監(jiān)測(cè)胃腸道反應(yīng)）；④認(rèn)知干預(yù)（每周3次認(rèn)知訓(xùn)練，家屬參與記憶照護(hù)）；⑤跌倒預(yù)防（居家環(huán)境改造，維生素D+鈣劑補(bǔ)充）。2.動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制：建立“觸發(fā)式評(píng)估”機(jī)制，當(dāng)患者出現(xiàn)“病情變化（如新發(fā)跌倒、急性加重）、功能狀態(tài)惡化（如ADL評(píng)分下降）、需求變化（如照護(hù)者無(wú)法勝任）”等情況時(shí)，自動(dòng)觸發(fā)CGA重新評(píng)估，并調(diào)整臨床路徑。例如，患者因肺部感染住院，出院后CGA發(fā)現(xiàn)其肌少癥加重，路徑需增加“抗阻訓(xùn)練+蛋白質(zhì)補(bǔ)充”內(nèi)容，并延長(zhǎng)社區(qū)隨訪頻次。

路徑設(shè)計(jì)：從“疾病分列”到“共病整合”的流程再造3.多學(xué)科協(xié)作節(jié)點(diǎn)：在路徑關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)嵌入MDT協(xié)作，如入院24小時(shí)內(nèi)完成CGA，72小時(shí)內(nèi)召開MDT討論會(huì)制定初始路徑，住院期間每周評(píng)估調(diào)整，出院前1天完成“出院計(jì)劃”（含社區(qū)轉(zhuǎn)介、家屬培訓(xùn)、隨訪安排）。

服務(wù)模式創(chuàng)新：技術(shù)賦能與人文照護(hù)的深度融合1.信息技術(shù)支撐：利用電子健康檔案（EHR）、遠(yuǎn)程醫(yī)療、物聯(lián)網(wǎng)設(shè)備等技術(shù)，打破信息孤島，實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)共享-動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)-智能預(yù)警”。例如，為老年共病患者配備智能藥盒（記錄服藥依從性）、血壓血糖儀（數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)同步至EHR）、可穿戴跌倒報(bào)警器，當(dāng)出現(xiàn)“漏服藥物、血壓異常、跌倒”時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)提醒社區(qū)醫(yī)生或家屬，實(shí)現(xiàn)“主動(dòng)干預(yù)”而非“被動(dòng)就醫(yī)”。2.人文關(guān)懷嵌入：將心理支持、精神關(guān)懷融入臨床路徑的各個(gè)環(huán)節(jié)。例如，住院期間安排“老年志愿者陪伴”，緩解孤獨(dú)感；醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)“共情溝通技巧”，避免使用“你怎么又忘了”等指責(zé)性語(yǔ)言；對(duì)于臨終患者，啟動(dòng)“安寧療護(hù)”服務(wù)，關(guān)注患者及家屬的心理需求，提供哀傷輔導(dǎo)。

服務(wù)模式創(chuàng)新：技術(shù)賦能與人文照護(hù)的深度融合3.家庭照護(hù)者賦能：家庭是老年共病照護(hù)的“第一現(xiàn)場(chǎng)”，路徑需包含“家庭照護(hù)者培訓(xùn)”模塊，內(nèi)容包括：用藥管理（識(shí)別藥物不良反應(yīng)、正確使用輔助器具）、病情觀察（監(jiān)測(cè)水腫、呼吸困難等警示信號(hào)）、康復(fù)協(xié)助（協(xié)助肢體活動(dòng)、預(yù)防壓瘡）、心理支持（傾聽患者訴求、緩解照護(hù)壓力）。可通過(guò)“線上課程+線下實(shí)操+家庭訪視”相結(jié)合的方式，提升照護(hù)者能力。

質(zhì)量評(píng)價(jià)：從“指標(biāo)達(dá)標(biāo)”到“綜合獲益”的多元評(píng)價(jià)體系傳統(tǒng)臨床路徑評(píng)價(jià)側(cè)重“過(guò)程指標(biāo)”（如檢查完成率、用藥規(guī)范率）和“結(jié)果指標(biāo)”（如血壓、血糖達(dá)標(biāo)率），而整合型路徑需增加“功能指標(biāo)”（ADL/IADL評(píng)分、衰弱程度）、“生活質(zhì)量指標(biāo)”（SF-36量表、老年抑郁量表GDS）、“患者體驗(yàn)指標(biāo)”（滿意度、決策參與度）及“照護(hù)者負(fù)擔(dān)指標(biāo)”（Zarit負(fù)擔(dān)量表）。例如，某醫(yī)院將“老年共病患者生活質(zhì)量評(píng)分較基線提升≥10%”作為路徑核心評(píng)價(jià)指標(biāo)，而非單純追求“三高”指標(biāo)達(dá)標(biāo)，更契合老年患者的核心需求。（五）政策支持：構(gòu)建“制度保障-資源投入-人才培養(yǎng)”的支撐體系1.政策制度保障：將老年共病整合服務(wù)納入醫(yī)保支付政策，對(duì)“MDT協(xié)作、CGA評(píng)估、連續(xù)性照護(hù)”等服務(wù)項(xiàng)目制定專項(xiàng)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；推動(dòng)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)建設(shè)，鼓勵(lì)醫(yī)院與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)服務(wù)中心建立合作機(jī)制。

質(zhì)量評(píng)價(jià)：從“指標(biāo)達(dá)標(biāo)”到“綜合獲益”的多元評(píng)價(jià)體系2.專業(yè)人才培養(yǎng)：加強(qiáng)老年醫(yī)學(xué)專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，將CGA、MDT協(xié)作、老年友善服務(wù)理念納入培訓(xùn)核心內(nèi)容；對(duì)社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士開展“老年共病管理”專項(xiàng)培訓(xùn)，提升基層服務(wù)能力。3.社會(huì)資源整合：引導(dǎo)志愿者組織、慈善機(jī)構(gòu)參與老年共病照護(hù)，為經(jīng)濟(jì)困難、獨(dú)居老人提供免費(fèi)居家護(hù)理、心理疏導(dǎo)等服務(wù)；推動(dòng)“老年友好社區(qū)”建設(shè)，完善社區(qū)無(wú)障礙設(shè)施、老年活動(dòng)中心等硬件支持。03ONE整合實(shí)踐中的挑戰(zhàn)與未來(lái)展望

整合實(shí)踐中的挑戰(zhàn)與未來(lái)展望盡管老年共病臨床路徑與老年友善服務(wù)的整合已成為共識(shí)，但在落地過(guò)程中仍面臨多重挑戰(zhàn)：一是傳統(tǒng)醫(yī)療體系“分科細(xì)、協(xié)作難”的慣性阻礙MDT推廣；二是老年醫(yī)學(xué)專業(yè)人才短缺，全國(guó)二級(jí)以上醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科設(shè)置率不足50%；三是基層服務(wù)能力薄弱，難以承接復(fù)雜的共病管理任務(wù)；四是支付體系對(duì)整合服務(wù)的覆蓋不足，導(dǎo)致“有理念、無(wú)激勵(lì)”。面對(duì)這些挑戰(zhàn)，我認(rèn)為未來(lái)需從三方面突破：其一，推動(dòng)“以老年醫(yī)學(xué)科為核心”的共病管理模式，在綜合醫(yī)院設(shè)立老年共病門診，整合專科資源；其二，利用人工智能（AI）輔助CGA評(píng)估和路徑?jīng)Q策，緩解人力不足問(wèn)題；其三，加強(qiáng)公眾健康教育，提升老年人對(duì)“功能維護(hù)、生活質(zhì)量”的認(rèn)知，主動(dòng)參與整合服務(wù)。

整合實(shí)踐中的挑戰(zhàn)與未來(lái)