老年危重患者腸內營養(yǎng)支持的個體化方案演講人01老年危重患者腸內營養(yǎng)支持的個體化方案02營養(yǎng)評估：個體化方案的“基石”03腸內營養(yǎng)路徑的個體化選擇：安全與有效的“生命通道”04營養(yǎng)配方的個體化設計：滿足“精準需求”的藝術05并發(fā)癥的個體化預防與管理：從“被動處理”到“主動預防”06動態(tài)監(jiān)測與方案調整：個體化方案的“閉環(huán)管理”目錄01老年危重患者腸內營養(yǎng)支持的個體化方案老年危重患者腸內營養(yǎng)支持的個體化方案引言：老年危重患者營養(yǎng)支持的“個體化”命題在臨床一線工作十余年，我深刻體會到：老年危重患者的救治如同在“鋼絲上行走”，而腸內營養(yǎng)（EnteralNutrition,EN）支持則是這條鋼絲下不可或缺的“安全網(wǎng)”。隨著全球人口老齡化加劇，老年危重患者（年齡≥65歲，APACHEⅡ評分≥15分，合并多器官功能障礙或嚴重基礎疾?。┑谋壤鹉晟仙?，其營養(yǎng)支持不再是簡單的“補充營養(yǎng)”，而是關乎器官功能恢復、免疫調節(jié)、并發(fā)癥預防及預后的核心治療環(huán)節(jié)。然而，老年患者的特殊性——生理功能衰退、基礎疾病復雜、藥物相互作用多、營養(yǎng)儲備匱乏——決定了EN支持必須摒棄“標準化模板”，轉向“個體化精準策略”。老年危重患者腸內營養(yǎng)支持的個體化方案正如ESPEN（歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學會）指南所強調：“老年患者的營養(yǎng)需求應基于其獨特的代謝狀態(tài)、疾病嚴重程度及治療目標，而非年齡本身?！北疚膶臓I養(yǎng)評估、路徑選擇、配方設計、并發(fā)癥管理及動態(tài)調整五個維度，系統(tǒng)闡述老年危重患者EN支持的個體化方案，旨在為臨床實踐提供兼具科學性與可操作性的參考。02營養(yǎng)評估：個體化方案的“基石”營養(yǎng)評估：個體化方案的“基石”營養(yǎng)評估是EN支持的第一步，也是“個體化”的核心起點。老年危重患者常因意識障礙、機械通氣、吞咽困難等無法自主進食，且易出現(xiàn)“隱性營養(yǎng)不良”（如肌肉減少癥、微量營養(yǎng)素缺乏），若評估不足，可能導致營養(yǎng)支持不足或過度，反而增加并發(fā)癥風險。1綜合營養(yǎng)評估工具：從“單一指標”到“多維矩陣”傳統(tǒng)營養(yǎng)評估依賴BMI、ALB等單一指標，但老年患者常存在“低ALB假陰性”（如感染狀態(tài)下ALB降低并非單純營養(yǎng)不良）或“正常BMI掩蓋肌肉減少”（如脂肪組織增多而肌肉萎縮）。因此，需結合多維工具：01-NRS2002營養(yǎng)風險篩查：適用于老年住院患者，結合年齡（≥65歲加1分）、疾病嚴重程度（APACHEⅡ評分≥15分加3分）、營養(yǎng)狀態(tài)下降（ALB<30g/L或BMI<18.5kg/m2加1分）等，評分≥3分提示存在營養(yǎng)風險，需啟動EN支持。02-SGA（主觀全面評定法）：通過體重變化、飲食攝入、胃腸道癥狀、生理功能、肌肉消耗、皮下脂肪等8個維度，將患者分為A（營養(yǎng)良好）、B（中度營養(yǎng)不良）、C（重度營養(yǎng)不良）。對老年危重患者，SGA聯(lián)合握力測量（男性<30kg、女性<20kg提示肌肉減少）可更準確評估營養(yǎng)狀態(tài)。031綜合營養(yǎng)評估工具：從“單一指標”到“多維矩陣”-MNA-SF（簡易微型營養(yǎng)評估）：專為老年患者設計，包括飲食、體重、活動、心理應激、BMI等6項，總分14分，<12分提示營養(yǎng)不良，是快速篩查老年患者營養(yǎng)風險的有效工具。臨床實踐感悟：我曾遇到一位85歲心衰患者，BMI22kg/m2（“正?！保?，ALB32g/L（“臨界低值”），但握力僅18kg，MNA-SF評分10分，最終診斷為“隱性營養(yǎng)不良合并肌肉減少癥”。若僅依賴BMI和ALB，會忽略其營養(yǎng)需求。因此，多維評估工具的聯(lián)合應用，是避免“評估盲區(qū)”的關鍵。2生理與代謝狀態(tài)評估：解碼老年患者的“特殊代謝密碼”老年患者的代謝特點與年輕患者截然不同：基礎代謝率（BMR）較年輕人下降10%-20%，合成代謝能力減弱，分解代謝增強（尤其在應激狀態(tài)下），且常合并胰島素抵抗、肝腎功能減退，影響營養(yǎng)素的代謝與利用。-基礎代謝率計算：采用修正的Harris-Benedict公式，考慮到老年患者代謝率下降，公式中“活動系數(shù)”應取1.0-1.2（臥床患者），避免高估能量需求。-器官功能評估：肝功能（Child-P分級）影響脂溶性維生素（A、D、E、K）及蛋白質的合成；腎功能（eGFR）決定蛋白質及電解質（鉀、磷、鎂）的攝入量（如腎衰竭患者蛋白質攝入需限制至0.6-0.8g/kg/d）；肺功能（COPD患者）需減少碳水化合物比例（避免CO2生成過多加重呼吸負荷）。2生理與代謝狀態(tài)評估：解碼老年患者的“特殊代謝密碼”-炎癥狀態(tài)評估：老年危重患者常合并“慢性炎癥狀態(tài)”（如CRP、IL-6升高），炎癥因子會促進蛋白質分解、抑制合成，導致“營養(yǎng)不良-炎癥綜合征”。此時，傳統(tǒng)營養(yǎng)指標（如ALB、轉鐵蛋白）可能被低估，需結合前白蛋白（半衰期2-3天，更敏感反映近期營養(yǎng)變化）及視黃醇結合蛋白（半衰期10小時，適合動態(tài)監(jiān)測）。3疾病特異性營養(yǎng)風險評估：“量體裁衣”的前提不同疾病狀態(tài)下，患者的營養(yǎng)需求與風險差異顯著。例如：-膿毒癥/感染性休克：處于“高代謝、高分解”狀態(tài)，能量需求增加20%-30%（25-30kcal/kg/d），蛋白質需求達1.5-2.0g/kg/d（促進免疫功能恢復），但需警惕過度喂養(yǎng)導致的肝功能損害。-慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重：需限制碳水化合物供能比例（≤50%），增加脂肪比例（30%-35%），避免CO2生成過多；同時保證蛋白質1.2-1.5g/kg/d，防止呼吸肌萎縮。-腦卒中合并吞咽障礙：誤吸風險高達40%-70%，需先進行吞咽造影（VFSS）或內鏡檢查（FEES）評估吞咽功能，再決定EN路徑（如鼻腸管vs胃造口）；蛋白質需求1.2-1.5g/kg/d，促進神經修復。4動態(tài)評估與再評估：從“靜態(tài)評估”到“全程追蹤”老年危重患者的病情變化快，營養(yǎng)需求并非一成不變。需在EN支持的第3天、第7天及之后每周進行再評估，內容包括：-營養(yǎng)攝入量（實際攝入量占目標量的百分比，≥80%為達標）；-營養(yǎng)指標（前白蛋白、握力、體重變化）；-并發(fā)癥（腹瀉、誤吸、血糖波動）；-疾病轉歸（機械通氣時間、ICU住院天數(shù)、28天死亡率）。案例警示：我曾管理一位重癥胰腺炎患者，初始EN目標量25kcal/kg/d，第3天出現(xiàn)腹脹、腹瀉，將目標量降至18kcal/kg/d，并添加胰酶制劑，第7天腹脹緩解，前白蛋白從0.15g/L升至0.20g/L。這提示：動態(tài)調整EN目標量，是避免“過度喂養(yǎng)”或“喂養(yǎng)不足”的關鍵。03腸內營養(yǎng)路徑的個體化選擇：安全與有效的“生命通道”腸內營養(yǎng)路徑的個體化選擇：安全與有效的“生命通道”EN路徑的選擇需兼顧“營養(yǎng)有效性”與“患者安全性”，尤其老年患者因吞咽功能減退、誤吸風險高、解剖結構改變（如食管裂孔疝、賁門松弛），路徑選擇更需謹慎。2.1輸入途徑的評估與選擇：從“鼻胃管”到“造口術”的階梯決策1.1短期EN（≤4周）：優(yōu)先選擇鼻腸管-鼻胃管（NGT）：操作簡便，適用于吞咽功能正常、誤吸風險低的患者（如輕度腦卒中、無胃潴留）。但老年患者胃排空延遲（發(fā)生率高達30%-50%），易發(fā)生誤吸，因此需監(jiān)測胃殘留量（GRV），GRV>200ml時需暫停輸注或改用鼻腸管。-鼻腸管（NET）：包括螺旋型鼻腸管和導絲引導鼻腸管，尖端位于Treitz韌帶以下，可有效降低誤吸風險。尤其適用于：-吞咽障礙伴誤吸史（如腦卒中后環(huán)咽肌麻痹）；-胸腹部大手術后（如胃癌根治術、胰十二指腸切除術）；-胃潴留（GRV>500ml）或胃食管反流?。℅ERD）。操作技巧：老年患者鼻腔黏膜脆弱，置管動作需輕柔，避免鼻出血；對于昏迷患者，可結合床旁超聲（觀察胃泡大小、管尖端位置）提高置管成功率，而非單純依賴聽診“氣過水聲”（老年患者胃蠕動減弱，聽診準確性下降）。1.1短期EN（≤4周）：優(yōu)先選擇鼻腸管2.1.2長期EN（>4周）：考慮造口術-胃造口（PEG）：經皮內鏡下胃造口，適用于需長期EN且吞咽功能無法恢復的患者（如晚期癡呆、運動神經元?。?。老年患者常服用抗凝藥（如阿司匹林、華法林），需術前停藥5-7天，并評估血小板功能（避免出血風險）；術后2周內避免劇烈活動，防止造口周圍滲漏。-空腸造口（PEJ）：經皮內鏡下空腸造口，適用于：-嚴重胃食管反流（GERD）或反復誤吸；-胠瘺、胰腺炎等需“腸道休息”的患者；-胃切除術后（如畢Ⅱ式胃大部切除，避免營養(yǎng)液與胃酸混合導致腹瀉）。決策流程：根據(jù)EN預期時間（<4周vs>4周）、誤吸風險（VFSS/FEES評估）、胃功能（GRV、胃排空試驗）及患者意愿，制定“階梯式”路徑選擇（圖1）。1.1短期EN（≤4周）：優(yōu)先選擇鼻腸管2.2路徑相關并發(fā)癥的預防與管理：從“被動處理”到“主動預防”-鼻咽部損傷：長期鼻胃管可導致鼻黏膜壞死、鼻中隔穿孔，老年患者更需選擇柔軟的聚氨酯或硅膠材質管路，每2周更換一次管路（避免粘附導致黏膜損傷），每日清潔鼻腔（用生理鹽水棉簽擦拭）。-誤吸性肺炎：是老年EN患者最嚴重的并發(fā)癥（死亡率高達20%-50%），預防措施包括：-優(yōu)先選擇鼻腸管；-EN輸注時床頭抬高30-45（每2小時調整體位，避免壓瘡）；-持續(xù)輸注（避免間歇推注導致的胃容量驟增）；-監(jiān)測GRV（每4小時1次，GRV>200ml時暫停輸注并促胃動力藥）。1.1短期EN（≤4周）：優(yōu)先選擇鼻腸管-造口相關并發(fā)癥：老年患者皮膚松弛、組織愈合能力差，造口周圍滲漏發(fā)生率高達15%-20%，需使用造口旁路器或專用敷料（如造口粉+防漏膏），避免消化液腐蝕皮膚。1.1短期EN（≤4周）：優(yōu)先選擇鼻腸管3特殊情況下的路徑調整：靈活應對“復雜場景”-上消化道出血：需暫停EN，改行腸外營養(yǎng)（PN），待出血停止24小時后，從鼻腸管輸注營養(yǎng)液（避免胃酸刺激導致再出血），起始速度20ml/h，逐步增加。-腸梗阻：完全性腸梗阻需禁食，行胃腸減壓；部分性腸梗阻（如術后炎性腸梗阻）可采用“滋養(yǎng)性EN”（20-30ml/h），促進腸道黏膜修復，待腸鳴音恢復、肛門排氣后逐步增加輸注速度。04營養(yǎng)配方的個體化設計：滿足“精準需求”的藝術營養(yǎng)配方的個體化設計：滿足“精準需求”的藝術營養(yǎng)配方的個體化是EN支持的核心，需根據(jù)患者的能量需求、蛋白質需求、合并疾病及并發(fā)癥風險，制定“專屬配方”。1宏量營養(yǎng)素的精準配比：從“標準配方”到“定制配方”1.1能量需求：“避免過度喂養(yǎng)，防止代謝負擔”老年危重患者的能量需求并非“越高越好”，過度喂養(yǎng)（>30kcal/kg/d）可導致肝功能損害（脂肪肝）、高血糖、二氧化碳生成過多加重呼吸負荷。-計算方法：采用間接測熱法（IC）是“金標準”，可準確測定患者的靜息能量消耗（REE），再結合應激系數(shù)（膿毒癥1.2-1.4，COPD1.1-1.3）計算目標能量。若無IC條件，可采用“簡化公式”：目標能量=25-30kcal/kg/d（肥胖患者按實際體重計算，嚴重營養(yǎng)不良者按理想體重計算）。-碳水化合物供能比例：控制在50%-55%（COPD患者≤50%），選用緩釋碳水化合物（如玉米淀粉、麥芽糊精），避免血糖波動（目標血糖7.8-10.0mmol/L，嚴格控制低血糖，<3.9mmol/L可導致腦損傷）。1宏量營養(yǎng)素的精準配比：從“標準配方”到“定制配方”1.2蛋白質需求：“糾正負氮平衡，促進功能恢復”老年患者存在“蛋白質合成抵抗”，即使攝入足夠蛋白質，仍可能出現(xiàn)肌肉減少癥。因此，蛋白質需求需高于年輕患者（1.2-1.5g/kg/d），膿毒癥或創(chuàng)傷患者可達2.0g/kg/d。01-蛋白質來源：優(yōu)先選擇“高生物利用度蛋白”（如乳清蛋白、酪蛋白），乳清蛋白富含支鏈氨基酸（BCAA），可促進肌肉合成；腎功能不全患者需選用“腎病配方”（低蛋白+必需氨基酸/α-酮酸）。02-蛋白質補充時機：EN支持早期（24-48小時內）即需開始蛋白質補充（0.8g/kg/d），逐步增加至目標量，避免“延遲蛋白質補充”導致的肌肉流失。031宏量營養(yǎng)素的精準配比：從“標準配方”到“定制配方”1.3脂肪需求：“提供必需脂肪酸，調節(jié)免疫功能”脂肪供能比例控制在20%-30%（MCT/LCT混合脂肪），中鏈甘油三酯（MCT）無需膽汁乳化，可直接被腸道吸收，適用于肝功能不全或膽汁分泌減少的患者；ω-3多不飽和脂肪酸（如魚油）可抑制炎癥反應（降低TNF-α、IL-6水平），膿毒癥患者可添加0.1-0.2g/kg/d（需監(jiān)測凝血功能，避免出血風險）。2微量營養(yǎng)素的個體化補充：“填補‘隱形漏洞’”老年患者常因飲食攝入不足、藥物干擾（如利尿劑導致鉀丟失、質子泵抑制劑影響維生素B12吸收）或疾病消耗，出現(xiàn)微量營養(yǎng)素缺乏，需額外補充：-維生素：維生素D（老年患者缺乏率高達70%，補充800-1000IU/d，促進鈣吸收，預防跌倒）；維生素C（膿毒癥患者補充1-2g/d，增強免疫功能，促進傷口愈合）；B族維生素（參與能量代謝，缺乏可導致乏力、食欲不振）。-礦物質：鉀（老年患者腎功能減退，補鉀需監(jiān)測血鉀，目標3.5-5.0mmol/L）；鎂（長期使用利尿劑或質子泵抑制劑者補充，目標0.7-1.0mmol/L，預防抽搐）；鋅（促進傷口愈合，補充10-20mg/d，避免高鋅導致銅缺乏）。-膳食纖維：添加可溶性膳食纖維（如低聚果糖、菊粉）10-15g/d，促進腸道益生菌生長，預防腹瀉；短鏈脂肪酸（SCFA）可維護腸道黏膜屏障，減少細菌移位。2微量營養(yǎng)素的個體化補充：“填補‘隱形漏洞’”3.3特殊配方在老年患者中的應用：“因人而異，因病施治”-糖尿病專用配方：碳水化合物采用緩釋型（如木薯淀粉），添加膳食纖維（延緩血糖上升），蛋白質比例提高至20%（增加飽腹感），血糖控制更平穩(wěn)（目標血糖<8.0mmol/L）。-肺病專用配方：碳水化合物比例≤45%，脂肪比例≥30%（MCT/LCT），減少二氧化碳生成；蛋白質比例15%-20%（避免過量蛋白質增加呼吸商）。-腫瘤惡病質專用配方：添加ω-3脂肪酸（EPA+DHA，0.3g/kg/d）、HMB（β-羥基-β-甲基丁酸鹽，0.03g/kg/d）和左旋肉堿（促進脂肪酸氧化），抑制肌肉分解，促進合成。2微量營養(yǎng)素的個體化補充：“填補‘隱形漏洞’”3.4營養(yǎng)輸注方式的個體化：“持續(xù)還是間歇？快速還是緩慢？”-輸注方式：-持續(xù)輸注（24小時勻速）：適用于胃潴留、誤吸風險高、腹瀉患者，起始速度20-40ml/h，每24小時增加20-40ml，目標速度80-120ml/h。-間歇輸注（每日6-8次，每次200-300ml）：適用于吞咽功能恢復、胃排空良好的患者，可模擬正常飲食模式，促進腸道蠕動。-循環(huán)輸注（夜間12-16小時完成目標量）：適用于白天需接受治療（如透析、康復訓練）的患者，提高生活質量。-輸注溫度：保持37℃左右（用輸液加熱器），避免過冷導致腹瀉；老年患者對溫度敏感，需避免過燙（>42℃）導致黏膜損傷。05并發(fā)癥的個體化預防與管理：從“被動處理”到“主動預防”并發(fā)癥的個體化預防與管理：從“被動處理”到“主動預防”老年危重患者EN支持并發(fā)癥發(fā)生率高達30%-50%，其中誤吸性肺炎、腹瀉、高血糖最常見，需建立“預防-監(jiān)測-處理”的閉環(huán)管理。4.1誤吸與吸入性肺炎：“防大于治，多管齊下”-預防措施：-路徑選擇：優(yōu)先鼻腸管（誤吸風險降低50%）；-體位管理：EN輸注時床頭抬高30-45，每2小時調整體位（避免長時間固定姿勢導致壓瘡）；-胃殘留量監(jiān)測：每4小時1次，GRV>200ml時暫停輸注，促胃動力藥（如甲氧氯普胺、莫沙必利）；并發(fā)癥的個體化預防與管理：從“被動處理”到“主動預防”-吞咽功能訓練：對腦卒中患者，早期進行吞咽康復（如冰刺激、空吞咽），促進吞咽功能恢復。-處理措施：一旦懷疑誤吸（如突發(fā)咳嗽、氧飽和度下降、肺部出現(xiàn)濕啰音），立即停止EN，行氣管吸引（吸出胃內容物），送檢痰培養(yǎng)（選用敏感抗生素），改行PN或鼻腸管EN。2胃腸道并發(fā)癥：“尋找病因，精準干預”-腹瀉（EN患者最常見并發(fā)癥，發(fā)生率20%-30%）：-病因分析：營養(yǎng)液滲透壓過高（>350mOsm/L）、乳糖不耐受（老年乳糖酶活性下降，發(fā)生率高達70%）、抗生素相關腹瀉（AAD，腸道菌群失調）、低蛋白血癥（ALB<25g/L導致腸道黏膜水腫）。-處理措施：-降低滲透壓（選用等滲配方，<300mOsm/L）；-去除乳糖（選用無乳糖配方）；-補充益生菌（如雙歧桿菌、乳酸桿菌，調節(jié)腸道菌群）；-糾正低蛋白（輸注白蛋白，提高膠體滲透壓）。-便秘（老年患者發(fā)生率40%）：2胃腸道并發(fā)癥：“尋找病因，精準干預”-處理措施：添加膳食纖維（10-15g/d）、口服滲透性瀉藥（如乳果糖，避免刺激性瀉藥如番瀉葉導致電解質紊亂）、腹部按摩（促進腸道蠕動）。3代謝并發(fā)癥：“嚴密監(jiān)測，及時調整”-高血糖（發(fā)生率30%-50%）：-預防：采用糖尿病專用配方，持續(xù)輸注（避免血糖波動），胰島素強化治療（目標血糖7.8-10.0mmol/L）。-處理：血糖>12.0mmol/L時，給予胰島素0.1U/kg皮下注射，每小時監(jiān)測血糖，避免低血糖（<3.9mmol/L時給予10%葡萄糖20ml靜脈推注）。-再喂養(yǎng)綜合征（RFS，發(fā)生率10%-20%）：-高危人群：長期禁食（>7天）、嚴重營養(yǎng)不良（ALB<25g/L、BMI<16kg/m2）、老年患者。-預防：EN支持初期（前48小時）給予目標能量的50%，電解質（磷、鉀、鎂）補充至正常上限的2倍，逐步增加能量（每24小時增加25%）。3代謝并發(fā)癥：“嚴密監(jiān)測，及時調整”-處理：一旦出現(xiàn)RFS（如心律失常、抽搐、意識障礙），立即停止EN，補充電解質（磷1.0-1.5mmol/kg/d，鉀3-4mmol/kg/d，鎂0.3-0.5mmol/kg/d），改用PN（精確控制電解質濃度）。4與治療藥物的相互作用：“關注細節(jié)，避免沖突”-藥物影響營養(yǎng)素吸收：1-質子泵抑制劑（PPI，如奧美拉唑）：降低胃酸分泌，影響鐵、維生素B12、鈣的吸收，需額外補充；2-利尿劑（如呋塞米）：增加鉀、鎂丟失，需定期監(jiān)測電解質；3-抗生素（如廣譜抗生素）：導致腸道菌群失調，引起腹瀉，需聯(lián)合益生菌。4-營養(yǎng)素影響藥物代謝：5-脂肪：華法林為脂溶性藥物，高脂飲食可影響其抗凝效果，需監(jiān)測INR（目標2.0-3.0）；6-維生素K：與華法林拮抗，避免大量攝入富含維生素K的食物（如菠菜、西蘭花）。706動態(tài)監(jiān)測與方案調整：個體化方案的“閉環(huán)管理”動態(tài)監(jiān)測與方案調整：個體化方案的“閉環(huán)管理”EN支持并非“一成不變”，需根據(jù)患者的病情變化、營養(yǎng)療效及并發(fā)癥風險，動態(tài)調整方案，實現(xiàn)“個體化精準調控”。1營養(yǎng)療效監(jiān)測指標體系：從“單一指標”到“多維評估”-短期指標（1-3天）：-血糖、電解質（鉀、磷、鎂）、血常規(guī)（白細胞、中性粒細胞比例）；-胃殘留量（GRV）、腹脹程度（腹圍變化）、排便情況（次數(shù)、性狀）。-中期指標（1周）：-營養(yǎng)指標：前白蛋白（上升0.05-0.10g/L/d為達標）、轉鐵蛋白（上升0.25g/L/d為達標）、握力（每周增加1-2kg為改善）；-臨床指標：機械通氣時間（縮短）、APACHEⅡ評分（下降）、炎癥指標（CRP下降>10mg/L/d）。-長期指標（2-4周）：1營養(yǎng)療效監(jiān)測指標體系：從“單一指標”到“多維評估”-體重變化（每周增加0.5kg為理想）、BMI（恢復至>18.5kg/m2）、肌肉厚度（如肱三頭肌皮褶厚度，每周增加1mm）；-生活質量（KPS評分提高≥10分）、28天死亡率（降低）。2基于監(jiān)測結果的方案調整原則：“靈活應變，精準調控”-能量調整：若連續(xù)3天實際攝入量<80%目標量，需排除喂養(yǎng)管堵塞（用生理鹽水沖管）、GRV過多（暫停輸注促胃動力藥）或腹瀉（調整配方滲透壓），若無上述問題，可適當提高能量密度（從1.0kcal/ml增至1.5kcal/ml）。-蛋白質調整：若前白蛋白上升緩慢（<0.05g/L/d）且無感染，可增