護理文書書寫與管理規(guī)范護理文書書寫需嚴(yán)格遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的原則，使用藍黑或碳素墨水筆（電子文書除外），記錄時間統(tǒng)一采用24小時制，日期具體到年、月、日，時間具體到分鐘。書寫過程中應(yīng)保持字跡清晰、語句通順，避免涂改；若需修改，需在錯誤處劃雙線，保留原記錄清晰可辨，在修改處上方填寫正確內(nèi)容，并注明修改時間（精確到分鐘）及修改者簽名，禁止刮、粘、涂等方式掩蓋或去除原有記錄。體溫單作為反映患者生命體征及生理指標(biāo)的重要文件，眉欄項目（姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、入院日期等）需填寫完整，無空項。體溫繪制時，口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×”表示，肛溫以藍“○”表示，相鄰兩次體溫用藍線相連；脈搏以紅“●”表示，心率以紅“○”表示，相鄰兩次脈搏或心率用紅線相連，脈搏與體溫重疊時，先繪制體溫符號，再在其上方以紅筆繪制脈搏符號。呼吸記錄采用藍筆，以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，相鄰兩次呼吸用藍線相連。底欄內(nèi)容中，大便次數(shù)以“/日”為單位，未解便記“0”，灌腸后排便記“1/E”，自行排便后灌腸再排便記“3/2E”（分子為自行排便次數(shù)，分母為灌腸次數(shù)）；尿量、引流量、其他排出量需準(zhǔn)確記錄數(shù)值并標(biāo)注單位；體重以“kg”為單位，未測記“未測”；血壓以“mmHg”為單位，未測記“未測”。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單，需準(zhǔn)確記錄醫(yī)囑內(nèi)容、開立時間及執(zhí)行者信息。長期醫(yī)囑由醫(yī)生開具后，護士需雙人核對無誤后執(zhí)行，執(zhí)行時間精確到分鐘，執(zhí)行者簽名清晰可辨；停止長期醫(yī)囑時，需在原醫(yī)囑下方注明停止日期、時間及執(zhí)行者簽名。臨時醫(yī)囑需在醫(yī)生開具后及時執(zhí)行，緊急醫(yī)囑（如“st”）應(yīng)在15分鐘內(nèi)執(zhí)行，執(zhí)行后記錄執(zhí)行時間及執(zhí)行者簽名；需轉(zhuǎn)抄的醫(yī)囑應(yīng)核對無誤后轉(zhuǎn)抄至相應(yīng)執(zhí)行單（如注射單、輸液單），轉(zhuǎn)抄內(nèi)容與原醫(yī)囑完全一致，轉(zhuǎn)抄者及核對者均需簽名。一般護理記錄適用于病情穩(wěn)定患者，記錄頻次根據(jù)患者病情確定，病情穩(wěn)定者至少每日記錄1次，病情變化時隨時記錄。記錄內(nèi)容需包括患者主訴、生命體征、癥狀體征、飲食睡眠、用藥反應(yīng)、護理措施及效果評價等。記錄應(yīng)重點突出，避免流水賬式描述，如“患者訴今晨起床后頭暈，測血壓100/60mmHg（基礎(chǔ)血壓120/80mmHg），予平臥位休息，30分鐘后復(fù)測血壓110/65mmHg，頭暈緩解”。危重患者護理記錄需動態(tài)反映患者病情變化及護理措施，每小時或根據(jù)醫(yī)囑記錄1次，病情突變時隨時記錄。記錄內(nèi)容包括生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度）、意識狀態(tài)（清醒、嗜睡、昏睡、昏迷）、瞳孔（大小、形狀、對光反射）、出入量（攝入量包括飲食、飲水、輸液量；排出量包括尿量、糞便量、嘔吐量、引流量等，均需標(biāo)注單位）、用藥情況（藥物名稱、劑量、給藥途徑、時間）、護理措施（如吸痰、翻身、氣道護理、皮膚護理等）及效果（如“吸痰后痰液清除，呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度由85%升至95%”）。記錄需使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，客觀描述患者反應(yīng)，避免主觀判斷（如“患者情況好轉(zhuǎn)”應(yīng)具體描述為“呼吸頻率由30次/分降至20次/分，血氧飽和度穩(wěn)定在98%”）。手術(shù)清點記錄用于記錄手術(shù)中器械、敷料、縫針等物品的清點情況，需在手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后及手術(shù)結(jié)束后四次清點并記錄。記錄內(nèi)容包括物品名稱、應(yīng)數(shù)、實數(shù)，若清點不符需立即查找并記錄處理過程，巡回護士與器械護士雙人核對后簽名，記錄時間精確到分鐘。護理評估單包括入院評估、跌倒/墜床風(fēng)險評估、壓瘡風(fēng)險評估、管道風(fēng)險評估等。入院評估需在患者入院后2小時內(nèi)完成，內(nèi)容涵蓋基本信息、健康史、身體狀況、心理社會狀況等，采用量化評估工具（如Braden量表、Morse量表）時需記錄評分結(jié)果及對應(yīng)的護理措施（如“Morse評分60分，屬高風(fēng)險，已落實床欄保護、地面防滑、家屬陪伴等措施”）。評估結(jié)果變化時需及時復(fù)評并記錄，如“患者今日出現(xiàn)意識模糊，Braden評分由16分降至12分，增加翻身頻次至每2小時1次，骨隆突處使用減壓貼”。護理文書管理需嚴(yán)格執(zhí)行歸檔制度，住院期間由病房指定專人保管，防止丟失或篡改；患者出院后，護理文書隨病歷一同歸檔，由醫(yī)院病案室統(tǒng)一管理。紙質(zhì)護理文書保存期限為至少30年（門急診護理記錄保存至少15年），電子護理文書需定期備份，存儲介質(zhì)符合安全要求，確?？勺匪?。科室需建立護理文書質(zhì)控小組，每周對本科室護理文書進行抽查（抽查比例不低于10%），重點檢查書寫規(guī)范、內(nèi)容完整性、記錄及時性及與醫(yī)療記錄的一致性；護理部每月組織全院性質(zhì)控檢查，對存在問題（如漏記、錯記、簽名不全、修改不規(guī)范等）進行匯總分析，通過培訓(xùn)、案例討論等方式持續(xù)改進。電子護理文書系統(tǒng)需具備身份識別（如工號+密碼、指紋識別）、時間戳（自動生成記錄時間）、修改痕跡保留（顯示修改前內(nèi)容、修改時間及修改者）功能，嚴(yán)禁他人代簽或漏簽，電子簽名需符合《電子簽名法》相關(guān)規(guī)定。搶救患者時，護理記錄可在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，需注明搶救開始時間、結(jié)束時間及補記時間（如“搶救時間：14:3015:10，補記時間：15:20”），補記內(nèi)容需與醫(yī)療記錄一致。