作者：

安云飛、趙曉東單位：重慶醫(yī)科大學(xué)第七章

免疫性疾病第一節(jié)概述第二節(jié)原發(fā)性免疫缺陷病第三節(jié)繼發(fā)性免疫缺陷病重點難點熟悉了解掌握兒童免疫特征原發(fā)性免疫缺陷病的共同臨床表現(xiàn)和治療原則兒童常見PID原發(fā)性免疫缺陷病分類命名原則繼發(fā)性免疫缺陷病獲得性免疫缺陷綜合征兒科學(xué)（第9版）概述第一節(jié)

﹡

吞噬功能：

--巨噬細胞

，

樹突狀細胞（APC）↓

--中性粒細胞↓

﹡T淋巴細胞：

--CD40L↓，

CD28表達↓

--TH1/TH2↓

﹡B淋巴細胞：

--只有IgG能通過胎盤，IgG2在2歲后才發(fā)育

﹡補體各成分均低于成人，3～6個月逐漸達到成人水平兒科學(xué)（第9版）

兒童時期免疫系統(tǒng)特征

1412108642g/L1.80.6123456789101112mosMaternalIgG

TotalIgG

BabyIgGIgG的個體發(fā)育兒科學(xué)（第9版）

g/L1412108642

1.8-0.64812ms2481012yrsIgGIgMIgA

免疫球蛋白的個體發(fā)育兒科學(xué)（第9版）

兒童免疫總體特點出生時免疫細胞已發(fā)育成熟新生兒期間存在暫時性免疫功能低下主要原因為未接觸抗原并形成免疫記憶兒科學(xué)（第9版）原發(fā)性免疫缺陷病第二節(jié)定義：是指因免疫細胞（淋巴細胞、吞噬細胞等）和免疫分子（可溶性因子白細胞介素、補體、免疫球蛋白和細胞膜表面分子等）發(fā)生缺陷引起的機體抗感染免疫功能低下或免疫功能失調(diào)的一組臨床綜合征

繼發(fā)性免疫缺陷病（secondaryimmunodeficiencydisease，SID）：出生后的環(huán)境因素或其他原發(fā)疾病所致免疫功能低下所致疾病，當去除不利因素后，免疫功能一般可恢復(fù)正常

原發(fā)性免疫缺陷病

（primaryimmunodeficiencydisease，PID）

免疫缺陷病兒科學(xué)（第9版）原發(fā)性免疫缺陷病定義：是由基因突變造成免疫細胞數(shù)量和（或）功能異常的一類疾病。發(fā)病率：不同疾病發(fā)病率不一，共發(fā)現(xiàn)約300種致病基因，每種發(fā)病率約在1/10000~1/1000000之間，總的發(fā)病率約1/（2000~10000）活產(chǎn)嬰，我國累計存活有明顯癥狀病例可達200000例。主要臨床表現(xiàn)：反復(fù)感染、自身免疫病、易感腫瘤。兒科學(xué)（第9版）以往以發(fā)現(xiàn)疾病的人名或地名來命名

現(xiàn)在以分子遺傳學(xué)基礎(chǔ)或功能障礙的機制來命名

Bruton病→X-連鎖無丙種球蛋白血癥（X-linkedagammaglobulinemia，XLA，BTK缺陷）

Swiss型ID→嚴重聯(lián)合免疫缺陷?。╯everecombinedID，IL2RG缺陷）

原發(fā)性免疫缺陷病的命名兒科學(xué)（第9版）PID分類（IUIS2017）聯(lián)合免疫缺陷具有綜合征特點的聯(lián)合免疫缺陷抗體為主的免疫缺陷免疫失調(diào)性疾病先天性吞噬細胞數(shù)量和（或）功能缺陷固有免疫缺陷自身炎癥性疾病補體缺陷原發(fā)性免疫缺陷病擬表型兒科學(xué)（第9版）兒科學(xué)（第9版）（1）聯(lián)合免疫缺陷①T細胞缺陷、B細胞正常重癥聯(lián)合免疫缺陷?。═-B+SCID）包括

c鏈缺陷、JAK3缺陷、IL-17Ra缺陷、CD45缺陷、CD3δ／CD3ε／CD3ζ缺陷、冠蛋白-1A（Coronin-1A）缺陷、LAT缺陷等②T細胞和B細胞均缺如SCID（T-B-SCID）重組活化基因（RAG1／2）缺陷、DNA鉸鏈修復(fù)1C蛋白（DCLREIC，Artemis）缺陷、DNA活化蛋白激酶催化亞基（DNAPKcs）缺陷、DNA連接酶IV缺陷（LIG4）、XLF缺陷、腺苷脫氨酶（ADA）缺陷、網(wǎng)狀系統(tǒng)發(fā)育不良③病情相對較輕的聯(lián)合免疫缺陷病DOCK2缺陷、CD40缺陷、CD40L缺陷、ICOS缺陷、CD3γ缺陷、CD8缺陷、ZAP70缺陷、MHC-I/MHC-II缺陷、DOCK8缺陷、Rhoh缺陷、MST1缺陷、TCRα缺陷、LCK缺陷、MALT1缺陷、CARD11缺陷、BCL10缺陷、BCL11B缺陷、IL-21缺陷、IL21R缺陷、OX40缺陷、IKBKB缺陷、NIK缺陷、RelB缺陷、Moesin缺陷、TFRC缺陷PID分類（1）：聯(lián)合免疫缺陷兒科學(xué)（第9版）（2）具有綜合征特點的聯(lián)合免疫缺陷①免疫缺陷伴先天性血小板減少癥Wiskott-Aldrich綜合征（WAS失功能突變）、WIP缺陷、ARPC1B缺陷②DNA修復(fù)缺陷包括毛細血管擴張性共濟失調(diào)綜合征（AT基因突變）、毛細血管擴張性共濟失調(diào)樣疾?。∕RE11突變）、Nijmegen斷裂綜合征（NBS1基因突變）、Bloom綜合征（DNA螺旋酶Ql樣物即BLM基因突變）、伴著絲點不穩(wěn)定和面部異常的免疫缺陷綜合征（包含ICF1-ICF4四種）、PMS2缺陷，或稱錯配修復(fù)缺陷導(dǎo)致類別轉(zhuǎn)換重組障礙。RNF168缺陷、MCM4缺陷、連接酶1缺陷（LIG1）、聚合酶ε亞單位1/2缺陷、NSMCE3缺陷、NSMCE3缺陷、GINS1缺陷。均為常染色體隱性（AR）遺傳③伴其他先天異常的胸腺發(fā)育不全

DiGeorge綜合征，染色體22q11.2缺失綜合征。TBX1缺陷、CHARGE綜合征、FOXN1缺陷④免疫-骨發(fā)育不良包括軟骨毛發(fā)發(fā)育不全（RMRP缺陷）、Sehimke綜合征（SMARCALL缺陷）、MYSM1缺陷、MOPD1缺陷、EXTL3缺陷⑤高IgE綜合征（HIES）Job綜合征（AD遺傳，STAT3GOF突變）、Comel-Netherton綜合征（SPINK5缺陷）、PGM3缺陷⑥先天性角化不良、骨髓發(fā)育不良、短端粒綜合征DKC1、NHP2、NOP10、RTEL1、TERC、TERT、TINF2、TPP1、DCLRE1B、PARN、WRAP53等基因突變；Coatsplus綜合征⑦維生素B12及葉酸代謝障礙；⑧外胚層發(fā)育不良伴免疫缺陷；⑨鈣通道缺陷；⑩其他缺陷PID分類（2）：具有綜合征特點的聯(lián)合免疫缺陷兒科學(xué)（第9版）（3）以抗體為主的免疫缺陷①各種Ig嚴重降低伴B細胞嚴重降低或缺失：X連鎖無丙種球蛋白血癥（XLA）；AR無丙種球蛋白血癥包括Btk缺陷、μ重鏈缺陷、λ5缺陷、Igα缺陷、Igβ缺陷、BLNK缺陷、PIK3R1缺陷、E47轉(zhuǎn)錄因子缺陷等②至少兩種血清Ig顯著降低伴B細胞正?；蚪档臀窗l(fā)現(xiàn)致病基因的常見變異型免疫缺陷?。–VID）、PIK3CD（GOF）、PIK3R1（LOF）、PTEN（LOF）、CD19缺陷、CD20缺陷、CD21缺陷、CD81缺陷、誘導(dǎo)共刺激分子（ICOS）缺陷、跨膜蛋白活化因子鈣離子信號調(diào)節(jié)親環(huán)素配體（TACI）缺陷、B細胞活化因子（BAFF）受體缺陷，TWEAK缺陷等③血清IgA及IgG嚴重降低伴IgM正?；蛏呒癇細胞數(shù)目正?；罨T導(dǎo)的胞嘧啶核苷脫氨酶（AID）缺陷、尿嘧啶-DNA轉(zhuǎn)葡糖基酶（UNG）缺陷、INO80缺陷、MSH6缺陷④同種型或輕鏈缺陷伴B細胞數(shù)量正常Ig重鏈缺失、κ鏈缺陷、獨立的IgG亞類缺陷、IgA缺陷伴IgG亞類缺陷、選擇性IgA缺陷、特異性抗體缺陷、嬰兒期暫時性低丙種球蛋白血癥（B細胞數(shù)量正常）、選擇性IgM缺陷、CARD11功能獲得性突變PID分類（3）：以抗體為主的免疫缺陷兒科學(xué)（第9版）（4）免疫失調(diào)性疾?、偌易逍允裳毎馨徒M織細胞增生綜合征（FLH）穿孔素缺陷、UNC13D缺陷、突觸融合蛋白

11（STX11）缺陷，STXBP2缺陷、FAAP24缺陷②家族性噬血綜合征伴色素減褪Chediak—Higashi綜合征、Griscelli綜合征2型、2型和10型Hermansky-Pudlak綜合征③調(diào)節(jié)性T細胞缺陷X連鎖多內(nèi)分泌腺病-腸病-免疫失調(diào)綜合征、CD25缺陷、CTLA4缺陷、LRBA缺陷、STAT3功能獲得性突變、BACH2缺陷④伴或不伴淋巴增殖的自身免疫病自身免疫性多內(nèi)分泌腺病伴念珠菌病和外胚層發(fā)育不良（APECED）、ITCH缺陷、TPP2缺陷、JAK1功能獲得性突變、氨?；彼岫拿溉毕茛葑陨砻庖吡馨驮錾C合征（ALPS，Canale-Smith綜合征）FAS、FASL、caspase10、caspase8、FADD等凋亡通路相關(guān)基因缺陷⑥免疫失調(diào)伴結(jié)腸炎IL10、IL10Ra、IL10Rb等基因缺陷；NFAT5單倍體劑量不足。⑦易感EBV的淋巴增殖性疾病X連鎖淋巴組織增生綜合征l（XLP1）、XLP2、X連鎖凋亡抑制因子（XIAP）缺陷、Itk缺陷、CD27缺陷、CTPS1缺陷、RASGRP1缺陷、CD70缺陷、RLTPR缺陷、MAGT1缺陷、PRKCD缺陷等PID分類（4）：免疫失調(diào)性疾病兒科學(xué)（第9版）（5）先天性吞噬細胞數(shù)量和（或）功能缺陷

①嚴重先天性粒細胞減少癥；②Kostmann?。虎壑芷谛灾行粤＜毎麥p少癥；④X連鎖粒細胞減少／脊髓發(fā)育不良；⑤P14缺陷；⑥白細胞黏附缺陷（LAD）1型；⑦LAD2型；⑧LAD3型；⑨Rac2缺陷；⑩β肌動蛋白缺陷；?局限性幼年牙周炎；?Papillon-Lefe’vre綜合征；?特殊顆粒缺陷；?Shwachman-Diamond綜合征；?X連鎖慢性肉芽腫性疾?。–GD）；?常染色體CGD；?中性粒細胞G-6PD缺陷等；共39種PID分類（5）：先天性吞噬細胞數(shù)量和（或）功能缺陷（6）固有免疫缺陷

①孟德爾遺傳分支桿菌易感性疾??；②疣狀表皮發(fā)育不良（HPV）；③嚴重病毒感染性疾??；④HSV腦炎；⑤侵襲性真菌?。虎奁つw黏膜念珠菌??；⑦細菌易感的TLR通路缺陷；⑧其他與非造血組織相關(guān)的免疫缺陷?。还?2種PID分類（6）：固有免疫缺陷（7）自身炎癥性疾病

①I型干擾素?。篈icardi-Goutieres綜合征I型、RNASEH2B、RNASEH2C、RNASEH2A缺陷等；②炎癥小體相關(guān)性疾?。杭易逍缘刂泻幔∕EFV）；甲羥戊酸激酶缺陷（高IgD綜合征）；Muckle-Wells綜合征；家族性寒冷性自身炎性綜合征（CIAS）；新生期多系統(tǒng)炎癥疾?。∟OMID）或嬰兒期慢性神經(jīng)表皮關(guān)節(jié)（CINCA）綜合征；NLRP1缺陷；③非炎癥小體相關(guān)性疾病：腫瘤壞死因子受體相關(guān)的周期熱綜合征（TRAPS）、化膿性無菌性關(guān)節(jié)炎-膿皮病性壞疽-痤瘡綜合征、Blau綜合征、慢性復(fù)發(fā)性多灶性骨髓炎及先天性紅細胞生成異常性貧血（Majeed綜合征）等；共37種PID分類（7）：自身炎癥性疾病兒科學(xué)（第9版）（8）補體缺陷：補體9個活性成分（C1～C9）和5個調(diào)節(jié)蛋白（C1抑制物、C4結(jié)合蛋白、備解素、H因子和I因子）組成，上述成分均可發(fā)生缺陷。

C1q

、C1r

、C1s

、C2、C3、C4、C5、C6、C7、C7a、C8a、C8b、C9、C1抑制物、I因子、H因子、D因子缺陷、備解素缺陷、補體受體3缺陷、CD59缺陷、陣發(fā)性睡眠性紅細胞尿和甘露聚糖凝集素缺陷等；共30種（9）原發(fā)性免疫缺陷病擬表型

①體細胞突變相關(guān)疾?。篢NFRSF6體細胞突變、RAS相關(guān)白細胞增殖性疾?。∟RAS、KRAS功能獲得性突變、）STAT5b功能獲得性突變、NLRP3缺陷、STAT3功能獲得性突變；②自身抗體相關(guān)性疾?。寒a(chǎn)生針對IL-17、IL-22、IL-6、GM-CSF、CI抑制物等的自身抗體PID分類（8）：補體缺陷PID分類（9）：原發(fā)性免疫缺陷病擬表型PID主要類別構(gòu)成比T細胞/B細胞聯(lián)合缺陷

補體缺陷吞噬細胞缺陷T細胞缺陷

2%50%20%10%

18%抗體缺陷兒科學(xué)（第9版）PID共同臨床表現(xiàn)兒科學(xué)（第9版）

-特點：反復(fù)、嚴重、持久、難治的感染

-感染部位：肺炎、中耳炎、鼻竇炎、關(guān)節(jié)、皮膚、消化道、泌尿道、深部臟器

-病原：多種多樣，與缺陷基因及所致免疫功能缺陷相關(guān)，可能為廣譜或窄譜

-機會感染：卡氏肺囊蟲、隱孢子菌、正常菌群

-減毒活疫苗感染：卡介苗、口服脊髓灰質(zhì)炎疫苗等

反復(fù)和慢性感染

兒科學(xué)（第9版）自身免疫病血液系統(tǒng)：自身免疫性溶血性貧血、免疫性血小板減少、粒細胞減少、全血細胞減少內(nèi)分泌腺：甲狀腺、胰腺、甲狀旁腺等其他器官：關(guān)節(jié)炎、血管炎、腎炎、膽管炎、腸病、間質(zhì)性肺病、狼瘡樣疾病等兒科學(xué)（第9版）易患腫瘤淋巴瘤白血病其他腫瘤：皮膚癌、肺癌、腦部腫瘤等兒科學(xué)（第9版）其他臨床表現(xiàn)家族史：約30%PID病人有家族史生長發(fā)育遲緩：如嚴重聯(lián)合免疫缺陷病肝脾淋巴結(jié)腫大：如淋巴增殖類疾病扁桃體/淋巴結(jié)缺如：如無丙種球蛋白血癥兒科學(xué)（第9版）實驗室過篩檢查

■B細胞缺陷

-血清IgG，IgM，

IgA水平

-疫苗抗體反應(yīng)

-IgG亞類

-外周血B細胞計數(shù)（CD19orCD20）

■T細胞缺陷

-外周血淋巴計數(shù)和形態(tài)學(xué)觀察

-外周血T細胞亞群（CD3，CD4，CD8）

-抗原或絲裂原增殖反應(yīng)兒科學(xué)（第9版）實驗室過篩檢查

■吞噬細胞缺陷

-外周血中性粒細胞計數(shù)和形態(tài)學(xué)觀察

-四唑氮藍染料試驗（NBT）

-趨化功能

■補體缺陷

-CH50活性

-C3

、C4水平和其它補體成分測定

兒科學(xué)（第9版）PID確診手段基因分析：金標準，遺傳咨詢基礎(chǔ)蛋白表達檢測：快速，流式細胞儀、蛋白印跡免疫功能分析兒科學(xué)（第9版）基因測序WAS蛋白流式細胞檢測健康對照病人治療原則：一般治療營養(yǎng)支持：胃腸外營養(yǎng)、鈣劑、腸道過敏病人的特殊處理隔離、層流病房，預(yù)防感染T細胞缺陷患兒不宜輸新鮮血制品，以防發(fā)生移植物抗宿主反應(yīng)（GVHR）。若必需輸血或新鮮血制品時，應(yīng)先將血液進行放射照射防止巨細胞病毒（CMV）血源性感染，供血者應(yīng)作CMV篩查。CMV可通過母乳傳播，母乳母親需檢測CMV狀態(tài)DNA修復(fù)缺陷病人盡量減少放射線暴露，CT/放療最好不作扁桃體和淋巴結(jié)切除術(shù)，脾切除術(shù)視為禁忌，病情需要切脾患兒需要抗生素預(yù)防肺炎鏈球菌及腦膜炎球菌接種活疫苗需咨詢?？漆t(yī)師兒科學(xué)（第9版）治療原則：替代治療靜脈丙種球蛋白：0.3～0.5g/（kg?m），個體化特異性免疫血清：VZIG，RIG，TIG，HBIG，

RSV-IG血漿：含有多種活性成分，10～20ml/kg其他：

酶，IFN-γ，IL-2兒科學(xué)（第9版）PID構(gòu)成比治療原則：根治造血干細胞移植：為最主要的免疫重建方法，但并非所有的PID均應(yīng)該行造血干細胞移植。干細胞來源包括骨髓、外周血、臍帶血基因治療：除造血干細胞移植外最具前景的根治手段胸腺移植：胸腺上皮細胞缺陷（APCED）兒科學(xué)（第9版）關(guān)鍵預(yù)防技術(shù)：新生兒篩查、產(chǎn)前診斷與遺傳咨詢TRECS/KRECS用于T/B細胞缺陷的新生兒篩查，早診斷，避免嚴重感染的發(fā)生，利于增加移植成功率先證者：產(chǎn)前診斷。羊水脫落細胞基因分析，臍靜脈流式細胞術(shù)分析試管嬰兒兒科學(xué)（第9版）羊水細胞一代基因測序臍帶血蛋白流式細胞分析濕疹、血小板減少伴免疫缺陷綜合征（Wiskott-Aldrichsyndrome，WAS）分類：具有綜合征特點的聯(lián)合免疫缺陷X連鎖疾病，致病基因為WASP典型臨床表現(xiàn)為三聯(lián)征：濕疹、血小板減少、反復(fù)感染輕型可僅有血小板減少，稱為X連鎖血小板減少癥典型病人需要造血干細胞根治治療兒科學(xué)（第9版）WAS病人移植前WAS病人移植后移植前WAS蛋白表達移植后WAS蛋白表達X連鎖無丙種球蛋白血癥（XLA）又稱Bruton’s病，分類為以抗體為主的免疫缺陷X連鎖隱性遺傳，由btk基因突變引起B(yǎng)細胞發(fā)育成熟障礙一般生后3～6月發(fā)病，以反復(fù)竇肺細菌感染為主要表現(xiàn)，腸道病毒易感各免疫球蛋白普遍降低外周血B細胞/淋巴細胞比例一般小于2%兒科學(xué)（第9版）B細胞發(fā)育支氣管擴張關(guān)節(jié)炎X連鎖重癥聯(lián)合免疫缺陷?。⊿CID）X連鎖隱性遺傳病，致病基因為IL2RG，分類為聯(lián)合免疫缺陷起病早，感染重、感染譜廣、卡介苗病、慢性腹瀉、身長發(fā)育落后應(yīng)該盡早移植治療兒科學(xué)（第9版）IL-2R信號通路卡介苗感染X連鎖慢性肉芽腫?。╔CGD）SonMother分類：吞噬細胞數(shù)量（或）和功能缺陷X連鎖疾病，由CYBB基因缺陷引起粒細胞呼吸爆發(fā)功能障礙臨床以反復(fù)肺部感染、肛周膿腫、肉芽腫形成為主要表現(xiàn)四唑氮藍試驗及二氫羅丹明氧化試驗有診斷意義根治需造血干細胞移植兒科學(xué)（第9版）肛周膿腫肺部感染皮膚肉芽腫呼吸爆發(fā)功能試驗病人對照成人原發(fā)性免疫缺陷病抗體缺陷多見，尤其是常見變異性免疫缺陷病（CVID）部分病人由于兒童期輕微或無特異性造成延遲診斷部分病人為成年期才起病檢出率類似兒童我國成人原發(fā)性PID臨床和研究幾乎屬于空白，亟需相應(yīng)專科醫(yī)師管理這類病人兒科學(xué)（第9版）繼發(fā)性免疫缺陷病第三節(jié)

◆

由于環(huán)境因素所致（感染、藥物、營養(yǎng)不良、外科、年齡等）

◆發(fā)病率很高，是兒童時期的常見病

◆免疫系統(tǒng)廣泛受累（T，B，NK，PMN，M

），明顯不如原發(fā)性免疫缺陷病嚴重

◆

清除原發(fā)疾病或誘因后，免疫功能即能恢復(fù)正常兒科學(xué)（第9版）繼發(fā)性免疫缺陷病概述繼發(fā)性原發(fā)性兒科學(xué)（第9版）

繼發(fā)性免疫缺陷病的誘因（1）

■

早產(chǎn)兒和未成熟兒

■

遺傳代謝性疾病

染色體異常（21-三體綜合征），尿毒癥，糖尿病，蛋白質(zhì)喪失

性腸病，腎病綜合征，張力性肌萎縮，鐮狀細胞貧血

■

營養(yǎng)紊亂

--維生素和微量元素缺乏

--蛋白質(zhì)-熱能營養(yǎng)不良兒科學(xué)（第9版）營養(yǎng)紊亂免疫功能低下反復(fù)感染

腫瘤自身免疫性疾病兒科學(xué)（第9版）繼發(fā)性免疫缺陷病因交互作用

繼發(fā)性免疫缺陷病的誘因（2）

■

免疫抑制劑：

放射線、免疫抑制藥物、糖皮質(zhì)激素、抗淋巴細胞

抗體、抗T細胞單抗

■

感染：

先天性風(fēng)疹，出疹性病毒感染（麻疹、水痘），HIV

感染，巨細胞病毒感染，傳染性單核細胞增多癥，細

菌性感染，分支桿菌、霉菌或寄生蟲感染兒科學(xué)（第9版）

繼發(fā)性免疫缺陷病的誘因（3）

■

腫瘤和血液病

組織細胞增生癥、類肉瘤病、霍奇金病和淋巴瘤、

白血病、骨髓瘤、粒細胞減少癥和再生障礙性貧血、

骨髓移植后發(fā)生的淋巴瘤

■外科及損傷

燒傷、脾切除、麻醉、腦外傷

■

其他

紅斑狼瘡、慢性活動性肝炎、肝硬化兒科學(xué)（第9版）

結(jié)論--免疫缺陷病的最常見的臨床表現(xiàn)是反復(fù)和慢性感染--確診免疫缺陷病須進行免疫學(xué)篩查、基因、蛋白分析--原發(fā)性免疫缺陷病是單基因遺傳病，治療原則是替代、干細胞移植和基因治療--繼發(fā)性免疫缺陷病是最常見的免疫缺陷病，去除病因后免疫功能大多可恢復(fù)兒科學(xué)（第9版）獲得性免疫缺陷綜合征（acquiredimmunodeficiencysyndrome，AIDS）繼發(fā)性免疫缺陷病由HIV感染引起的傳染性疾病病人和無癥狀病毒攜帶者是本病的傳染源血液、精子、子宮和陰道分泌物、唾液、眼淚、

乳汁均有病毒存在，兒童以母嬰傳播為主發(fā)病機制以HIV感染CD4+T淋巴細胞造成免疫缺陷兒科學(xué)（第9版）HIV結(jié)構(gòu)圖AIDS臨床表現(xiàn)1994年美國疾病控制中心根據(jù)臨床表現(xiàn)和免疫狀態(tài)將HIV感染進行分類，根據(jù)臨床表現(xiàn)分為：無臨床表現(xiàn)（N），輕度臨床表現(xiàn)（A），中度臨床表現(xiàn)（B）和嚴重臨床表現(xiàn)（C）。結(jié)合免疫學(xué)狀況又可分為：無免疫學(xué)抑制（N1，A1，B1和C1），中度免疫學(xué)抑制（N2，A2，B2和C2）和嚴重免疫學(xué)抑制（N3，A3，B3和C3）兒科學(xué)（第9版）實驗室檢查病原學(xué)檢測

病毒抗體檢查（初篩試驗）、病毒分離、病毒抗原檢測、病毒核酸檢測免疫缺陷檢測

血淋巴細胞亞群分析：CD4+/CD8+倒置、CD4+T細胞減少

機會性感染病原的檢診：應(yīng)盡早進行，以便及時明確感染病原，實施針對性治療

腫瘤監(jiān)測兒科學(xué)（第9版）AIDS診斷與防治診斷：中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)會感染學(xué)組與免疫學(xué)組：小兒HIV感染和AIDS的診斷標準（2002年）治療：抗病毒、免疫學(xué)治療、支持及對癥治療、抗感染、抗腫瘤治療預(yù)防：普及艾滋病知識；HIV感染者避免妊娠，HIV感染或AIDS孕婦應(yīng)規(guī)勸其終止妊娠或盡量進行剖宮產(chǎn)；規(guī)范獻血用血；HIV抗體陽性母親及其新生兒服用AZT；疫苗預(yù)防兒科學(xué)（第9版）作者：

王墨、唐雪梅、李秋單位：重慶醫(yī)科大學(xué)第七章

免疫性疾病第四、五節(jié)風(fēng)濕熱第六節(jié)幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎第七節(jié)過敏性紫癜第八節(jié)川崎病重點難點熟悉了解掌握急性風(fēng)濕熱的臨床表現(xiàn)和診斷標準幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)及分類標準過敏性紫癜的臨床表現(xiàn)及診斷川崎病的臨床表現(xiàn)急性風(fēng)濕熱的治療和預(yù)防幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的診斷、鑒別診斷及治療原則過敏性紫癜的治療原則川崎病的診斷標準及防治原則風(fēng)濕熱的病因、發(fā)病機理、病理、鑒別診斷幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的病因及發(fā)病機理過敏性紫癜的病因及發(fā)病機理川崎病的病因、發(fā)病機理及病理風(fēng)濕熱第四、五節(jié)兒科學(xué)（第9版）內(nèi)容概述病因和發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷和鑒別診斷治療預(yù)防和預(yù)后兒科學(xué)（第9版）

概述一、概述

風(fēng)濕熱（rheumaticfever，RF）是A組乙型溶血性鏈球菌感染后發(fā)生的全身結(jié)締組織的非化膿性炎性疾病。

主要表現(xiàn)：心臟炎、關(guān)節(jié)炎、舞蹈病、環(huán)形紅斑及皮下小結(jié)，以心臟損害最為嚴重和多見，反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致永久性心臟瓣膜病變。近年來發(fā)病率明顯降低，隱匿起病，表現(xiàn)不典型，可主要表現(xiàn)為單純性心肌炎。

兒科學(xué)（第9版）

概述相同的抗原性，產(chǎn)生免疫交叉反應(yīng)莢膜透明質(zhì)酸→人體關(guān)節(jié)、滑膜細胞壁外層蛋白、中層多糖→人體心肌、心瓣膜細胞膜脂蛋白→人體丘腦下核、尾狀核循環(huán)免疫復(fù)合物沉積、細胞免疫反應(yīng)異常遺傳易感性毒素二、病因和發(fā)病機制鏈球菌感染誘導(dǎo)的異常免疫反應(yīng)鏈球菌結(jié)構(gòu)示意圖

概述細胞漿細胞膜肽聚糖細胞壁多糖成分蛋白質(zhì)抗原細胞壁莢膜兒科學(xué)（第9版）

概述

基本病理改變?yōu)榻Y(jié)締組織和膠原纖維彌漫性滲出和增生性病變，主要累及心臟、關(guān)節(jié)和皮膚，胸膜、肺和腎也可受累。

病變過程分為急性滲出期、增生期、硬化期，三期可交錯存在，持續(xù)約4～6個月。三、病理兒科學(xué)（第9版）

概述急性滲出期結(jié)締組織水腫、變性或壞死，炎性細胞浸潤，纖維素及漿液滲出。

部位：心臟、關(guān)節(jié)，皮膚

持續(xù)時間：約1個月三、病理兒科學(xué)（第9版）

概述增生期

特征是形成風(fēng)濕小體（Aschoff小體），是風(fēng)濕熱的病理診斷依據(jù)，表明風(fēng)濕活動。部位：主要存在于心肌和心內(nèi)膜（包括心瓣膜），還可分布于肌肉及結(jié)締組織（皮下小結(jié)）持續(xù)時間：約3～4個月

概述風(fēng)濕小體（箭頭處）三、病理兒科學(xué)（第9版）

概述硬化期

纖維組織增生和瘢痕形成。以心臟瓣膜損害最突出，在瓣膜的閉鎖線上出現(xiàn)贅生物，使瓣膜增厚。部位：主要累及二尖瓣和/或主動脈瓣。持續(xù)時間：約2～3個月瓣膜贅生物（箭頭處）

概述三、病理兒科學(xué)（第9版）

概述

四、臨床表現(xiàn)1.一般表現(xiàn)急性患者半數(shù)以上病前1～6周有咽炎、扁桃體炎或猩紅熱感染史。典型的初發(fā)病例起病時多有發(fā)熱，伴蒼白、乏力、多汗、食欲不振等。兒科學(xué)（第9版）

概述心肌炎

心臟擴大，心尖搏動彌散，聞及奔馬律。心尖部可聽到Ⅱ/Ⅵ級收縮期吹風(fēng)樣雜音或主動脈瓣區(qū)舒張中期雜音。ECG：P-R間期延長，ST-T改變心內(nèi)膜炎心尖部出現(xiàn)Ⅱ/Ⅵ級以上全收縮期雜音心尖區(qū)有柔和、短促的舒張中期雜音主動脈瓣區(qū)舒張期嘆氣樣雜音反復(fù)發(fā)作后造成永久性瓣膜損害心包炎心前區(qū)疼痛、呼吸困難及端坐呼吸心包摩擦音、心音遙遠、心前區(qū)搏動消失心包填塞的表現(xiàn)：頸靜脈怒張、肝臟腫大一旦有心包炎表現(xiàn)，提示有嚴重心臟損害，易發(fā)生心力衰竭

2.心臟炎

心肌、心內(nèi)膜、心包均可受累40%～50%四、臨床表現(xiàn)兒科學(xué)（第9版）

概述3.關(guān)節(jié)炎3多發(fā)性、游走性大關(guān)節(jié)炎典型表現(xiàn)有紅、腫、熱、痛和功能障礙，不典型的僅表現(xiàn)關(guān)節(jié)痛發(fā)病很少超過1個月，不留畸形%

4.舞蹈病3不自主、突發(fā)、無目的的快速運動，在興奮和注意力集中時加劇，睡眠時消失，可累及全身肌肉，以面部和上肢肌肉為主。其他癥狀后數(shù)周或數(shù)月發(fā)生，也可為首發(fā)癥狀。%

四、臨床表現(xiàn)兒科學(xué)（第9版）

概述

皮下小結(jié)、環(huán)形紅斑

5.皮膚癥狀

概述環(huán)形紅斑（箭頭處）

概述皮下小結(jié)（標示處）四、臨床表現(xiàn)兒科學(xué)（第9版）

概述

鏈球菌感染證據(jù)

抗鏈球菌抗體（ASO，Anti-DNaseB等）五、輔助檢查

風(fēng)濕熱活動指標

白細胞計數(shù)增高血沉增快C-反應(yīng)蛋白陽性兒科學(xué)（第9版）

概述心臟損害依據(jù)，、心電圖－P-R間期延長超聲心動圖－瓣膜贅生物（箭頭處）五、輔助檢查兒科學(xué)（第9版）

概述六、診斷和鑒別診斷是否為風(fēng)濕熱是否伴心臟炎是否有風(fēng)濕熱活動診斷：兒科學(xué)（第9版）

概述

修訂的Jones診斷標準主要表現(xiàn)次要表現(xiàn)鏈球菌感染證據(jù)1.心臟炎臨床表現(xiàn)1.近期患過猩紅熱（1）雜音（1）既往風(fēng)濕熱病史（2）心臟增大（2）關(guān)節(jié)痛2.咽培養(yǎng)溶血性鏈球菌陽性（3）心包炎（3）發(fā)熱（4）充血性心力衰竭

3.ASO或風(fēng)濕熱抗鏈球菌抗體增高2.多發(fā)性關(guān)節(jié)炎實驗室檢查3.舞蹈病（1）ESR增快，CRP陽性，白細胞增多，貧血

4.環(huán)形紅斑（2）心電圖：P-R間期延長，Q-T間期延長

5.皮下小節(jié)

兒科學(xué)（第9版）

概述幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎

鑒別診斷急性白血病

病毒性心肌炎

六、診斷和鑒別診斷兒科學(xué)（第9版）

概述無心臟炎患兒臥床休息2周心臟炎無心衰患兒臥床休息4周，心衰患兒臥床休息至心功能恢復(fù)后至少8周七、治療一般治療和護理

概述青霉素：2周，青霉素過敏改用其他有效抗生素清除鏈球菌感染兒科學(xué)（第9版）

概述抗風(fēng)濕藥物治療常用阿司匹林，急性期100mg/（kg·d）（最大≤3g/d），2～4周后減量心臟炎首選糖皮質(zhì)激素，潑尼松2mg/（kg·d）（≤60mg/d），2～4周減量，總療程8～12周；重癥氫化可的松或甲基強的松心力衰竭時大劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，慎用洋地黃類藥物七、治療兒科學(xué)（第9版）

概述

初發(fā)的預(yù)防（一級預(yù)防）增強體質(zhì)，預(yù)防呼吸道感染復(fù)發(fā)的預(yù)防（二級預(yù)防）長效青霉素（120萬U肌肉注射，1次/3～4周），對青霉素過敏者可選用紅霉素?zé)o心臟損害者至少5年（最好至25歲），有心臟損害者終身

八、預(yù)防和預(yù)后幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎第六節(jié)兒科學(xué)（第9版）內(nèi)容概述病因和發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療兒科學(xué)（第9版）一、概述JIA是一種青少年起病的慢性骨關(guān)節(jié)滑膜炎癥，呈慢性、進展性過程，是兒童致殘及視力損害的主要疾病，預(yù)后因型別而異。兒童常見風(fēng)濕性疾病，發(fā)病率（0.83～23）/10萬兒科學(xué)（第9版）二、病因和發(fā)病機制

病因

感染因素鏈球菌、支原體、病毒（EBV、細小病毒B19）

免疫因素①血清中存在抗核抗體、類風(fēng)濕因子和隱匿型類風(fēng)濕因子、抗T淋巴細胞抗體；

②CD8+T細胞減少，CD4+/CD8+值增高；

③血清及滑膜液中出現(xiàn)TNF-α、IL-1、IL-2、IL-4、IL-6。

遺傳因素

HLA-DR4、DR5和DR8兒科學(xué)（第9版）貧血發(fā)熱關(guān)節(jié)炎血小板增多骨質(zhì)疏松生長發(fā)育受損IL-6在全身型JIA中的發(fā)病機制兒科學(xué)（第9版）發(fā)病機制JIA是由各種感染（細菌、病毒等）作為外來抗原，作用于具有遺傳背景（HLA-DR4等）的人群，激活免疫細胞（T、B細胞），通過直接損傷或分泌細胞因子（TNF-a、IL-6等）、自身抗體（ANA等）觸發(fā)異常免疫反應(yīng)，引起自身組織（關(guān)節(jié)、內(nèi)臟）的損傷。二、病因和發(fā)病機制兒科學(xué)（第9版）三、病理關(guān)節(jié)呈慢性非化膿性滑膜炎癥類風(fēng)濕結(jié)節(jié)（rheumatoidnodules）多發(fā)性非特異性纖維素性漿膜炎類風(fēng)濕皮疹（rheumatoidrash）眼部虹膜睫狀體肉芽腫樣浸潤兒科學(xué)（第9版）分型全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（systemicJIA）多關(guān)節(jié)型，類風(fēng)濕因子陰性（polyarthritis，RFnegative）多關(guān)節(jié)型，類風(fēng)濕因子陽性（polyarthritis，RFpositive）少關(guān)節(jié)型關(guān)節(jié)炎（oligoarthritis）與附著點炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎（enthesitis-relatedarthritis，ERA）銀屑病性關(guān)節(jié)炎（psoriaticarthritis）未分類的關(guān)節(jié)炎（undifferentiatedarthritis）四、臨床表現(xiàn)兒科學(xué)（第9版）常見四種亞型臨床表現(xiàn)

分型性別常見發(fā)病年齡侵犯關(guān)節(jié)實驗室檢查關(guān)節(jié)外表現(xiàn)預(yù)后全身型男性60%2~8歲任何關(guān)節(jié)RF（-）ANA（-）

發(fā)熱、皮疹25%嚴重關(guān)節(jié)炎，警惕MAS多關(guān)節(jié)型RF（-）女性

90%2~8歲任何關(guān)節(jié)RF（-）ANA（+）25%

少10%~15%嚴重關(guān)節(jié)炎多關(guān)節(jié)型RF（+）女性80%>8歲任何關(guān)節(jié)RF（+）100%ANA（+）75%類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、血管炎50%嚴重關(guān)節(jié)炎，致殘率高少關(guān)節(jié)型女性80%<5歲少數(shù)大關(guān)節(jié)，非對稱ANA（+）50%50%虹膜睫狀體炎10%~20%視力障礙兒科學(xué)（第9版）隨發(fā)熱出現(xiàn)的充血性皮疹虹膜睫狀體炎雙腿不等長兒科學(xué)（第9版）關(guān)節(jié)病變不斷進展加重兒科學(xué)（第9版）五、實驗室檢查MRI示多個腕骨侵蝕超聲顯示膝關(guān)節(jié)髕上囊積液兒科學(xué)（第9版）六、診斷與鑒別診斷1.<16歲

2.一個或幾個關(guān)節(jié)痛或腫脹

3.病程>6周

4.病初6個月的臨床表現(xiàn)確定分型

a.多關(guān)節(jié)炎型：≥5個

b.少關(guān)節(jié)炎型：≤4個

c.全身型：發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎、器官

受累（肝脾淋巴結(jié)腫大、漿膜炎等）

5.除外感染性、腫瘤性和其他風(fēng)濕性疾病診斷：兒科學(xué)（第9版）全身型（systemic-onset，so-JIA）一個或以上的關(guān)節(jié)炎，同時或之前發(fā)熱至少2周以上，其中連續(xù)每天馳張發(fā)熱時間至少3天以上，伴隨以下一項或更多癥狀（1）短暫的、非固定的紅斑樣皮疹；

（2）全身淋巴結(jié)腫大；

（3）肝脾腫大；

（4）漿膜炎。警惕巨噬細胞活化綜合征（macrophageactivationsyndrome，MAS）六、診斷與鑒別診斷兒科學(xué)（第9版）多關(guān)節(jié)型（polyarticularJIA）多關(guān)節(jié)型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（RF-）：發(fā)病最初的6個月，5個以上關(guān)節(jié)受累，類風(fēng)濕因子陰性多關(guān)節(jié)型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（RF+）：發(fā)病最初6個月5個以上關(guān)節(jié)受累，并且在最初6個月中，2次以上類風(fēng)濕因子陽性，兩次最少間隔3個月以上。

六、診斷與鑒別診斷兒科學(xué)（第9版）少關(guān)節(jié)型（oligoarticularJIA）發(fā)病最初6個月1～4個關(guān)節(jié)受累，有兩個亞型（1）持續(xù)性少關(guān)節(jié)型JIA，整個疾病過程中關(guān)節(jié)受累數(shù)小于等于4個

（2）擴展性關(guān)節(jié)型JIA，病程6個月后關(guān)節(jié)受累數(shù)大于等于5個

六、診斷與鑒別診斷兒科學(xué)（第9版）鑒別診斷以高熱、皮疹等全身癥狀為主者

全身感染：敗血癥、結(jié)核、病毒感染惡性?。喊籽?、淋巴瘤、惡性組織細胞病、其他惡性腫瘤

以關(guān)節(jié)受累為主者：

風(fēng)濕熱、化膿性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎其他：SLE、MCTD、血管炎綜合征（川崎病等）六、診斷與鑒別診斷兒科學(xué)（第9版）治療原則

控制病變的活動度，減輕或消除關(guān)節(jié)疼痛和腫脹；預(yù)防感染和關(guān)節(jié)炎癥的加重；預(yù)防關(guān)節(jié)功能不全和殘疾；

恢復(fù)關(guān)節(jié)功能及生活與勞動能力。

NSAIDsCorticosteroidsBiologicsDMARDs七、治療兒科學(xué)（第9版）七、治療1.一般治療（1）體育療法和物理療法

（2）心理治療兒科學(xué)（第9版）2.藥物治療

（1）非甾體類抗炎藥

（NSAIDs）：布洛芬、萘普生

（2）改變病程抗風(fēng)濕藥（DMARDs）：甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、羥氯喹、來氟米特

（3）糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid，GC）：

（4）生物制劑治療（biologicaltherapy）：TNF-α抑制劑、IL-6單克隆抗體

（5）其他：自體干細胞移植、中藥七、治療兒科學(xué)（第9版）幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（多/少關(guān)節(jié)型）診治建議，中華兒科雜志，2012，50（1）

糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid，GC）用于七、治療嚴重血管炎多臟器損害（注意合并MAS）頑固性多關(guān)節(jié)型少關(guān)節(jié)型（建議局部注射）眼部并發(fā)癥（建議局部治療為主）兒科學(xué)（第9版）3.矯正手術(shù)

（1）腱鞘切除術(shù)

（2）滑膜切除術(shù)

（3）人工關(guān)節(jié)置換術(shù)七、治療過敏性紫癜第七節(jié)兒科學(xué)（第9版）內(nèi)容概述病因和發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷和鑒別診斷治療原則兒科學(xué)（第9版）一、概述概念

是多種原因引起的、免疫異常介導(dǎo)的小血管變態(tài)反應(yīng)性疾病病理基礎(chǔ)是全身廣泛的小血管炎癥主要臨床特點:皮膚紫癜消化道癥狀關(guān)節(jié)腫痛腎臟受累兒科學(xué)（第9版）流行病學(xué)兒童最常見的風(fēng)濕性疾病之一重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院2011—2015年HSP住院病例數(shù)一、概述兒科學(xué)（第9版）二、病因和發(fā)病機理病因感染：細菌、病毒、支原體、寄生蟲藥物：磺胺類、非甾體類、苯巴比妥類、抗生素食物：蝦、蟹、蛋類其他：疫苗接種、蟲咬等遺傳：HLA-DW35兒科學(xué)（第9版）發(fā)病機理：IgA免疫復(fù)合物性血管炎二、病因和發(fā)病機理IgAIgMIgGIgETCD40L

CD28Ag

IL-4、5、6BCD40B7血管炎Ag兒科學(xué)（第9版）三、病理基礎(chǔ)病理改變?nèi)韽V泛的毛細血管、小動脈、小靜脈無菌性炎癥

毛細血管壁通透性增加，引起水腫和出血，血管周圍中性粒細胞等滲出，內(nèi)皮腫脹，甚至小動脈壞死兒科學(xué)（第9版）腎臟病理改變正常腎小球PAS，×400紫癜腎炎，Masson，×400免疫熒光，×400三、病理兒科學(xué)（第9版）四、臨床表現(xiàn)皮膚紫癜消化道癥狀關(guān)節(jié)癥狀腎臟受累其他：心臟、肺、神經(jīng)系統(tǒng)兒科學(xué)（第9版）皮膚紫癜：具有診斷意義

形態(tài)：大小不一，出血性，可觸性部位：四肢、臀部、面部，對稱分布常伴有皮膚過敏現(xiàn)象：血管神經(jīng)性水腫分批出現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作四、臨床表現(xiàn)兒科學(xué)（第9版）消化道癥狀（50%～75%）惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉甚至便血一般在皮疹出現(xiàn)后發(fā)作可以出現(xiàn)外科并發(fā)癥：腸套疊、腸梗阻、腸穿孔等四、臨床表現(xiàn)兒科學(xué)（第9版）關(guān)節(jié)癥狀（65%～85%）多關(guān)節(jié)受累，下肢為主：膝、踝、肘、腕關(guān)節(jié)癥狀腫脹、疼痛，不伴有發(fā)紅及皮溫升高，不留畸形四、臨床表現(xiàn)兒科學(xué)（第9版）紫癜性腎炎過敏性紫癜病程六個月內(nèi)出現(xiàn)血尿和/或蛋白尿

孤立性血尿孤立性蛋白尿血尿和蛋白尿型急性腎炎型腎病綜合征型急進性腎炎型慢性腎炎型2016年中華兒科腎臟病學(xué)組兒童常見腎臟疾病診治指南四、臨床表現(xiàn)兒科學(xué)（第9版）無確診的特異性檢查血常規(guī)：WBC可增高、PLT正常大便常規(guī)：OB（+）尿液檢查：尿常規(guī)、12小時Addis計數(shù)等出現(xiàn)相應(yīng)改變毛細血管脆性實驗：陽性腎活檢：腎病綜合征、急性腎炎、急進性腎炎盡早腎活檢其他：心電圖、胸片、腦電圖、B超

五、輔助檢查兒科學(xué)（第9版）超聲檢查超聲檢查對于HSP消化道損傷的早期診斷和鑒別診斷其重要作用。急性期腸道損害顯示病變腸壁水腫增厚，回聲均勻減低，腸腔向心性或偏心性狹窄，其黏膜及漿膜層呈暈環(huán)狀低回聲表現(xiàn)。HSP排除腸套疊的檢查首先是腹部超聲。五、輔助檢查腸壁水腫增厚，回聲減低，黏膜及漿膜層呈暈環(huán)狀低回聲表現(xiàn)（箭頭處）兒科學(xué)（第9版）消化內(nèi)鏡典型者為紫癜樣斑點、孤立性出血性紅斑、微隆起，病灶間可見相對正常黏膜，病變多成節(jié)段性改變，主要累及胃、十二指腸、小腸和結(jié)腸五、輔助檢查兒科學(xué)（第9版）六、診斷及鑒別診斷

診斷EULAR/PReS2010年診斷標準：可觸性皮疹（必要條件）伴如下任何一條：①彌漫性腹痛

；②任何部位活檢示IgA沉積

；③關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛

；④腎臟受損表現(xiàn)（血尿和/或蛋白尿）2012年長沙專家共識：典型皮疹急性發(fā)作的患兒排除相關(guān)疾病可以臨床診斷，對于皮疹不典型或未見急性期發(fā)作性皮疹者，仍需嚴格按照標準診斷，必要時行皮膚活檢。兒科學(xué)（第9版）鑒別診斷免疫性血小板減少性紫癜（ITP）外科急腹癥（闌尾炎、腸套疊）其他原因所致關(guān)節(jié)炎（化膿性、風(fēng)濕性）其他腎臟疾病六、診斷及鑒別診斷

兒科學(xué)（第9版）七、治療無特異性療法一般治療：休息、飲食指導(dǎo)、去除過敏源糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑抗凝：雙嘧達莫、丹參、小分子肝素等鈣通道拮抗劑、非甾體抗炎藥、中成藥等兒科學(xué)（第9版）對癥處理1.腹痛的處理：解痙、激素2.關(guān)節(jié)癥狀的處理3.血管神經(jīng)性水腫4.紫癜腎炎的治療（根據(jù)臨床分型和病理選擇方案）

七、治療兒科學(xué)（第9版）激素使用指征急性期：嚴重腹痛、合并消化道出血嚴重血管神經(jīng)性水腫長期：嚴重腎臟病變

七、治療川崎病

第八節(jié)兒科學(xué)（第9版）內(nèi)容概述病因和發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷標準治療預(yù)后及隨訪兒科學(xué)（第9版）一、概述川崎病為全身性血管炎，主要影響中動脈，又稱為皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征1967年川崎先生對本病首次報道，1976年我國首例川崎病報導(dǎo)80%為5歲以下，平均發(fā)病年齡1.5歲，男︰女=1.83︰120%的病例發(fā)生冠狀動脈損害兒科學(xué)（第9版）二、病因和發(fā)病機制

病因：流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)支持感染

發(fā)病機制：微生物超抗原激活具有遺傳易感性患兒的T細胞，引發(fā)異常免疫反應(yīng)，導(dǎo)致免疫性損傷。

超抗原包括葡萄球菌腸毒素，

鏈球菌紅斑毒素，中毒性休克綜合征毒素等。兒科學(xué)（第9版）二、病因和發(fā)病機制超抗原

↓

T淋巴細胞↑（凋亡↓）

↓

IL-1，IL-6，TNF-α↑（P53↓）

↓↓

B淋巴細胞多克隆活化（凋亡↓）

↓↓

自身抗體

↓↓

血管內(nèi)皮細胞炎癥因子

↓↓

黏附分子（ICAM-1，ELAM-1，MHCII）

↓↓

血管壁損害

兒科學(xué)（第9版）三、病理血管炎，累及小，中，大動脈，易累及冠狀動脈Ⅰ期：1~9天，大、中、小血管炎和血管周圍炎，白細胞浸潤和水腫;以T淋巴細胞為主；Ⅱ期：12~25天，主要影響中動脈，彈力纖維及肌層斷裂和壞死，血栓形成，發(fā)生動脈瘤；Ⅲ期：28~31天，中動脈發(fā)生肉芽腫；Ⅳ期：數(shù)月至數(shù)年，血管內(nèi)膜增厚，出現(xiàn)瘢痕，阻塞的動脈可再通。

兒科學(xué)（第9版）四、臨床表現(xiàn)發(fā)熱伴

（1）多形性紅斑

（2）眼結(jié)膜充血

（3）唇及口腔黏膜充血，唇皸裂和楊梅舌

（4）頸淋巴結(jié)腫大

（5）四肢變化：掌跖紅斑，肢端硬腫，指趾端脫皮

其他：白細胞尿，肝功損害，貧血，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

注意警惕并發(fā)巨噬細胞活化綜合癥

（macrophageactivationsyndrome，MAS）全身型（systemic-onset,so-JIA）兒科學(xué)（第9版）唇櫻紅

草莓舌肢端甲下膜狀脫屑肢端硬性腫脹兒科學(xué)（第9版）肢端甲下膜狀脫屑皮膚多形紅斑頸淋巴結(jié)腫大疫苗接種處紅斑肢端甲下膜狀脫屑肢端硬性腫脹結(jié)合膜炎兒科學(xué)（第9版）五、實驗室檢查無特異性實驗室檢查

血液學(xué)檢查：WBC↑，