醫(yī)院病案室病歷借閱管理制度總則為了加強(qiáng)醫(yī)院病案室病歷借閱管理，確保病歷資料的安全、完整和有效利用，同時(shí)維護(hù)患者的合法權(quán)益，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本管理制度。本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有涉及病歷借閱的人員和部門，包括臨床科室、醫(yī)技科室、科研部門、醫(yī)保部門、患者及家屬等。病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷借閱是指因醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)保審核、患者復(fù)印等需要，從病案室借出病歷的行為。借閱人員資格及權(quán)限1.醫(yī)院內(nèi)部人員臨床醫(yī)師：因醫(yī)療工作需要，如患者復(fù)診、會(huì)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等，可借閱本科室患者的病歷。借閱時(shí)需注明借閱原因和預(yù)計(jì)歸還時(shí)間，一般借閱期限不超過3個(gè)工作日。醫(yī)技科室人員：因檢查、檢驗(yàn)結(jié)果核對(duì)、質(zhì)量控制等工作需要，可借閱相關(guān)患者的病歷。借閱時(shí)需經(jīng)本科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，借閱期限不超過2個(gè)工作日?？蒲腥藛T：因科研項(xiàng)目需要借閱病歷，需經(jīng)科研管理部門批準(zhǔn)，并簽訂保密協(xié)議?？蒲薪栝喌牟v一般不得帶離醫(yī)院，如需帶離，需經(jīng)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，借閱期限根據(jù)科研項(xiàng)目進(jìn)度確定，但最長(zhǎng)不超過6個(gè)月。教學(xué)人員：因教學(xué)需要借閱病歷，需經(jīng)教育管理部門批準(zhǔn)。教學(xué)借閱的病歷可在醫(yī)院指定的教學(xué)場(chǎng)所使用，借閱期限不超過1周。醫(yī)保審核人員：因醫(yī)保審核需要借閱病歷，需持醫(yī)保部門的介紹信和本人工作證件，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保管理部門批準(zhǔn)后辦理借閱手續(xù)。借閱期限根據(jù)醫(yī)保審核工作需要確定，但最長(zhǎng)不超過10個(gè)工作日。2.醫(yī)院外部人員司法部門：因司法案件需要借閱病歷，需持單位介紹信、工作證件和相關(guān)法律文書，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門批準(zhǔn)后辦理借閱手續(xù)。司法借閱的病歷應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還，具體歸還時(shí)間由司法部門與醫(yī)院協(xié)商確定?；颊呒凹覍伲夯颊弑救嘶蚱浯砣丝梢驈?fù)印病歷等需要查閱病歷?；颊弑救瞬殚啿v時(shí)，需持本人有效身份證件；患者代理人查閱病歷時(shí)，需持患者及代理人的有效身份證件、授權(quán)委托書?；颊呒凹覍僖话悴坏媒栝啿v原件，但在特殊情況下（如異地就醫(yī)需要等），經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門批準(zhǔn)，可借閱病歷復(fù)印件，借閱期限不超過1周。借閱流程1.借閱申請(qǐng)醫(yī)院內(nèi)部人員借閱病歷，需填寫《病歷借閱申請(qǐng)表》，注明借閱人姓名、科室、借閱原因、預(yù)計(jì)歸還時(shí)間等信息，并經(jīng)科室負(fù)責(zé)人簽字批準(zhǔn)。醫(yī)院外部人員借閱病歷，需持相關(guān)證明材料到醫(yī)院病案室提出申請(qǐng)，由病案室工作人員審核材料的真實(shí)性和完整性，符合要求的，指導(dǎo)填寫《病歷借閱申請(qǐng)表》。2.審核批準(zhǔn)病案室工作人員收到《病歷借閱申請(qǐng)表》后，對(duì)借閱申請(qǐng)進(jìn)行初步審核，主要審核借閱人員資格、借閱原因、預(yù)計(jì)歸還時(shí)間等是否符合規(guī)定。對(duì)于符合要求的借閱申請(qǐng)，根據(jù)借閱人員身份和借閱原因，分別提交相關(guān)部門審批：臨床醫(yī)師、醫(yī)技科室人員借閱本科室患者病歷，由科室負(fù)責(zé)人審批?？蒲腥藛T借閱病歷，由科研管理部門審批。教學(xué)人員借閱病歷，由教育管理部門審批。醫(yī)保審核人員借閱病歷，由醫(yī)院醫(yī)保管理部門審批。司法部門借閱病歷，由醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門審批?；颊呒凹覍俳栝啿v復(fù)印件，由醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門審批。3.借閱登記經(jīng)審批同意后，借閱人員到病案室辦理借閱登記手續(xù)。病案室工作人員在《病歷借閱登記本》上記錄借閱人姓名、科室（單位）、借閱時(shí)間、預(yù)計(jì)歸還時(shí)間、病歷編號(hào)、患者姓名等信息，并由借閱人簽字確認(rèn)。對(duì)于借閱病歷原件的，病案室工作人員需在病歷封面上加蓋“借閱”印章，并注明借閱時(shí)間。4.病歷交付病案室工作人員根據(jù)借閱登記信息，從病歷架上取出相應(yīng)的病歷，并與借閱人當(dāng)面核對(duì)病歷數(shù)量和內(nèi)容，確保病歷完整、無損壞。借閱人確認(rèn)無誤后，在《病歷借閱登記本》上簽字領(lǐng)取病歷。借閱期限及歸還1.借閱期限各類人員的病歷借閱期限按照本制度“借閱人員資格及權(quán)限”的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。特殊情況下，如需延長(zhǎng)借閱期限，借閱人員需提前向原審批部門提出申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后方可延長(zhǎng)。延長(zhǎng)借閱期限一般不超過原借閱期限的一半。2.歸還流程借閱人員應(yīng)在規(guī)定的借閱期限內(nèi)歸還病歷。歸還時(shí)，需將病歷完整、無損壞地交還給病案室工作人員。病案室工作人員對(duì)歸還的病歷進(jìn)行認(rèn)真檢查，核對(duì)病歷數(shù)量、內(nèi)容是否完整，有無損壞、涂改等情況。如發(fā)現(xiàn)病歷有損壞或缺失，借閱人員應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。檢查無誤后，病案室工作人員在《病歷借閱登記本》上記錄歸還時(shí)間，并由借閱人簽字確認(rèn)。對(duì)于借閱病歷原件的，病案室工作人員需在病歷封面上加蓋“已歸還”印章，并將病歷放回原病歷架。病歷借閱的安全與保密1.安全管理借閱人員應(yīng)妥善保管借閱的病歷，防止病歷丟失、損壞、被盜等情況發(fā)生。病歷不得隨意放置，應(yīng)存放在安全的地方。借閱人員不得將病歷轉(zhuǎn)借他人，如需他人使用，應(yīng)按照本制度的規(guī)定重新辦理借閱手續(xù)。借閱人員在使用病歷過程中，如發(fā)現(xiàn)病歷有異常情況（如病歷內(nèi)容不完整、字跡模糊等），應(yīng)及時(shí)與病案室工作人員聯(lián)系。2.保密要求所有借閱病歷的人員都必須嚴(yán)格遵守保密制度，保護(hù)患者的隱私。不得向無關(guān)人員泄露病歷內(nèi)容，不得將病歷用于非借閱申請(qǐng)的用途?？蒲小⒔虒W(xué)等借閱的病歷，在使用完畢后，應(yīng)及時(shí)銷毀相關(guān)的復(fù)制件或電子文檔，不得留存。違反保密規(guī)定的人員，將按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理，情節(jié)嚴(yán)重的，將依法追究法律責(zé)任。監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查病案室應(yīng)定期對(duì)病歷借閱情況進(jìn)行檢查，包括借閱登記是否規(guī)范、借閱期限是否符合規(guī)定、病歷歸還是否及時(shí)等。醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門、科研管理部門、教育管理部門等應(yīng)不定期對(duì)本科室或本部門負(fù)責(zé)審批的病歷借閱情況進(jìn)行抽查，確保借閱工作符合規(guī)定。2.考核與獎(jiǎng)懲醫(yī)院將病歷借閱管理工作納入科室和個(gè)人的績(jī)效考核內(nèi)容。對(duì)于在病歷借閱管理工作中表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)于違反本制度的科室和個(gè)人，視情節(jié)輕重給予批評(píng)教育、經(jīng)濟(jì)處罰等處理。對(duì)于因違反制度導(dǎo)致病歷丟失、損壞、泄露等嚴(yán)重后果的，將依法追究相關(guān)人員的責(zé)任。電子病歷借閱管理1.電子病歷借閱申請(qǐng)與審批電子病歷借閱申請(qǐng)同樣需要填寫《病歷借閱申請(qǐng)表》，但以電子形式提交。醫(yī)院內(nèi)部人員通過醫(yī)院信息系統(tǒng)提交申請(qǐng)，外部人員可通過醫(yī)院指定的線上平臺(tái)或線下提交申請(qǐng)。審批流程與紙質(zhì)病歷類似，相關(guān)審批部門在信息系統(tǒng)中進(jìn)行審批操作。2.電子病歷借閱權(quán)限設(shè)置根據(jù)借閱人員的身份和借閱需求，由醫(yī)院信息管理部門為其設(shè)置相應(yīng)的電子病歷借閱權(quán)限。權(quán)限包括可查閱的病歷范圍、查閱方式（只讀、可下載等）等。借閱人員只能在授權(quán)范圍內(nèi)查閱和使用電子病歷，不得越權(quán)操作。3.電子病歷借閱記錄與審計(jì)醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)詳細(xì)記錄電子病歷的借閱情況，包括借閱人姓名、時(shí)間、查閱內(nèi)容等。定期對(duì)電子病歷借閱記錄進(jìn)行審計(jì)，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)進(jìn)行調(diào)查和處理。4.電子病歷安全與保密電子病歷的傳輸和存儲(chǔ)應(yīng)采用加密技術(shù)，確保數(shù)據(jù)的安全性。借閱人員不得將電子病歷數(shù)據(jù)復(fù)制到非醫(yī)院指定的存儲(chǔ)設(shè)備中，不得通過非醫(yī)院指定的網(wǎng)絡(luò)傳輸電子病歷數(shù)據(jù)。特殊情況處理1.緊急借閱情況在醫(yī)療急救等緊急情況下，臨床醫(yī)師可先電話通知病案室借閱病歷，但需在24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)交《病歷借閱申請(qǐng)表》并完成審批手續(xù)。病案室應(yīng)優(yōu)先處理緊急借閱申請(qǐng)，確保病歷及時(shí)提供給臨床使用。2.病歷缺失或損壞情況如發(fā)現(xiàn)借閱的病歷存在缺失或損壞情況，借閱人員應(yīng)立即向病案室報(bào)告。病案室應(yīng)及時(shí)組織人員查找缺失部分或評(píng)估損壞程度。如病歷缺失無法找回或損壞嚴(yán)重?zé)o法修復(fù)，應(yīng)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定對(duì)責(zé)任人進(jìn)行處理，并及時(shí)補(bǔ)充或修復(fù)病歷資料。3.涉及多部門借閱情況當(dāng)一份病歷涉及多個(gè)部門借閱需求時(shí)，各部門應(yīng)協(xié)商確定借閱順序和時(shí)間。病案室應(yīng)做好協(xié)調(diào)工作，確保病歷能夠合理有序地被使用。附則本制度自發(fā)布之日起施行，由醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)解釋。醫(yī)院將根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和實(shí)際工作情況，及時(shí)對(duì)本制度進(jìn)行修訂和完善。在制度執(zhí)行過程中，如遇問題或