心理咨詢知情同意書(簡(jiǎn)約版)一、服務(wù)性質(zhì)與目標(biāo)心理咨詢是一項(xiàng)以談話為主要形式的專業(yè)服務(wù)，旨在協(xié)助來訪者理解情緒、認(rèn)知、行為及人際困擾，提升心理彈性與生活質(zhì)量。咨詢師通過傾聽、提問、反饋、心理教育及循證技術(shù)，幫助來訪者梳理問題、拓展視角、嘗試新的應(yīng)對(duì)方式。咨詢并非醫(yī)學(xué)診療，不承諾疾病治愈，也不替代藥物治療或手術(shù)。若來訪者存在嚴(yán)重精神障礙、急性自殺風(fēng)險(xiǎn)或需要醫(yī)學(xué)干預(yù)的情況，咨詢師將建議轉(zhuǎn)介至精神科或綜合醫(yī)院，并協(xié)助對(duì)接資源。二、咨詢師資質(zhì)與受訓(xùn)背景咨詢師已獲得國家二級(jí)心理咨詢師或注冊(cè)系統(tǒng)注冊(cè)心理師資質(zhì)，并持續(xù)接受督導(dǎo)、個(gè)人體驗(yàn)、專業(yè)培訓(xùn)與倫理學(xué)習(xí)。若咨詢師處于實(shí)習(xí)階段，將在首次訪談前書面告知，并說明督導(dǎo)姓名與督導(dǎo)方式。來訪者有權(quán)隨時(shí)查閱咨詢師資質(zhì)證書、督導(dǎo)協(xié)議及投訴渠道。三、保密原則與例外情形1.保密內(nèi)容：來訪者在咨詢過程中透露的個(gè)人信息、訪談?dòng)涗洝y(cè)評(píng)結(jié)果、音視頻資料均受《中國心理學(xué)會(huì)臨床與咨詢心理學(xué)工作倫理守則》保護(hù)，未經(jīng)書面同意不得對(duì)外披露。2.例外情形：a.來訪者存在即時(shí)自殺、自傷或傷人風(fēng)險(xiǎn)，且無法通過其他方式降低風(fēng)險(xiǎn)；b.法律要求披露（如法院傳票、公安機(jī)關(guān)立案調(diào)查）；c.未成年人遭受虐待、遺棄、性侵或嚴(yán)重忽視；d.來訪者因精神疾病喪失行為能力，危及自身或他人生命安全；e.咨詢師征得來訪者書面授權(quán)，僅在與咨詢目標(biāo)直接相關(guān)的范圍內(nèi)共享必要信息。3.保密例外觸發(fā)時(shí)，咨詢師將盡可能先與來訪者討論，并僅披露與風(fēng)險(xiǎn)直接相關(guān)的最小信息。所有例外情況將在咨詢記錄中留痕，并接受督導(dǎo)復(fù)核。四、錄音錄像與案例討論1.錄音錄像須由來訪者簽署單獨(dú)書面同意，并明確用途（督導(dǎo)、教學(xué)、科研）。來訪者可在任意時(shí)段撤回授權(quán)，已錄制部分當(dāng)面刪除或匿名化處理。2.案例討論用于督導(dǎo)或?qū)I(yè)研討時(shí)，須隱去所有可識(shí)別信息，包括姓名、住址、單位、特殊經(jīng)歷、身體特征、社交媒體賬號(hào)等。若使用逐字稿，需經(jīng)來訪者額外授權(quán)并再次確認(rèn)內(nèi)容脫敏。五、咨詢形式與頻次1.面對(duì)面：固定隔音訪談室，單次50分鐘，每周1次，可視情況增減。2.視頻/語音：使用加密會(huì)議平臺(tái)，全程關(guān)閉錄制功能，來訪者須確保環(huán)境私密、網(wǎng)絡(luò)穩(wěn)定。3.文字/郵件：僅作為輔助工具，不替代正式訪談，咨詢師在24小時(shí)內(nèi)回復(fù)不超過300字，不討論危機(jī)議題。4.家庭或伴侶咨詢：所有參與者均需簽署本同意書，并知悉“無保密”原則——任何一方在單獨(dú)溝通中透露的信息，咨詢師可能在聯(lián)合會(huì)議中視情況提出，以促進(jìn)理解；若一方要求對(duì)特定內(nèi)容保密，咨詢師將評(píng)估是否繼續(xù)服務(wù)或調(diào)整形式。5.頻次調(diào)整：若來訪者出現(xiàn)急性情緒失控、重大生活事件、藥物變動(dòng)，可協(xié)商臨時(shí)加開一次30分鐘短訪談，費(fèi)用按標(biāo)準(zhǔn)一半計(jì)收。六、費(fèi)用結(jié)構(gòu)與支付方式1.收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：首次訪談300元/50分鐘，后續(xù)訪談400元/50分鐘，家庭訪談500元/75分鐘。2.支付時(shí)限：預(yù)約成功后2小時(shí)內(nèi)完成支付，未按時(shí)支付視為自動(dòng)取消當(dāng)次預(yù)約。3.退款規(guī)則：來訪者提前24小時(shí)取消可全額退款；提前6小時(shí)取消退50%；6小時(shí)內(nèi)取消不退款。咨詢師因故取消，退還當(dāng)次費(fèi)用并贈(zèng)送一次同等時(shí)長訪談。4.資費(fèi)調(diào)整：若咨詢師需調(diào)整資費(fèi)，提前一個(gè)月通過郵件或短信通知，來訪者有權(quán)在調(diào)整生效前無條件終止后續(xù)服務(wù)，已預(yù)付部分按原價(jià)繼續(xù)履行完畢。5.經(jīng)濟(jì)困難：可提交收入證明、失業(yè)證明或助學(xué)貸款合同，申請(qǐng)階梯收費(fèi)，最低不低于標(biāo)準(zhǔn)價(jià)的60%，連續(xù)減免不超過12次，到期重新評(píng)估。七、遲到與缺席處理1.來訪者遲到：計(jì)時(shí)不停，剩余時(shí)間照常收費(fèi)；遲到超過20分鐘且未提前告知，咨詢師有權(quán)視為缺席，按“6小時(shí)內(nèi)取消”條款處理。2.咨詢師遲到：若遲到≤10分鐘，補(bǔ)足完整50分鐘并退還20%費(fèi)用；遲到>10分鐘，來訪者有權(quán)選擇免費(fèi)補(bǔ)足或全額退款并贈(zèng)送一次訪談。3.連續(xù)缺席：任意一方連續(xù)兩次無預(yù)警缺席，對(duì)方可暫停預(yù)約，需經(jīng)書面解釋并重新商定契約后方可繼續(xù)。八、咨詢進(jìn)程與效果評(píng)估1.初始階段（1—3次）：收集背景、明確訴求、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、制定目標(biāo)，簽署風(fēng)險(xiǎn)告知與保密例外補(bǔ)充條款。2.中期階段（4—12次）：聚焦核心議題，嘗試新行為、情緒調(diào)節(jié)技術(shù)、認(rèn)知重構(gòu)或系統(tǒng)干預(yù)，每4次使用標(biāo)準(zhǔn)化量表（PHQ-9、GAD-7、SRS）評(píng)估進(jìn)展。3.結(jié)束階段：提前2次開始討論分離感受、鞏固收益、制定預(yù)防復(fù)發(fā)計(jì)劃，提供3個(gè)月內(nèi)每月一次15分鐘免費(fèi)回訪。4.效果局限：咨詢效果受主客觀多重因素影響，包括但不限于來訪者動(dòng)機(jī)、現(xiàn)實(shí)支持、生理健康、突發(fā)事件。咨詢師承諾提供基于循證研究的干預(yù)，不保證特定指標(biāo)必然改善。九、雙方權(quán)利與義務(wù)來訪者權(quán)利：1.隨時(shí)詢問咨詢師理論取向、干預(yù)技術(shù)、預(yù)期療程、成功率統(tǒng)計(jì)；2.拒絕回答任何不愿透露的問題，拒絕任何建議或技術(shù)；3.要求更換咨詢師或同時(shí)接受其他專業(yè)幫助，無需承擔(dān)違約責(zé)任；4.查閱本人咨詢記錄摘要，如需全文，須簽署《記錄查閱申請(qǐng)表》，在咨詢師陪同下閱讀，不得拍照、復(fù)制；5.對(duì)服務(wù)態(tài)度、倫理違規(guī)、收費(fèi)爭(zhēng)議提出口頭或書面投訴，3個(gè)工作日內(nèi)獲得初步回復(fù)，15個(gè)工作日內(nèi)獲得處理結(jié)果。來訪者義務(wù)：1.按約定時(shí)間、方式、費(fèi)用履行契約，提前告知重大變化；2.在咨詢室內(nèi)外均尊重咨詢師人格與職業(yè)聲譽(yù)，禁止人身攻擊、性騷擾、惡意投訴；3.若出現(xiàn)自殺、傷人、嚴(yán)重物質(zhì)濫用沖動(dòng)，主動(dòng)啟用24小時(shí)危機(jī)熱線或前往最近急診，并同步告知咨詢師；4.未成年人來訪須在監(jiān)護(hù)人知情同意下接受服務(wù)，監(jiān)護(hù)人須保持通訊暢通，配合風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)。咨詢師權(quán)利：1.拒絕超出自身能力范圍或倫理邊界的訴求；2.在來訪者攻擊、辱罵、威脅、性騷擾情形下立即終止訪談，并保留法律追責(zé)權(quán)利；3.依法要求來訪者結(jié)清費(fèi)用后提供記錄摘要或轉(zhuǎn)介文件。咨詢師義務(wù)：1.以善行、責(zé)任、誠信、公正、尊重為首要原則；2.持續(xù)記錄咨詢要點(diǎn)，確保記錄安全加密，保存15年后統(tǒng)一銷毀；3.每年接受不少于30小時(shí)專業(yè)督導(dǎo)、20小時(shí)個(gè)人體驗(yàn)、8小時(shí)倫理培訓(xùn)；4.在咨詢關(guān)系結(jié)束后至少3年內(nèi)不得與來訪者發(fā)展親密關(guān)系、商業(yè)合作或社交媒體私人互動(dòng)；5.若咨詢師本人出現(xiàn)身心重大變故影響專業(yè)勝任力，立即暫停執(zhí)業(yè)并通知已預(yù)約來訪者，提供免費(fèi)轉(zhuǎn)介。十、技術(shù)使用與數(shù)據(jù)安全1.視頻平臺(tái)：采用端到端加密、服務(wù)器位于境內(nèi)、通過三級(jí)等級(jí)保護(hù)認(rèn)證的商用軟件，咨詢結(jié)束后自動(dòng)清除緩存。2.文字溝通：使用具備加密傳輸?shù)纳虅?wù)級(jí)郵箱，禁止通過公共社交媒體私信討論臨床內(nèi)容。3.數(shù)據(jù)備份：咨詢記錄以加密文件形式存放于離線硬盤，每季度一次異地加密備份；硬盤丟失或損毀需在72小時(shí)內(nèi)向機(jī)構(gòu)與來訪者報(bào)告，必要時(shí)報(bào)警備案。4.人工智能輔助：若使用AI轉(zhuǎn)錄摘要，須先征得來訪者書面同意，轉(zhuǎn)錄文件在24小時(shí)內(nèi)人工脫敏并刪除原始音頻。5.設(shè)備要求：來訪者使用公共電腦或他人手機(jī)時(shí)，須使用隱私模式，結(jié)束后清除瀏覽記錄；咨詢師使用專用工作設(shè)備，安裝正版防護(hù)軟件，每半年一次滲透測(cè)試。十一、轉(zhuǎn)介與中斷1.轉(zhuǎn)介觸發(fā)：超出勝任力、多重關(guān)系無法避免、來訪者需醫(yī)學(xué)干預(yù)、來訪者遷居、費(fèi)用爭(zhēng)議無法調(diào)和、任意一方喪失履約能力。2.轉(zhuǎn)介流程：咨詢師提供3家以上可選機(jī)構(gòu)或?qū)I(yè)人員，含聯(lián)系方式、資費(fèi)區(qū)間、專業(yè)方向；在獲得來訪者書面授權(quán)后，移交脫敏摘要，并電話確認(rèn)對(duì)方接收成功；原咨詢師在轉(zhuǎn)介后1個(gè)月、3個(gè)月各進(jìn)行一次跟蹤回訪，不再收取費(fèi)用。3.中斷處理：來訪者未說明原因連續(xù)缺席且失聯(lián)超過30天，咨詢師將發(fā)送書面提醒，15日后仍無回復(fù)則視為自動(dòng)終止；記錄封存，3年內(nèi)如來訪者申請(qǐng)重啟，優(yōu)先安排原咨詢師或推薦新資源。十二、遠(yuǎn)程跨境服務(wù)特別條款若來訪者身處境外，需主動(dòng)聲明所在司法轄區(qū)對(duì)心理咨詢的法律規(guī)定；若當(dāng)?shù)胤梢笈秮碓L信息或限制某些技術(shù)，來訪者須自行承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)；因時(shí)差、網(wǎng)絡(luò)、國際支付導(dǎo)致的服務(wù)中斷，雙方互不追責(zé)；若出現(xiàn)跨境投訴，優(yōu)先適用中國大陸法律，并提交中國心理學(xué)會(huì)倫理工作組仲裁。十三、未成年人與限制民事行為能力人1.監(jiān)護(hù)人須全程知情，首次訪談前簽署《監(jiān)護(hù)人知情同意補(bǔ)充表》，提供戶口本或出生證明掃描件。2.12周歲以上未成年人有權(quán)要求部分時(shí)段單獨(dú)訪談，咨詢師評(píng)估后決定是否同意；單獨(dú)訪談內(nèi)容仍受保密條款約束，除非涉及生命安全或法律強(qiáng)制。3.若監(jiān)護(hù)人與未成年人意見沖突，咨詢師優(yōu)先保障未成年人最大福祉，必要時(shí)啟動(dòng)學(xué)校、社區(qū)、未成年人保護(hù)中心多方會(huì)商。4.咨詢費(fèi)用默認(rèn)由監(jiān)護(hù)人支付，若未成年人以合法勞動(dòng)收入支付，須出具收入證明并由監(jiān)護(hù)人書面確認(rèn)。十四、危機(jī)干預(yù)與應(yīng)急聯(lián)絡(luò)1.危機(jī)定義：明確表達(dá)24小時(shí)內(nèi)自殺計(jì)劃、已準(zhǔn)備工具；出現(xiàn)命令性幻聽指示傷人；急性酒精或藥物中毒伴隨攻擊沖動(dòng)；嚴(yán)重軀體疾病卻拒絕就醫(yī)且生命體征異常。2.干預(yù)步驟：a.現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（低、中、高、極危）；b.與來訪者共同制定“不自殺/不傷人協(xié)議”，明確24小時(shí)可聯(lián)系的支持名單；c.通知已授權(quán)的緊急聯(lián)系人，必要時(shí)聯(lián)系110或120，并同步錄音備查；d.事后24小時(shí)內(nèi)撰寫《危機(jī)事件報(bào)告》，提交督導(dǎo)簽字，7日內(nèi)歸檔。3.應(yīng)急聯(lián)絡(luò)卡：首次訪談結(jié)束即向來訪者發(fā)放實(shí)體卡片，含全國精神衛(wèi)生熱線、本地24小時(shí)急診、咨詢師工作電話；若來訪者遺失，可隨時(shí)郵件索取電子版。十五、多元文化敏感性咨詢師尊重來訪者的民族、信仰、性別認(rèn)同、性取向、殘障狀況、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位；在干預(yù)技術(shù)、語言使用、象征符號(hào)、節(jié)日問候上主動(dòng)詢問偏好；若來訪者因文化差異感到被誤解，可立即提出，咨詢師需在下次訪談前完成針對(duì)性學(xué)習(xí)或轉(zhuǎn)介給更匹配的同文化咨詢師。十六、咨詢記錄與隱私檔案1.記錄內(nèi)容：日期、時(shí)段、形式、主訴、情緒強(qiáng)度評(píng)分、干預(yù)技術(shù)、作業(yè)、風(fēng)險(xiǎn)因素、下次計(jì)劃；不含來訪者完整身份證號(hào)、銀行卡號(hào)、社交賬號(hào)密碼。2.保存期限：自最后一次訪談起算15年；未成年人記錄保存至其年滿30歲；到期后使用符合國際保密標(biāo)準(zhǔn)的物理粉碎與數(shù)字覆寫雙重銷毀。3.來訪者可隨時(shí)申請(qǐng)更正記錄中的事實(shí)錯(cuò)誤，咨詢師應(yīng)在7日內(nèi)完成核實(shí)并書面回復(fù)；如拒絕更正，來訪者有權(quán)提交100字以內(nèi)異議聲明，附于記錄之后一并保存。十七、投訴與爭(zhēng)議解決1.內(nèi)部投訴：向咨詢師所在機(jī)構(gòu)書面提交，附證據(jù)材料，機(jī)構(gòu)在3個(gè)工作日內(nèi)指派獨(dú)立調(diào)查員；15個(gè)工作日內(nèi)出具處理意見，含整改、道歉、退費(fèi)、轉(zhuǎn)介、紀(jì)律處分。2.行業(yè)投訴：向中國心理學(xué)會(huì)倫理工作組郵箱提交，抄送省級(jí)心理學(xué)會(huì)；倫理組在30個(gè)工作日內(nèi)完成調(diào)查，可作出警告、公開譴責(zé)、暫?；蛴谰贸?.司法訴