《NCCN子宮腫瘤臨床實踐指南（第1、2版）》解讀20262025年11月4日，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）公布了《2026NCCN子宮腫瘤臨床實踐指南（第1版）》。19d后更新了討論部分，形成了第2版?，F(xiàn)對這兩版指南進(jìn)行簡要介紹及討論。新版指南總體更新不多，主要更新了子宮內(nèi)膜癌全身系統(tǒng)治療方案。現(xiàn)將新版指南進(jìn)行簡要介紹及解讀。分類和分期子宮腫瘤包括惡性上皮性腫瘤（癌）和惡性子宮間葉細(xì)胞腫瘤（肉瘤），前者包括子宮內(nèi)膜樣癌，高危組織類型漿液性癌、透明細(xì)胞癌、未分化或去分化癌和癌肉瘤等。后者包括低級別和高級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、腺肉瘤、未分化子宮肉瘤、平滑肌肉瘤及其他肉瘤（如血管周圍上皮樣細(xì)胞腫瘤PEComa）。采用第8版美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）分期和國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2009分期標(biāo)準(zhǔn)，分期詳見本刊2018年12月第34卷第12期［1］及2021年12月第37卷第12期［2］。子宮內(nèi)膜癌2.1

術(shù)前輔助檢查

包括血常規(guī)、肝腎功能檢查、生化檢查、糖類抗原125（CA125）、子宮內(nèi)膜活檢、病理會診及影像學(xué)檢查，建議行腫瘤基因和遺傳性癌癥風(fēng)險評估，可考慮行胚系基因和（或）多基因組檢測。2.2

子宮內(nèi)膜樣腺癌的治療2.2.1

保留生育功能指征和方法

保留生育功能只適用于子宮內(nèi)膜樣腺癌，而漿液性癌、透明細(xì)胞癌、癌肉瘤和子宮肉瘤不能保留生育功能。須符合下列所有條件：（1）分段診刮標(biāo)本經(jīng)病理專家核實，病理類型為子宮內(nèi)膜樣腺癌，G1級。（2）磁共振成像（MRI）檢查（首選）或經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)病灶局限于子宮內(nèi)膜。（3）影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)可疑轉(zhuǎn)移病灶。（4）無藥物治療或妊娠禁忌證。（5）經(jīng)充分咨詢患者明確保留生育功能非子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。符合上述條件者，進(jìn)行：（1）治療前咨詢生殖專家。（2）推薦腫瘤基因檢測及評估遺傳性癌癥風(fēng)險。（3）治療前明確排除妊娠。（4）主要采用以孕激素為基礎(chǔ)的持續(xù)性治療（首選左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)、或甲地孕酮、或醋酸甲羥孕酮）；可考慮宮腔鏡檢查和切除病灶；也可考慮雙孕激素治療（甲地孕酮或醋酸甲羥孕酮聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)），并進(jìn)行體重管理及調(diào)整生活方式相關(guān)咨詢。（5）治療期間需嚴(yán)密隨訪，每3~6個月進(jìn)行1次分段診刮或子宮內(nèi)膜活檢以評估子宮內(nèi)膜。完全緩解患者，鼓勵積極備孕，每6~12個月進(jìn)行1次監(jiān)測或子宮內(nèi)膜取樣。近期無生育計劃的患者，可考慮以孕激素為基礎(chǔ)的維持治療。完成生育后或子宮內(nèi)膜活檢發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展，即行全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期，絕經(jīng)前患者可選擇性保留卵巢。若子宮內(nèi)膜癌持續(xù)存在6個月，如之前采用單孕激素治療，可考慮改雙孕激素治療（甲地孕酮或醋酸甲羥孕酮聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)）；若子宮內(nèi)膜癌持續(xù)存在12個月，行全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期，絕經(jīng)前患者可選擇性保留卵巢。2.2.2

不保留生育功能患者的初始治療

2.2.2.1

腫瘤局限于子宮體

適合手術(shù)者，行全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期（手術(shù)分期原則見下文2.7部分）。有條件首選微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)范圍根據(jù)術(shù)前和術(shù)中發(fā)現(xiàn)而定，鼓勵多學(xué)科專家確定。保留卵巢指征見下文2.7部分。經(jīng)全面分期手術(shù)患者術(shù)后輔助治療見下文2.2.3部分。不全手術(shù)患者的處理見下文2.2.4部分。不適宜手術(shù)治療的患者，首選外照射放療和（或）陰道近距離放療，部分患者可考慮激素治療。

2.2.2.2

懷疑或有肉眼可見子宮頸受侵

行子宮頸活檢或盆腔MRI檢查，若結(jié)果陽性，適合手術(shù)者首選全子宮或廣泛性子宮切除+雙附件切除+手術(shù)分期。也可先行外照射放療±陰道近距離放療，4~12周后再行全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期（2B級證據(jù)）。不適宜立即手術(shù)者可先行外照射放療±陰道近距離放療，放療后4~12周適合手術(shù)者再行手術(shù)切除。如仍無法手術(shù)者，則行根治性放療；也可行全身系統(tǒng)治療（2B級證據(jù)），化療后評估適合手術(shù)再行手術(shù)切除，仍不適合手術(shù)者行外照射放療+陰道近距離放療。2.2.2.3

懷疑腫瘤擴(kuò)散到子宮外

行糖類抗原（CA）125檢查，有臨床指征者行影像學(xué)檢查。病變超出子宮但局限于盆、腹腔內(nèi)者，行全子宮切除+雙附件切除+手術(shù)分期/減瘤術(shù)，手術(shù)目標(biāo)是盡可能達(dá)到無肉眼可測量病灶，也可考慮新輔助化療后再手術(shù)；術(shù)后處理見下文2.2.3部分。適合手術(shù)但出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，可系統(tǒng)治療±外照射放療±立體定向放射治療±全子宮雙附件切除。不適合手術(shù)者分為：（1）局部轉(zhuǎn)移者，可先行外照射放療±陰道近距離放療±系統(tǒng)治療，4~12周后再次評估是否可以手術(shù)治療；或先行全身系統(tǒng)治療，根據(jù)治療效果評估選擇手術(shù)和（或）放療。（2）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，先行系統(tǒng)治療后再評估，根據(jù)治療效果選擇手術(shù)和（或）放療。

2.2.3

完成初始手術(shù)分期后的后續(xù)治療

Ⅰ期患者的術(shù)后處理。見表1。Ⅱ期患者無論組織分化程度，術(shù)后輔助治療首選外照射放療和（或）陰道近距離放療±系統(tǒng)治療（系統(tǒng)治療為2B級證據(jù)）。該期危險因素包括子宮頸間質(zhì)浸潤深度、組織分級和淋巴脈管間隙浸潤（LVSI），宮體肌層浸潤深度和LVSI也影響Ⅱ期患者輔助治療的選擇。對于組織學(xué)分級為G1或G2，肌層浸潤深度≤50%，LVSI陰性且子宮頸部位為微小浸潤的病變也可選擇陰道近距離放療。Ⅲ和Ⅳ期患者減瘤術(shù)后推薦行系統(tǒng)治療±外照射放療±陰道近距離放療。2.2.4

不全手術(shù)分期后的治療

不全手術(shù)分期指手術(shù)范圍不足并可能存在高危因素，如深肌層浸潤或子宮頸侵犯等。處理方法如下：（1）ⅠA期/G1~2級/局限于子宮內(nèi)膜/LVSI陰性者，可省略影像學(xué)檢查。其他Ⅰ期患者，先行影像學(xué)檢查，如結(jié)果陰性，ⅠA期/G3/LVSI陰性者，不需要補(bǔ)充手術(shù)，按照全面手術(shù)分期后相應(yīng)方案處理。ⅠB期/G1~3級或Ⅰ期/肌層浸潤合并LVSI陽性者，可考慮再次手術(shù)分期，術(shù)后根據(jù)分期結(jié)果選擇相應(yīng)的治療方案，若不再次手術(shù)分期，則行放療［外照射放療和（或）陰道近距離放療］±系統(tǒng)治療（系統(tǒng)治療為2B級證據(jù)）；如影像學(xué)可疑或陽性，能切除者再次手術(shù)，術(shù)后輔助治療方案選擇與已行全面手術(shù)分期后的患者相同，不適宜再次手術(shù)者，行影像學(xué)引導(dǎo)活檢，按全面手術(shù)分期后的期別進(jìn)行相應(yīng)的輔助治療，完成治療后可考慮再次手術(shù)。（2）對于Ⅱ期及以上期別患者，行影像學(xué)檢查，有指征時活檢明確診斷，然后按照全面手術(shù)分期后相應(yīng)期別的輔助治療方案處理。2.2.5

初始治療結(jié)束后的隨訪

治療后前2~3年每3~6月隨訪1次，以后每6個月隨訪1次直至第5年，5年后每年隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括：體檢、初治時有升高或漿液性組織類型者隨訪時復(fù)查CA125、根據(jù)臨床指征或體檢發(fā)現(xiàn)的可疑復(fù)發(fā)征象選擇相應(yīng)的影像學(xué)檢查、治療相關(guān)的潛在長期及遲發(fā)副反應(yīng)的臨床評估和管理，后者包括可能的復(fù)發(fā)癥狀、生活方式、肥胖、運(yùn)動、性健康（陰道擴(kuò)張器及陰道潤滑劑使用、絕經(jīng)期雌激素局部用藥和激素治療）、戒煙和營養(yǎng)咨詢。2.2.6

復(fù)發(fā)的治療

Ⅰ期和Ⅱ期患者術(shù)后復(fù)發(fā)率約15%，大多數(shù)復(fù)發(fā)發(fā)生在治療后3年內(nèi)。50%~70%的復(fù)發(fā)患者有癥狀。局限于陰道或盆腔的復(fù)發(fā)經(jīng)過治療后仍有較好的效果。孤立的陰道復(fù)發(fā)經(jīng)放療后5年生存率達(dá)50%~70%。超出陰道或盆腔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)則預(yù)后較差。復(fù)發(fā)的治療與復(fù)發(fā)位置、既往是否接受過放療相關(guān)。2.2.6.1

影像學(xué)檢查證實沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部復(fù)發(fā)

（1）復(fù)發(fā)位置既往未接受過放療或僅接受過陰道近距離放療者：可選擇外照射放療±陰道近距離放療±系統(tǒng)治療（系統(tǒng)治療為2B類證據(jù)）或手術(shù)探查+病灶切除±術(shù)中放療。選擇手術(shù)者若病灶局限于陰道或陰道旁軟組織，術(shù)后補(bǔ)充外照射放療±陰道近距離放療±系統(tǒng)治療（系統(tǒng)治療為2B類證據(jù)）；病灶不限于陰道或陰道旁軟組織，擴(kuò)散到達(dá)盆腔淋巴結(jié)或腹主動脈旁淋巴結(jié)者，術(shù)后補(bǔ)充外照射放療±系統(tǒng)治療。擴(kuò)散到達(dá)上腹部和腹膜者，微小殘留病灶術(shù)后可補(bǔ)充系統(tǒng)治療±外照射放療，上腹部大塊殘留病灶按播散性病灶處理。（2）復(fù)發(fā)位置既往接受過外照射放療，可選擇手術(shù)探查+病灶切除±術(shù)中放療和（或）系統(tǒng)治療±姑息性放療或陰道近距離放療［推薦用于較小的陰道和（或）陰道旁轉(zhuǎn)移灶］±系統(tǒng)治療。2.2.6.2

孤立轉(zhuǎn)移灶

考慮手術(shù)切除和（或）外照射放療或立體定向放療或消融治療，或考慮系統(tǒng)治療（2B級證據(jù)）。對于不適合局部治療或復(fù)發(fā)者，按播散性轉(zhuǎn)移處理。2.2.6.3

播散性病灶

行系統(tǒng)治療±姑息性外照射放療，再進(jìn)展則支持治療。2.3

高危組織類型（漿液性癌、透明細(xì)胞癌、未分化/去分化癌、癌肉瘤）子宮內(nèi)膜癌的治療

2.3.1

子宮內(nèi)膜漿液性癌的治療

初始治療前行CA125和影像學(xué)檢查，推薦晚期或轉(zhuǎn)移患者行人表皮細(xì)胞生長因子受體2（HER2）檢測。（1）適合手術(shù)者：行全子宮雙附件切除術(shù)+手術(shù)分期，有條件首選微創(chuàng)手術(shù)。有大塊病灶者考慮行最大限度減瘤術(shù)。術(shù)后如子宮無殘留病灶且手術(shù)分期未發(fā)現(xiàn)腫瘤可觀察；若為非浸潤性ⅠA期，術(shù)后可選擇觀察（腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)結(jié)果有助于制定后續(xù)治療方案），或系統(tǒng)治療±陰道近距離放療或陰道近距離放療。如為浸潤性ⅠA期、ⅠB期及Ⅱ期，則行系統(tǒng)治療±外照射放療±陰道近距離放療或外照射放療±陰道近距離放療。如為Ⅲ期或Ⅳ期，則行系統(tǒng)治療±外照射放療±陰道近距離放療。（2）不適宜手術(shù)者，可先行外照射放療±陰道近距離放療±系統(tǒng)治療，然后再次評估是否手術(shù)切除?；蛳葐渭兿到y(tǒng)治療，然后根據(jù)治療效果再次評估是否手術(shù)和（或）放療。2.3.2

子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌的治療

除了未推薦HER2檢測，其他處理和子宮內(nèi)膜漿液性癌相同（見2.3.1部分）。2.3.3

子宮內(nèi)膜未分化/去分化癌的治療

初始治療前行CA125和影像學(xué)檢查。（1）適合手術(shù)者：行全子宮雙附件切除術(shù)+手術(shù)分期，有條件首選微創(chuàng)手術(shù)。有大塊病灶者考慮行最大限度減瘤術(shù)。術(shù)后行系統(tǒng)治療±外照射放療±陰道近距離放療。（2）不適宜手術(shù)者，可先行系統(tǒng)治療±外照射放療±陰道近距離放療，然后根據(jù)治療效果再次評估是否手術(shù)和（或）放療。2.3.4

子宮癌肉瘤的治療

初始治療前行CA125和影像學(xué)檢查，推薦晚期或轉(zhuǎn)移患者行HER2檢測。（1）適合手術(shù)者：行全子宮雙附件切除術(shù)+手術(shù)分期，有條件首選微創(chuàng)手術(shù)。有大塊病灶者考慮行最大限度減瘤術(shù)。Ⅰ期患者術(shù)后行系統(tǒng)治療+陰道近距離放療；Ⅱ~Ⅳ期患者，行系統(tǒng)治療（術(shù)后3~6周內(nèi)需開始化療）±外照射放療（推薦用于子宮腫瘤中＞50%為肉瘤成分，且上皮成分為高級別病變）±陰道近距離放療（術(shù)后6周開始，與化療交叉進(jìn)行）。（2）不適宜手術(shù)者，影像學(xué)提示病灶局限于子宮±盆腔淋巴結(jié)受累，可先行外照射放療±陰道近距離放療±系統(tǒng)治療，然后再次評估是否可以手術(shù)切除；或先行系統(tǒng)治療，然后根據(jù)治療效果再次評估是否手術(shù)切除和（或）放療；若有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，則行系統(tǒng)治療±外照射放療或最佳支持治療。2.4

病理學(xué)評估原則（包括癌、癌肉瘤和神經(jīng)內(nèi)分泌癌）

（1）子宮：包括子宮切除術(shù)的類型、標(biāo)本的完整性（完整、切開、碎瘤術(shù)后或其他）、腫瘤位置（宮腔內(nèi)膜、子宮下段、息肉）、腫瘤大小、組織學(xué)類型、組織分化程度（如適用）、肌層浸潤（浸潤深度/肌層全層厚度，以mm為單位）、子宮頸間質(zhì)受累及淋巴脈管間隙浸潤。（2）其他受累組織/器官（輸卵管、卵巢、陰道、宮旁、腹膜、大網(wǎng)膜及其他）。（3）腹水細(xì)胞學(xué)。（4）淋巴結(jié)（如切除）：前哨淋巴結(jié)（SLN）需進(jìn)行超分期以檢測較小腫瘤轉(zhuǎn)移灶；孤立腫瘤細(xì)胞分期為N0（i+），雖不會提高分期，但影響輔助治療決策；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的水平（如盆腔，髂總及腹主動脈旁）；孤立腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移、微轉(zhuǎn)移及肉眼轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)數(shù)目；術(shù)者或術(shù)中尋求病理咨詢完成SLN組織標(biāo)本的肉眼評價，以保證標(biāo)本中包含淋巴結(jié)組織。（5）對Ⅲ期、Ⅳ期和復(fù)發(fā)患者的組織標(biāo)本進(jìn)行雌激素和孕激素受體檢測。（6）由于診斷的可重復(fù)性存在爭議，在子宮內(nèi)膜癌，尤其是高級別腫瘤中進(jìn)行腫瘤細(xì)胞的形態(tài)學(xué)評價以判斷組織學(xué)類型這一方法尚未成熟。（7）對于轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜癌患者，可考慮行NTRK基因融合檢測。（8）可考慮采用經(jīng)臨床實驗室改進(jìn)修正計劃（CLIA）認(rèn)證的實驗室所驗證的和（或）美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)的分析方法檢測腫瘤突變負(fù)荷（TMB）。2.5

分子分型

強(qiáng)烈建議通過FDA批準(zhǔn)的檢測方法或經(jīng)CLIA認(rèn)證的實驗室進(jìn)行全面分子譜分析。強(qiáng)烈鼓勵患者參與分子分型相關(guān)的臨床試驗。子宮內(nèi)膜癌的分子分型為：POLE突變型、微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定型（microsatelliteinstability-high，MSI-H）或錯配修復(fù)缺陷型（mismatchrepair-deficient，dMMR）、無特定分子特征型（NSMP）和p53異常型。回顧性分析表明，不同分型對治療的反應(yīng)可能不同，因此與既往指南相比，可能需要升級或降級治療。目前正在開展前瞻性隨機(jī)對照試驗，以確定分子特征指導(dǎo)的治療策略在高-中危和高危子宮內(nèi)膜癌管理中的作用。無論腫瘤組織學(xué)類型如何，均建議進(jìn)行POLE基因（外切酶結(jié)構(gòu)域致病突變）檢測、錯配修復(fù)（MMR）免疫組化（IHC）染色或MSI檢測以及p53IHC檢測?；顧z或診刮（D&C）組織和術(shù)后子宮切除術(shù)標(biāo)本均可進(jìn)行分子分型檢測。MMR狀態(tài)評估通常采用IHC檢測。二代測序NGS檢測或MSI聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測也是可接受的替代方法。若IHC結(jié)果不明確，建議進(jìn)行MSI檢測。MLH1缺失應(yīng)進(jìn)一步評估啟動子甲基化，以評估是否存在表觀遺傳機(jī)制。強(qiáng)烈建議對任何疑似胚系突變的患者進(jìn)行遺傳咨詢。對于有子宮內(nèi)膜癌和（或）結(jié)直腸癌強(qiáng)家族史的患者，無論MMR或MLH1啟動子甲基化結(jié)果如何，均建議進(jìn)行遺傳咨詢和檢測［參見NCCN《遺傳/家族高風(fēng)險評估指南：結(jié)直腸、子宮內(nèi)膜和胃癌》中的林奇綜合征］。所有p53異常型和所有轉(zhuǎn)移/復(fù)發(fā)患者，均建議進(jìn)行HER2IHC檢測，IHC結(jié)果不明確時，可進(jìn)行熒光原位雜交（FISH）檢測。建議在Ⅲ期、Ⅳ期和復(fù)發(fā)患者進(jìn)行雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR）檢測。對于轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌，建議考慮進(jìn)行NTRK和RET基因融合檢測。建議進(jìn)行TMB檢測。2.6

影像學(xué)檢查項目選擇原則

除非有禁忌證，指南中提及的MRI及計算機(jī)斷層掃描（CT）均為增強(qiáng)檢查，但胸部CT不要求增強(qiáng)。需重視MRI評估局部病灶。氟脫氧葡萄糖-正電子發(fā)射斷層掃描-計算機(jī)斷層掃描（FDG-PET-CT）可了解全身轉(zhuǎn)移情況。2.6.1

初始評估

（1）非保留生育功能：建議行胸部X線檢查，若結(jié)果異常，可行胸部CT平掃?？尚信枨籑RI檢查以明確腫瘤的原發(fā)灶（子宮頸管或子宮內(nèi)膜）及評估病變的局部轉(zhuǎn)移范圍。如術(shù)前子宮大小無法摸清，可行盆腔超聲檢查。對于高級別腫瘤，首選胸部/腹部/盆腔CT檢查以了解有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對于全宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的子宮內(nèi)膜癌或存在高危因素的不全分期患者，可考慮行胸部/腹部/盆腔CT以評估轉(zhuǎn)移情況。對于可疑轉(zhuǎn)移的患者，可行頸部/胸部/腹部/盆腔/腹股溝FDG-PET-CT檢查。有轉(zhuǎn)移患者需根據(jù)癥狀等臨床表現(xiàn)選擇其他影像學(xué)檢查。（2）保留生育功能：首選盆腔MRI檢查以排除肌層浸潤及了解病變的局部擴(kuò)散范圍，若不適合行MRI檢查，可行經(jīng)陰道超聲檢查盆腔。建議行胸部X線檢查，若結(jié)果異常，可行胸部CT平掃。對于可疑轉(zhuǎn)移的患者，可行頸部/胸部/腹部/盆腔/腹股溝FDG-PET-CT檢查。有轉(zhuǎn)移患者需根據(jù)癥狀等臨床表現(xiàn)選擇其他影像學(xué)檢查。2.6.2

隨訪/監(jiān)測

（1）非保留生育功能：需根據(jù)患者癥狀、風(fēng)險評估或臨床懷疑復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移等情況選擇影像學(xué)檢查。（2）保留生育功能：對于藥物治療無效、子宮內(nèi)膜癌持續(xù)6~9個月，尤其仍考慮保留生育功能者，首選復(fù)查盆腔MRI?；颊叱霈F(xiàn)癥狀及臨床懷疑轉(zhuǎn)移時選擇其他影像學(xué)檢查。保留卵巢的患者可考慮進(jìn)行盆腔超聲監(jiān)測隨訪。2.6.3

可疑復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移

（1）根據(jù)患者臨床癥狀或體格檢查結(jié)果，選擇腹部/盆腔和（或）胸部CT檢查。（2）如病情需要，部分患者可考慮全身FDG-PET-CT檢查和（或）腹部/盆腔MRI檢查。2.7

子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)分期原則

（1）除非患者期望并適合保留生育功能，全子宮+雙附件切除術(shù)和淋巴結(jié)評估是病灶局限于子宮者的最基本手術(shù)方式，某些有轉(zhuǎn)移患者也可行全子宮雙附件切除。（2）需完整取出子宮，避免用分碎器和分塊取出子宮。（3）手術(shù)可經(jīng)腹、經(jīng)陰道或腹腔鏡或機(jī)器人進(jìn)行。對于病灶局限于子宮的患者而言，隨機(jī)對照試驗、Cochrane數(shù)據(jù)庫回顧研究表明，微創(chuàng)手術(shù)部位感染、輸血、靜脈血栓栓塞發(fā)生率較低、住院時間縮短、護(hù)理費(fèi)用較低，且不會影響腫瘤學(xué)結(jié)局，因此首選微創(chuàng)技術(shù)。（4）淋巴結(jié)評估包括SLN顯影和切除，或系統(tǒng)性盆腔淋巴結(jié)切除±主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。即使病變局限于子宮，淋巴結(jié)切除術(shù)也是分期手術(shù)的重要部分。淋巴結(jié)切除可以判斷預(yù)后，為后續(xù)治療提供依據(jù)。首選SLN。（5）盆腔淋巴結(jié)切除范圍包括髂外、髂內(nèi)、閉孔和髂總淋巴結(jié)。（6）深肌層浸潤、高級別癌、漿液性腺癌、透明細(xì)胞腺癌和癌肉瘤需切除主動脈旁淋巴結(jié)并達(dá)腸系膜下動脈和腎血管水平。（7）切除可疑或增大的淋巴結(jié)排除轉(zhuǎn)移非常重要。（8）某些患者可能不適合做淋巴結(jié)切除術(shù)。（9）評估腹膜、膈肌及漿膜層有無病灶，在任何可疑部位取活檢以排除子宮外病變。（10）雖然不是分期指標(biāo)，仍推薦在術(shù)中常規(guī)取腹水行細(xì)胞學(xué)檢查。（11）腹水細(xì)胞學(xué)結(jié)果不能單獨(dú)指導(dǎo)輔助治療。（12）漿液性癌、透明細(xì)胞癌和癌肉瘤常進(jìn)行大網(wǎng)膜活檢。（13）Ⅱ期患者的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式是全子宮+雙附件切除術(shù)，廣泛性子宮切除術(shù)僅用于需要達(dá)到陰性手術(shù)切緣時。（14）保留卵巢可適用于絕經(jīng)前的ⅠA期、G1級子宮內(nèi)膜樣腺癌，卵巢外觀正常且無卵巢癌或林奇綜合征家族史患者，首選非p53異常、MMR蛋白表達(dá)缺失、LVSI陽性或腹水細(xì)胞學(xué)陽性者。推薦切除輸卵管。2.8

SLN活檢原則

（1）前瞻性及回顧性研究結(jié)果均表明，相比系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)，病灶明顯局限于子宮的子宮內(nèi)膜癌患者行SLN可提高轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出率，且假陰性率較低。SLN定位成功的關(guān)鍵在于外科醫(yī)生的專業(yè)水平及對技術(shù)細(xì)節(jié)的把控。近期研究證據(jù)表明SLN也可用于高危組織類型（子宮內(nèi)膜漿液性癌、透明細(xì)胞癌及子宮癌肉瘤）。（2）術(shù)前影像學(xué)結(jié)果未顯示子宮外轉(zhuǎn)移或術(shù)中探查無發(fā)現(xiàn)明顯的子宮外病灶時，可考慮在腫瘤局限于子宮的患者行SLN。（3）子宮頸注射染料法已被證實是一種識別高危轉(zhuǎn)移風(fēng)險淋巴結(jié)的確切方法（即早期子宮內(nèi)膜癌患者的SLN）。（4）子宮頸淺層（1~3mm）和選擇性的深層（1~2cm）注射將染料輸送至起源于子宮頸和宮體部的淋巴管道主要層面，即淺筋膜下、中間間質(zhì)及深層黏膜下的淋巴管源頭處。（5）子宮頸注射可使染料很好地滲透至子宮血管和主要的淋巴干，這些管道集中在宮旁部位，穿過闊韌帶，通向盆腔SLN，偶爾也通向腹主動脈旁SLN。（6）子宮體部位引流淋巴干常跨過閉鎖的臍動脈，盆腔SLN最常位于髂外淋巴結(jié)中部、髂內(nèi)淋巴結(jié)腹側(cè)或閉孔區(qū)的上部。（7）SLN另一個少見的部位是未跨過臍動脈，而是沿著輸尿管系膜向頭側(cè)走行，此時SLN常見于髂總淋巴結(jié)骶前區(qū)。（8）最常用于子宮頸注射的放射性標(biāo)記膠體是锝-99m（99mTc）；多種染料也可用于注射（1%異硫藍(lán)，1%亞甲藍(lán)及專利藍(lán)）。（9）近期，吲哚菁綠（ICG）作為一種需要近紅外線攝像定位的有效成像染料，提供了很高的SLN檢出率，目前被普遍應(yīng)用于臨床。（10）SLN另一個潛在臨床價值在于SLN中少量腫瘤細(xì)胞淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移只能通過強(qiáng)化的病理超分期技術(shù)檢出。（11）成功的SLN定位術(shù)關(guān)鍵在于術(shù)者遵循SLN定位原則，對SLN檢出失敗的該側(cè)淋巴結(jié)進(jìn)行系統(tǒng)切除術(shù)，無論檢出結(jié)果如何，任何可疑或明顯增大的淋巴結(jié)均需切除。（12）對于SLN檢出失敗的病例，可考慮再次行子宮頸注射。（13）如單側(cè)盆腔SLN不顯影，推薦行該側(cè)系統(tǒng)性盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。也可行冰凍病理切片評估是否存在子宮肌層浸潤，若確認(rèn)無肌層浸潤或子宮頸受累，則可避免行淋巴結(jié)切除術(shù)。（14）除了必須切除增大的子宮后才能使染料進(jìn)入髂靜脈及淋巴結(jié)的患者外，其他患者均需在子宮切除術(shù)前識別SLN。（15）SLN需結(jié)合病理超分期技術(shù)，包含兩個環(huán)節(jié)：連續(xù)切片，并復(fù)核多張HE染色切片，可聯(lián)合或不聯(lián)合IHC染色。不同婦科病理學(xué)家采用的連續(xù)切片及超分期方案存在差異。（16）超分期技術(shù)在檢測微轉(zhuǎn)移中具有重要作用。SLN結(jié)合增強(qiáng)的病理檢測方案，可提高術(shù)中手術(shù)精準(zhǔn)度，更精準(zhǔn)地識別更易發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，可提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率。（17）發(fā)現(xiàn)含孤立腫瘤細(xì)胞的淋巴結(jié)應(yīng)明確報告。若僅檢出孤立腫瘤細(xì)胞，未發(fā)現(xiàn)宏轉(zhuǎn)移和微轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)分期應(yīng)定為pN0（i+）。2.9

子宮內(nèi)膜癌的全身系統(tǒng)治療

子宮內(nèi)膜癌全身系統(tǒng)治療包括化療、激素和免疫靶向治療，強(qiáng)烈鼓勵患者參加臨床試驗。適用于不同分期的全身系統(tǒng)治療推薦見表2~5。

子宮肉瘤3.1

初始治療

治療前大致可將子宮肉瘤分為經(jīng)全子宮或次全子宮±雙附件切除術(shù)后確診的腫瘤及經(jīng)活檢或肌瘤剔除術(shù)后確診的腫瘤2種情況。3.1.1

經(jīng)全子宮或次全子宮±雙附件切除術(shù)后確診的肉瘤

治療前先病理會診，行影像學(xué)檢查，ER/PR檢測。若曾行分碎術(shù)或存在殘留子宮頸者，考慮再次手術(shù)切除者；若殘留輸卵管或卵巢，低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、腺肉瘤（ER陽性）的患者，考慮再次手術(shù)切除輸卵管卵巢。術(shù)后根據(jù)腫瘤類型及分級確定相應(yīng)的輔助治療。3.1.2

經(jīng)活檢或肌瘤剔除術(shù)后確診及任何方法確診的肉瘤

盡管子宮肉瘤活檢的敏感性低于子宮內(nèi)膜癌，術(shù)前影像學(xué)和活檢仍有助于診斷。若懷疑惡性間葉細(xì)胞腫瘤，應(yīng)避免術(shù)中碎瘤。治療前病理會診，影像學(xué)檢查，ER/PR檢測。（1）病變局限于子宮者，完整切除子宮±雙附件、避免碎宮。子宮外病灶行個體化切除。根據(jù)年齡確定是否切除附件，但ER/PR陽性者需切除。術(shù)后根據(jù)腫瘤類型及分級確定相應(yīng)的輔助治療。（2）存在已知或可疑子宮外病變，根據(jù)患者癥狀、病變范圍及可切除性選擇是否手術(shù)，若可切除，則完整切除子宮±雙附件+轉(zhuǎn)移病變切除；不能手術(shù)切除者，行系統(tǒng)治療和（或）姑息性外照射放療±陰道近距離放療。（3）不適合手術(shù)治療者，行系統(tǒng)治療和（或）姑息性外照射放療±陰道近距離放療。3.2

術(shù)后補(bǔ)充治療

根據(jù)FIGO子宮肉瘤分期，選擇相應(yīng)的輔助治療。3.2.1

低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（Low-gradeESS）及肉瘤成分無過度生長的腺肉瘤

Ⅰ期絕經(jīng)前未切除雙附件者首選雙附件切除。已切除雙附件者可觀察；Ⅱ~ⅣB期行雙附件切除±抗雌激素治療±外照射放療（Ⅱ~ⅣA期外照射放療為2B級證據(jù)；ⅣB期放療為姑息性）。3.2.2

肉瘤成分過度生長的腺肉瘤

Ⅰ期絕經(jīng)前未切除雙附件者首選雙附件切除。已切除雙附件者可觀察；Ⅱ~ⅣB期行雙附件切除，考慮系統(tǒng)治療（化療或抗雌激素治療，推薦用于有可測量殘留病灶的患者）±外照射放療（Ⅱ~ⅣA期外照射放療為2B級證據(jù)；ⅣB期放療為姑息性）。3.2.3

高級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（high-gradeESS）、未分化子宮肉瘤（UUS）、平滑肌肉瘤（LMS）或其他肉瘤（如血管周圍上皮樣細(xì)胞腫瘤，PEComa）

Ⅰ期可觀察；Ⅱ和Ⅲ期如手術(shù)完整切除且切緣陰性，可考慮觀察，也可系統(tǒng)治療和（或）考慮外照射放療；ⅣA期行系統(tǒng)治療和（或）外照射放療；ⅣB期行系統(tǒng)治療±姑息性外照射放療。3.3

術(shù)后隨訪

初始治療后前2~3年每3~4個月隨訪1次（低級別早期肉瘤患者可每6個月隨訪1次），以后每6~12個月隨訪1次。隨訪項目見上文2.2.5部分。3.4

復(fù)發(fā)的治療3.4.1

經(jīng)影像學(xué)檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的陰道或盆腔局部復(fù)發(fā)

既往未接受放療者，可選擇：（1）手術(shù)探查+病灶切除±術(shù)中放療及考慮術(shù)前外照射放療±系統(tǒng)治療。有殘留病灶者，術(shù)后可考慮外照射放療±陰道近距離放療±系統(tǒng)治療。（2）外照射放療±陰道近距離放療±系統(tǒng)治療。既往曾接受放療者，可選擇：（1）手術(shù)探查+病灶切除±術(shù)中放療±系統(tǒng)治療。（2）系統(tǒng)治療。（3）選擇性再次外照射放療和（或）陰道近距離放療。低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤或肉瘤成分無過度生長的腺肉瘤的復(fù)發(fā)患者，系統(tǒng)治療首選抗雌激素治療。3.4.2

孤立轉(zhuǎn)移灶

（1）轉(zhuǎn)移灶可切除者行手術(shù)切除或其他局部消融治療，可考慮術(shù)前或術(shù)后系統(tǒng)治療，也可術(shù)前及術(shù)后外照射放療/立體定向放療。（2）轉(zhuǎn)移灶不可切除者行系統(tǒng)治療（治療后緩解可考慮手術(shù)±外照射放療/立體定向放療）和（或）局部治療（外照射放療/立體定向放療或局部消融治療）。3.4.3

播散性轉(zhuǎn)移

系統(tǒng)治療±姑息性外照射放療或最佳支持治療。3.5

系統(tǒng)治療

強(qiáng)烈推薦子宮肉瘤患者參與臨床試驗。系統(tǒng)治療包括化療、以標(biāo)志物為導(dǎo)向的二線系統(tǒng)治療和抗雌激素的激素治療，見表6~7。3.6

影像學(xué)檢查項目選擇原則

本內(nèi)容無更新，詳見本刊2023年第39卷第2期［3］。3.7

病理學(xué)評估原則及分子分型檢測

本內(nèi)容無更新，詳見本刊2023年第39卷第2期［3］。婦科疾病幸存者指導(dǎo)原則本內(nèi)容無更新，詳見本刊2023年第39卷第2期［3］。討論新版指南更新內(nèi)容不多，主要是子宮內(nèi)膜癌全身系統(tǒng)治療方案的更新。5.1

全身系統(tǒng)治療方案更新

繼續(xù)強(qiáng)調(diào)以標(biāo)志物為導(dǎo)向的精準(zhǔn)治療模式，新增卡鉑/紫杉醇/度伐利尤單抗+度伐利尤單抗/奧拉帕利作為Ⅲ~Ⅳ期或復(fù)發(fā)性錯配修復(fù)功能完整（pMMR）患者的首選方案之一（2B級證據(jù)），阿昔替尼/阿維魯單抗作為免疫檢查點(diǎn)抑制劑與抗血管生成劑聯(lián)合方案也推薦用于復(fù)發(fā)pMMR子宮內(nèi)膜癌患者。“卡鉑/紫杉醇/度伐利尤單抗”方案來自于一項Ⅲ期臨床研究（DUO-E/GOG-3041/ENGOT-EN10）：作為首個在子宮內(nèi)膜癌人群中探索免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合PARP抑制劑治療效果的Ⅲ期臨床研究，結(jié)果顯示，無論患者為dMMR、pMMR或PD-L1陽性狀態(tài)，卡鉑/紫杉醇/度伐利尤單抗方案均能使無進(jìn)展生存期（PFS）獲益，其中dMMR患者依然是獲益最大的群體，當(dāng)維持治療采用度伐利尤單抗聯(lián)合奧拉帕利，相比對照組，可改善pMMR和PD-L1陽性患者的預(yù)后。各研究亞組的安全性數(shù)據(jù)總體上與單藥基本一致，并沒有顯著增加化療常見不良反應(yīng)的發(fā)生率。“阿昔替尼/阿維魯單抗”方案來自一項單臂Ⅱ期臨床研究，納入36例復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌患者，經(jīng)免疫組化檢測分子分型為pMMR型，既往治療線數(shù)不限，無免疫抑制劑治療史。在35例接受治療的患者中，客觀緩解率（ORR）為40%，估計中位PFS為7個月。常見的3級不良反應(yīng)為高血壓、肝酶升高及腹痛，其中5例患者因毒性反應(yīng)停止方案治療。在復(fù)發(fā)MSI-H/dMMR腫瘤的靶向藥物推薦中，首次推薦了國產(chǎn)藥替雷利珠單抗。對于復(fù)發(fā)患者，仍然需重視基因檢測結(jié)果，如存在TMB-H，指南新增了伊匹木單抗聯(lián)合納武單抗雙靶點(diǎn)用藥推薦?？贵w偶聯(lián)藥物（ADC）方面，新增了T-DXd用于復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜癌肉瘤患者的推薦，且不限于HER2表達(dá)狀態(tài)，可用于IHC1+~3+患者。5.2

保留卵巢條件更新

保留卵巢的指征更加嚴(yán)格，除了需同時符合絕經(jīng)前、ⅠA期、G1級、子宮內(nèi)膜樣腺癌、卵巢外觀正常這些條件，新增了無卵巢癌或林奇綜合征家族史，首選非p53異常、非MMR蛋白表達(dá)缺失、LVSI和腹水細(xì)胞學(xué)陰性者。要求在術(shù)前或術(shù)中明確所有指標(biāo)并不切合臨床實際，這就面臨著術(shù)中保留了卵巢，術(shù)后才發(fā)現(xiàn)不符合所有保留卵巢條件的情況。合理的選擇是保留之卵巢不移位。因為，不符合保留卵巢的患者，大概率需要術(shù)后補(bǔ)充放療，卵巢不移位置于盆腔，會在放射野之內(nèi)。而需要補(bǔ)充放療的患者，即不能保留卵巢。所以，對于子宮內(nèi)膜癌患者來講，卵巢移位毫無意義，不移位可以通過放療殺傷卵巢，免去了再次手術(shù)切除卵巢的麻煩。5.3

FIGO子宮內(nèi)膜癌2009分期和2023分期之爭

NCCN指南未采納2023分期，仍按2009分期推薦治療方案，但在術(shù)后輔助治療推薦中，也按照組織學(xué)分級、肌層浸潤深度、LVSI和腫瘤組織類型這些體現(xiàn)在2023分期中的內(nèi)容進(jìn)行分層處理。5.4

局限于子宮內(nèi)膜的高級別漿液性癌（HGSC）

在FIGO2009分期中，腫瘤局限于子宮內(nèi)膜和淺肌層同歸為ⅠA期。NCCN指南推薦所有ⅠA期HGSC患者術(shù)后補(bǔ)充治療，未把局限于子宮內(nèi)膜的HGSC單列出來。該亞型是臨床極具特殊性的爭議人群：（1）病理層面：屬于子宮內(nèi)膜癌高危組織學(xué)類型，惡性程度、侵襲轉(zhuǎn)移潛能遠(yuǎn)高于子宮內(nèi)膜樣癌，即便病灶僅局限于子宮內(nèi)膜，也存在隱匿性微轉(zhuǎn)移風(fēng)險。（2）分期層面：病灶未浸潤肌層屬于早期、低危臨床分期。（3）循證證據(jù)匱乏：占所有子宮內(nèi)膜癌的1%~3%，罕見。該期是否需要突破早期分期標(biāo)準(zhǔn)，行全身強(qiáng)化輔助化療是目前爭議的焦點(diǎn)。多數(shù)專家認(rèn)為HGSC的本質(zhì)是全身性疾病，即便病灶局限于子宮內(nèi)膜，腫瘤細(xì)胞具備較強(qiáng)的血行/腹腔播散能力，約15%~20%的ⅠA期HGSC患者存在隱匿性腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移/腹腔游離癌細(xì)胞，術(shù)后單純觀察的復(fù)發(fā)率高達(dá)30%~40%，且復(fù)發(fā)多為廣泛腹腔/遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，挽救治療效果極差，5年生存率僅50%；多項回顧性研究證實，ⅠA期患者術(shù)后行卡鉑+紫杉醇聯(lián)合化療6周期，可將復(fù)發(fā)率降至8%以下，5年總生存率（OS）提升至92%，化療的絕對獲益率超25%，因而推薦術(shù)后補(bǔ)充鉑類+紫杉醇聯(lián)合化療。但是，這些證據(jù)包括淺肌層浸潤的患者，并非僅限于子宮內(nèi)膜。少數(shù)專家則認(rèn)為需嚴(yán)格篩選極低危亞群，避免過度治療。如經(jīng)全面手術(shù)分期后，病灶僅限于子宮內(nèi)膜且無LVSI，術(shù)后復(fù)發(fā)率很低，化療的獲益小于毒性，因而建議觀察。HGSC占子宮內(nèi)膜癌比例極低，局限于子宮內(nèi)膜的病例更少，無大樣本、前瞻性隨機(jī)對照研究，現(xiàn)有證據(jù)均為回顧性/單中心數(shù)據(jù)，很難達(dá)成一致的推薦；強(qiáng)化輔助化療是主流，強(qiáng)化隨訪是必須。5.5

分子分型的應(yīng)用

NCCN指南雖然推薦在所有患者中進(jìn)行分子分型，但在治療中仍未體現(xiàn)依據(jù)分子分型結(jié)果進(jìn)行分層管理。檢測流程采納了2020年第5版世界衛(wèi)生組織（WHO）女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類推出的替代性子宮內(nèi)膜癌分子分型程序，結(jié)合了免疫組化和高通量測序技術(shù)（NGS）檢測方法