護理工作的核心制度第一章總則第一條本制度依據《中華人民共和國反不正當競爭法》《中華人民共和國安全生產法》《中華人民共和國網絡安全法》等相關國家法律法規(guī)，參照行業(yè)先進管理標準及集團母公司關于企業(yè)內部控制與合規(guī)經營的指導要求，結合公司實際運營需求，特別是為防控護理業(yè)務領域的專項風險、規(guī)范護理服務全流程操作、提升服務質量與安全水平，制定本制度。制度的制定旨在通過系統(tǒng)化的管理措施，確保護理工作符合行業(yè)規(guī)范與法律要求，防范醫(yī)療糾紛、操作事故、信息泄露等風險，保障患者權益與醫(yī)療機構的合法合規(guī)運營。第二條本制度適用于公司總部各部門、下屬醫(yī)療機構及所有參與護理工作的員工，涵蓋護理服務的設計、采購、實施、監(jiān)督、評價等全生命周期管理。具體適用場景包括但不限于住院護理、門診護理、重癥監(jiān)護、康復護理、社區(qū)護理、護理教育培訓等業(yè)務領域，以及所有涉及患者直接服務、醫(yī)療設備使用、藥品管理、信息記錄等關鍵環(huán)節(jié)。第三條本制度中涉及的核心術語定義如下：（一）“護理專項管理”是指為實現護理工作安全、規(guī)范、高效運行，從組織架構、制度建設、流程管控、風險防控、持續(xù)改進等方面采取的系統(tǒng)化管理措施，確保護理服務符合法律法規(guī)、行業(yè)標準及公司內部規(guī)定。（二）“專項風險”是指護理工作中存在的可能導致醫(yī)療事故、患者傷害、法律責任、聲譽損失等不良后果的潛在因素，包括但不限于操作失誤、用藥錯誤、感染控制不力、溝通不暢、信息安全漏洞等。（三）“合規(guī)管理”是指醫(yī)療機構在護理工作中嚴格遵守國家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范、行業(yè)標準及公司內部制度的行為準則，確保護理服務的合法性、合理性、安全性。第四條護理專項管理應遵循以下核心原則：（一）“全面覆蓋”原則，即管理措施應覆蓋護理工作的所有環(huán)節(jié)與崗位，確保無死角、無遺漏；（二）“責任到人”原則，即明確各級管理主體與執(zhí)行崗位的職責權限，確保責任可追溯；（三）“風險導向”原則，即優(yōu)先管控高風險環(huán)節(jié)，動態(tài)調整管理資源；（四）“持續(xù)改進”原則，即通過定期評估與反饋機制，不斷完善管理措施。第二章管理組織機構與職責第五條公司主要負責人對護理專項管理工作的全面領導負責，承擔首要責任；分管護理業(yè)務的領導作為直接責任人，統(tǒng)籌推進制度落實、風險防控與考核評價等工作。第六條設立“護理專項管理領導小組”，由公司主要負責人擔任組長，分管領導擔任副組長，成員包括人力資源部、醫(yī)務部、質量管理部、信息管理部、后勤保障部等相關部門負責人。領導小組主要履行以下職責：（一）統(tǒng)籌規(guī)劃護理專項管理制度，協(xié)調跨部門協(xié)作；（二）審議重大護理風險事件處置方案，做出決策審批；（三）監(jiān)督評估專項管理成效，定期召開會議研究問題；（四）向公司決策層報告管理進展與改進建議。第七條明確三類管理主體的職責分工：（一）牽頭部門：醫(yī)務部作為護理專項管理的牽頭部門，負責統(tǒng)籌制度建設、風險識別、監(jiān)督考核、培訓宣貫等工作，確保制度與業(yè)務同步更新；（二）專責部門：質量管理部負責護理業(yè)務合規(guī)審核、流程優(yōu)化、質量標準制定；信息管理部負責護理信息系統(tǒng)安全、數據隱私保護；后勤保障部負責醫(yī)療物資采購與設備維護安全；人力資源部負責員工合規(guī)培訓與考核；（三）業(yè)務部門/下屬單位：各醫(yī)療機構需落實本單位的護理專項管理要求，開展日常風險排查、操作規(guī)范執(zhí)行、患者溝通協(xié)調等工作；（四）基層執(zhí)行崗：護理人員、護士長等崗位人員需嚴格遵守操作規(guī)程，履行崗位合規(guī)承諾，及時上報風險隱患。第八條基層執(zhí)行崗的合規(guī)操作責任包括但不限于：（一）簽署崗位合規(guī)承諾書，明確個人在護理工作中的權利與義務；（二）執(zhí)行護理操作前必須核對患者信息、用藥方案、設備狀態(tài)等關鍵要素；（三）發(fā)現風險隱患或違規(guī)行為時，須立即停止操作并按流程上報；（四）參與風險處置時須配合調查，提供完整記錄與證據材料。第三章專項管理重點內容與要求第九條患者身份識別管理：護理操作前必須通過至少兩種方式核對患者身份（如姓名、出生日期、身份證號、腕帶等），禁止因疏忽導致醫(yī)療錯誤；對患者信息敏感環(huán)節(jié)（如輸液、給藥、輸血）需加強監(jiān)督。第十條護理操作規(guī)范管理：制定標準化護理操作手冊，涵蓋基礎護理、?？谱o理、危重患者監(jiān)護等全流程操作，所有護理人員須通過考核后方可獨立操作；高風險操作（如氣管插管、深靜脈穿刺）需執(zhí)行雙人核查制度。第十一條藥品與物資管理：藥品使用須遵循“處方審核-調配核對-臨床使用”閉環(huán)管理，禁止使用過期或變質藥品；藥品儲存需符合溫濕度要求，定期盤點；醫(yī)療耗材采購必須經供應商盡職調查，杜絕利益輸送。第十二條感染控制管理：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，配備充足的消毒用品；對患者接觸的器械需按規(guī)定消毒滅菌；病房定期進行空氣與表面微生物檢測，高風險科室需加強通風與隔離措施。第十三條患者安全事件管理：建立患者安全事件上報與處置機制，對輸液反應、壓瘡、跌倒等風險事件須在規(guī)定時限內上報醫(yī)務部；重大事件需啟動應急響應，并形成改進報告。第十四條護理信息安全管理：患者病歷、影像資料等敏感信息需采取加密存儲與訪問控制，禁止非授權傳播；信息系統(tǒng)需定期進行安全評估，防范數據泄露或篡改。第十五條護理溝通管理：建立醫(yī)患溝通記錄制度，對高風險操作、病情變化、費用問題等須主動告知患者或家屬；建立投訴處理機制，對護理糾紛須在48小時內啟動調查。第十六條護理質量控制管理：每月開展護理質量檢查，對發(fā)現的問題須限期整改；建立護理質量指標體系（如壓瘡發(fā)生率、跌倒發(fā)生率），定期分析趨勢。第十七條禁止性行為管理：嚴禁護理人員在執(zhí)業(yè)過程中收受患者或家屬財物；禁止未經授權私自更改醫(yī)囑或醫(yī)療記錄；禁止利用職務便利謀取不正當利益。第四章專項管理運行機制第十八條制度動態(tài)更新機制：醫(yī)務部每年組織評估護理專項管理制度，根據法規(guī)變化、行業(yè)動態(tài)、業(yè)務調整等因素及時修訂，確保制度適用性。第十九條風險識別預警機制：醫(yī)務部聯合質量管理部每季度開展專項風險排查，對高風險環(huán)節(jié)（如夜班護理、急診處置）進行重點監(jiān)控；發(fā)布風險預警通知時須明確風險等級與應對措施。第二十條合規(guī)審查機制：新入院患者護理方案、特殊護理操作方案、護理合同簽訂等關鍵節(jié)點須執(zhí)行合規(guī)審查，未經醫(yī)務部批準不得實施；審查結果需存檔備查。第二十一條風險應對機制：一般風險由科室負責人牽頭處置，重大風險需啟動跨部門協(xié)同機制；風險處置完畢后須提交評估報告，醫(yī)務部審核后歸檔。第二十二條責任追究機制：對違反護理專項管理制度的行為，根據情節(jié)嚴重程度采取以下處罰措施：（一）一般違規(guī)：批評教育、重新培訓；（二）嚴重違規(guī)：扣罰績效、暫停執(zhí)業(yè)；（三）造成重大后果的：按公司規(guī)定追究紀律責任，涉嫌違法的移交司法機關。第二十三條評估改進機制：每年12月開展護理專項管理效果評估，評估內容包括制度執(zhí)行率、風險控制成效、患者滿意度等；評估結果用于優(yōu)化管理流程與資源配置。第五章專項管理保障措施第二十四條組織保障：公司主要負責人需定期聽取護理專項管理工作匯報，分管領導每月召開專題會議；各相關部門須指定專人負責對接協(xié)調。第二十五條考核激勵機制：將護理專項合規(guī)情況納入部門年度考核指標，對管理成效突出的科室給予獎勵；個人績效考核與崗位合規(guī)表現掛鉤，連續(xù)兩次考核不合格的須調崗或降級。第二十六條培訓宣傳機制：人力資源部每年組織護理專項合規(guī)培訓，內容涵蓋法律法規(guī)、操作規(guī)范、風險案例等；醫(yī)務部每月發(fā)布護理合規(guī)簡報，普及制度要求。第二十七條信息化支撐：信息管理部需開發(fā)護理合規(guī)管理系統(tǒng)，實現操作記錄自動審核、風險實時預警、處置流程追蹤等功能；系統(tǒng)數據需與電子病歷系統(tǒng)對接。第二十八條文化建設：醫(yī)務部編制《護理合規(guī)手冊》，在入職培訓、年度會議等場合宣貫；每年開展“護理合規(guī)月”活動，營造“合規(guī)創(chuàng)造價值”的內部氛圍。第二十九條報告制度：各醫(yī)療機構須在每月5日前向醫(yī)務部提交護理專項管理情況報告，內容包括風險事件統(tǒng)