下呼吸道感染臨床診療及護(hù)理要點(diǎn)下呼吸道感染是臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病，涵蓋急性氣管-支氣管炎、肺炎、支氣管擴(kuò)張合并感染等類型，其發(fā)病率高、病情進(jìn)展快，若診療與護(hù)理不當(dāng)，易發(fā)展為重癥甚至危及生命。本文結(jié)合臨床實(shí)踐，從診療邏輯與護(hù)理細(xì)節(jié)兩方面梳理核心要點(diǎn)，為臨床工作提供實(shí)用參考。一、臨床診療要點(diǎn)（一）疾病識(shí)別與診斷1.病史與癥狀采集誘因與基礎(chǔ)疾?。涸儐?wèn)受涼、勞累、免疫抑制（如糖尿病、腫瘤、長(zhǎng)期使用激素）等誘因，慢性肺部疾?。ㄈ鏑OPD、支氣管擴(kuò)張）病史是重要參考。癥狀特征：咳嗽咳痰：急性氣管-支氣管炎多為刺激性干咳或少量黏痰；肺炎常伴膿性痰，金黃色葡萄球菌感染可見膿血痰，銅綠假單胞菌感染痰呈黃綠色；支氣管擴(kuò)張患者痰量可達(dá)數(shù)百毫升/日，分層（上層泡沫、中層黏液、下層膿細(xì)胞及壞死組織）。全身癥狀：發(fā)熱（肺炎多為高熱，結(jié)核或病毒感染可低熱）、乏力、肌肉酸痛；重癥者伴呼吸困難、胸痛（肺炎累及胸膜時(shí)呈針刺樣，隨呼吸加重）。2.體征評(píng)估肺部聽診：濕啰音（肺炎實(shí)變期可聞及支氣管呼吸音，消散期轉(zhuǎn)為濕啰音）、干啰音（支氣管痙攣或分泌物阻塞）；支氣管擴(kuò)張患者可聞及固定、持久的濕啰音。生命體征：呼吸頻率＞20次/分、血氧飽和度（SpO?）＜94%（未吸氧時(shí)）提示低氧血癥；心率增快、血壓波動(dòng)需警惕感染性休克。3.輔助檢查策略影像學(xué)：胸部X線/CT是核心手段。肺炎可見斑片影、實(shí)變影（大葉性肺炎呈葉段分布）；支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)為囊狀、柱狀擴(kuò)張或“雙軌征”；病毒性肺炎常為磨玻璃影或彌漫性間質(zhì)改變。實(shí)驗(yàn)室檢查：炎癥指標(biāo)：血常規(guī)（白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高提示細(xì)菌感染，淋巴細(xì)胞升高提示病毒感染）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT，細(xì)菌感染時(shí)顯著升高）。病原學(xué)：痰培養(yǎng)（清晨漱口后深咳留?。?、血培養(yǎng)（高熱時(shí)采血）、咽拭子核酸檢測(cè)（流感、新冠等病毒）、支原體/衣原體抗體檢測(cè)。（二）治療策略1.抗感染治療（核心環(huán)節(jié)）細(xì)菌感染：社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：肺炎鏈球菌首選青霉素類（如阿莫西林）或頭孢類（如頭孢曲松）；非典型病原體（支原體、衣原體）選大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素）或喹諾酮類（如莫西沙星）。醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）：銅綠假單胞菌感染選抗假單胞菌頭孢（如頭孢他啶）+喹諾酮類；MRSA感染選萬(wàn)古霉素或利奈唑胺。病毒感染：流感病毒用奧司他韋（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)療效佳）；新冠病毒感染早期用奈瑪特韋/利托那韋；巨細(xì)胞病毒用更昔洛韋。真菌/結(jié)核：肺真菌?。ㄈ缜梗┻x伏立康唑；肺結(jié)核用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺聯(lián)合方案。2.對(duì)癥支持治療退熱：體溫＞38.5℃時(shí)，布洛芬/對(duì)乙酰氨基酚退熱，配合物理降溫（溫水擦浴、冰袋冷敷），注意補(bǔ)充水分（防止脫水）。止咳祛痰：氨溴索（稀釋痰液）、乙酰半胱氨酸（抗氧化、溶解黏痰）；痰多者避免強(qiáng)力鎮(zhèn)咳藥（如可待因），防止痰液阻塞。氧療與呼吸支持：低氧血癥（SpO?＜92%）予鼻導(dǎo)管/面罩吸氧；重癥者（PaO?/FiO?＜300）行無(wú)創(chuàng)通氣，進(jìn)展為ARDS時(shí)啟動(dòng)有創(chuàng)機(jī)械通氣。營(yíng)養(yǎng)支持：高蛋白（雞蛋、魚肉）、高維生素飲食，無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食者予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（如鼻飼）或腸外營(yíng)養(yǎng)（靜脈輸注氨基酸、脂肪乳）。3.并發(fā)癥管理感染性休克：快速補(bǔ)液（晶體液為主，目標(biāo)尿量＞0.5ml/kg·h），聯(lián)合血管活性藥物（去甲腎上腺素）維持血壓；糾正酸堿失衡（如代謝性酸中毒予碳酸氫鈉）。肺膿腫：體位引流（患側(cè)臥位、頭低腳高）促進(jìn)膿液排出，抗感染療程延長(zhǎng)至8-12周。二、臨床護(hù)理要點(diǎn)（一）病情動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征：每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、心率、呼吸、血壓、SpO?，記錄熱型（如稽留熱提示大葉性肺炎）；觀察呼吸節(jié)律（潮式呼吸提示腦缺氧，淺快呼吸提示呼吸肌疲勞）。癥狀演變：記錄痰量、顏色（黃綠色痰提示銅綠假單胞菌感染）、性狀（膿性痰提示細(xì)菌感染）；評(píng)估呼吸困難程度（如能平臥、需半臥位或端坐位）。實(shí)驗(yàn)室追蹤：關(guān)注血常規(guī)、PCT、血?dú)夥治鲎兓?，若PCT持續(xù)升高、PaO?進(jìn)行性下降，提示治療無(wú)效或病情加重。（二）呼吸道管理（改善通氣、預(yù)防窒息）1.排痰護(hù)理有效咳嗽訓(xùn)練：指導(dǎo)患者深吸氣后屏氣2-3秒，收縮腹肌用力咳嗽（避免淺咳）；兒童或無(wú)力者，護(hù)士可按壓胸骨上窩（刺激咳嗽反射）。胸部物理治療：拍背（五指并攏呈杯狀，從下肺葉向上、從外向內(nèi)，避開脊柱，每側(cè)3-5分鐘，餐前30分鐘或餐后2小時(shí)進(jìn)行）；振動(dòng)排痰儀輔助（頻率10-20Hz，時(shí)間10-15分鐘）。體位引流：支氣管擴(kuò)張患者根據(jù)病變部位擺體位（如右肺下葉病變?nèi)∽髠?cè)臥位、頭低腳高30°），每日2-3次，每次15-20分鐘，引流后漱口（防止口腔感染）。吸痰（必要時(shí)）：昏迷、痰多窒息者，經(jīng)口/鼻吸痰，嚴(yán)格無(wú)菌操作，吸痰時(shí)間＜15秒/次，防止缺氧。2.氧療護(hù)理鼻導(dǎo)管吸氧：氧流量1-3L/min，檢查導(dǎo)管是否通暢（每日更換鼻導(dǎo)管）；面罩吸氧：氧流量5-8L/min，固定松緊適宜（以能插入一指為宜），防止CO?潴留（高濃度吸氧＞60%時(shí)，時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)）。記錄氧療效果：SpO?升至95%以上提示有效；若吸氧后SpO?仍＜90%，需排查氣胸、肺栓塞等并發(fā)癥。3.呼吸功能鍛煉縮唇呼吸：閉口經(jīng)鼻吸氣，縮唇（呈吹口哨狀）緩慢呼氣（吸氣:呼氣=1:2），每日3次，每次10分鐘，改善通氣效率。腹式呼吸：平臥，一手放腹部，一手放胸部，吸氣時(shí)腹部隆起（胸部不動(dòng)），呼氣時(shí)腹部下陷，每日2次，每次15分鐘，增強(qiáng)膈肌力量。（三）用藥護(hù)理（確保療效、規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)）抗感染藥物：時(shí)間依賴性抗生素（如頭孢類）：嚴(yán)格按時(shí)間給藥（每8/12小時(shí)1次），確保血藥濃度穩(wěn)定；觀察過(guò)敏反應(yīng)（皮疹、胸悶），用藥前詢問(wèn)過(guò)敏史。喹諾酮類（如左氧氟沙星）：監(jiān)測(cè)胃腸道反應(yīng)（惡心、腹瀉）、肌腱炎（關(guān)節(jié)疼痛），告知患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)。止咳祛痰藥：氨溴索餐后服用（減少胃腸道刺激）；乙酰半胱氨酸泡騰片需用溫水溶解（水溫過(guò)高破壞藥效）。退熱劑：布洛芬/對(duì)乙酰氨基酚間隔4-6小時(shí)使用，出汗后及時(shí)更換衣物、補(bǔ)水（防止虛脫）。（四）心理與生活護(hù)理（提升依從性、改善預(yù)后）心理支持：患者因呼吸困難、病情反復(fù)易焦慮，護(hù)士需耐心解釋“咳嗽咳痰是機(jī)體排菌的保護(hù)機(jī)制”，展示治療成功案例增強(qiáng)信心；重癥患者予家屬心理疏導(dǎo)，緩解其緊張情緒。環(huán)境管理：病房溫度20-22℃、濕度50-60%，每日通風(fēng)2次（每次30分鐘），限制探視（減少交叉感染）；臥床患者定時(shí)翻身（每2小時(shí)1次），預(yù)防壓瘡。飲食指導(dǎo)：高熱期予清淡流食（如米湯、果汁），病情緩解后過(guò)渡到高蛋白（雞蛋羹、魚肉粥）、高維生素（菠菜、橙子）飲食；心衰患者限水（每日＜1500ml），避免加重心臟負(fù)荷?；顒?dòng)與休息：臥床時(shí)取半臥位（床頭抬高30°-45°，改善通氣），病情穩(wěn)定后逐漸增加活動(dòng)量（如床邊坐起、慢走），避免勞累（以不出現(xiàn)呼吸困難為度）。（五）健康指導(dǎo)與出院隨訪疾病預(yù)防：戒煙（減少氣道刺激）、避免受涼（秋冬季節(jié)戴口罩）、接種疫苗（流感疫苗每年接種，肺炎球菌疫苗每5年接種）；慢性肺部疾病患者定期行肺功能檢查。自我管理：教會(huì)患者及家屬正確拍背、體位引流方法；家中備體溫計(jì)、血氧儀，出現(xiàn)發(fā)熱（＞38.5℃）、呼吸困難加重（步行百米即氣喘）及時(shí)就診。隨訪計(jì)劃：支氣管擴(kuò)張、COPD患者每3-6個(gè)月復(fù)查胸部CT、肺功能；結(jié)核患者每月復(fù)查