某三甲醫(yī)院依托PDCA循環(huán)實現(xiàn)病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的實踐探索病歷作為醫(yī)療活動的核心記錄載體，其質(zhì)量直接關(guān)乎醫(yī)療安全、醫(yī)保支付精準(zhǔn)性及醫(yī)院管理水平。某三甲醫(yī)院（以下簡稱“該院”）2022年病歷質(zhì)控數(shù)據(jù)顯示，終末病歷缺陷率達(dá)15%，其中首頁信息錯誤、病程記錄不及時、輔助檢查結(jié)果未分析等問題突出。為破解這一管理難題，醫(yī)院以PDCA循環(huán)為框架，構(gòu)建“全員參與、環(huán)節(jié)管控、數(shù)據(jù)驅(qū)動”的改進(jìn)體系，通過一年實踐實現(xiàn)病歷質(zhì)量與管理效能的雙提升。一、案例背景：質(zhì)量痛點與改進(jìn)動因（一）現(xiàn)狀梳理：缺陷分布與影響通過回顧性分析2022年1-6月終末病歷（抽取500份），發(fā)現(xiàn)三大類核心問題：首頁缺陷（占比40%）：出院診斷ICD-10編碼錯誤（如“2型糖尿病”誤編為“1型糖尿病”）、手術(shù)操作名稱填寫遺漏（如腹腔鏡手術(shù)未標(biāo)注“微創(chuàng)”屬性）；內(nèi)涵質(zhì)量缺陷（占比35%）：病程記錄未體現(xiàn)病情演變（如術(shù)后發(fā)熱僅記錄體溫，未分析感染風(fēng)險）、會診意見未落實（如神內(nèi)科會診建議完善腦電圖，病程中無后續(xù)記錄）；時效缺陷（占比25%）：出院病歷3個工作日內(nèi)歸檔率僅70%，導(dǎo)致醫(yī)保結(jié)算延遲、科研數(shù)據(jù)提取受阻。（二）根源分析：多維度歸因采用魚骨圖工具從“人、流程、系統(tǒng)”三方面剖析：人員層面：低年資醫(yī)師對《病歷書寫基本規(guī)范》掌握不足（新入職醫(yī)師考核通過率僅68%），上級醫(yī)師審核流于形式（抽查顯示30%的三級查房記錄為“復(fù)制粘貼”）；流程層面：環(huán)節(jié)質(zhì)控節(jié)點缺失（僅終末環(huán)節(jié)抽查，問題發(fā)現(xiàn)時已無法修正），科室質(zhì)控員職責(zé)模糊（無明確考核指標(biāo)）；系統(tǒng)層面：電子病歷（EMR）缺乏智能提醒功能，無法對“病程記錄超時”“診斷編碼沖突”等風(fēng)險預(yù)警。二、改進(jìn)措施：PDCA循環(huán)的四階段實踐（一）Plan：精準(zhǔn)規(guī)劃，錨定改進(jìn)路徑1.組織架構(gòu)優(yōu)化：成立由醫(yī)務(wù)部牽頭，質(zhì)控科、信息科、臨床科室主任組成的“病歷質(zhì)量改進(jìn)專班”，將病歷質(zhì)量與科室績效考核（權(quán)重15%）、醫(yī)師職稱晉升掛鉤。2.標(biāo)準(zhǔn)體系重構(gòu)：參照《病歷書寫基本規(guī)范》《DRG分組與付費技術(shù)規(guī)范》，修訂《該院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》，細(xì)化28項核心條款（如“出院診斷與主要手術(shù)操作匹配度”“危急值處理記錄完整性”），明確扣分細(xì)則與整改時限（如“首頁錯誤需24小時內(nèi)修正”）。3.培訓(xùn)體系升級：新入職醫(yī)師：開展“病歷書寫通關(guān)培訓(xùn)”，通過案例教學(xué)（如“如何規(guī)范記錄術(shù)后并發(fā)癥處置”）考核合格后方可獨立管床；高年資醫(yī)師：舉辦“DRG導(dǎo)向的病歷優(yōu)化工作坊”，解析“主要診斷選擇對分組權(quán)重的影響”（如“股骨骨折術(shù)后感染”與“股骨骨折”的分組差異）；科室質(zhì)控員：開展“質(zhì)控工具應(yīng)用培訓(xùn)”，教授魚骨圖、柏拉圖等質(zhì)量管理工具，提升問題分析能力。（二）Do：多維施策，推進(jìn)質(zhì)量落地1.信息化賦能環(huán)節(jié)質(zhì)控：信息科聯(lián)合EMR廠商開發(fā)“病歷質(zhì)量智能助手”模塊，實現(xiàn)三大功能：實時預(yù)警：當(dāng)病程記錄超過8小時未完成、出院診斷與ICD-10編碼不匹配時，系統(tǒng)自動彈出提醒（如“您的出院診斷‘肺炎’未關(guān)聯(lián)編碼J18.9，是否修正？”）；模板優(yōu)化：針對外科、內(nèi)科等專科設(shè)計“結(jié)構(gòu)化病程記錄模板”（如外科模板含“手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險評估”“引流管管理記錄”），減少自由文本的錯誤率；環(huán)節(jié)質(zhì)控嵌入：在醫(yī)囑開立、檢驗報告審核、出院小結(jié)生成等節(jié)點設(shè)置“質(zhì)控哨點”，由護(hù)士（核查生命體征記錄）、主治醫(yī)師（核查診療邏輯）、科主任（核查出院診斷合理性）三級審核。2.臨床-質(zhì)控聯(lián)動機制：推行“科室日自查+醫(yī)務(wù)部周抽查+質(zhì)控科月通報”模式：科室層面：每日由質(zhì)控員抽查在架病歷（≥5份/科），重點核查“三級查房記錄”“輸血適應(yīng)癥評估”等核心條款，當(dāng)日反饋整改；醫(yī)務(wù)部層面：每周隨機抽取2個科室的運行病歷（≥10份/科），現(xiàn)場反饋問題并跟蹤整改（如“某內(nèi)科病歷未記錄‘糖化血紅蛋白’對糖尿病診療的指導(dǎo)價值”）；質(zhì)控科層面：每月發(fā)布《病歷質(zhì)量白皮書》，用柏拉圖展示缺陷分布（如“首頁缺陷占比從40%下降至12%”），對排名后三位的科室進(jìn)行約談。3.典型案例復(fù)盤：選取“術(shù)后感染病歷記錄不完整導(dǎo)致DRG分組偏差”等典型案例，召開全院復(fù)盤會：還原事件：醫(yī)師未記錄感染指標(biāo)（如CRP、PCT）動態(tài)變化，DRG入組為“普通術(shù)后恢復(fù)”（權(quán)重1.0），實際應(yīng)為“術(shù)后感染伴并發(fā)癥”（權(quán)重1.5）；分析漏洞：環(huán)節(jié)質(zhì)控未覆蓋“感染指標(biāo)跟蹤”節(jié)點，上級醫(yī)師審核未關(guān)注DRG分組邏輯；改進(jìn)措施：在EMR中增加“感染指標(biāo)記錄模板”，要求主治醫(yī)師每日審核感染相關(guān)記錄。（三）Check：科學(xué)評估，量化改進(jìn)成效構(gòu)建“過程+結(jié)果”雙維度評價體系：過程指標(biāo)：運行病歷缺陷率（抽查在架病歷的問題占比）、環(huán)節(jié)質(zhì)控整改及時率（24小時內(nèi)修正的缺陷占比）；結(jié)果指標(biāo)：終末病歷合格率（無重大缺陷的病歷占比）、DRG主要診斷選擇正確率、病歷歸檔及時率。每月抽取200份終末病歷、100份運行病歷，由3名資深質(zhì)控醫(yī)師（副主任醫(yī)師以上）雙盲評審。2023年第二季度數(shù)據(jù)顯示：運行病歷缺陷率從18%降至8%；終末病歷合格率從85%升至96%；內(nèi)涵質(zhì)量缺陷占比從35%降至15%。（四）Act：總結(jié)優(yōu)化，構(gòu)建長效機制1.制度固化：將“病歷質(zhì)量智能助手”功能納入EMR系統(tǒng)常規(guī)維護(hù)，將“三級環(huán)節(jié)質(zhì)控”寫入《該院醫(yī)療質(zhì)量管理手冊》，明確各崗位質(zhì)控職責(zé)（如“主治醫(yī)師需在48小時內(nèi)審核下級醫(yī)師病歷，否則系統(tǒng)鎖定編輯權(quán)限”）。2.持續(xù)改進(jìn)：針對DRG分組中“次要診斷遺漏導(dǎo)致權(quán)重?fù)p失”的新問題，啟動新一輪PDCA：Plan：聯(lián)合病案科制定《次要診斷提取指引》，明確“高血壓、糖尿病等慢性病需作為次要診斷”；Do：在EMR中增加“次要診斷智能提示”（如患者有糖尿病史，系統(tǒng)自動提示“是否添加E11.9”）；Check：抽查100份DRG病歷，次要診斷完整率從70%升至90%；Act：將該功能推廣至所有臨床科室，納入日常質(zhì)控指標(biāo)。三、實施效果：質(zhì)量與效益雙提升（一）質(zhì)量指標(biāo)顯著改善2023年全年終末病歷合格率穩(wěn)定在95%以上，缺陷類型占比變化：首頁錯誤：從40%降至8%；內(nèi)涵質(zhì)量缺陷：從35%降至12%；病歷歸檔及時率：從70%升至98%。（二）醫(yī)療管理效能提升DRG管理：入組正確率從82%升至94%，CMI值（病例組合指數(shù)）從1.25升至1.32，醫(yī)保拒付金額同比減少60%；科研支撐：因病歷質(zhì)量問題導(dǎo)致的科研數(shù)據(jù)提取延遲率從25%降至5%，助力3項省部級科研項目順利結(jié)題。（三）醫(yī)師滿意度提升通過“問卷星”調(diào)研（n=300），醫(yī)師對“病歷書寫效率”的滿意度從65%升至88%，反饋“信息化提醒減少了低級錯誤”“環(huán)節(jié)質(zhì)控提前發(fā)現(xiàn)問題，避免終末返工”。四、經(jīng)驗啟示：病歷質(zhì)量改進(jìn)的三大關(guān)鍵1.多部門協(xié)同是基礎(chǔ)：醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、信息、病案等部門需打破壁壘，從“事后考核”轉(zhuǎn)向“事前預(yù)防、事中管控”（如信息科的技術(shù)支撐、病案科的編碼指導(dǎo)需嵌入臨床工作流程）。2.信息化工具是抓手：電子病歷系統(tǒng)需從“記錄工具”升級為“質(zhì)量管家”，通過智能提醒、結(jié)構(gòu)化模板、節(jié)點控制，將質(zhì)控要求轉(zhuǎn)化為“硬約束”。3.PDCA循環(huán)是核心：質(zhì)量改進(jìn)是螺旋上升的過程，需針對新問題（如DRG時代的病歷內(nèi)涵要