醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算操作手冊(cè)一、前言本手冊(cè)旨在規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算全流程操作，保障醫(yī)?；鸢踩?、提升結(jié)算效率、維護(hù)患者權(quán)益。內(nèi)容涵蓋門診、住院、特殊病種等結(jié)算場(chǎng)景，結(jié)合政策要求與實(shí)操經(jīng)驗(yàn)，供醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算崗位人員參考使用。二、結(jié)算前準(zhǔn)備工作（一）人員與權(quán)限管理操作人員需通過醫(yī)保結(jié)算專項(xiàng)培訓(xùn)，持崗上證崗；信息科按崗位（收費(fèi)員、住院處、醫(yī)保專員等）配置系統(tǒng)權(quán)限，每季度更新權(quán)限清單，禁止越權(quán)操作。新員工入職或崗位調(diào)整時(shí)，需完成醫(yī)保政策、系統(tǒng)操作、風(fēng)險(xiǎn)防控等培訓(xùn)并考核通過后，方可獨(dú)立開展結(jié)算工作。（二）系統(tǒng)與資料準(zhǔn)備系統(tǒng)維護(hù)：每日開機(jī)后檢查醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)版本（需與醫(yī)保局端兼容），測(cè)試與醫(yī)保平臺(tái)的網(wǎng)絡(luò)連接（ping值≤100ms、丟包率<1%），異常時(shí)聯(lián)系信息科或醫(yī)保運(yùn)維團(tuán)隊(duì)。資料備齊：提前準(zhǔn)備患者醫(yī)保憑證（實(shí)體卡、電子醫(yī)保碼、異地就醫(yī)備案表等）、病歷模板、費(fèi)用清單（含醫(yī)保目錄編碼、項(xiàng)目名稱、數(shù)量、單價(jià)），確保字跡清晰、信息完整。（三）政策與目錄更新醫(yī)保專員需訂閱醫(yī)保局官網(wǎng)、“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP通知，每月梳理新政策（如報(bào)銷比例調(diào)整、目錄新增/調(diào)出項(xiàng)目），形成《政策解讀手冊(cè)》并組織全員學(xué)習(xí)。信息科同步更新醫(yī)院HIS系統(tǒng)的醫(yī)保目錄庫（藥品、診療項(xiàng)目、耗材），確保費(fèi)用錄入時(shí)自動(dòng)匹配醫(yī)保編碼，避免“串碼”“錯(cuò)碼”。三、門診醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算流程（一）患者就診與費(fèi)用錄入醫(yī)生完成診療后，在HIS系統(tǒng)錄入門診費(fèi)用（藥品、檢查、治療等），系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)項(xiàng)目是否在醫(yī)保目錄內(nèi)，紅色標(biāo)記為自費(fèi)項(xiàng)目，需向患者明確告知。特殊檢查/治療（如CT增強(qiáng)、靶向藥）需上傳醫(yī)囑、診斷證明至醫(yī)保系統(tǒng)（部分地區(qū)需事前備案），待審核通過后再錄入費(fèi)用。（二）醫(yī)保資格校驗(yàn)收費(fèi)員掃描患者醫(yī)保憑證，系統(tǒng)實(shí)時(shí)校驗(yàn)：參保狀態(tài)（在保/停保）、待遇類型（職工/居民）、異地就醫(yī)備案（異地患者需顯示“已備案”）、特殊病種資格（如有則自動(dòng)關(guān)聯(lián)）。若提示“參保狀態(tài)異?！?，需引導(dǎo)患者聯(lián)系參保地醫(yī)保局核實(shí)；若為異地就醫(yī)未備案，協(xié)助患者通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或電話備案。（三）費(fèi)用結(jié)算操作確認(rèn)醫(yī)保支付范圍后，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算：醫(yī)保統(tǒng)籌支付金額（按政策報(bào)銷比例）、個(gè)人賬戶支付金額（職工醫(yī)保）、個(gè)人自付金額（含起付線、自付比例、自費(fèi)項(xiàng)目）。收費(fèi)員選擇支付方式（醫(yī)保統(tǒng)籌+個(gè)人賬戶/現(xiàn)金/銀行卡/電子支付），點(diǎn)擊“結(jié)算”后，醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)時(shí)反饋結(jié)算結(jié)果（成功/失?。⑼娇劭?。（四）票據(jù)與憑證管理結(jié)算成功后，打印醫(yī)保結(jié)算單（含統(tǒng)籌支付、個(gè)人支付明細(xì)）和醫(yī)療發(fā)票，需加蓋醫(yī)院收費(fèi)專用章，交付患者并提醒妥善保管。留存結(jié)算記錄（電子+紙質(zhì)），按日期、患者姓名歸檔，便于后續(xù)查詢或?qū)徲?jì)。四、住院醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算流程（一）入院登記與醫(yī)保備案患者入院時(shí)，住院處錄入基本信息（姓名、身份證號(hào)、醫(yī)?？ㄌ?hào)、診斷等），掃描醫(yī)保憑證完成醫(yī)保入院登記，系統(tǒng)生成唯一“醫(yī)保住院號(hào)”。異地患者需確認(rèn)備案狀態(tài)（系統(tǒng)自動(dòng)抓取或手動(dòng)上傳備案表），未備案者協(xié)助其通過線上渠道備案，備案成功后補(bǔ)錄信息。（二）住院費(fèi)用管理醫(yī)護(hù)人員按醫(yī)囑錄入每日費(fèi)用（藥品、檢查、手術(shù)、護(hù)理等），藥房、檢查科室同步上傳費(fèi)用明細(xì)，系統(tǒng)實(shí)時(shí)歸集醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用，并生成《住院費(fèi)用日清單》供患者核對(duì)。高值耗材（如心臟支架、人工關(guān)節(jié)）需上傳“醫(yī)保耗材編碼”“使用醫(yī)囑”“患者知情同意書”，確?？勺匪荨＃ㄈ┏鲈嘿M(fèi)用結(jié)算患者出院前，住院處核對(duì)費(fèi)用總額，系統(tǒng)生成醫(yī)保結(jié)算預(yù)審核單（含目錄內(nèi)/外費(fèi)用、報(bào)銷比例、自付金額），提交醫(yī)保局端審核（部分地區(qū)為實(shí)時(shí)審核）。審核通過后，系統(tǒng)計(jì)算最終費(fèi)用：醫(yī)保統(tǒng)籌支付（含大病保險(xiǎn)，如需）、個(gè)人自付（現(xiàn)金/銀行卡支付），住院處打印《住院醫(yī)保結(jié)算單》《發(fā)票》，患者簽字確認(rèn)后完成結(jié)算。（四）結(jié)算反饋與歸檔結(jié)算數(shù)據(jù)同步至醫(yī)保系統(tǒng)，住院病歷按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》歸檔（至少保存30年），并將結(jié)算單、發(fā)票復(fù)印件附于病歷中。醫(yī)保專員定期抽查出院病歷，核對(duì)費(fèi)用與診療行為的一致性，避免“掛床住院”“分解住院”等違規(guī)行為。五、特殊病種與大病醫(yī)保結(jié)算（一）特殊病種認(rèn)定患者提供診斷證明（二級(jí)及以上醫(yī)院出具）、檢查報(bào)告（如腫瘤病理報(bào)告、透析記錄），經(jīng)醫(yī)院專家或醫(yī)保局認(rèn)定后，錄入系統(tǒng)標(biāo)記“特殊病種待遇資格”。常見特殊病種：惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異、重性精神病等，具體以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策為準(zhǔn)。（二）特殊病種結(jié)算門診/住院費(fèi)用按特殊病種政策報(bào)銷（如提高報(bào)銷比例、取消/降低起付線），結(jié)算時(shí)需選擇“特殊病種待遇”，系統(tǒng)自動(dòng)調(diào)整報(bào)銷規(guī)則。例：某地區(qū)腫瘤患者門診化療，醫(yī)保報(bào)銷比例從普通門診的50%提升至80%，且年度限額提高。（三）大病保險(xiǎn)結(jié)算年度內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用（醫(yī)保目錄內(nèi)）超過“大病起付線”（如2萬元），系統(tǒng)自動(dòng)觸發(fā)大病保險(xiǎn)結(jié)算（或需手動(dòng)提交《大病保險(xiǎn)報(bào)銷申請(qǐng)表》及費(fèi)用清單）。大病保險(xiǎn)按“分段報(bào)銷”（如2-5萬元報(bào)60%，5-10萬元報(bào)70%），結(jié)算結(jié)果同步反饋至患者醫(yī)保賬戶。六、異常情況處理（一）結(jié)算失敗處理若醫(yī)保系統(tǒng)返回“結(jié)算失敗”，優(yōu)先檢查：患者參保狀態(tài)（是否欠費(fèi)、停保）、費(fèi)用錄入錯(cuò)誤（項(xiàng)目編碼、數(shù)量、單價(jià)）、系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)（重啟路由器或切換4G熱點(diǎn)）。修正后重新發(fā)起結(jié)算，若仍失敗，聯(lián)系醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（提供結(jié)算單號(hào)、患者信息）協(xié)助排查，必要時(shí)走“手工報(bào)銷”流程。（二）數(shù)據(jù)錯(cuò)誤修正結(jié)算前：醫(yī)生或收費(fèi)員可直接修改費(fèi)用（如藥品規(guī)格選錯(cuò)、診療項(xiàng)目串碼），需保留修改痕跡（系統(tǒng)自動(dòng)記錄操作人、時(shí)間）。結(jié)算后：需提交《醫(yī)保費(fèi)用退費(fèi)申請(qǐng)表》（附患者簽字、原結(jié)算單），經(jīng)醫(yī)?？?、財(cái)務(wù)科審批后，在系統(tǒng)中完成退費(fèi)，重新錄入正確費(fèi)用。（三）醫(yī)保拒付應(yīng)對(duì)收到醫(yī)保局《拒付通知書》（如超目錄收費(fèi)、診療不規(guī)范），醫(yī)保專員組織科室核查病歷、費(fèi)用明細(xì)，補(bǔ)充證明材料（如醫(yī)囑、檢查報(bào)告、患者知情同意書）。在規(guī)定時(shí)限內(nèi)（如15個(gè)工作日）提交申訴，跟蹤處理結(jié)果；若申訴失敗，按醫(yī)院制度扣減相關(guān)科室績效，避免重復(fù)違規(guī)。七、數(shù)據(jù)管理與對(duì)賬（一）日常數(shù)據(jù)維護(hù)每日下班前，備份結(jié)算數(shù)據(jù)（含門診、住院、特殊病種）至服務(wù)器，檢查系統(tǒng)日志（是否有異常操作、數(shù)據(jù)丟失），確保數(shù)據(jù)完整。每月清理無效數(shù)據(jù)（如測(cè)試單、作廢結(jié)算單），優(yōu)化系統(tǒng)性能，避免卡頓。（二）月度對(duì)賬每月5日前，導(dǎo)出醫(yī)保結(jié)算匯總數(shù)據(jù)（參保人數(shù)、報(bào)銷金額、目錄匹配率等），與醫(yī)保局反饋的《月度對(duì)賬表》逐筆核對(duì)。差異項(xiàng)（如金額不符、項(xiàng)目編碼錯(cuò)誤）需追溯至具體患者、結(jié)算單，形成《對(duì)賬差異分析報(bào)告》，經(jīng)醫(yī)?？啤⒇?cái)務(wù)科簽字后存檔。（三）年度清算配合醫(yī)保局年度清算工作，提交全年結(jié)算數(shù)據(jù)、特殊病種臺(tái)賬、大病報(bào)銷明細(xì)，按要求補(bǔ)充證明材料（如重大疾病診斷證明、異地就醫(yī)備案表）。清算完成后，調(diào)整醫(yī)保賬戶余額，更新系統(tǒng)參數(shù)（如次年起付線、報(bào)銷比例），確保新年度結(jié)算準(zhǔn)確。八、政策合規(guī)與風(fēng)險(xiǎn)防控（一）醫(yī)保目錄管理嚴(yán)格執(zhí)行國家、省級(jí)醫(yī)保目錄，新增藥品、耗材需先申請(qǐng)“醫(yī)保編碼”，禁止使用“目錄外項(xiàng)目按目錄內(nèi)結(jié)算”（如將自費(fèi)藥品串換成醫(yī)保目錄內(nèi)藥品）。每月抽查費(fèi)用錄入，確?！绊?xiàng)目名稱、編碼、單價(jià)”與醫(yī)保目錄一致，不符項(xiàng)立即整改。（二）收費(fèi)行為規(guī)范診療、收費(fèi)項(xiàng)目與醫(yī)囑、病歷嚴(yán)格對(duì)應(yīng)，禁止分解收費(fèi)（如將“住院護(hù)理費(fèi)”拆分為“一級(jí)護(hù)理”“二級(jí)護(hù)理”）、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)（如CT檢查收費(fèi)高于物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)）、重復(fù)收費(fèi)（如同一檢查當(dāng)日多次計(jì)費(fèi)）。定期開展內(nèi)部收費(fèi)審計(jì)（每季度至少1次），重點(diǎn)排查“高值耗材、特殊檢查、手術(shù)項(xiàng)目”的收費(fèi)合規(guī)性。（三）基金監(jiān)管要求配合醫(yī)保飛行檢查、智能監(jiān)控，留存結(jié)算憑證、病歷資料至少5年，確?！霸\療-收費(fèi)-結(jié)算”全流程可追溯。對(duì)醫(yī)保局反饋的“疑點(diǎn)數(shù)據(jù)”（如高頻就醫(yī)、超量開藥），立即核查并整改，避免醫(yī)?；?/p>