醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)安全管理細則醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）承載著患者診療信息、醫(yī)療業(yè)務流程數(shù)據(jù)及醫(yī)院運營管理數(shù)據(jù)，其安全管理直接關(guān)系患者隱私權(quán)益、醫(yī)療服務連續(xù)性及醫(yī)院合規(guī)運營。結(jié)合醫(yī)療信息化實踐、行業(yè)監(jiān)管要求及《數(shù)據(jù)安全法》《個人信息保護法》等法規(guī)，制定本細則，旨在規(guī)范數(shù)據(jù)全生命周期管理，防范數(shù)據(jù)泄露、篡改、丟失等安全風險，保障醫(yī)院信息系統(tǒng)安全穩(wěn)定運行。一、數(shù)據(jù)分類與分級管理為精準匹配防護資源、明確合規(guī)要求，醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)按業(yè)務屬性與安全風險等級實施分類分級管控：（一）數(shù)據(jù)分類診療類數(shù)據(jù)：含患者基本信息、病歷記錄、檢驗檢查報告、用藥信息等，核心為受法律保護的個人健康隱私數(shù)據(jù)。運營類數(shù)據(jù)：涵蓋醫(yī)院財務、人力資源、物資管理、設備運維等支撐醫(yī)院運轉(zhuǎn)的管理數(shù)據(jù)?？蒲蓄悢?shù)據(jù)：基于診療數(shù)據(jù)脫敏后的科研分析數(shù)據(jù)、臨床研究項目數(shù)據(jù)等。（二）數(shù)據(jù)分級核心數(shù)據(jù)：患者核心隱私（如基因信息、精神疾病史）、高風險診療操作記錄（如手術(shù)關(guān)鍵參數(shù)），需實施最高級別安全防護。重要數(shù)據(jù)：常規(guī)診療記錄、運營關(guān)鍵指標（如醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)），需嚴格訪問控制與審計。一般數(shù)據(jù)：醫(yī)院公開信息（如科室介紹、專家出診表），需基礎安全防護（如防篡改、防爬?。６?、管理職責分工為避免“九龍治水”式管理漏洞，醫(yī)院建立“歸口管理、分級負責”的責任體系，明確各部門在數(shù)據(jù)安全管理中的角色與邊界：信息管理部門：統(tǒng)籌技術(shù)層面安全防護，包括系統(tǒng)架構(gòu)安全、數(shù)據(jù)加密、備份恢復、網(wǎng)絡入侵防范等；定期開展安全評估與漏洞修復，牽頭處理技術(shù)類安全事件。醫(yī)務管理部門：牽頭診療數(shù)據(jù)合規(guī)使用管理，制定臨床數(shù)據(jù)采集、存儲、共享的業(yè)務規(guī)范；監(jiān)督醫(yī)患溝通中數(shù)據(jù)隱私告知的執(zhí)行情況，審核科研數(shù)據(jù)使用申請。臨床與職能科室：科室負責人為本科室數(shù)據(jù)安全第一責任人，需規(guī)范員工數(shù)據(jù)操作行為（如避免非授權(quán)查詢、泄露患者信息）；配合開展數(shù)據(jù)安全培訓與檢查，及時反饋業(yè)務流程中的安全隱患。安全管理小組：由分管領(lǐng)導、信息、醫(yī)務、紀檢等部門組成，審議數(shù)據(jù)安全重大事項，督導跨部門協(xié)作與責任落實，對違規(guī)行為啟動問責機制。三、技術(shù)安全防護措施通過技術(shù)手段構(gòu)建“防泄露、防篡改、防丟失”的安全屏障，覆蓋數(shù)據(jù)訪問、存儲、傳輸全環(huán)節(jié)：（一）訪問控制機制為避免賬號盜用、越權(quán)操作，全員登錄系統(tǒng)需通過“用戶名+密碼+短信驗證”或生物識別（如指紋、人臉）的多因素認證；系統(tǒng)賬號與人員崗位強綁定，員工離職或調(diào)崗后，信息部門需在24小時內(nèi)注銷其所有系統(tǒng)權(quán)限，防止權(quán)限遺留風險。權(quán)限分配遵循“最小必要”原則——臨床醫(yī)生僅可訪問本科室患者的必要診療數(shù)據(jù)，科研人員需申請脫敏后的研究數(shù)據(jù)權(quán)限；同時，系統(tǒng)自動記錄每一次數(shù)據(jù)訪問、修改、導出行為，形成可追溯的操作日志，便于事后審計與責任界定。（二）數(shù)據(jù)加密與存儲核心數(shù)據(jù)采用國密算法（如SM4）加密存儲（數(shù)據(jù)庫字段級加密），重要數(shù)據(jù)傳輸過程中啟用TLS協(xié)議加密，避免“中間人攻擊”導致數(shù)據(jù)泄露。備份策略實施“異地容災+定期演練”：核心數(shù)據(jù)每日全量備份+實時增量備份，重要數(shù)據(jù)每周全量備份；備份數(shù)據(jù)存放于距離主機房超50公里的異地機房，每季度開展恢復演練，確保極端情況下數(shù)據(jù)可快速恢復。（三）網(wǎng)絡與終端安全網(wǎng)絡層部署下一代防火墻，阻斷非法端口訪問；劃分“診療業(yè)務區(qū)”“辦公區(qū)”“互聯(lián)網(wǎng)區(qū)”等安全域，禁止跨域未授權(quán)訪問（如辦公電腦禁止直連診療數(shù)據(jù)庫）。終端層實施“外設管控+安全審計”：辦公電腦安裝終端安全管理軟件，禁止外接非授權(quán)U盤、移動硬盤；醫(yī)療設備（如影像工作站）禁用無關(guān)外設，系統(tǒng)版本鎖定，防止惡意軟件入侵。四、數(shù)據(jù)全生命周期管理制度規(guī)范數(shù)據(jù)從產(chǎn)生（采集）到銷毀的全流程管理，確保每一個環(huán)節(jié)合規(guī)可控：（一）數(shù)據(jù)采集患者數(shù)據(jù)采集需履行知情告知義務（如電子病歷系統(tǒng)彈出隱私聲明、門診/住院時書面告知），禁止采集與診療無關(guān)的個人信息；設備采集數(shù)據(jù)時（如監(jiān)護儀、檢驗設備），需校驗數(shù)據(jù)準確性與完整性，防止“臟數(shù)據(jù)”影響醫(yī)療決策。（二）數(shù)據(jù)使用與共享外部共享：向第三方（如醫(yī)保機構(gòu)、科研合作方）提供數(shù)據(jù)時，需簽訂《數(shù)據(jù)安全協(xié)議》，并對數(shù)據(jù)脫敏處理（如去除姓名、身份證號，保留年齡、性別等聚合信息）；涉及國際科研合作的，需通過倫理審查與數(shù)據(jù)出境安全評估。（三）數(shù)據(jù)銷毀過期數(shù)據(jù)（如超過法定保存期限的病歷副本）需經(jīng)醫(yī)務、信息部門聯(lián)合審核后，采用“物理銷毀”（如硬盤消磁）或“邏輯覆蓋”（如多次寫入隨機數(shù)據(jù)）方式徹底清除；銷毀過程全程留痕，由雙人監(jiān)督，確保數(shù)據(jù)無法恢復。五、應急處置與風險管控建立快速響應機制，降低安全事件影響，實現(xiàn)“早發(fā)現(xiàn)、早處置、少損失”：（一）應急預案制定《數(shù)據(jù)安全事件應急預案》，明確“數(shù)據(jù)泄露”“系統(tǒng)癱瘓”“勒索病毒攻擊”等場景的處置流程；每半年組織一次實戰(zhàn)演練，檢驗響應效率（如模擬核心數(shù)據(jù)泄露后，各部門是否在1小時內(nèi)啟動溯源、止損、通報流程）。事件分級響應：Ⅰ級（核心數(shù)據(jù)大規(guī)模泄露）、Ⅱ級（重要數(shù)據(jù)篡改）、Ⅲ級（一般數(shù)據(jù)丟失），對應啟動不同級別的應急響應（如Ⅰ級事件1小時內(nèi)上報分管領(lǐng)導，24小時內(nèi)通報主管部門）。（二）風險監(jiān)測與整改信息部門每日監(jiān)測系統(tǒng)日志，識別異常訪問（如凌晨高頻次查詢、異地IP登錄）；每月開展漏洞掃描，對高危漏洞（如SQL注入、弱密碼）限期72小時整改。建立“安全風險臺賬”，記錄隱患描述、責任部門、整改時限，整改完成后進行復測驗證；每季度召開安全分析會，通報風險趨勢與典型案例，推動管理優(yōu)化。六、培訓與考核提升全員數(shù)據(jù)安全意識與技能，將“安全習慣”融入日常工作：培訓機制：新員工入職需完成“數(shù)據(jù)安全必修課程”（含隱私法規(guī)、系統(tǒng)操作規(guī)范）；每年組織全員輪訓，內(nèi)容涵蓋“釣魚郵件識別”“移動設備安全使用”等實操技能，臨床科室額外開展“患者隱私保護場景模擬”培訓?？己伺c獎懲：將數(shù)據(jù)安全行為納入績效考核，對違規(guī)操作（如違規(guī)導出數(shù)據(jù)、弱密碼使用）扣減績效；對發(fā)現(xiàn)重大安全隱患、挽回損失的員工給予表彰獎勵（如績效加分、專項獎金）。七、附則1.本細則自發(fā)布之日起施行，由醫(yī)院信息管理部門負責解釋。