現(xiàn)代中醫(yī)診療問診記錄表模板中醫(yī)問診強(qiáng)調(diào)“問而知之謂之工”，但傳統(tǒng)問診記錄多依賴醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)性總結(jié)，缺乏統(tǒng)一規(guī)范?，F(xiàn)代中醫(yī)診療需兼顧辨證精準(zhǔn)性與醫(yī)療管理規(guī)范性，本模板以《中醫(yī)診斷學(xué)》核心理論為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床路徑管理要求，構(gòu)建“癥狀采集-體征分析-辨證推理-診療建議”的閉環(huán)記錄體系，既保留中醫(yī)辨證特色，又適配現(xiàn)代醫(yī)療文書管理標(biāo)準(zhǔn)。一、核心模塊及填寫要點(diǎn)（一）基本信息模塊項(xiàng)目說明----------------------------------------------------------------------------------姓名患者真實(shí)姓名，便于病歷歸檔與隨訪性別/年齡性別輔助判斷體質(zhì)（如女子以肝為先天），年齡關(guān)聯(lián)生理階段（如小兒稚陰稚陽）就診日期記錄診療時(shí)間，利于觀察病程演變（如外感病每日癥狀變化）科別/診室明確診療方向（如內(nèi)科、婦科），便于專科信息整合初/復(fù)診初診需全面采集信息，復(fù)診側(cè)重癥狀變化與療效反饋填寫技巧：年齡記錄需結(jié)合“虛歲/周歲”說明（如兒科常用虛歲），科別標(biāo)注清晰（如“中醫(yī)內(nèi)科-脾胃病”），避免模糊表述。（二）主訴模塊定義：患者最痛苦、最迫切需要解決的癥狀及持續(xù)時(shí)間，要求“癥狀+時(shí)間”精煉表述（≤20字為宜）。示例：胃脘脹痛3月，噯氣頻作1周；反復(fù)咳嗽伴痰鳴2月，加重3天。臨床意義：主訴是辨證“靶心”，直接反映疾病主要矛盾（如“水腫伴腰酸”指向腎虛水泛可能）。（三）現(xiàn)病史模塊需按“起病誘因→癥狀演變→診療經(jīng)過→當(dāng)前狀態(tài)”邏輯記錄，兼顧中醫(yī)癥狀特點(diǎn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病程描述：起病誘因：外感（風(fēng)/寒/暑/濕/燥/火）、內(nèi)傷（飲食/情志/勞倦）、外傷等，如“淋雨受涼后發(fā)熱惡寒”。癥狀演變：按時(shí)間順序描述癥狀輕重、性質(zhì)、部位變化，結(jié)合中醫(yī)“動(dòng)態(tài)辨證”思維（如“初為惡寒無汗，3日后身熱汗出，伴咽痛”提示表證入里）。診療經(jīng)過：既往用藥（含中藥、西藥）、針灸、食療等干預(yù)措施及療效（如“自服頭孢克洛3天，咳嗽稍減但咽癢仍作”）。當(dāng)前癥狀：詳細(xì)記錄“癥候群”，包括疼痛類（部位、性質(zhì)、誘因、緩解方式）、異常感覺（麻木/瘙癢/沉重感）、功能異常（納差/便秘/失眠）、寒熱汗出（時(shí)間規(guī)律、部位、性質(zhì)）等。填寫技巧：避免主觀推斷（如“脾虛導(dǎo)致腹瀉”），先記錄客觀癥狀（如“每日腹瀉3-5次，便稀溏，夾不消化食物”），再在辨證部分分析病機(jī)。（四）既往史與個(gè)人史模塊既往史：既往疾?。ㄈ纭案哐獕翰∈?年，規(guī)律服氨氯地平”）、手術(shù)史、過敏史（含中藥過敏，如“曾服黃連后皮疹”），需標(biāo)注疾病與當(dāng)前癥狀的關(guān)聯(lián)（如“既往胃潰瘍，現(xiàn)胃痛復(fù)發(fā)”）。個(gè)人史：生活習(xí)慣（飲食偏好、煙酒史、作息）、職業(yè)環(huán)境（長(zhǎng)期伏案、潮濕環(huán)境）、女性特殊史（月經(jīng)、孕產(chǎn)）等，如“月經(jīng)周期28天，經(jīng)行腹痛，得熱稍緩”。臨床意義：既往史揭示“體質(zhì)偏頗”（如“反復(fù)感冒”提示衛(wèi)氣虛），個(gè)人史輔助判斷病因（如“嗜酒”關(guān)聯(lián)肝胃蘊(yùn)熱）。（五）家族史模塊記錄家族遺傳傾向疾?。ㄈ纭案富继悄虿?，母有高血壓”）、類似癥狀疾?。ㄈ纭靶钟邢杂卓人浴保?。中醫(yī)重視“先天稟賦”，家族史可提示體質(zhì)遺傳（如“家族多人脾胃虛弱”）。（六）中醫(yī)四診信息模塊1.望診（客觀記錄，避免主觀結(jié)論）神色：面色（萎黃/潮紅/黧黑）、眼神（明亮/呆滯）、精神（振作/萎靡）；形態(tài)：體型（肥胖/消瘦）、姿態(tài)（蜷臥/喜仰）、動(dòng)作（拘攣/遲緩）；舌象：舌質(zhì)（淡紅/紫暗/胖大）、舌苔（薄白/黃膩/剝脫）、舌底絡(luò)脈（粗細(xì)/顏色）；局部望診：皮疹（形態(tài)/分布）、咽喉（紅腫/濾泡）、目眥（眵多/干澀）。2.聞診語聲：洪亮/低微/嘶啞，如“語聲低微，氣短懶言”；氣息：喘促/氣粗/氣弱，如“夜間喘促，喉間痰鳴”；氣味：口氣（酸腐/腥臭）、汗味（臊臭/無異味）、二便氣味（小便臊臭/大便酸腐）。3.切診（含脈診、觸診）脈診：脈象（浮/沉/遲/數(shù)，細(xì)/滑/澀等），需記錄三部九候特點(diǎn)（如“左寸浮數(shù)，右關(guān)弦滑”）；觸診：脘腹壓痛（拒按/喜按）、包塊（質(zhì)硬/軟）、皮膚溫度（灼熱/冰涼）、關(guān)節(jié)腫脹（按之凹陷/不凹陷）。4.問診延伸（補(bǔ)充四診未及的主觀感受）情緒狀態(tài)：煩躁/抑郁/焦慮，如“情緒抑郁，善太息”；睡眠質(zhì)量：入睡難/易醒/多夢(mèng)，如“徹夜難眠，夢(mèng)擾紛紜”；二便細(xì)節(jié)：小便（頻數(shù)/澀痛/夜尿多）、大便（溏結(jié)不調(diào)/里急后重）。填寫技巧：舌象、脈象需由醫(yī)師親自觀察/切按后記錄，避免患者自述（如“患者訴脈弦”改為“脈弦，左關(guān)尤甚”）。（七）輔助檢查模塊記錄現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果（如血常規(guī)、胃鏡、超聲）及中醫(yī)特色檢查（如經(jīng)絡(luò)檢測(cè)、體質(zhì)辨識(shí)報(bào)告），標(biāo)注檢查時(shí)間與結(jié)果（如“____胃鏡示：慢性淺表性胃炎”），便于中西醫(yī)結(jié)合辨證（如“胃鏡胃炎+舌淡苔白+胃痛喜溫”指向脾胃虛寒）。（八）初步辨證模塊結(jié)構(gòu)：病名（中醫(yī)病名，如“胃脘痛”）+證型（如“脾胃虛寒證”）+病機(jī)分析（癥狀與體征的病機(jī)關(guān)聯(lián)）。示例：病名：咳嗽（內(nèi)傷咳嗽）證型：肺陰虧虛證病機(jī)：久咳傷陰，肺失濡潤(rùn)，故干咳無痰；陰虛生內(nèi)熱，故午后潮熱、顴紅；舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)均為陰虛之象。要求：證型需符合中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)（如《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》），病機(jī)分析需緊扣癥狀（避免“套話”，如不說“肝腎陰虛”而無相關(guān)癥狀）。（九）診療建議模塊1.中醫(yī)治療方案治法：如“溫中健脾，和胃止痛”；方劑：方名+劑量（如“黃芪建中湯加減：黃芪15g，桂枝9g……”），標(biāo)注煎服法（“水煎服，日一劑，分兩次溫服”）；針灸/推拿：穴位（如“中脘、足三里、內(nèi)關(guān)”）、手法（補(bǔ)/瀉）、頻次（“隔日一次，共5次”）；食療/養(yǎng)生：如“食山藥粥健脾，避免生冷，晨起摩腹”。2.西醫(yī)建議（必要時(shí)）檢查建議：如“建議完善C13呼氣試驗(yàn)，明確幽門螺桿菌感染”；用藥建議：如“臨時(shí)予布洛芬緩釋膠囊止痛，按需服用”；轉(zhuǎn)診建議：如“建議心內(nèi)科會(huì)診，排查胸痹可能”。3.隨訪計(jì)劃復(fù)診時(shí)間：如“3日后復(fù)診，觀察胃痛緩解情況”；注意事項(xiàng)：如“避風(fēng)寒，調(diào)情志，忌暴飲暴食”。二、使用注意事項(xiàng)1.動(dòng)態(tài)記錄原則：復(fù)診時(shí)需對(duì)比初診癥狀變化（如“初診咳嗽痰黃，現(xiàn)痰白清稀”），體現(xiàn)“效不更方/隨證加減”的診療邏輯。2.隱私保護(hù)：敏感信息（如孕產(chǎn)史、精神疾病史）需加密處理，僅授權(quán)人員可查閱。3.辨證靈活性：證型可“復(fù)合”（如“肝郁脾虛證”），避免機(jī)械套用單一證型；若癥狀矛盾（如“寒象+熱象”），需分析“寒熱錯(cuò)雜”“真寒假熱”等復(fù)雜病機(jī)。4.文書規(guī)范性：字跡清晰（電子記錄需準(zhǔn)確錄入），術(shù)語采用《中醫(yī)藥學(xué)名詞》標(biāo)準(zhǔn)（如“呃逆”而非“打嗝”），避免方言表述（如“肚子疼”改為“脘腹痛”）。三、模板應(yīng)用價(jià)值1.臨床診療：標(biāo)準(zhǔn)化記錄使“辨證-論治”邏輯更清晰，減少漏診（如“忽略家族過敏史導(dǎo)致中藥過敏”），提升療效可追溯性（對(duì)比復(fù)診癥狀與初診辨證的契合度）。2.科研教學(xué)：統(tǒng)一的問診模板便于臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)（如“脾胃虛寒證患者的舌象分布”），為中醫(yī)證候規(guī)范化研究提供可靠素材；教