2025年醫(yī)保dip考試試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.下列關(guān)于DIP（按病種分值付費(fèi)）核心特征的描述，正確的是：A.基于歷史數(shù)據(jù)確定病種權(quán)重，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力無關(guān)B.以單個(gè)病例為付費(fèi)單元，不考慮病種組合C.采用“總額預(yù)算+病種分值”的復(fù)合支付方式D.支付標(biāo)準(zhǔn)固定，不隨醫(yī)?；鹗罩闆r調(diào)整答案：C2.根據(jù)國家醫(yī)保局DIP支付方式改革要求，病種分值的計(jì)算需覆蓋的核心數(shù)據(jù)不包括：A.近3年醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院病例的臨床診斷B.病例的手術(shù)/操作編碼C.患者的個(gè)人收入水平D.病例的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)答案：C3.某醫(yī)院2024年DIP清算時(shí)，區(qū)域總分值為1000萬分，醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算為8億元，則當(dāng)年分值點(diǎn)值為：A.80元/分B.100元/分C.60元/分D.120元/分答案：A（計(jì)算方式：8億元÷1000萬分=80元/分）4.下列哪種情形不屬于DIP異常病例范圍？A.住院時(shí)間超過同病種平均住院日2倍B.醫(yī)療費(fèi)用低于同病種最低費(fèi)用閾值C.患者因同一疾病15日內(nèi)再次住院D.主診斷為上呼吸道感染（J00-J06）且未合并其他并發(fā)癥答案：D5.DIP分組中，“核心病種”的定義是：A.發(fā)病率最高的前100個(gè)病種B.經(jīng)聚類后臨床過程相似、費(fèi)用差異小的穩(wěn)定病種C.手術(shù)難度等級(jí)為四級(jí)的病種D.醫(yī)保支付占比超過5%的病種答案：B6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DIP數(shù)據(jù)上傳中，若將“急性闌尾炎”（K35）錯(cuò)誤編碼為“慢性闌尾炎”（K36），最可能導(dǎo)致的后果是：A.病例被判定為高套分值B.不影響分組結(jié)果C.觸發(fā)數(shù)據(jù)質(zhì)量扣分D.醫(yī)?；鸪~支付答案：C（編碼錯(cuò)誤屬于數(shù)據(jù)規(guī)范性問題）7.國家醫(yī)保局要求DIP改革中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需實(shí)現(xiàn)的“三個(gè)轉(zhuǎn)變”不包括：A.從規(guī)模擴(kuò)張向質(zhì)量效益轉(zhuǎn)變B.從粗放管理向精細(xì)管理轉(zhuǎn)變C.從成本控制向費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁轉(zhuǎn)變D.從資源投入向內(nèi)涵建設(shè)轉(zhuǎn)變答案：C8.某病例住院費(fèi)用為1.5萬元，對(duì)應(yīng)病種分值為200分，區(qū)域分值點(diǎn)值為80元，若該病例為正常病例（無超支或結(jié)余），則醫(yī)保應(yīng)支付：A.1.5萬元B.1.6萬元（200×80）C.1.2萬元（200×80×75%）D.按實(shí)際費(fèi)用與分值點(diǎn)值的較低者支付答案：B（正常病例按分值點(diǎn)值計(jì)算，不設(shè)比例）9.DIP分組的“基礎(chǔ)庫”主要用于：A.存儲(chǔ)異常病例的特殊處理規(guī)則B.確定所有病種的初始分值C.記錄醫(yī)療機(jī)構(gòu)的歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)D.校驗(yàn)臨床診斷與手術(shù)操作的邏輯合理性答案：D（基礎(chǔ)庫包含臨床路徑、診療規(guī)范等邏輯校驗(yàn)規(guī)則）10.下列關(guān)于DIP與DRG（按病種分組付費(fèi)）的區(qū)別，錯(cuò)誤的是：A.DIP基于大數(shù)據(jù)聚類，DRG基于臨床路徑分組B.DIP分值動(dòng)態(tài)調(diào)整，DRG權(quán)重相對(duì)固定C.DIP覆蓋所有病例，DRG排除異常病例D.DIP支付與醫(yī)療機(jī)構(gòu)總分值掛鉤，DRG按單病例固定標(biāo)準(zhǔn)支付答案：C（DRG和DIP均需處理異常病例）11.醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP數(shù)據(jù)質(zhì)量考核中，“邏輯性”指標(biāo)主要考察：A.診斷與手術(shù)操作是否符合臨床常規(guī)B.數(shù)據(jù)上傳是否在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成C.診斷編碼是否與ICD-10完全一致D.費(fèi)用明細(xì)是否與醫(yī)囑一一對(duì)應(yīng)答案：A12.某醫(yī)院因重復(fù)上傳同一病例數(shù)據(jù)被醫(yī)保部門通報(bào)，其違反了數(shù)據(jù)質(zhì)量的哪項(xiàng)要求？A.完整性B.準(zhǔn)確性C.唯一性D.規(guī)范性答案：C13.DIP清算時(shí)，若區(qū)域總分值超過當(dāng)年醫(yī)保基金預(yù)算，通常的處理方式是：A.按比例下調(diào)分值點(diǎn)值B.由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)超支部分C.向財(cái)政申請(qǐng)追加預(yù)算D.暫停下一年度DIP支付答案：A14.下列哪類病例應(yīng)納入DIP“特病單議”管理？A.住院費(fèi)用為3萬元的普通肺炎B.實(shí)施肝移植手術(shù)的病例C.住院時(shí)間7天的急性膽囊炎D.診斷為高血壓?。↖10）的門診病例答案：B（高費(fèi)用、高風(fēng)險(xiǎn)病例需特病單議）15.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為提高DIP分值，將“社區(qū)獲得性肺炎”（J15.9）升級(jí)為“重癥肺炎”（J15.9伴R65.2），這種行為屬于：A.合理編碼優(yōu)化B.低碼高編C.分解住院D.掛床住院答案：B16.DIP改革中，“區(qū)域總額預(yù)算”的制定依據(jù)不包括：A.上年度醫(yī)?；饘?shí)際支出B.參保人數(shù)及年齡結(jié)構(gòu)變化C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床位數(shù)D.物價(jià)上漲及醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步因素答案：C17.某病例的“入組錯(cuò)誤”是指：A.病例未達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)但被收治B.病例實(shí)際臨床過程與分組特征差異顯著C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)上傳數(shù)據(jù)D.分值計(jì)算時(shí)遺漏并發(fā)癥診斷答案：B18.醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展DIP智能審核時(shí)，重點(diǎn)監(jiān)控的指標(biāo)不包括：A.高倍率病例占比B.次均費(fèi)用增長率C.患者滿意度評(píng)分D.診斷編碼變異系數(shù)答案：C19.下列關(guān)于DIP“分值修正”的描述，正確的是：A.僅針對(duì)異常病例進(jìn)行修正B.修正因素包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、服務(wù)量等C.修正后分值永久固定，不得調(diào)整D.修正由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行決定，無需醫(yī)保部門備案答案：B20.DIP支付方式改革的最終目標(biāo)是：A.降低醫(yī)保基金支出B.規(guī)范醫(yī)療行為，提升服務(wù)質(zhì)量C.增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入D.簡化醫(yī)保結(jié)算流程答案：B二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題3分，共30分。每題至少有2個(gè)正確選項(xiàng)，多選、錯(cuò)選、漏選均不得分）1.DIP分組的核心步驟包括：A.數(shù)據(jù)清洗與標(biāo)準(zhǔn)化B.病種聚類與分值計(jì)算C.異常病例識(shí)別與處理D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)確定答案：ABCD2.下列屬于DIP數(shù)據(jù)質(zhì)量“六性”要求的是：A.完整性B.及時(shí)性C.美觀性D.邏輯性答案：ABD（注：國家醫(yī)保局明確數(shù)據(jù)質(zhì)量需滿足完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性、規(guī)范性、邏輯性、一致性）3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DIP管理中應(yīng)建立的內(nèi)部機(jī)制包括：A.病例編碼審核制度B.異常病例自查流程C.臨床路徑管理制度D.醫(yī)保費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁機(jī)制答案：ABC4.醫(yī)保部門對(duì)DIP運(yùn)行的監(jiān)管重點(diǎn)包括：A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在分解住院B.診斷編碼是否存在高套低編C.手術(shù)操作是否符合臨床指征D.患者個(gè)人自費(fèi)比例是否過高答案：ABC5.下列情形可能導(dǎo)致病種分值調(diào)整的有：A.某病種近3年平均費(fèi)用顯著上升B.新診療技術(shù)納入醫(yī)保支付C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力整體提升D.參保人數(shù)大幅減少答案：AB6.DIP“特病單議”病例的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)通常包括：A.費(fèi)用超過區(qū)域同病種平均費(fèi)用5倍B.實(shí)施罕見病特殊治療C.住院時(shí)間超過90天D.患者為離休干部答案：ABC7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)DIP支付的合理策略包括：A.優(yōu)化臨床路徑，控制不合理費(fèi)用B.加強(qiáng)編碼員與臨床醫(yī)生的協(xié)作C.拒絕收治高風(fēng)險(xiǎn)、高費(fèi)用病例D.規(guī)范病歷書寫，確保數(shù)據(jù)真實(shí)答案：ABD8.下列關(guān)于DIP分值點(diǎn)值的說法，正確的是：A.與區(qū)域醫(yī)?；鹂傤~正相關(guān)B.與區(qū)域總分值負(fù)相關(guān)C.年度內(nèi)保持固定，不得調(diào)整D.需向社會(huì)公開公示答案：ABD9.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)可通過以下哪些方式識(shí)別異常病例？A.對(duì)比同病種費(fèi)用離散度B.分析診斷與手術(shù)操作的邏輯關(guān)聯(lián)C.監(jiān)測醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度費(fèi)用波動(dòng)D.人工抽查病歷答案：ABC10.DIP改革對(duì)患者的影響包括：A.減少不必要的檢查和治療B.可能出現(xiàn)推諉重癥患者現(xiàn)象C.住院流程更加規(guī)范D.個(gè)人自費(fèi)比例一定降低答案：ABC三、判斷題（共10題，每題1分，共10分。正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.DIP分值計(jì)算僅依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)，與臨床特征無關(guān)。（×）2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的DIP數(shù)據(jù)中，診斷編碼必須完全符合ICD-10標(biāo)準(zhǔn)，不得簡化。（√）3.若某醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總分值未超過區(qū)域總分值，其所有病例均可按分值點(diǎn)值全額結(jié)算。（×）（需考慮是否存在違規(guī)行為）4.DIP支付下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與服務(wù)量、服務(wù)質(zhì)量直接相關(guān)，因此應(yīng)鼓勵(lì)多收患者。（×）（需平衡服務(wù)量與質(zhì)量）5.異常病例的處理方式包括按實(shí)際費(fèi)用結(jié)算、扣減分值或特病單議。（√）6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為降低次均費(fèi)用，可將需住院治療的患者改為門診治療。（×）（需符合住院指征）7.DIP分組中的“綜合病種”是指無法歸入核心病種的其他病例。（√）8.醫(yī)保部門可根據(jù)基金運(yùn)行情況，在年度中期調(diào)整分值點(diǎn)值。（√）9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)系數(shù)越高，相同分值的病例獲得的支付金額越多。（√）10.DIP改革后，醫(yī)保部門不再需要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場檢查。（×）四、簡答題（共5題，每題6分，共30分）1.簡述DIP支付方式的“四統(tǒng)一”原則及其意義。答案：“四統(tǒng)一”指統(tǒng)一病種分組目錄、統(tǒng)一分值計(jì)算規(guī)則、統(tǒng)一數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一清算支付流程。意義在于規(guī)范全國DIP改革的技術(shù)路徑，避免地區(qū)間政策差異導(dǎo)致的基金分配不公，提升醫(yī)保管理的科學(xué)性和公平性，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的良性競爭。2.列舉DIP數(shù)據(jù)質(zhì)量檢查的5項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)，并說明其作用。答案：（1）完整性：確保病例的診斷、操作、費(fèi)用等信息無缺失，避免因數(shù)據(jù)不全導(dǎo)致分組錯(cuò)誤；（2）準(zhǔn)確性：保證編碼與實(shí)際病情一致，防止高套低編；（3）及時(shí)性：數(shù)據(jù)按時(shí)上傳，保障清算時(shí)效；（4）規(guī)范性：編碼符合ICD-10/ICD-9-CM3標(biāo)準(zhǔn)，避免自定義編碼導(dǎo)致的統(tǒng)計(jì)偏差；（5）邏輯性：診斷與操作、費(fèi)用與治療方式匹配，識(shí)別虛假病歷。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)如何防范DIP中的“低標(biāo)入院”行為？答案：（1）制定明確的住院指征標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床路徑規(guī)范入院管理；（2）加強(qiáng)病歷審核，重點(diǎn)檢查門診記錄與住院診斷的關(guān)聯(lián)性；（3）對(duì)低費(fèi)用、短住院日病例進(jìn)行專項(xiàng)分析，排查無指征入院；（4）開展臨床醫(yī)生培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)合理診療原則；（5）建立內(nèi)部考核機(jī)制，將入院合理性納入科室績效評(píng)價(jià)。4.簡述DIP清算中“超支分擔(dān)、結(jié)余留用”機(jī)制的具體內(nèi)容。答案：（1）超支分擔(dān)：若醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的分值對(duì)應(yīng)的費(fèi)用超過其分配的預(yù)算額度，超出部分由醫(yī)保基金與醫(yī)療機(jī)構(gòu)按約定比例分擔(dān)（如醫(yī)保承擔(dān)70%，機(jī)構(gòu)承擔(dān)30%）；（2）結(jié)余留用：若實(shí)際費(fèi)用低于預(yù)算額度，結(jié)余部分可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用，用于醫(yī)療質(zhì)量提升或成本控制獎(jiǎng)勵(lì)。該機(jī)制旨在引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控制費(fèi)用，同時(shí)避免過度壓縮必要醫(yī)療服務(wù)。5.對(duì)比DIP與DRG在分組邏輯上的主要差異。答案：（1）分組依據(jù)：DIP基于大數(shù)據(jù)聚類，通過病例的診斷、操作、費(fèi)用等數(shù)據(jù)自動(dòng)聚類形成病種組合；DRG基于臨床路徑和疾病嚴(yán)重程度，由專家制定分組規(guī)則。（2）動(dòng)態(tài)性：DIP分值可根據(jù)年度數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)調(diào)整；DRG權(quán)重相對(duì)固定，調(diào)整周期較長。（3）覆蓋范圍：DIP理論上覆蓋所有病例（包括異常病例）；DRG通常排除費(fèi)用或住院日超標(biāo)的異常病例。（4）技術(shù)門檻：DIP依賴數(shù)據(jù)挖掘，對(duì)臨床專業(yè)知識(shí)要求較低；DRG需臨床專家參與分組，技術(shù)門檻較高。五、案例分析題（共2題，每題15分，共30分）案例1：某三級(jí)醫(yī)院2024年上傳的DIP數(shù)據(jù)中，經(jīng)醫(yī)保部門審核發(fā)現(xiàn)以下問題：（1）3例“冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)”（手術(shù)編碼02.11）的病例，主診斷均為“高血壓病”（I10），而實(shí)際臨床記錄顯示患者因“急性ST段抬高型心肌梗死”（I21.0）入院；（2）5例“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”（01.14）的病例，住院費(fèi)用均為4800元（區(qū)域同病種平均費(fèi)用為8000元），且住院時(shí)間均為2天（區(qū)域平均5天）；（3）1例“腦膠質(zhì)瘤”（C71.9）病例，費(fèi)用為15萬元（區(qū)域同病種平均費(fèi)用為5萬元），未申報(bào)特病單議。問題：（1）分析上述3類問題分別屬于哪種違規(guī)行為？（2）針對(duì)每類問題，醫(yī)保部門可采取哪些處理措施？（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)如何整改？答案：（1）問題分類：①主診斷錯(cuò)誤：將“急性ST段抬高型心肌梗死”低編為“高血壓病”，屬于低碼高編（或診斷編碼不準(zhǔn)確）；②費(fèi)用異常：膽囊切除病例費(fèi)用顯著低于平均水平，可能存在分解住院或降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；③未申報(bào)特病單議：高費(fèi)用病例未按規(guī)定申報(bào)，違反異常病例管理要求。（2）處理措施：①對(duì)低碼高編病例，核減對(duì)應(yīng)分值（如按正確診斷重新計(jì)算分值，扣減多計(jì)部分），并按違規(guī)金額的一定比例罰款（如2倍）；②對(duì)費(fèi)用異常病例，啟動(dòng)現(xiàn)場核查，若確認(rèn)存在分解住院（如同一患者15日內(nèi)再次入院），扣減相關(guān)病例分值，并處以警告；若為降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（如未完成必要檢查），要求整改并追回不合理費(fèi)用；③對(duì)未申報(bào)特病單議的高費(fèi)用病例，不予按分值結(jié)算，改按實(shí)際費(fèi)用的一定比例（如70%）支付，或要求補(bǔ)充申報(bào)后重新審核。（3）整改措施：①加強(qiáng)編碼培訓(xùn)，組織編碼員與臨床醫(yī)生聯(lián)合審核病歷，確保主診斷選擇符合“主要診斷選擇規(guī)則”；②完善臨床路徑管理，明確膽囊切除術(shù)的最低住院日和必要診療項(xiàng)目，避免過度縮短住院時(shí)間；③建立異常病例內(nèi)部申報(bào)流程，指定專人負(fù)責(zé)特病單議材料的收集與提交，確保高費(fèi)用病例及時(shí)申報(bào)；④建立數(shù)據(jù)質(zhì)量內(nèi)部考核制度，將編碼準(zhǔn)確性、費(fèi)用合理性納入科室和個(gè)人績效，與獎(jiǎng)金掛鉤。案例2：某統(tǒng)籌地區(qū)2024