2025年醫(yī)保DIP相關(guān)知識(shí)考核試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.2025年DIP支付方式改革中，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門(mén)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度清算資金計(jì)算公式為（）A.（醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度實(shí)際分值×醫(yī)保基金總額）÷統(tǒng)籌地區(qū)年度總分值B.（醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度實(shí)際分值×醫(yī)?；鹂傤~×考核系數(shù)）÷統(tǒng)籌地區(qū)年度總分值C.（醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度實(shí)際分值×醫(yī)保基金總額×質(zhì)量系數(shù)）÷統(tǒng)籌地區(qū)年度總分值D.（醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度實(shí)際分值×醫(yī)?；鹂傤~×調(diào)整系數(shù)）÷統(tǒng)籌地區(qū)年度總分值答案：B2.根據(jù)2025年《DIP支付方式改革操作規(guī)范》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)保結(jié)算清單中，主要診斷編碼正確率需達(dá)到（）A.90%以上B.95%以上C.98%以上D.100%答案：C3.某醫(yī)院收治的“不穩(wěn)定性心絞痛”病例（病種分值1200分），經(jīng)核查發(fā)現(xiàn)存在“將單病種分解為兩個(gè)低分值病種”的行為，醫(yī)保部門(mén)對(duì)該病例的處理方式為（）A.正常支付，分值計(jì)入清算B.扣減50%分值，剩余部分支付C.全額扣除該病例分值，追回已支付費(fèi)用D.按病種分值的80%支付，不追回費(fèi)用答案：C4.2025年DIP改革中，統(tǒng)籌地區(qū)確定“高倍率病例”的閾值為（）A.病種分值的1.5倍B.病種分值的2倍C.病種分值的2.5倍D.病種分值的3倍答案：C5.DIP分值計(jì)算中，“基礎(chǔ)分值”的確定依據(jù)是（）A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年同病種平均醫(yī)療費(fèi)用B.統(tǒng)籌地區(qū)前三年同病種平均醫(yī)療費(fèi)用（扣除不可比因素）C.全國(guó)同病種平均醫(yī)療費(fèi)用D.省級(jí)臨床路徑指導(dǎo)價(jià)格答案：B6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DIP實(shí)施中，需在每月（）前完成上月醫(yī)保結(jié)算清單的上傳與校驗(yàn)A.5日B.10日C.15日D.20日答案：B7.2025年DIP智能監(jiān)控系統(tǒng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)不包括（）A.住院次均費(fèi)用增長(zhǎng)率B.藥品耗材占比C.患者滿(mǎn)意度評(píng)分D.低標(biāo)準(zhǔn)入院率答案：C8.某病例因“嚴(yán)重并發(fā)癥”導(dǎo)致實(shí)際費(fèi)用超過(guò)病種分值3倍，經(jīng)專(zhuān)家評(píng)審確認(rèn)為合理，其分值計(jì)算方式為（）A.按實(shí)際費(fèi)用×系數(shù)計(jì)入總分值B.按病種分值×2.5倍計(jì)入C.按病種分值×3倍計(jì)入D.單獨(dú)結(jié)算，不計(jì)入總分值答案：A（注：合理高倍率病例按實(shí)際費(fèi)用×0.8系數(shù)計(jì)入）9.DIP支付方式中，“病種庫(kù)”的更新頻率為（）A.每年1次B.每半年1次C.每季度1次D.實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整答案：A10.醫(yī)療機(jī)構(gòu)因數(shù)據(jù)上傳錯(cuò)誤導(dǎo)致分值計(jì)算偏差，醫(yī)保部門(mén)核實(shí)后（）A.不予調(diào)整，責(zé)任由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)B.允許在3個(gè)工作日內(nèi)修正數(shù)據(jù)并重新計(jì)算分值C.需提交書(shū)面申請(qǐng)，經(jīng)專(zhuān)家評(píng)審后調(diào)整D.直接扣減該機(jī)構(gòu)年度考核分答案：B11.2025年DIP改革中，“區(qū)域點(diǎn)數(shù)法”的核心作用是（）A.平衡不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益B.控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)C.實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金總額預(yù)算D.提高病例組合的準(zhǔn)確性答案：C12.某醫(yī)院“急性心肌梗死”病種前三年平均費(fèi)用為8萬(wàn)元，2025年統(tǒng)籌地區(qū)確定的該病種基礎(chǔ)分值為（）（假設(shè)醫(yī)保支付比例為70%）A.8000分B.5600分C.11428分D.7000分答案：A（注：基礎(chǔ)分值=平均費(fèi)用÷10，即80000÷10=8000分）13.DIP實(shí)施中，“低倍率病例”的處理方式為（）A.按實(shí)際費(fèi)用支付B.按病種分值的50%支付C.按病種分值支付D.按實(shí)際費(fèi)用與病種分值的低值支付答案：C14.醫(yī)保部門(mén)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP運(yùn)行情況的年度考核中，“數(shù)據(jù)質(zhì)量”指標(biāo)權(quán)重占比為（）A.10%B.20%C.30%D.40%答案：B15.醫(yī)療機(jī)構(gòu)因“掛床住院”被查實(shí)，醫(yī)保部門(mén)除追回費(fèi)用外，還可（）A.暫停其醫(yī)保結(jié)算資格1個(gè)月B.扣減該機(jī)構(gòu)年度總分值的5%C.對(duì)相關(guān)責(zé)任人處以5000元罰款D.公開(kāi)通報(bào)批評(píng)并納入信用記錄答案：D16.2025年DIP改革要求，統(tǒng)籌地區(qū)需將（）納入分值調(diào)整系數(shù)A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)B.醫(yī)務(wù)人員職稱(chēng)C.患者年齡D.病例難度系數(shù)答案：D17.某病例主要診斷選擇錯(cuò)誤（將“肺炎”誤填為“上呼吸道感染”），導(dǎo)致病種分值從1500分降至800分，醫(yī)保部門(mén)對(duì)該病例的處理是（）A.按錯(cuò)誤編碼支付，責(zé)任由醫(yī)院承擔(dān)B.修正診斷編碼，重新計(jì)算分值并補(bǔ)付差額C.扣減該病例50%分值D.全額扣除該病例分值答案：B18.DIP“總額預(yù)算”的編制依據(jù)不包括（）A.上年度醫(yī)?；鹬С隹傤~B.參保人數(shù)增長(zhǎng)情況C.醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步因素D.患者個(gè)人支付能力答案：D19.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DIP實(shí)施中，需為每個(gè)病例填寫(xiě)的核心信息不包括（）A.手術(shù)操作編碼B.主要診斷編碼C.患者聯(lián)系方式D.住院天數(shù)答案：C20.2025年DIP改革中，“跨區(qū)域就醫(yī)”病例的分值結(jié)算原則是（）A.按就醫(yī)地病種分值結(jié)算B.按參保地病種分值結(jié)算C.按就醫(yī)地與參保地分值的平均值結(jié)算D.單獨(dú)核算，不計(jì)入統(tǒng)籌地區(qū)總分值答案：A二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題3分，共30分）1.2025年DIP支付方式的核心特征包括（）A.總額預(yù)算管理B.病種組合全覆蓋C.分值動(dòng)態(tài)調(diào)整D.數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)決策答案：ABCD2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DIP實(shí)施中的主要職責(zé)包括（）A.準(zhǔn)確上傳醫(yī)保結(jié)算清單B.規(guī)范醫(yī)療行為，避免分解住院C.參與病種分值的測(cè)算與調(diào)整D.配合醫(yī)保部門(mén)開(kāi)展考核檢查答案：ABD3.醫(yī)保部門(mén)對(duì)DIP運(yùn)行的監(jiān)管重點(diǎn)包括（）A.數(shù)據(jù)真實(shí)性與完整性B.醫(yī)療行為合理性（如過(guò)度檢查）C.高/低倍率病例占比D.醫(yī)務(wù)人員績(jī)效分配答案：ABC4.影響DIP分值調(diào)整的因素有（）A.病例難度（CMI值）B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)C.區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平D.耗材使用合理性答案：AB5.以下屬于DIP違規(guī)行為的是（）A.將“腦梗死”病例分解為“腦梗死”和“高血壓”兩個(gè)病種B.為縮短住院天數(shù)，未完成必要治療即辦理出院C.上傳結(jié)算清單時(shí)遺漏手術(shù)操作編碼D.對(duì)符合出院標(biāo)準(zhǔn)的患者延遲出院答案：ABCD6.2025年DIP改革中，“智能監(jiān)控”系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)的功能包括（）A.住院天數(shù)異常預(yù)警B.藥品用量超限提示C.跨院重復(fù)檢查識(shí)別D.患者滿(mǎn)意度實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)答案：ABC7.高倍率病例的認(rèn)定需滿(mǎn)足的條件包括（）A.實(shí)際費(fèi)用超過(guò)病種分值2.5倍B.經(jīng)治醫(yī)師提交書(shū)面說(shuō)明C.醫(yī)保部門(mén)組織專(zhuān)家評(píng)審D.患者病情復(fù)雜或出現(xiàn)并發(fā)癥答案：ACD8.DIP“分值庫(kù)”的構(gòu)成包括（）A.基礎(chǔ)分值B.調(diào)整系數(shù)C.特殊病例附加分D.考核扣減分答案：ABC9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DIP數(shù)據(jù)管理中需遵守的要求有（）A.結(jié)算清單與病歷記錄一致B.主要診斷選擇符合ICD-10規(guī)范C.手術(shù)操作編碼準(zhǔn)確到亞目D.數(shù)據(jù)上傳后不得修改答案：ABC10.醫(yī)保部門(mén)對(duì)DIP清算結(jié)果有異議時(shí)，可采取的措施包括（）A.調(diào)取醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷進(jìn)行核查B.要求第三方機(jī)構(gòu)重新核算分值C.暫停撥付清算資金D.直接扣減醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核分答案：AB三、判斷題（共10題，每題1分，共10分）1.DIP支付方式中，醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算需預(yù)留10%-15%作為質(zhì)量保證金。（）答案：√2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自行調(diào)整病種編碼以提高分值。（）答案：×3.低倍率病例是指實(shí)際費(fèi)用低于病種分值50%的病例。（）答案：×（注：低倍率病例指實(shí)際費(fèi)用≤病種分值50%）4.DIP分值計(jì)算時(shí)，需扣除患者自費(fèi)部分費(fèi)用。（）答案：√5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)因設(shè)備故障導(dǎo)致數(shù)據(jù)延遲上傳，可事后補(bǔ)傳且不影響分值計(jì)算。（）答案：×（注：延遲上傳需提前申請(qǐng)，否則影響分值）6.高倍率病例經(jīng)評(píng)審不合理的，按病種分值的2.5倍支付。（）答案：×（注：不合理高倍率病例按病種分值支付）7.DIP改革中，中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種可適當(dāng)提高分值調(diào)整系數(shù)。（）答案：√8.醫(yī)療機(jī)構(gòu)“次均費(fèi)用增長(zhǎng)率”超過(guò)統(tǒng)籌地區(qū)均值的，需扣減年度考核分。（）答案：√9.醫(yī)保結(jié)算清單中“其他診斷”填寫(xiě)數(shù)量不影響病種分值。（）答案：×（注：其他診斷可能影響病例組合）10.跨年度住院病例的分值計(jì)算按出院年度的病種分值執(zhí)行。（）答案：√四、簡(jiǎn)答題（共5題，每題6分，共30分）1.簡(jiǎn)述2025年DIP支付方式中“總額預(yù)算”的編制流程。答案：①統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門(mén)結(jié)合上年度基金支出、參保人數(shù)增長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用合理增長(zhǎng)等因素，確定年度醫(yī)?；鹂芍Ц犊傤~；②預(yù)留10%-15%作為質(zhì)量保證金；③扣除異地就醫(yī)、門(mén)診特殊病種等非DIP支付項(xiàng)目費(fèi)用，剩余部分作為DIP總額預(yù)算；④向社會(huì)公開(kāi)預(yù)算方案，征求醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)后正式發(fā)布。2.列舉醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DIP數(shù)據(jù)上傳中需重點(diǎn)注意的5項(xiàng)要求。答案：①結(jié)算清單與病歷內(nèi)容一致，避免虛構(gòu)或篡改；②主要診斷選擇符合ICD-10規(guī)范，優(yōu)先選擇對(duì)健康危害最大、花費(fèi)最多的診斷；③手術(shù)操作編碼準(zhǔn)確到亞目（如“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”編碼為0FT44ZZ）；④住院天數(shù)、費(fèi)用明細(xì)（藥品、耗材、檢查等）填寫(xiě)完整；⑤每月10日前完成上傳，延遲需提前申請(qǐng)并說(shuō)明原因。3.說(shuō)明“高倍率病例”的處理流程及支付規(guī)則。答案：處理流程：①醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病例出院后5個(gè)工作日內(nèi)，向醫(yī)保部門(mén)提交高倍率病例申請(qǐng)（附病歷摘要、費(fèi)用明細(xì)、經(jīng)治醫(yī)師說(shuō)明）；②醫(yī)保部門(mén)7個(gè)工作日內(nèi)組織臨床、醫(yī)保專(zhuān)家評(píng)審，確認(rèn)是否合理；③評(píng)審結(jié)果反饋醫(yī)療機(jī)構(gòu)，異議可申請(qǐng)復(fù)核。支付規(guī)則：合理病例按實(shí)際費(fèi)用×0.8系數(shù)計(jì)入分值；不合理病例按病種分值支付，超支部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。4.簡(jiǎn)述DIP改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的規(guī)范作用。答案：①控制分解住院：通過(guò)監(jiān)測(cè)住院天數(shù)、次均費(fèi)用等指標(biāo)，防止將單病種分解為多個(gè)低分值病例；②減少過(guò)度醫(yī)療：分值固定后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需優(yōu)化診療流程，避免不必要的檢查、用藥；③提升診斷編碼質(zhì)量：編碼準(zhǔn)確性直接影響病種分組和分值，推動(dòng)臨床與編碼人員加強(qiáng)培訓(xùn)；④強(qiáng)化成本管理：促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控制耗材、藥品使用，降低運(yùn)行成本。5.2025年DIP智能監(jiān)控系統(tǒng)的核心功能及應(yīng)用場(chǎng)景有哪些？答案：核心功能：①異常行為預(yù)警（如住院天數(shù)＜3天的病例占比過(guò)高）；②費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析（藥品/耗材占比超限提示）；③重復(fù)診療識(shí)別（如1個(gè)月內(nèi)同一患者在兩家醫(yī)院做相同檢查）；④編碼規(guī)范性校驗(yàn)（主要診斷與手術(shù)操作不匹配提示）。應(yīng)用場(chǎng)景：醫(yī)保部門(mén)日常監(jiān)管、月度預(yù)清算數(shù)據(jù)核查、年度考核評(píng)分、違規(guī)線索推送等。五、案例分析題（共2題，每題15分，共30分）案例1：某三級(jí)醫(yī)院2024年1-6月收治“急性闌尾炎”（病種編碼DIP-AB123）患者120例，其中30例住院天數(shù)≤3天，平均費(fèi)用3800元，而前三年同病種平均費(fèi)用為6200元。醫(yī)保部門(mén)核查發(fā)現(xiàn)，部分病例的出院記錄顯示“切口未拆線即辦理出院”，且術(shù)后復(fù)查血常規(guī)、超聲等必要檢查未完成。問(wèn)題：（1）該醫(yī)院可能存在哪些違規(guī)行為？依據(jù)是什么？（2）醫(yī)保部門(mén)應(yīng)如何處理？答案：（1）違規(guī)行為及依據(jù)：①分解住院：將需完整治療的病例提前出院，導(dǎo)致住院天數(shù)過(guò)短、費(fèi)用異常降低，違反《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》中“禁止分解住院”的規(guī)定；②未完成必要治療：術(shù)后未拆線、未做復(fù)查，違反臨床診療規(guī)范（如《急性闌尾炎診療指南》要求術(shù)后3-5天拆線并復(fù)查）。（2）處理措施：①對(duì)30例異常病例進(jìn)行詳細(xì)核查，確認(rèn)違規(guī)的20例（假設(shè)），全額扣除其分值（每例分值620分，共20×620=12400分）；②追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用（假設(shè)醫(yī)保支付比例70%，已支付3800×70%×20=53200元）；③將該醫(yī)院納入重點(diǎn)監(jiān)管名單，暫停1個(gè)月預(yù)撥資金；④約談醫(yī)院分管院長(zhǎng)及醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)，要求30日內(nèi)提交整改報(bào)告；⑤在醫(yī)保信用評(píng)價(jià)中扣減5分，影響下一年度考核系數(shù)。案例2：某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上傳2025年3月醫(yī)保結(jié)算清單時(shí)，發(fā)現(xiàn)10例“2型糖尿病”病例的主要診斷編碼錯(cuò)誤（將E11.9誤填為E14.9），導(dǎo)致病種分值從500分降至300分。經(jīng)核實(shí)，錯(cuò)誤原因?yàn)榫幋a員培訓(xùn)不足。問(wèn)題：（1）該錯(cuò)誤對(duì)醫(yī)院和醫(yī)?；鹩泻斡绊?？（2）醫(yī)院應(yīng)如何補(bǔ)救？醫(yī)保部門(mén)應(yīng)如何處理？答案：（1）影響：①對(duì)醫(yī)院：因編碼錯(cuò)誤導(dǎo)致分值減少（每例少200分，10例共少2000分），清算時(shí)可能少獲得醫(yī)保資金（假設(shè)統(tǒng)籌地區(qū)總分值為