內(nèi)鏡室消毒隔離工作制度第一章總則1.1制定依據(jù)本制度以《中華人民共和國傳染病防治法》《消毒管理辦法》《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范WS5072016》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度（試行）》《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范WS3102016》及《醫(yī)療廢物管理條例》為剛性上位法，結(jié)合××市第三人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心2020—2023年37萬例次內(nèi)鏡診療實(shí)踐數(shù)據(jù)制定。1.2適用范圍覆蓋消化內(nèi)鏡、呼吸內(nèi)鏡、ERCP、EUS、支氣管鏡、膀胱鏡、宮腔鏡、鼻咽喉鏡等所有軟式、硬式內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒、滅菌、儲存、轉(zhuǎn)運(yùn)、使用全過程；適用于內(nèi)鏡室醫(yī)護(hù)人員、消毒員、保潔員、設(shè)備維護(hù)員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生、第三方外包人員。1.3管理目標(biāo)年度內(nèi)鏡相關(guān)感染率≤0.01%，生物監(jiān)測合格率100%，消毒失敗事件0起，職業(yè)暴露事件0起，消毒周轉(zhuǎn)時間≤35min/條，成本控制在每例次≤28元。第二章組織與職責(zé)2.1三級管理架構(gòu)（1）醫(yī)院感染管理委員會：院長任主任委員，每季度聽取內(nèi)鏡中心匯報，對重大事件一票否決。（2）內(nèi)鏡中心感染管理小組：科主任任組長，護(hù)士長、感控醫(yī)生、消毒技師、設(shè)備工程師為成員，每月質(zhì)控，發(fā)布《內(nèi)鏡感控簡報》。（3）崗位責(zé)任人：實(shí)行“一人一鏡一責(zé)”追溯制，每條內(nèi)鏡從洗消到使用全程掃碼綁定，責(zé)任到人。2.2崗位職責(zé)清單A.洗消員：持證（內(nèi)鏡清洗消毒上崗證）上崗，每日晨會背誦“七步洗手法+三通道流程”，每季度操作考核≥90分。B.護(hù)士：診療前核對患者HBV、HCV、HIV、梅毒、TPHA結(jié)果，高風(fēng)險患者使用紅色標(biāo)識，強(qiáng)制安排在當(dāng)日最后一臺。C.醫(yī)生：對穿孔、出血、免疫抑制患者術(shù)前30min預(yù)防性靜脈給予抗生素，并在病歷系統(tǒng)勾選“特殊感染風(fēng)險提示”。D.設(shè)備工程師：每日6:30對全自動清洗消毒機(jī)（AER）進(jìn)行自檢打印記錄，出現(xiàn)報警5min內(nèi)到場處置。第三章分區(qū)與硬件3.1五區(qū)兩通道污洗區(qū)、漂洗區(qū)、消毒區(qū)、干燥區(qū)、無菌區(qū)完全物理隔斷；患者通道、工作人員通道分設(shè)門禁，空氣壓差：污洗區(qū)→清潔區(qū)≥5Pa，清潔區(qū)→無菌區(qū)≥10Pa。3.2通風(fēng)系統(tǒng)獨(dú)立全新風(fēng)系統(tǒng)，換氣次數(shù)≥12次/h；消毒區(qū)設(shè)置酸化水（EOW）消毒槽，上方0.5m處安裝酸霧回收罩，避免氯氣職業(yè)暴露。3.3水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)終末漂洗水使用0.2μm超濾+紫外185nm殺菌模塊，菌落總數(shù)≤10CFU/100mL；每日7:00、19:00用R2A瓊脂傾注法監(jiān)測，結(jié)果錄入LIS系統(tǒng)。3.4設(shè)備配置（1）AER：四槽（洗、消、漂、醇）德國OlympusEW30，自帶打印、追溯、漏測功能；（2）超聲霧化槽：42kHz，專用于活檢鉗、高頻刀、網(wǎng)籃等管腔器械；（3）低溫等離子滅菌器：STERRAD100NX，用于不可高溫內(nèi)鏡及電子鏡頭；（4）醫(yī)用干燥柜：35℃±2℃，HEPA過濾，相對濕度≤20%。第四章清洗消毒流程4.1床旁預(yù)處理（1）退鏡同時啟動“303030”原則：吸引30s空氣、注入30mL含酶液、擦拭30s外表；（2）放入雙層黃色污染袋，噴灑0.2%過氧乙酸，15min內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至污洗區(qū)；（3）使用RFID標(biāo)簽掃碼，系統(tǒng)自動記錄“開始計時”。4.2測漏采用Olympus電子測漏儀，壓力35kPa，保壓30s，壓降≤3kPa為合格；不合格立即停用并粘貼紅色“停用”標(biāo)識，24h內(nèi)送修。4.3初洗（1）使用pH7.5含酶洗液（多酶+脂肪酶+糖酶），溫度35℃，刷洗3min；（2）管腔刷：一次性230cm尼龍刷，來回刷≥5次；（3）超聲波3min，功率300W，去除生物膜。4.4消毒（1）2%堿性戊二醛：20℃，浸泡≥10min用于普通患者；（2）0.2%過氧乙酸：5min，用于HBV、HCV陽性患者；（3）鄰苯二甲醛（OPA）：5min，用于對戊二醛敏感人群；（4）消毒機(jī)程序：消毒槽溫度45℃，循環(huán)15min，自動打印濃度、溫度、時間。4.5終末漂洗使用無菌水，連續(xù)漂洗3個循環(huán)，每次1min，末次漂洗水取樣50mL送檢，菌落≤10CFU/100mL。4.6干燥（1）70%乙醇沖洗管腔30s，壓力0.3bar；（2）醫(yī)用干燥柜35℃，30min；（3）儲存前用0.2μm無菌壓縮空氣吹干按鈕、閥門。4.7包裝與儲存（1）使用紙塑袋獨(dú)立包裝，內(nèi)置3M1243化學(xué)指示卡；（2）無菌區(qū)溫度20℃、濕度≤40%，貨架距墻≥5cm，距地≥20cm；（3）有效期：紙塑包裝180d，如提前開包須重新消毒。第五章特殊感染處置5.1多重耐藥菌（MDRO）（1）定義：耐碳青霉烯類腸桿菌（CRE）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）；（2）流程：使用一次性透明帽、透明外套，術(shù)后內(nèi)鏡立即放入雙層紅色生物危害袋，貼“MDRO”標(biāo)識；（3）消毒：0.35%過氧乙酸30min，再進(jìn)入常規(guī)流程；（4）房間終末消毒：過氧化氫干霧8mL/m3，作用90min，用嗜熱脂肪芽孢桿菌生物指示劑驗證。5.2朊毒體（Prion）（1）識別：疑似克雅氏?。–JD）患者，由神經(jīng)內(nèi)科、感染科、感控科三堂會診；（2）器械：一次性使用，無法一次性者浸泡1mol/LNaOH1h后134℃高壓蒸汽1h，再廢棄；（3）記錄：填寫《朊毒體感染器械處置單》，保存15年。5.3呼吸道傳染?。ńY(jié)核、新冠）（1）負(fù)壓內(nèi)鏡室，?15Pa；（2）醫(yī)護(hù)人員N95+面屏+防水隔離衣；（3）術(shù)后內(nèi)鏡0.2%過氧乙酸30min，雙重消毒；（4）空氣消毒：紫外線+過氧化氫2次/d。第六章監(jiān)測與質(zhì)量控制6.1生物監(jiān)測（1）抽檢比例：日診療量≤50例，抽檢2條；51–100例，抽檢5%；＞100例，抽檢3條；（2）方法：使用枯草桿菌黑色變種芽孢（ATCC9372）生物指示劑，55℃培養(yǎng)48h，陽性對照必須長菌，陰性對照無菌；（3）不合格處置：立即封存同批次全部內(nèi)鏡，召回已使用患者，免費(fèi)復(fù)查，48h內(nèi)上報院感科。6.2化學(xué)監(jiān)測（1）戊二醛：使用2%濃度指示卡，每日8:00、14:00、20:00三次；（2）過氧乙酸：使用0.2%指示條，每批次；（3）記錄：掃碼上傳，系統(tǒng)預(yù)警＜有效濃度立即停用。6.3ATP快檢采用3MCleanTrace，RLU≤50為合格；每周隨機(jī)抽10條內(nèi)鏡，結(jié)果與績效掛鉤，RLU＞100扣當(dāng)月獎金10%。6.4數(shù)據(jù)追溯（1）系統(tǒng)：使用“內(nèi)鏡感控云”V3.2，對接HIS、LIS、PACS；（2）字段：患者ID、鏡號、洗消員、消毒參數(shù)、生物監(jiān)測、使用醫(yī)生、使用時長；（3）保存期限：15年，可一鍵導(dǎo)出PDF報告，滿足飛行檢查。第七章職業(yè)防護(hù)與應(yīng)急預(yù)案7.1防護(hù)物資（1）洗消員：雙層手套（外層長臂手套長度≥55cm）、防滲透圍裙、護(hù)目鏡、N95；（2）每年6月、12月進(jìn)行職業(yè)健康體檢，重點(diǎn)查肺功能、皮膚、角膜；（3）建立“戊二醛暴露檔案”，尿中戊二醛代謝物≤0.5μmol/mol肌酐。7.2暴露應(yīng)急預(yù)案（1）針刺或噴濺：立即用0.5%碘伏沖洗5min，報告護(hù)士長，30min內(nèi)到急診處置；（2）戊二醛濺入眼睛：用生理鹽水連續(xù)沖洗15min，送眼科測角膜熒光染色；（3）HIV暴露：2h內(nèi)啟動PEP，三聯(lián)方案（替諾福韋+恩曲他濱+多替拉韋），隨訪6個月；（4）記錄：填寫《職業(yè)暴露登記表》，24h內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報。7.3火災(zāi)與化學(xué)品泄漏（1）戊二醛泄漏：立即穿戴A級防化服，用10%亞硫酸鈉中和，30min后檢測空氣中濃度＜0.05ppm；（2）過氧乙酸爆炸：迅速撤離50m，啟動消防噴淋，撥打119，同時關(guān)閉總電源；（3）每半年演練一次，考核成績納入科室KPI。第八章培訓(xùn)與考核8.1崗前培訓(xùn)（1）學(xué)時：理論8h、操作16h、考核2h；（2）內(nèi)容：標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒劑配置、職業(yè)暴露、應(yīng)急預(yù)案；（3）合格線：理論≥85分、操作零失誤，方可發(fā)證。8.2在崗繼續(xù)教育（1）每月最后一個周五下午2h案例復(fù)盤，播放真實(shí)監(jiān)控錄像，找茬式點(diǎn)評；（2）每季度邀請市疾控中心專家授課，更新指南；（3）建立“內(nèi)鏡感控學(xué)習(xí)銀行”，學(xué)分與晉升掛鉤，年度學(xué)分≥20分方可評優(yōu)。8.3考核與獎懲（1）理論+操作+現(xiàn)場提問，滿分100，＜80分待崗培訓(xùn)；（2）發(fā)現(xiàn)重大隱患獎勵500元/次；（3）人為消毒失敗扣2000元/次，并全院通報。第九章器械與耗材管理9.1采購（1）消毒劑必須“三證”齊全（衛(wèi)生許可、安全數(shù)據(jù)表、檢測報告）；（2）每批到貨抽檢1%，不合格整批退貨并列入黑名單。9.2儲存（1）戊二醛原液25℃以下避光，存放≤30d；（2）過氧乙酸B劑4℃冷藏，啟用后≤24h；（3）建立色標(biāo)管理：綠色合格、黃色7日內(nèi)到期、紅色過期。9.3報廢（1）內(nèi)鏡使用10年或1萬例次強(qiáng)制報廢；（2）活檢鉗使用≤20次，出現(xiàn)毛刺、變形立即報廢；（3）建立《器械報廢單》，由科主任、設(shè)備科、財務(wù)科三方簽字。第十章醫(yī)療廢物與污水10.1分類（1）感染性廢物：黃色袋，鵝頸結(jié)封口，稱重≥3kg扎帶；（2）損傷性廢物：銳器盒，≤3/4滿封口；（3）化學(xué)性廢物：專用HDPE桶，貼“戊二醛”標(biāo)識。10.2暫存（1）時間≤48h，溫度5℃，稱重記錄；（2）交接使用電子聯(lián)單，掃碼上傳生態(tài)環(huán)境局平臺。10.3污水（1）消毒池：次氯酸鈉投加量30mg/L，接觸時間≥90min；（2）總余氯6–10mg/L，每日兩次檢測；（3）委托第三方每月檢測糞大腸菌群≤500MPN/L。第十一章記錄與檔案11.1記錄清單（1）內(nèi)鏡清洗消毒記錄表；（2）生物監(jiān)測原始記錄；（3）消毒劑濃度監(jiān)測表；（4）職業(yè)暴露登記表；（5）培訓(xùn)考核成績表。11.2保存期限紙質(zhì)版3年，電子版15年，滿足《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》。11.3查閱權(quán)限醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、衛(wèi)生監(jiān)督所、第三方認(rèn)證機(jī)構(gòu)可實(shí)時調(diào)閱，其他人員需科主任審批。第十二章監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)12.1內(nèi)部審核每季度依據(jù)《內(nèi)鏡中心感控質(zhì)量評價表》100項指標(biāo)打分，≥95分為優(yōu)秀，＜90分啟動PDCA。12.2外部審核（1）每年接受省質(zhì)控中心飛行檢查；（2）每三年接受JCI復(fù)評；（3）對發(fā)現(xiàn)問題24h內(nèi)整改，7d內(nèi)提交RCA報告。12.3持續(xù)改進(jìn)案例2022年9月生物監(jiān)測出現(xiàn)1例陽性，RCA發(fā)現(xiàn)AER槽密封圈老化。改進(jìn)措施：（1）將密封圈更換周期從12