2025醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查報告引言本次自查旨在確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格遵守法律法規(guī)，提升依法執(zhí)業(yè)水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。以2019年發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查管理辦法》為指導(dǎo)，我院自2025年初開展了全面深入的依法執(zhí)業(yè)自查工作。通過此次自查，全面梳理執(zhí)業(yè)過程中的各個環(huán)節(jié)，及時發(fā)現(xiàn)并解決潛在問題，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的持續(xù)健康發(fā)展奠定堅實(shí)基礎(chǔ)。一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況我院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健為一體的綜合性三級甲等醫(yī)院，占地面積[X]平方米，建筑面積[X]平方米。醫(yī)院編制床位[X]張，實(shí)際開放床位[X]張。設(shè)有臨床科室[X]個、醫(yī)技科室[X]個?，F(xiàn)有在崗職工[X]人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員[X]人，包括正高級職稱[X]人、副高級職稱[X]人、中級職稱[X]人。醫(yī)院擁有先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，如3.0T磁共振成像系統(tǒng)（MRI）、64排螺旋CT、數(shù)字化減影血管造影機(jī)（DSA）等，為臨床診斷和治療提供了堅實(shí)的硬件支持。醫(yī)院高度重視醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新和人才培養(yǎng)，與多家國內(nèi)知名醫(yī)院建立了合作關(guān)系，定期開展學(xué)術(shù)交流和技術(shù)培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平。二、依法執(zhí)業(yè)自查工作開展情況（一）自查工作組織與實(shí)施醫(yī)院成立了以院長為組長，分管副院長為副組長，各職能部門負(fù)責(zé)人和臨床科室主任為成員的依法執(zhí)業(yè)自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)自查工作的組織協(xié)調(diào)和具體實(shí)施。制定了詳細(xì)的自查工作方案，明確了自查范圍、內(nèi)容、方法和時間節(jié)點(diǎn)。（二）自查內(nèi)容及方法本次自查涵蓋了醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)、醫(yī)療衛(wèi)生人員執(zhí)業(yè)、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用、醫(yī)療文書管理、藥品和醫(yī)療器械管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、傳染病防治等多個方面。自查方法主要包括查閱文件資料、現(xiàn)場檢查、人員訪談、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析等。（三）自查工作開展情況1月至2月，各科室按照自查工作方案要求，開展了全面的自查自糾工作，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進(jìn)行整改。3月，醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組對各科室的自查整改情況進(jìn)行了現(xiàn)場檢查和督導(dǎo)，確保自查工作取得實(shí)效。4月，對自查工作進(jìn)行了全面總結(jié)和評估，形成了自查報告。三、依法執(zhí)業(yè)情況（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)院嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)的診療科目開展診療活動，無超范圍執(zhí)業(yè)現(xiàn)象?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》有效期至[具體日期]，并按規(guī)定進(jìn)行了年度校驗。醫(yī)院定期對執(zhí)業(yè)登記事項進(jìn)行梳理，無擅自變更執(zhí)業(yè)登記事項的情況。（二）醫(yī)療衛(wèi)生人員執(zhí)業(yè)1.人員資質(zhì)：醫(yī)院現(xiàn)有衛(wèi)生技術(shù)人員均具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，執(zhí)業(yè)地點(diǎn)均注冊在我院。定期組織人員參加各類培訓(xùn)和考核，確保醫(yī)療衛(wèi)生人員的業(yè)務(wù)水平和職業(yè)道德符合要求。2.多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理：嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)人員進(jìn)行管理，要求多點(diǎn)執(zhí)業(yè)人員在開展執(zhí)業(yè)活動前，向醫(yī)院提交多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案材料，并簽訂相關(guān)協(xié)議。對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)人員的執(zhí)業(yè)行為進(jìn)行監(jiān)督和管理，確保其依法依規(guī)執(zhí)業(yè)。（三）醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用1.技術(shù)準(zhǔn)入管理：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度，對開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行分類管理，建立了醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理檔案。對新技術(shù)、新項目的開展進(jìn)行嚴(yán)格的論證和審批，確保醫(yī)療技術(shù)的安全性和有效性。2.技術(shù)臨床應(yīng)用：醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)均符合相關(guān)技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，無違規(guī)開展禁止類技術(shù)和限制類技術(shù)的情況。定期對醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況進(jìn)行評估和監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)并處理技術(shù)應(yīng)用過程中出現(xiàn)的問題。（四）醫(yī)療文書管理1.文書書寫規(guī)范：加強(qiáng)對醫(yī)療文書書寫規(guī)范的培訓(xùn)和教育，要求醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)規(guī)定書寫醫(yī)療文書。定期對醫(yī)療文書進(jìn)行檢查和點(diǎn)評，及時發(fā)現(xiàn)并糾正書寫中存在的問題。2.文書保管與借閱：建立了完善的醫(yī)療文書保管制度，對病歷等醫(yī)療文書進(jìn)行分類歸檔、妥善保管。嚴(yán)格執(zhí)行病歷借閱和復(fù)印制度，確?；颊叩碾[私和醫(yī)療文書的安全。（五）藥品和醫(yī)療器械管理1.藥品管理：嚴(yán)格執(zhí)行藥品采購、驗收、儲存、保管、調(diào)配、使用等管理制度。藥品采購嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行招標(biāo)采購，確保藥品質(zhì)量。加強(qiáng)對特殊藥品的管理，嚴(yán)格執(zhí)行“五專”管理規(guī)定。定期對藥品進(jìn)行盤點(diǎn)和檢查，確保藥品的安全有效。2.醫(yī)療器械管理：建立了醫(yī)療器械采購、驗收、使用、維護(hù)、報廢等管理制度。醫(yī)療器械采購嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行招標(biāo)采購，確保醫(yī)療器械質(zhì)量。加強(qiáng)對植入類醫(yī)療器械的管理，建立了植入類醫(yī)療器械追溯系統(tǒng)，確?？勺匪菪浴６ㄆ趯︶t(yī)療器械進(jìn)行維護(hù)和校準(zhǔn)，確保其性能良好。（六）醫(yī)療質(zhì)量管理1.質(zhì)量管理制度：建立了完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，制定了醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度和考核標(biāo)準(zhǔn)。定期開展醫(yī)療質(zhì)量檢查和評估，及時發(fā)現(xiàn)并解決醫(yī)療質(zhì)量問題。2.醫(yī)療安全管理：加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，建立了醫(yī)療風(fēng)險評估和預(yù)警機(jī)制。定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療安全教育培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療安全意識。加強(qiáng)對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，確保醫(yī)療安全。3.不良事件管理：建立了醫(yī)療不良事件報告制度，鼓勵醫(yī)護(hù)人員主動報告醫(yī)療不良事件。對發(fā)生的醫(yī)療不良事件進(jìn)行及時調(diào)查和分析，采取有效的防范措施，避免類似事件的再次發(fā)生。（七）傳染病防治1.疫情報告制度：嚴(yán)格執(zhí)行傳染病疫情報告制度，指定專人負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作。及時、準(zhǔn)確地報告?zhèn)魅静∫咔樾畔?，無瞞報、漏報、遲報現(xiàn)象。2.消毒隔離措施：加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，建立了消毒隔離制度。定期對醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)療器械、物品等進(jìn)行消毒和監(jiān)測，確保消毒效果。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，加強(qiáng)對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位的管理，預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。3.醫(yī)療廢物管理：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度，對醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集、暫存和轉(zhuǎn)運(yùn)。醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)符合相關(guān)要求，定期對醫(yī)療廢物進(jìn)行清理和消毒。加強(qiáng)對醫(yī)療廢物處理過程的監(jiān)督和管理，確保醫(yī)療廢物得到安全處置。四、自查發(fā)現(xiàn)的問題及整改情況（一）存在的問題1.部分醫(yī)護(hù)人員對法律法規(guī)和規(guī)章制度的學(xué)習(xí)不夠深入，依法執(zhí)業(yè)意識有待進(jìn)一步提高。個別醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療文書書寫過程中，存在字跡潦草、內(nèi)容不完整、邏輯不清晰等問題。2.醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理方面，個別新技術(shù)、新項目的開展缺乏充分的論證和審批，存在一定的安全隱患。3.藥品和醫(yī)療器械管理方面，個別科室存在藥品和醫(yī)療器械存放不規(guī)范、過期藥品未及時清理等問題。4.醫(yī)療質(zhì)量管理方面，部分科室的質(zhì)量控制指標(biāo)落實(shí)不到位，醫(yī)療質(zhì)量存在一定的波動。5.傳染病防治方面，個別科室的消毒隔離措施執(zhí)行不到位，存在交叉感染的風(fēng)險。6.醫(yī)院信息系統(tǒng)的安全防護(hù)措施有待進(jìn)一步加強(qiáng)，存在患者信息泄露的潛在風(fēng)險。（二）整改措施1.加強(qiáng)法律法規(guī)和規(guī)章制度培訓(xùn)：制定詳細(xì)的培訓(xùn)計劃，定期組織醫(yī)護(hù)人員參加法律法規(guī)和規(guī)章制度培訓(xùn)，邀請專家進(jìn)行授課，提高醫(yī)護(hù)人員的依法執(zhí)業(yè)意識。建立培訓(xùn)考核機(jī)制，對考核不合格的人員進(jìn)行補(bǔ)考和再培訓(xùn)，確保培訓(xùn)效果。2.規(guī)范醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理：進(jìn)一步完善醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度，加強(qiáng)對新技術(shù)、新項目的論證和審批。成立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會，對新技術(shù)、新項目的開展進(jìn)行嚴(yán)格的評估和審核。建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用跟蹤評價機(jī)制，定期對技術(shù)應(yīng)用效果進(jìn)行評估和分析，及時調(diào)整和改進(jìn)技術(shù)應(yīng)用方案。3.加強(qiáng)藥品和醫(yī)療器械管理：加強(qiáng)對藥品和醫(yī)療器械存放的監(jiān)督檢查，定期對各科室的藥品和醫(yī)療器械存放情況進(jìn)行檢查和整改。建立過期藥品和醫(yī)療器械清理機(jī)制，定期對過期藥品和醫(yī)療器械進(jìn)行清理和銷毀。加強(qiáng)對藥品和醫(yī)療器械采購、驗收、使用等環(huán)節(jié)的管理，確保藥品和醫(yī)療器械的質(zhì)量和安全。4.強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理：進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系，加強(qiáng)對各科室質(zhì)量控制指標(biāo)的監(jiān)測和考核。建立醫(yī)療質(zhì)量分析會議制度，定期對醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行分析和總結(jié)，及時發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)療質(zhì)量問題。加強(qiáng)對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理，制定針對性的質(zhì)量控制措施，確保醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)定可靠。5.嚴(yán)格傳染病防治管理：加強(qiáng)對各科室消毒隔離措施執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，定期對消毒效果進(jìn)行監(jiān)測和評估。建立消毒隔離管理制度執(zhí)行情況考核機(jī)制，對執(zhí)行不到位的科室和個人進(jìn)行嚴(yán)肅處理。加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的傳染病防治知識培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的防控意識和防控能力。6.加強(qiáng)醫(yī)院信息系統(tǒng)安全防護(hù)：加大對醫(yī)院信息系統(tǒng)安全防護(hù)的投入，完善信息系統(tǒng)安全管理制度。加強(qiáng)對信息系統(tǒng)操作人員的安全培訓(xùn)，提高其安全意識和操作技能。定期對信息系統(tǒng)進(jìn)行安全檢查和評估，及時發(fā)現(xiàn)和消除安全隱患，確?；颊咝畔踩?。（三）整改效果通過以上整改措施的實(shí)施，醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)水平得到了顯著提高，自查發(fā)現(xiàn)的問題得到了有效解決。醫(yī)護(hù)人員的依法執(zhí)業(yè)意識明顯增強(qiáng)，醫(yī)療文書書寫質(zhì)量得到了明顯提升。醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理更加規(guī)范，新技術(shù)、新項目的開展更加安全有效。藥品和醫(yī)療器械管理更加嚴(yán)格，存放不規(guī)范和過期藥品未及時清理等問題得到了徹底解決。醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)一步強(qiáng)化，質(zhì)量控制指標(biāo)落實(shí)更加到位，醫(yī)療質(zhì)量得到了有效保障。傳染病防治工作更加扎實(shí)，消毒隔離措施得到了嚴(yán)格執(zhí)行，交叉感染的風(fēng)險得到了有效降低。醫(yī)院信息系統(tǒng)的安全防護(hù)措施得到了進(jìn)一步加強(qiáng)，患者信息安全得到了有效保障。五、持續(xù)改進(jìn)措施（一）加強(qiáng)法律法規(guī)學(xué)習(xí)培訓(xùn)建立常態(tài)化的法律法規(guī)學(xué)習(xí)培訓(xùn)機(jī)制，定期組織醫(yī)護(hù)人員參加法律法規(guī)培訓(xùn)和考試。邀請衛(wèi)生健康行政部門、司法機(jī)關(guān)等專業(yè)人員進(jìn)行授課，解讀最新法律法規(guī)和政策要求。通過案例分析、模擬演練等形式，提高醫(yī)護(hù)人員的法律風(fēng)險防范意識和依法執(zhí)業(yè)能力。（二）完善內(nèi)部管理制度進(jìn)一步完善醫(yī)院內(nèi)部管理制度，明確各部門和各崗位的職責(zé)和權(quán)限。建立健全各項工作流程和操作規(guī)范，加強(qiáng)對制度執(zhí)行情況的監(jiān)督和檢查。定期對醫(yī)院內(nèi)部管理制度進(jìn)行評估和修訂，確保制度的科學(xué)性、合理性和有效性。（三）加強(qiáng)監(jiān)督檢查和考核建立健全監(jiān)督檢查機(jī)制，定期對醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)情況進(jìn)行全面檢查和專項檢查。加強(qiáng)對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。建立考核評價機(jī)制，將依法執(zhí)業(yè)情況納入科室和個人的績效考核，與評先評優(yōu)、職稱晉升等掛鉤，充分調(diào)動醫(yī)護(hù)人員依法執(zhí)業(yè)的積極性和主動性。（四）強(qiáng)化信息化建設(shè)加大對信息化建設(shè)的投入，建立完善的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)。利用信息化手段加強(qiáng)對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、藥品和醫(yī)療器械管理等方面的監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)信息的實(shí)時采集、分析和反饋。建立患者信息安全管理體系，加強(qiáng)對患者信息的保護(hù)，防止患者信息泄露。（五）加強(qiáng)與監(jiān)管部門的溝通與協(xié)作積極主動與衛(wèi)生健康行政部門等監(jiān)管部門溝通與協(xié)作，及時了解和掌握最新的法律法規(guī)和政策要求。定期向監(jiān)管部門匯報醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)情況，接受監(jiān)管部門的指導(dǎo)和監(jiān)督。積極配合監(jiān)管部門開展的各項檢查和整治活動，不斷提高醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)水平。六、總結(jié)與展望通過本次依法執(zhí)業(yè)自查工作，我院全面梳理了依法執(zhí)業(yè)的各個環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)并解決了存在的問題，進(jìn)一步提高了依法執(zhí)業(yè)意識和管理水平。在今后的工作中，我院將繼續(xù)加強(qiáng)