心肌病合并血栓栓塞個案護理一、案例背景與評估（一）基本資料患者張某某，女性，56歲，住院號2025081506，因“反復(fù)胸悶、氣促2年，加重伴咯血、右下肢腫脹3天”于2025年8月15日入院?；颊呗殬I(yè)為退休教師，已婚，育有1子，家庭支持良好，無吸煙、飲酒史，無遺傳病家族史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)活動后胸悶、氣促，休息后可緩解，曾于外院診斷為“擴張型心肌病”，長期口服“培哚普利4mgqd、美托洛爾緩釋片25mgqd、螺內(nèi)酯20mgqd”治療，癥狀控制尚可。3天前患者受涼后上述癥狀加重，平地行走50米即出現(xiàn)明顯胸悶、氣促，伴咳嗽、咳少量粉紅色泡沫痰，偶有咯血（每日約5-10ml，鮮紅色），同時發(fā)現(xiàn)右下肢明顯腫脹、脹痛，夜間不能平臥，遂來我院就診，急診以“心肌病、肺栓塞？”收入心內(nèi)科。（三）既往史患者有“高血壓”病史8年，最高血壓160/100mmHg，長期口服“硝苯地平控釋片30mgqd”，血壓控制在130-140/80-90mmHg；無“糖尿病”“冠心病”等病史；無手術(shù)、外傷史；無藥物過敏史；預(yù)防接種史隨當?shù)赜媱?。（四）入院查體生命體征：體溫37.2℃，脈搏102次/分，呼吸24次/分，血壓110/70mmHg，血氧飽和度92%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min狀態(tài)下）。一般情況：神志清楚，精神差，急性病容，端坐呼吸，口唇輕度發(fā)紺，全身皮膚黏膜無黃染、瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸部：胸廓對稱，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺叩診呈清音，雙肺底可聞及濕性啰音，未聞及干性啰音及胸膜摩擦音；心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左鎖骨中線外1.0cm，心界向左下擴大，心率102次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，移動性濁音陰性，腸鳴音正常（4次/分）。四肢：右下肢明顯腫脹，自膝關(guān)節(jié)以下至足背，皮膚張力增高，顏色略發(fā)紅，皮溫稍高，右下肢膝上10cm周徑38cm，左下肢膝上10cm周徑32cm；右下肢膝下10cm周徑31cm，左下肢膝下10cm周徑25cm；雙側(cè)足背動脈搏動可觸及，對稱。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查心電圖（2025-08-15，急診）：竇性心動過速，心率105次/分，V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)可見SⅠQⅢTⅢ征，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。心臟超聲（2025-08-16）：左心室舒張末期內(nèi)徑65mm（正常參考值35-55mm），左心室收縮末期內(nèi)徑52mm（正常參考值25-40mm），左心室射血分數(shù)32%（正常參考值≥50%）；右心室前后徑35mm（正常參考值≤25mm），右心室流出道內(nèi)徑38mm（正常參考值≤30mm）；肺動脈收縮壓45mmHg（正常參考值≤30mmHg）；提示擴張型心肌病改變，左心擴大，右心擴大，左心室收縮功能明顯減低，肺動脈高壓（輕度），二尖瓣、三尖瓣少量反流。下肢血管超聲（2025-08-16）：右下肢股靜脈、腘靜脈管腔內(nèi)可見低回聲充填，探頭加壓管腔不能閉合，彩色血流信號中斷，提示右下肢深靜脈血栓形成（股靜脈、腘靜脈）。CT肺動脈造影（2025-08-17）：右肺下葉肺動脈及其分支可見充盈缺損，提示急性肺血栓栓塞癥（右肺下葉）。實驗室檢查（2025-08-15）：血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.5×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細胞比例72%（正常參考值50-70%），紅細胞計數(shù)3.8×1012/L（正常參考值3.8-5.1×1012/L），血紅蛋白115g/L（正常參考值115-150g/L），血小板計數(shù)220×10?/L（正常參考值100-300×10?/L）。生化指標：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L（正常參考值7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶42U/L（正常參考值13-35U/L），肌酐88μmol/L（正常參考值44-106μmol/L），尿素氮6.2mmol/L（正常參考值2.8-8.2mmol/L），血鉀3.5mmol/L（正常參考值3.5-5.3mmol/L），血鈉132mmol/L（正常參考值137-147mmol/L），氯98mmol/L（正常參考值99-110mmol/L），血糖5.6mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L），總膽固醇4.8mmol/L（正常參考值2.8-5.2mmol/L），甘油三酯1.6mmol/L（正常參考值0.56-1.7mmol/L）。心肌標志物：肌鈣蛋白I0.3ng/ml（正常參考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶18U/L（正常參考值0-25U/L），腦鈉肽（BNP）1800pg/ml（正常參考值＜100pg/ml）。凝血功能：凝血酶原時間13.5秒（正常參考值11-14秒），活化部分凝血活酶時間35秒（正常參考值25-37秒），凝血酶時間16秒（正常參考值12-16秒），D-二聚體5.2mg/L（FEU，正常參考值＜0.5mg/L），國際標準化比值（INR）1.0（正常參考值0.8-1.2）。（六）入院診斷擴張型心肌病心功能不全（NYHAⅣ級）急性肺血栓栓塞癥（中高危，右肺下葉）右下肢深靜脈血栓形成（股靜脈、腘靜脈）高血壓2級（很高危）低鈉血癥（七）護理評估風險評估：血栓再發(fā)風險：采用Padua評分，患者存在心功能不全（2分）、臥床（3分）、深靜脈血栓病史（1分），總評分6分，屬于高風險。出血風險：采用HAS-BLED評分，患者高血壓（1分）、年齡＞65歲（0分）、肝腎功能異常（0分）、卒中史（0分）、出血史（0分）、INR波動（0分）、藥物/酒精（0分），總評分1分，屬于低風險（后續(xù)使用抗凝藥后重新評估為2分，中風險）。營養(yǎng)評估：采用NRS2002營養(yǎng)風險篩查，患者BMI21.5kg/m2（正常），近1個月體重無明顯下降，進食量無減少，評分0分，無營養(yǎng)風險。心理評估：采用焦慮自評量表（SAS），患者評分65分，屬于中度焦慮；抑郁自評量表（SDS）評分52分，屬于輕度抑郁，主要因病情危重、擔心預(yù)后及醫(yī)療費用產(chǎn)生負面情緒。二、護理問題與診斷氣體交換受損：與肺血栓栓塞致肺通氣/血流比例失調(diào)、擴張型心肌病致左心功能不全引發(fā)肺淤血有關(guān)。依據(jù)：患者呼吸急促（24次/分），口唇發(fā)紺，血氧飽和度92%（吸氧2L/min下），伴胸悶、咯血，雙肺底聞及濕性啰音。心輸出量減少：與擴張型心肌病致心肌收縮力下降、肺血栓栓塞引發(fā)肺動脈高壓增加右心負荷有關(guān)。依據(jù)：患者心率102次/分，心界擴大，左心室射血分數(shù)32%，BNP1800pg/ml，伴乏力、活動耐力顯著下降。有出血的風險：與使用低分子肝素、華法林等抗凝藥物抑制凝血功能有關(guān)。依據(jù)：患者需長期抗凝治療，凝血功能指標中D-二聚體升高，后續(xù)INR需維持在2.0-3.0治療窗，存在皮膚黏膜出血、消化道出血等潛在風險。疼痛：胸痛與肺血栓栓塞致胸膜刺激有關(guān)；右下肢脹痛與右下肢深靜脈血栓致靜脈回流受阻、組織水腫有關(guān)。依據(jù)：患者主訴胸痛（NRS評分5分）、右下肢脹痛（NRS評分4分），右下肢腫脹、皮溫升高。焦慮：與病情危重、對疾病預(yù)后不確定、擔心治療效果及醫(yī)療費用有關(guān)。依據(jù)：患者SAS評分65分（中度焦慮），表現(xiàn)為情緒緊張、失眠（每晚睡眠時間＜4小時），頻繁詢問醫(yī)護人員病情。知識缺乏：與患者及家屬對擴張型心肌病合并血栓栓塞的病因、治療方案、抗凝藥物注意事項、預(yù)防復(fù)發(fā)措施不了解有關(guān)。依據(jù)：患者及家屬不能復(fù)述抗凝藥物的作用及不良反應(yīng)，對臥床休息的重要性認知不足，曾自行調(diào)整體位導(dǎo)致下肢脹痛加重?；顒訜o耐力：與心輸出量減少致組織缺氧、下肢深靜脈血栓限制活動有關(guān)。依據(jù)：患者平地行走50米即出現(xiàn)胸悶、氣促，被迫端坐呼吸，臥床時翻身需他人協(xié)助。有皮膚完整性受損的風險：與右下肢深靜脈血栓致局部水腫、長期臥床局部皮膚受壓、活動減少有關(guān)。依據(jù)：患者右下肢明顯腫脹（膝上10cm周徑較對側(cè)大6cm），皮膚張力增高，長期臥床易致腰骶部、足跟等部位受壓。潛在并發(fā)癥：肺血栓栓塞再發(fā)、下肢深靜脈血栓加重、心力衰竭急性加重、電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）。依據(jù)：患者血栓再發(fā)風險高（Padua評分6分），心功能差（NYHAⅣ級），目前存在低鈉血癥，治療中使用利尿劑可能加重電解質(zhì)異常。三、護理計劃與目標氣體交換受損護理目標：患者住院期間胸悶、氣促癥狀緩解，呼吸頻率維持在12-20次/分，血氧飽和度≥95%（吸氧或自主呼吸狀態(tài)下），雙肺濕性啰音消失，咯血停止。心輸出量減少護理目標：患者住院2周內(nèi)心率維持在60-100次/分，血壓穩(wěn)定在90-130/60-90mmHg，左心室射血分數(shù)較入院時提升≥5%，BNP降至1000pg/ml以下，乏力癥狀減輕，尿量≥30ml/h。有出血風險護理目標：患者住院期間無皮膚黏膜瘀斑、牙齦出血、消化道出血、腦出血等明顯出血事件，INR穩(wěn)定在2.0-3.0治療窗內(nèi)，凝血功能指標無異常升高或降低。疼痛護理目標：患者住院1周內(nèi)胸痛NRS評分降至3分以下，右下肢脹痛NRS評分降至2分以下，疼痛對睡眠、情緒的影響減輕，能主動配合疼痛評估與干預(yù)。焦慮護理目標：患者住院2周內(nèi)SAS評分降至50分以下（無焦慮），SDS評分降至50分以下（無抑郁），失眠改善（每晚睡眠時間≥6小時），能平靜接受治療，主動與醫(yī)護人員溝通病情。知識缺乏護理目標：患者及家屬出院前能準確復(fù)述疾病病因、抗凝藥物（低分子肝素、華法林）的作用、用法及不良反應(yīng)（出血、INR監(jiān)測），掌握臥床休息、活動康復(fù)、飲食管理的要點，能正確識別病情變化的預(yù)警信號（如胸悶加重、咯血、下肢腫脹加?。??；顒訜o耐力護理目標：患者住院2周內(nèi)可自主完成床上翻身、坐起，出院前能床邊站立（每次10分鐘，每日2次），短距離行走（10-20米）無胸悶、氣促，活動后心率波動＜20次/分。有皮膚完整性受損風險護理目標：患者住院期間皮膚完整，無壓瘡（Braden評分維持在18分以上），右下肢水腫逐漸消退，出院時右下肢周徑較入院時減少≥4cm，皮膚顏色、溫度恢復(fù)正常。潛在并發(fā)癥護理目標：患者住院期間無肺血栓栓塞再發(fā)、下肢深靜脈血栓加重、心力衰竭急性加重等并發(fā)癥，電解質(zhì)紊亂（低鈉血癥）糾正，血鉀維持在3.5-5.3mmol/L，血鈉維持在137-147mmol/L。四、護理過程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護理干預(yù)氧療護理：給予鼻導(dǎo)管吸氧，初始氧流量2L/min，每30分鐘監(jiān)測1次血氧飽和度，根據(jù)結(jié)果調(diào)整氧流量（如血氧飽和度＜93%，將氧流量增至3-4L/min），避免高濃度吸氧（氧濃度＜40%）防止氧中毒。入院第3天患者血氧飽和度穩(wěn)定在96%-98%（吸氧2L/min），改為按需吸氧；第7天停用氧療后血氧飽和度維持在95%以上，雙肺底濕性啰音明顯減少。每日監(jiān)測動脈血氣分析，入院第2天血氣結(jié)果：pH7.42，PaO?85mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??24mmol/L，提示氣體交換功能改善；第10天血氣結(jié)果正常，無呼吸性或代謝性酸堿失衡。體位護理：協(xié)助患者取半坐臥位（床頭抬高30°-45°）或端坐位，減少回心血量，減輕肺部淤血；每2小時協(xié)助翻身1次，翻身時動作輕柔，避免壓迫右下肢。指導(dǎo)患者進行有效咳嗽、咳痰（深吸氣后屏氣3秒，再用力咳嗽將痰液排出），每日3-4次，每次5-10分鐘，促進呼吸道分泌物排出，防止肺部感染。入院第5天患者咳嗽、咯血癥狀消失，雙肺底濕性啰音基本消失。病情監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度，每1小時記錄1次，重點關(guān)注心率（避免＞110次/分或＜60次/分）、血氧飽和度（＜93%時立即報告醫(yī)生）。如患者出現(xiàn)呼吸頻率＞30次/分、血氧飽和度＜90%、咯血增多、胸痛加劇，警惕肺栓塞加重，立即準備搶救物品（如無創(chuàng)呼吸機、急救藥品），遵醫(yī)囑調(diào)整治療方案。住院期間患者未出現(xiàn)氣體交換功能惡化。藥物護理：遵醫(yī)囑靜脈泵入呋塞米（初始劑量20mgq12h），促進體內(nèi)多余液體排出，減輕肺淤血；用藥后記錄24小時出入量，入院第1天出入量：入量1500ml，出量1200ml；第3天入量1800ml，出量1600ml；第7天出入量基本平衡（入量2000ml，出量1950ml）。同時監(jiān)測電解質(zhì)，入院第3天血鈉升至135mmol/L，血鉀維持在3.5-3.8mmol/L，未出現(xiàn)低鉀血癥。遵醫(yī)囑使用硝酸甘油（5μg/min靜脈泵入，根據(jù)血壓調(diào)整劑量，最大劑量15μg/min），擴張外周血管、減輕心臟負荷，用藥期間每30分鐘監(jiān)測血壓1次，避免血壓＜90/60mmHg，患者用藥后血壓穩(wěn)定在100-110/65-75mmHg，無頭暈、低血壓等不良反應(yīng)。（二）心輸出量減少的護理干預(yù)循環(huán)監(jiān)測：每1小時監(jiān)測心率、血壓，每4小時監(jiān)測尿量，記錄24小時出入量，觀察患者有無頭暈、乏力、皮膚濕冷、面色蒼白等組織灌注不足表現(xiàn)。如尿量＜30ml/h，立即報告醫(yī)生，排查是否存在心功能惡化或血容量不足。入院第2天患者尿量曾降至25ml/h，遵醫(yī)囑適當增加補液量（500ml生理鹽水靜脈滴注）后，尿量恢復(fù)至35ml/h。每周復(fù)查1次心臟超聲，入院第14天復(fù)查提示左心室射血分數(shù)38%（較入院時提升6%），肺動脈收縮壓35mmHg（較入院時下降10mmHg），BNP降至850pg/ml。休息與活動指導(dǎo)：急性期（入院前7天）嚴格臥床休息，避免下床活動，防止下肢深靜脈血栓脫落引發(fā)新的肺栓塞；臥床期間協(xié)助患者進行床上被動活動（如踝泵運動：每小時10-15次，每次3-5分鐘；膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)屈伸運動：每2小時1次，每次5分鐘），促進下肢血液循環(huán)，防止血栓加重。第8天起，如患者生命體征穩(wěn)定（心率60-100次/分，呼吸12-20次/分，血氧飽和度≥95%），協(xié)助患者床邊坐起（每次10-15分鐘，每日2-3次）；第10天過渡到床邊站立（每次5-10分鐘，每日2次）；第12天開始短距離行走（10米，每日1次），活動過程中密切觀察患者有無胸悶、氣促、心率加快等不適，如有異常立即停止活動。飲食護理：給予低鹽低脂飲食（每日鹽攝入量＜2g），避免腌制食品、肥肉、動物內(nèi)臟等；鼓勵患者進食富含鉀、鈉的食物（如香蕉、橙子、瘦肉、雞蛋），糾正低鈉血癥；每餐控制在七分飽，避免過飽增加心臟負擔。每日評估患者飲食攝入量，確保蛋白質(zhì)（每日1.0-1.2g/kg）、維生素攝入充足，為心肌修復(fù)及活動提供能量。入院第10天患者血鈉恢復(fù)至138mmol/L，血鉀3.8mmol/L，電解質(zhì)水平正常。藥物護理：遵醫(yī)囑使用改善心肌重構(gòu)藥物，如培哚普利（初始劑量2mgqd，入院第7天增至4mgqd），觀察患者有無干咳、頭暈等不良反應(yīng)，患者用藥后出現(xiàn)輕微干咳（可耐受），未停藥；美托洛爾緩釋片（入院第5天開始使用，初始劑量12.5mgqd），監(jiān)測心率，避免心率＜55次/分，患者用藥后心率維持在70-80次/分，無心動過緩。遵醫(yī)囑使用正性肌力藥物多巴酚丁胺（2.5μg/kg/min靜脈泵入，入院前3天使用），增強心肌收縮力，用藥期間每30分鐘監(jiān)測心率、血壓1次，患者用藥后心率降至90-95次/分，心輸出量改善，未出現(xiàn)心律失常。（三）有出血風險的護理干預(yù)抗凝藥物護理：低分子肝素（依諾肝素4000Uq12h皮下注射）：注射部位選擇腹部臍周2cm外區(qū)域，左右交替輪換（每次注射點間距≥2cm），避免同一部位反復(fù)注射；注射時采用垂直進針，推注完畢后停留10秒再拔針，拔針后用干棉簽按壓3-5分鐘（力度適中，避免揉搓），減少皮下出血風險。每日觀察注射部位有無瘀斑、血腫，患者住院期間注射部位僅出現(xiàn)1處直徑＜1cm的瘀斑，未特殊處理后自行吸收。華法林（入院第3天開始口服，初始劑量2.5mgqd）：每日固定時間服藥（如每晚8點），避免漏服、錯服；從服藥第3天起，每2-3天監(jiān)測1次INR，目標范圍2.0-3.0，根據(jù)結(jié)果調(diào)整劑量：入院第5天INR1.8（劑量不變），第7天INR2.3（維持2.5mgqd），第10天INR2.6（劑量降至2.0mgqd），第14天INR2.2（維持2.0mgqd），期間INR均在治療窗內(nèi)。出血監(jiān)測：每日觀察患者皮膚黏膜（有無瘀斑、瘀點）、牙齦（有無出血）、鼻腔（有無鼻出血），監(jiān)測尿液顏色（有無肉眼血尿）、糞便顏色（有無黑便、柏油樣便），詢問患者有無腹痛、嘔血、頭痛、視物模糊等癥狀（警惕消化道出血、腦出血）。如患者出現(xiàn)牙齦少量出血，指導(dǎo)其使用軟毛牙刷，避免用力刷牙；如糞便隱血試驗陽性，及時排查消化道出血。住院期間患者無明顯出血事件，糞便隱血試驗均為陰性。操作護理：進行靜脈穿刺、采血等侵入性操作時，選擇較細的針頭（如24G頭皮針），穿刺后延長按壓時間（5-10分鐘），避免揉搓穿刺點；避免在右下肢進行靜脈穿刺、測量血壓，防止加重下肢靜脈回流障礙及血栓風險。如需輸血或使用其他藥物，提前告知醫(yī)生患者抗凝狀態(tài)，評估出血風險后再操作。健康指導(dǎo)：告知患者及家屬避免服用影響凝血功能的藥物（如阿司匹林、布洛芬、活血化瘀類中藥），避免飲酒（酒精可能增強華法林作用，增加出血風險）；日常活動時避免碰撞、摔倒，防止外傷出血；如出現(xiàn)皮膚瘀斑增多、鼻出血不止、黑便、嘔血等情況，立即就醫(yī)。（四）疼痛的護理干預(yù)疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），每4小時評估1次胸痛、右下肢脹痛情況，記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，根據(jù)評分調(diào)整干預(yù)措施（NRS評分≥4分時報告醫(yī)生，考慮藥物干預(yù)）。入院時胸痛NRS5分、右下肢脹痛NRS4分，第3天胸痛NRS3分、右下肢脹痛NRS3分，第7天胸痛NRS1分、右下肢脹痛NRS2分，第14天疼痛基本緩解（NRS評分均＜1分）。胸痛護理：遵醫(yī)囑給予嗎啡3mg靜脈注射（入院當天使用1次），緩解胸痛癥狀，用藥后30分鐘評估疼痛評分（降至2分），觀察患者有無呼吸抑制（呼吸頻率＜12次/分）、惡心嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)，患者用藥后出現(xiàn)輕微惡心（持續(xù)1小時后緩解），無呼吸抑制。指導(dǎo)患者采用放松療法（如深呼吸、緩慢腹式呼吸、聽輕音樂），每次10-15分鐘，每日3-4次，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛感受；避免情緒緊張（緊張可加重胸痛），與患者溝通時保持語氣溫和，給予心理支持。右下肢脹痛護理：抬高右下肢20-30°（墊軟枕，從足跟至膝關(guān)節(jié)，保持下肢中立位），促進靜脈回流，減輕水腫；避免壓迫右下肢，禁止按摩、熱敷（防止血栓脫落），穿寬松棉質(zhì)襪子，避免過緊影響血液循環(huán)。遵醫(yī)囑口服邁之靈片（0.3gbid），改善靜脈壁張力，減輕水腫，用藥后觀察患者有無胃腸道不適（如腹脹、腹瀉），患者無明顯不良反應(yīng)。每日測量右下肢周徑（膝上10cm、膝下10cm），記錄水腫消退情況：入院第5天右下肢膝上10cm周徑35cm（較入院時減少3cm），膝下10cm周徑28cm（減少3cm）；第14天膝上10cm周徑33cm（減少5cm），膝下10cm周徑26cm（減少5cm），腫脹明顯消退。病情觀察：如患者出現(xiàn)胸痛突然加重、呼吸困難加劇、咯血增多，警惕肺栓塞加重，立即報告醫(yī)生，復(fù)查CT肺動脈造影；如右下肢脹痛加劇、周徑明顯增加，警惕血栓擴大，及時復(fù)查下肢血管超聲。住院期間患者未出現(xiàn)疼痛加重情況。（五）焦慮的護理干預(yù)心理溝通：每日與患者溝通1-2次，每次15-20分鐘，采用傾聽、共情的方式，鼓勵患者表達內(nèi)心顧慮（如擔心預(yù)后、工作、家庭），耐心解答患者疑問（如抗凝藥物使用時長、康復(fù)時間），用通俗易懂的語言解釋病情及治療方案（如“目前抗凝治療能防止血栓擴大，隨著心功能改善，活動能力會逐漸恢復(fù)”）。向患者介紹治療成功的案例，增強其治療信心，如“上周有位類似病情的患者，住院2周后就能下床活動，出院后規(guī)律服藥，目前恢復(fù)良好”。環(huán)境與睡眠改善：保持病室安靜、整潔，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%，光線柔和，避免強光、噪音刺激；夜間關(guān)閉不必要的儀器報警聲，減少干擾。指導(dǎo)患者建立規(guī)律作息，如每晚10點入睡，睡前1小時避免使用手機、電視等電子產(chǎn)品，可溫水泡腳（15-20分鐘，水溫38-40℃）、聽舒緩音樂（如古典音樂），促進睡眠。必要時遵醫(yī)囑使用助眠藥物（如艾司唑侖1mgqn，入院前3天使用），患者用藥后睡眠時間延長至5-6小時，第7天停用助眠藥物后，每晚睡眠時間維持在6-7小時。家庭支持：鼓勵家屬每日陪伴患者（疫情期間按醫(yī)院規(guī)定調(diào)整探視時間），給予情感支持（如陪伴聊天、協(xié)助進食），共同參與護理計劃制定（如討論飲食、活動安排），讓患者感受到家庭關(guān)懷。與家屬溝通患者病情時，及時告知治療進展，緩解家屬焦慮，避免家屬將負面情緒傳遞給患者。放松訓練：指導(dǎo)患者進行漸進式肌肉放松訓練，每日1次，每次10-15分鐘：從足部開始，依次收縮、放松小腿、大腿、腹部、胸部、上肢、頭部肌肉，每個部位收縮5秒、放松10秒，幫助患者緩解緊張情緒。入院第10天患者SAS評分降至48分（無焦慮），SDS評分降至45分（無抑郁），情緒明顯改善，能主動與病友交流。（六）知識缺乏的護理干預(yù)疾病知識指導(dǎo)：采用“口頭講解+圖文手冊+視頻演示”的方式，向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識：病因：擴張型心肌病可能與病毒感染、遺傳有關(guān)，血栓栓塞多因心功能不全致血流緩慢、血管內(nèi)皮損傷引發(fā)；治療方案：抗凝治療需維持3-6個月（根據(jù)血栓風險評估決定是否長期抗凝），改善心功能藥物需長期服用，不能自行停藥；預(yù)警信號：如出現(xiàn)胸悶加重、咯血、下肢腫脹加劇、皮膚瘀斑增多，需立即就醫(yī)。每周組織1次健康講座（小型，僅患者及同病房病友），每次20-30分鐘，講座后進行提問互動，強化記憶，如“華法林漏服后該怎么辦？”“出現(xiàn)牙齦出血時要注意什么？”。藥物知識指導(dǎo)：制作“抗凝藥物使用卡”，標注藥物名稱（低分子肝素、華法林）、用法（劑量、時間、注射部位）、不良反應(yīng)（出血、INR異常）及處理措施，發(fā)放給患者及家屬。重點強調(diào)：華法林需定期監(jiān)測INR（出院后每周1次，穩(wěn)定后每2-4周1次）；避免食用大量富含維生素K的食物（如菠菜、西蘭花，可正常食用但需保持攝入量穩(wěn)定，避免突然大量增減）；就醫(yī)時需告知醫(yī)生正在服用抗凝藥物，避免進行有創(chuàng)操作前未調(diào)整藥物引發(fā)出血。入院第12天評估患者及家屬知識掌握情況，患者能準確復(fù)述抗凝藥物的作用及不良反應(yīng)，家屬能正確演示踝泵運動。康復(fù)與預(yù)防指導(dǎo)：活動指導(dǎo)：出院后繼續(xù)遵循“循序漸進”原則，1個月內(nèi)避免劇烈運動（如跑步、爬樓梯），可進行散步（每次10-15分鐘，每日2次），逐漸增加活動量；避免長時間站立、久坐，坐時抬高下肢，促進靜脈回流。飲食指導(dǎo)：堅持低鹽低脂飲食，每日鹽攝入量＜2g，避免暴飲暴食，戒煙限酒，保持大便通暢（避免用力排便增加心臟負擔、誘發(fā)血栓脫落）。預(yù)防復(fù)發(fā)：避免受涼、勞累（預(yù)防感染加重心功能不全），穿醫(yī)用彈力襪（出院后遵醫(yī)囑穿戴3個月，白天穿戴、夜間脫下），促進下肢靜脈回流，預(yù)防深靜脈血栓復(fù)發(fā)。復(fù)診指導(dǎo)：制定“復(fù)診計劃表”，標注出院后復(fù)診時間（1周、2周、1個月、3個月）、復(fù)查項目（血常規(guī)、凝血功能、BNP、心臟超聲、下肢血管超聲），告知患者及家屬復(fù)診時需攜帶病歷、檢查報告，便于醫(yī)生評估病情。（七）活動無耐力與皮膚完整性的護理干預(yù)活動無耐力護理：根據(jù)患者心功能、血栓情況調(diào)整活動量，制定“活動日志”，記錄每日活動時間、強度及反應(yīng)：入院1-7天：床上被動活動（踝泵運動、關(guān)節(jié)屈伸）；8-14天：床邊坐起→站立→短距離行走（10-20米）；活動前評估生命體征，如心率＞100次/分、呼吸＞20次/分，暫?；顒樱换顒雍?0分鐘監(jiān)測生命體征，確?；謴?fù)至活動前水平。給予患者正面鼓勵，如“今天能多走5米了，恢復(fù)得很好”，增強其活動信心。出院時患者能自主行走30米，無胸悶、氣促。皮膚完整性護理：皮膚評估：每日用壓瘡風險評估量表（Braden評分）評估患者皮膚情況，入院時評分18分（低風險），后續(xù)每日評分均≥18分；重點觀察腰骶部、臀部、右下肢等部位，記錄皮膚顏色、溫度、有無紅腫。體位護理：每2小時協(xié)助患者翻身1次，翻身時采用“30°側(cè)臥”，避免仰臥時足跟、骶尾部受壓；使用氣墊床（交替充氣模式），減輕局部壓力；翻身前整理床單位，避免床單褶皺摩擦皮膚。皮膚清潔：每日用溫水擦浴1次（水溫38-40℃），避免使用刺激性肥皂，擦浴后涂抹潤膚露（尤其干燥部位）；右下肢水腫部位用柔軟毛巾輕輕擦拭，避免用力摩擦。住院期間患者皮膚完整，無壓瘡、破損，右下肢皮膚顏色、溫度恢復(fù)正常。（八）潛在并發(fā)癥的護理干預(yù)血栓再發(fā)與加重預(yù)防：除嚴格臥床、抗凝藥物護理外，每日觀察患者有無新的胸痛、呼吸困難（警惕肺栓塞再發(fā)），右下肢有無腫脹加劇、皮膚顏色變紫（警惕血栓加重）；避免下肢靜脈穿刺、按摩，防止血栓脫落。每周復(fù)查1次下肢血管超聲，入院第14天復(fù)查提示右下肢深靜脈血栓部分再通，無新發(fā)病灶。心力衰竭急性加重預(yù)防：控制液體入量（每日1500-2000ml），避免輸液速度過快（≤40滴/分）；監(jiān)測體重（每日晨起空腹、穿相同衣物測量），如體重1周內(nèi)增加＞2kg，提示液體潴留，及時調(diào)整利尿劑劑量?；颊咦≡浩陂g體重穩(wěn)定（波動＜1kg），未出現(xiàn)心力衰竭急性加重。電解質(zhì)紊亂預(yù)防：使用利尿劑期間，每2-3天監(jiān)測1次電解質(zhì)（血鉀、血鈉），鼓勵患者進食富含鉀、鈉的食物；如血鉀＜3.5mmol/L，遵醫(yī)囑口服氯化鉀緩釋片（1gtid），避免低鉀血癥引發(fā)心律失常。住院期間患者電解質(zhì)水平維持正常，無心律失常發(fā)生。五、護理反思與改進（一）護理成效患者住院14天后，各項護理目標基本達成：氣體交換功能改善：呼吸頻率18次/分，血氧飽和度98%（自主呼吸），胸悶、咯血消失，雙肺底濕性啰音消失；心功能改善：心率80次/分，血壓115/75mmHg，左心室射血分數(shù)38%，BNP850pg/ml，尿量≥35ml/h；無出血并發(fā)癥：INR維持在2.0-3.0，皮膚黏膜無瘀斑，糞便隱血試驗陰性；疼痛緩解：胸痛、右下肢脹痛NRS評分均＜1分，右下肢周徑較入院時減少5cm；心理狀態(tài)改善：SAS評分48分，SDS評分45分，睡眠良好，情緒穩(wěn)定；知識掌握：患者及家屬能復(fù)述疾病知識、藥物注意事項及復(fù)診計劃；活動能力提升：能自主行走30米，無不適；皮膚完整，無壓瘡；無并發(fā)癥：無血栓再發(fā)、心力衰竭加重、電解質(zhì)紊亂等情況，順利出院。（二）護理不足初期患者臥床依從性差：入院前3天，患者因擔心工作及家庭事務(wù)，曾自行坐起、調(diào)整下肢位置，導(dǎo)致右下肢脹痛加重（NRS評分