心力衰竭診療知識復(fù)習(xí)試題一、單項選擇題（每題5分，共30分）1.心力衰竭病理生理機制的核心環(huán)節(jié)是？A.心肌收縮力下降B.心臟前負荷增加C.心臟后負荷增加D.神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)失衡答案：D解析：心衰的核心機制是神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)失衡（如腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、交感神經(jīng)激活）。雖心肌收縮力下降、前后負荷異常是表現(xiàn)，但神經(jīng)-體液失衡會啟動并維持心肌重構(gòu)，進一步加重心功能損害。2.患者男性，65歲，活動后氣促2月，夜間陣發(fā)性呼吸困難，超聲心動圖示左室射血分數(shù)（LVEF）40%，其心衰類型屬于？A.射血分數(shù)降低性心衰（HFrEF）B.射血分數(shù)保留性心衰（HFpEF）C.中間范圍射血分數(shù)心衰（HFmrEF）D.右心衰竭答案：A解析：HFrEF定義為LVEF＜40%，HFpEF為LVEF≥50%，HFmrEF為41%-49%；該患者LVEF40%，故診斷為HFrEF。3.慢性心衰患者使用β受體阻滯劑的主要目的是？A.快速改善癥狀B.抑制交感神經(jīng)活性，延緩心肌重構(gòu)C.擴張血管減輕后負荷D.增強心肌收縮力答案：B解析：β受體阻滯劑通過抑制交感神經(jīng)過度激活，減慢心率、降低心肌耗氧，延緩心肌重構(gòu)，改善長期預(yù)后。需注意：需在病情穩(wěn)定時從小劑量開始滴定，不可用于急性失代償期“快速改善癥狀”（A錯）；擴張血管是硝普鈉等藥物的作用（C錯）；β阻滯劑為“負性肌力藥”，不增強心肌收縮力（D錯）。4.診斷心衰的重要生物標(biāo)志物是？A.肌鈣蛋白I（cTnI）B.腦鈉肽（BNP）或N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）C.肌酸激酶同工酶（CK-MB）D.乳酸脫氫酶（LDH）答案：B解析：BNP/NT-proBNP由心室肌細胞分泌，隨心室壁張力增加而升高，是心衰診斷、預(yù)后評估的核心指標(biāo)。cTnI、CK-MB主要反映心肌損傷（如心梗），LDH特異性差。5.心衰患者出現(xiàn)下肢水腫、肝大、頸靜脈怒張，最可能的是？A.左心衰竭B.右心衰竭C.全心衰竭D.急性心衰答案：B解析：右心衰竭以“體循環(huán)淤血”為核心表現(xiàn)，如頸靜脈怒張（靜脈壓升高）、肝淤血腫大、下肢水腫等；左心衰竭以“肺循環(huán)淤血”（呼吸困難、肺啰音）為主，全心衰則兼具兩者表現(xiàn)。6.急性左心衰竭的首選治療藥物是？A.呋塞米B.硝普鈉C.嗎啡D.毛花苷丙（西地蘭）答案：A解析：急性左心衰時，快速利尿（呋塞米）可減少血容量、減輕肺淤血，是改善癥狀的關(guān)鍵初始措施。硝普鈉需監(jiān)測血壓，嗎啡需警惕呼吸抑制，西地蘭僅適用于房顫伴快速心室率的急性心衰，均非“首選”。二、簡答題（每題10分，共40分）1.心力衰竭NYHA分級與ACC/AHA分期的區(qū)別及臨床意義？答：NYHA分級（紐約心臟協(xié)會分級）：基于患者活動能力劃分，反映“當(dāng)前癥狀嚴重度”：Ⅰ級：日?；顒訜o心衰癥狀；Ⅱ級：日?；顒虞p度受限，稍事活動出現(xiàn)癥狀；Ⅲ級：日?；顒用黠@受限，低于日?；顒映霈F(xiàn)癥狀；Ⅳ級：休息時即有癥狀，任何活動均加重。臨床意義：動態(tài)評估癥狀嚴重度，指導(dǎo)短期對癥治療（如利尿劑、擴血管藥的強度調(diào)整）。ACC/AHA分期（美國心臟病學(xué)會/心臟協(xié)會分期）：基于疾病進展階段（從“危險因素”到“結(jié)構(gòu)性心臟病”再到“癥狀性心衰”）：A期：心衰高危但無結(jié)構(gòu)性心臟病（如高血壓、糖尿病）；B期：有結(jié)構(gòu)性心臟病但無心衰癥狀；C期：有結(jié)構(gòu)性心臟病且有心衰癥狀；D期：難治性終末期心衰。臨床意義：強調(diào)疾病全程管理、預(yù)防為主，從“危險因素”階段（如A期控制血壓）即干預(yù)，延緩疾病進展（如B期改善心肌重構(gòu)）。2.慢性HFrEF的“新四聯(lián)”治療藥物及作用機制？答：“新四聯(lián)”包括血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、SGLT2抑制劑（SGLT2i），作用機制如下：ARNI（如沙庫巴曲纈沙坦）：抑制腦啡肽酶（降解利鈉肽）升高利鈉肽水平，同時阻斷血管緊張素Ⅱ受體，擴張血管、減輕心臟負荷，抑制RAAS激活，延緩心肌重構(gòu)。β受體阻滯劑（如美托洛爾、比索洛爾）：抑制交感神經(jīng)過度激活，減慢心率、降低心肌耗氧，改善心肌能量代謝，延緩心肌重構(gòu)，降低猝死風(fēng)險。醛固酮受體拮抗劑（如螺內(nèi)酯、依普利酮）：阻斷醛固酮受體，減少鈉水潴留（減輕前負荷），同時抑制醛固酮介導(dǎo)的心肌纖維化，延緩重構(gòu)。SGLT2i（如達格列凈、恩格列凈）：促進尿糖排泄（間接利尿）減輕容量負荷；改善心肌能量代謝（利用酮體供能）；抗炎、抗纖維化，延緩心肌重構(gòu)，降低再住院率。3.急性心力衰竭的臨床診斷要點？答：需結(jié)合誘因、癥狀、體征、輔助檢查綜合判斷：誘因：急性心梗、嚴重心律失常、感染、容量負荷驟增（如輸液過快）、藥物中斷/不當(dāng)?shù)取０Y狀：突發(fā)/加重的呼吸困難（端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、急性肺水腫時咳粉紅色泡沫痰）、乏力、頭暈、煩躁等。體征：肺部濕啰音（從肺底向上蔓延）、哮鳴音（心源性哮喘）；心臟體征（心率增快、奔馬律、瓣膜反流雜音）；體循環(huán)淤血體征（頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫，多見于右心/全心衰）；血壓變化（可正常、升高或降低，低血壓提示預(yù)后差）。輔助檢查：生物標(biāo)志物：BNP/NT-proBNP升高（如NT-proBNP＞300pg/ml提示急性心衰可能）；cTnI升高提示心肌損傷。影像學(xué)：胸部X線示肺淤血（KerleyB線、肺門蝴蝶影）；超聲心動圖評估心功能、結(jié)構(gòu)（如LVEF、瓣膜情況）。血氣分析：低氧血癥、代謝性酸中毒（嚴重時）。4.心衰患者使用ACEI的禁忌證和注意事項？答：禁忌證：絕對禁忌：對ACEI過敏；既往使用ACEI導(dǎo)致血管性水腫；雙側(cè)腎動脈狹窄（ACEI擴張出球小動脈更顯著，加重腎缺血）；妊娠（致畸風(fēng)險）。相對禁忌：血清肌酐＞265μmol/L（或eGFR＜30ml/min）（需謹慎評估風(fēng)險獲益）；血鉀＞5.5mmol/L（高鉀血癥易誘發(fā)心律失常）；癥狀性低血壓（收縮壓＜90mmHg）。注意事項：從小劑量開始（如依那普利2.5mgbid），逐漸滴定至目標(biāo)劑量，避免低血壓。用藥后2周內(nèi)密切監(jiān)測腎功能（肌酐、eGFR）和血鉀：肌酐升高≤30%可繼續(xù)，＞30%需減量/停藥；血鉀＞5.5mmol/L需停藥并降鉀。干咳是常見不良反應(yīng)（約10%-20%），不耐受時可換用ARNI或ARB（但ARB一般作為ACEI不耐受的替代，新四聯(lián)中優(yōu)先ARNI）。與醛固酮拮抗劑聯(lián)用時，需更嚴格監(jiān)測血鉀，避免高鉀血癥。三、病例分析題（30分）患者女性，72歲，既往高血壓（最高180/100mmHg，未規(guī)律服藥）、2型糖尿?。℉bA1c8.2%）。3月前活動后氣短（步行500米即喘），1周前受涼后咳嗽、氣短加重，夜間不能平臥，伴雙下肢水腫。查體：T37.8℃，P110次/分，R28次/分，BP160/95mmHg；口唇發(fā)紺，頸靜脈充盈；雙肺底濕啰音，心尖部Ⅲ/6級收縮期雜音；肝肋下3cm，雙下肢凹陷性水腫（++）。輔助檢查：NT-proBNP5800pg/ml；cTnI0.3ng/ml（參考值＜0.04ng/ml）；血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N85%；胸片：雙肺門影增大，可見KerleyB線；超聲心動圖：左室舒張末徑58mm，LVEF38%，二尖瓣中度反流。1.初步診斷及依據(jù)？（10分）診斷：慢性心力衰竭急性加重（HFrEF，NYHAⅣ級，ACC/AHAC期）；高血壓病3級（很高危）；2型糖尿??；肺部感染（社區(qū)獲得性肺炎可能）。依據(jù)：心衰：既往高血壓、糖尿?。ㄐ乃ジ呶Ｒ蛩兀螦CC/AHAB期基礎(chǔ)）；現(xiàn)活動后氣短加重、夜間不能平臥（肺循環(huán)淤血），雙下肢水腫、肝大（體循環(huán)淤血）；NT-proBNP顯著升高，LVEF38%（＜40%，HFrEF），左室擴大、二尖瓣反流（心肌重構(gòu)）；NYHAⅣ級（休息時癥狀）。高血壓病3級：血壓180/100mmHg（既往）、160/95mmHg（現(xiàn)），伴心衰等并發(fā)癥，故“很高?！薄?型糖尿?。翰∈?0年，HbA1c8.2%（未達標(biāo)）。肺部感染：受涼后咳嗽咳痰、發(fā)熱，血常規(guī)白細胞及中性粒升高，胸片肺淤血基礎(chǔ)上合并感染征象（感染是心衰加重誘因）。2.鑒別診斷？（8分）支氣管哮喘：多有過敏史、反復(fù)發(fā)作喘息，雙肺以哮鳴音為主，支氣管舒張試驗陽性；該患者為老年、有基礎(chǔ)心臟病，哮鳴音不突出（以濕啰音為主），BNP升高，可查支氣管舒張試驗鑒別。肺栓塞：突發(fā)胸痛、咯血、呼吸困難，D-二聚體升高，超聲心動圖可示右心擴大、肺動脈高壓，CTPA可確診；該患者無胸痛咯血，以心衰癥狀為主，暫不考慮，可查D-二聚體、CTPA鑒別。COPD急性加重：多有長期吸煙史、慢性咳嗽咳痰史，肺功能異常，急性加重時以氣道癥狀（咳嗽、咳痰、喘息）為主，肺部以哮鳴音、肺氣腫征為主；該患者無COPD病史，體征以濕啰音、心功能異常為主，可查肺功能鑒別。3.治療方案（急性期+慢性期）？（12分）（1）急性期（心衰加重+感染期）治療：心衰急性加重：利尿：呋塞米20-40mg靜推，根據(jù)尿量、水腫調(diào)整劑量，必要時聯(lián)合托伐普坦（高容量負荷伴低鈉血癥時）；監(jiān)測電解質(zhì)、腎功能。擴血管：血壓≥110/70mmHg時，予硝酸甘油靜脈滴注（從5μg/min開始，目標(biāo)收縮壓100-110mmHg），或硝普鈉（需避光、監(jiān)測血壓）。正性肌力藥：利尿、擴血管后癥狀無改善或血壓偏低（＜90/60mmHg）時，予左西孟旦（鈣增敏劑）或多巴酚丁胺，警惕心律失常。鎮(zhèn)靜：煩躁、呼吸困難明顯時，予嗎啡3-5mg靜注（注意呼吸抑制，老年患者慎用）。肺部感染：經(jīng)驗性抗感染：社區(qū)獲得性肺炎，可選頭孢曲松+左氧氟沙星，或單用莫西沙星；根據(jù)痰培養(yǎng)+藥敏調(diào)整抗生素。支持治療：吸氧（維持SpO?≥95%）；半臥位減少回心血量；監(jiān)測生命體征、出入量（目標(biāo)負平衡1-2L/d）。（2）慢性期（病情穩(wěn)定后）治療（新四聯(lián)為核心）：ARNI：沙庫巴曲纈沙坦，從小劑量（50mgbid）開始，每2-4周滴定，目標(biāo)劑量200mgbid（依血壓、腎功能調(diào)整）。β受體阻滯劑：美托洛爾緩釋片，從小劑量（12.5mgqd）開始，每2-4周加量，目標(biāo)劑量50-100mgqd（心率目標(biāo)55-60次/分）。醛固酮受體拮抗劑：螺內(nèi)酯20mgqd（血鉀＜5.0mmol/L、eGFR＞30ml/min時），監(jiān)測血鉀。SGLT2i：達格列凈10mgqd（或恩格列凈10mgqd），注意泌尿感染風(fēng)險，監(jiān)測血糖（糖尿病患者額外獲益）。合并癥管理：高血壓：血壓目標(biāo)＜130/80mmHg，若“新四聯(lián)”+利尿劑未達標(biāo)，加用氨氯地平（不影響心功能）。糖尿?。篐bA1c目標(biāo)＜7%，優(yōu)先SGLT2i（心衰獲益），或GLP-1受體激