醫(yī)院感染控制與廢棄物管理手冊醫(yī)院感染控制與醫(yī)療廢棄物管理是保障醫(yī)療安全、維護(hù)公共衛(wèi)生的核心環(huán)節(jié)。本手冊旨在為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供系統(tǒng)、可操作的實(shí)踐指南，從感染傳播的源頭防控到廢棄物的全流程合規(guī)處置，助力構(gòu)建“預(yù)防-管理-改進(jìn)”的閉環(huán)體系。一、感染控制核心要點(diǎn)（一）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防體系構(gòu)建1.手衛(wèi)生規(guī)范強(qiáng)調(diào)“兩前三后”（接觸患者前、清潔/無菌操作前，接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后、接觸血液體液后）的手衛(wèi)生時(shí)機(jī)，結(jié)合速干手消毒劑與流動(dòng)水洗手的場景選擇。針對ICU、新生兒科等高風(fēng)險(xiǎn)科室，需強(qiáng)化手衛(wèi)生依從性監(jiān)測，通過“觀察-反饋-整改”機(jī)制提升執(zhí)行率。2.個(gè)人防護(hù)裝備（PPE）精準(zhǔn)使用根據(jù)暴露風(fēng)險(xiǎn)分級選擇防護(hù)用品：接觸呼吸道傳染病患者時(shí)，醫(yī)用外科口罩+護(hù)目鏡/面屏+手套+隔離衣為基礎(chǔ)配置；處理氣溶膠帶產(chǎn)生操作（如吸痰、支氣管鏡檢查）時(shí)，升級為N95口罩+防護(hù)面屏+防水隔離衣。同時(shí)明確PPE穿脫流程，避免“二次污染”——如脫卸手套后需立即手衛(wèi)生，再處理口罩等裝備。3.環(huán)境清潔與消毒優(yōu)化高頻接觸表面（床欄、心電監(jiān)護(hù)儀按鈕、門把手）采用“一巾一消”或消毒濕巾擦拭，每日至少2次；疑似或確診傳染病患者出院后，實(shí)施終末消毒，空調(diào)濾網(wǎng)、床墊等采用臭氧或紫外線強(qiáng)化消毒。特殊病原體污染（如朊病毒、氣性壞疽）時(shí)，需使用專用消毒劑（如2000mg/L含氯消毒劑），作用時(shí)間≥60分鐘，且清潔工具專區(qū)專用，避免交叉污染。（二）重點(diǎn)部門感染防控1.重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）多重耐藥菌（MDRO）防控：實(shí)施“接觸隔離”，患者安置單間或同類病原同室，床單元懸掛隔離標(biāo)識；診療器械專人專用，用后先消毒再清洗滅菌；出院后床單元終末消毒延長至3次擦拭（含氯消毒劑→清水→含氯消毒劑）。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）預(yù)防：抬高床頭30°~45°，每日評估撤機(jī)指征；呼吸機(jī)管路每周更換，冷凝水及時(shí)傾倒（禁止反流至濕化罐）；口腔護(hù)理每2~4小時(shí)一次，選擇氯己定含漱液（ICU患者）。2.手術(shù)室無菌技術(shù)管理：手術(shù)器械滅菌前需徹底清洗，壓力蒸汽滅菌生物監(jiān)測每周一次，植入物滅菌需每鍋監(jiān)測；術(shù)中保持手術(shù)間正壓，限制無關(guān)人員流動(dòng)，連臺手術(shù)間隔時(shí)間≥30分鐘（清潔手術(shù)）。手術(shù)部位感染（SSI）預(yù)防：術(shù)前1小時(shí)內(nèi)預(yù)防性使用抗菌藥物，術(shù)中維持患者體溫（≥36℃），切口縫合后用無菌敷料覆蓋，24~48小時(shí)內(nèi)監(jiān)測切口紅腫、滲液。3.檢驗(yàn)科與內(nèi)鏡中心生物安全柜使用：操作病原微生物時(shí)，確保安全柜內(nèi)氣流正常（前窗高度≤20cm），工作結(jié)束后紫外線照射30分鐘，每月監(jiān)測氣流速度與沉降菌。內(nèi)鏡清洗消毒：胃鏡、腸鏡等采用“水洗-酶洗-漂洗-消毒-終末漂洗”流程，消毒后內(nèi)鏡細(xì)菌數(shù)≤20CFU/件，無致病菌；活檢鉗等器械需壓力蒸汽滅菌，每季度進(jìn)行內(nèi)鏡消毒效果監(jiān)測。（三）感染監(jiān)測與預(yù)警機(jī)制1.感染病例主動(dòng)監(jiān)測臨床科室每日填報(bào)感染病例，感控科通過電子病歷系統(tǒng)抓取發(fā)熱、抗生素使用異常等數(shù)據(jù)，結(jié)合“癥狀監(jiān)測”（如術(shù)后發(fā)熱超過3天、ICU患者不明原因膿毒癥）識別潛在感染。2.耐藥菌與醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測定期開展MDRO（如MRSA、CRE）主動(dòng)篩查，ICU、血液科等科室每季度對新入院患者進(jìn)行鼻拭子/肛拭子篩查，陽性患者納入重點(diǎn)管控。當(dāng)同一科室72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)3例及以上同源感染（如相同病原體、相同基因型），啟動(dòng)暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案：立即隔離患者、追溯感染源、強(qiáng)化環(huán)境消毒，并上報(bào)疾控部門。二、醫(yī)療廢棄物全流程管理（一）分類收集：精準(zhǔn)識別，規(guī)范包裝1.分類標(biāo)準(zhǔn)與處置要求感染性廢物：被患者血液、體液污染的棉球、紗布、一次性器械等，裝入黃色醫(yī)療廢物袋，扎緊袋口，外貼“感染性廢物”標(biāo)識，日產(chǎn)日清。病理性廢物：手術(shù)切除的組織、器官，需浸泡于2000mg/L含氯消毒劑中（液面高于組織），或放入專用防滲漏容器，由病理科與處置機(jī)構(gòu)雙簽交接。損傷性廢物：針頭、手術(shù)刀等銳器，放入防刺穿的利器盒（滿3/4時(shí)封閉），禁止徒手分離注射器與針頭。藥物性廢物：過期抗菌藥物、疫苗等，拆除外包裝后放入專用收集袋；細(xì)胞毒性藥物（如化療藥）污染的廢物，需雙層包裝并標(biāo)注“細(xì)胞毒性”。2.特殊場景收集規(guī)范傳染病患者產(chǎn)生的所有廢物均按感染性廢物處理，使用雙層黃色袋包裝，外貼“特殊感染廢物”標(biāo)識，暫存時(shí)間≤24小時(shí)。新冠核酸檢測陽性標(biāo)本的采集管，需放入防滲漏、防刺穿的專用容器，高壓滅菌后再按感染性廢物處置。（二）轉(zhuǎn)運(yùn)暫存：閉環(huán)管理，風(fēng)險(xiǎn)可控1.轉(zhuǎn)運(yùn)流程優(yōu)化固定轉(zhuǎn)運(yùn)路線（避開患者通道、食堂），每日定時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)（如上午10點(diǎn)、下午4點(diǎn)），轉(zhuǎn)運(yùn)人員穿工作服、戴手套，使用專用轉(zhuǎn)運(yùn)車（每日清潔消毒）。交接時(shí)填寫《醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)登記本》，記錄廢物類型、重量、時(shí)間，雙方簽字確認(rèn)；若發(fā)現(xiàn)包裝破損、泄漏，立即用消毒粉覆蓋污染區(qū)域，更換新包裝后轉(zhuǎn)運(yùn)。2.暫存點(diǎn)管理暫存點(diǎn)需遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)，有防盜、防滲漏、防蚊蠅設(shè)施，設(shè)置明顯警示標(biāo)識。醫(yī)療廢物暫存時(shí)間≤48小時(shí)（常溫），冷藏條件下可延長至72小時(shí)；暫存點(diǎn)每周用含氯消毒劑噴灑消毒2次，地面有滲漏時(shí)立即用吸水材料吸附，再用2000mg/L含氯消毒劑處理。（三）處置追溯：合規(guī)處置，全程留痕1.處置機(jī)構(gòu)選擇與具備《危險(xiǎn)廢物經(jīng)營許可證》的機(jī)構(gòu)簽訂合同，明確處置方式（焚燒、填埋等）、頻率（至少每2日一次），每月核對處置量與轉(zhuǎn)運(yùn)量，確保“賬物相符”。2.信息化追溯管理推廣“醫(yī)療廢物管理系統(tǒng)”，通過二維碼或RFID標(biāo)簽記錄廢物產(chǎn)生科室、分類、重量、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、處置機(jī)構(gòu)等信息，實(shí)現(xiàn)“產(chǎn)生-收集-轉(zhuǎn)運(yùn)-處置”全流程可追溯。感控科每月抽查10%的廢物轉(zhuǎn)運(yùn)記錄，核對電子臺賬與紙質(zhì)記錄，重點(diǎn)檢查銳器盒使用、特殊廢物處置合規(guī)性。三、協(xié)同管理與持續(xù)改進(jìn)（一）多部門協(xié)作機(jī)制1.職責(zé)分工明確感控科：制定制度、開展培訓(xùn)、監(jiān)測感染與廢物管理合規(guī)性，協(xié)調(diào)多部門整改。護(hù)理部：督導(dǎo)臨床科室手衛(wèi)生、PPE使用、廢物分類收集，將感控指標(biāo)納入護(hù)理質(zhì)量考核。后勤保障部：負(fù)責(zé)環(huán)境清潔消毒、醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)建設(shè)、轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)施維護(hù)，配合應(yīng)急處置。臨床科室：落實(shí)本科室感染防控措施，及時(shí)上報(bào)感染病例，規(guī)范分類處置廢物。2.聯(lián)合督導(dǎo)與整改每月開展“感控與廢物管理聯(lián)合查房”，針對手術(shù)室“無菌技術(shù)執(zhí)行不到位”、檢驗(yàn)科“生物安全柜使用不規(guī)范”、臨床科室“廢物混放”等問題，形成《整改通知書》，明確責(zé)任科室、整改時(shí)限，一周后復(fù)查整改效果。（二）分層培訓(xùn)體系1.新員工與進(jìn)修生入職培訓(xùn)包含“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”“廢物分類”理論課程（4學(xué)時(shí)）+實(shí)操考核（手衛(wèi)生、穿脫防護(hù)服、廢物包裝），考核通過后方可上崗。2.保潔與后勤人員每季度開展“醫(yī)療廢物處置專項(xiàng)培訓(xùn)”，重點(diǎn)講解銳器盒使用、泄漏應(yīng)急處理、轉(zhuǎn)運(yùn)路線規(guī)范，培訓(xùn)后現(xiàn)場演示“破損廢物包裝的處理流程”，確保掌握實(shí)操技能。3.管理人員與感控醫(yī)師每年參加省級以上“醫(yī)院感染管理”繼續(xù)教育，學(xué)習(xí)最新指南（如《WS310醫(yī)院消毒供應(yīng)中心》《醫(yī)療廢物分類目錄（2021年版）》），結(jié)合本院數(shù)據(jù)開展PDCA項(xiàng)目（如“降低ICUVAP發(fā)生率”“提高手衛(wèi)生依從性”）。（三）信息化工具賦能1.感控監(jiān)測系統(tǒng)對接電子病歷，自動(dòng)抓取“抗生素使用天數(shù)”“手術(shù)時(shí)間”“ICU住院天數(shù)”等感染風(fēng)險(xiǎn)因素，生成“患者感染風(fēng)險(xiǎn)評分”，提示臨床醫(yī)師關(guān)注。實(shí)時(shí)監(jiān)測手衛(wèi)生依從性：在重點(diǎn)科室安裝紅外感應(yīng)裝置，統(tǒng)計(jì)“應(yīng)洗手次數(shù)”與“實(shí)際洗手次數(shù)”，數(shù)據(jù)自動(dòng)上傳至感控科，每周反饋科室整改。2.醫(yī)療廢物管理系統(tǒng)科室護(hù)士通過手機(jī)APP掃碼記錄廢物產(chǎn)生量、分類，系統(tǒng)自動(dòng)生成“科室廢物日報(bào)表”，減少人工統(tǒng)計(jì)誤差。轉(zhuǎn)運(yùn)人員使用PDA掃描廢物袋二維碼，上傳轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、重量，暫存點(diǎn)與處置機(jī)構(gòu)通過系統(tǒng)完成電子交接，實(shí)現(xiàn)“無紙化”管理。四、質(zhì)量改進(jìn)與應(yīng)急響應(yīng)（一）PDCA循環(huán)持續(xù)優(yōu)化1.問題識別與根因分析每月召開“感控與廢物管理質(zhì)量分析會(huì)”，通過“魚骨圖”分析典型問題（如“手衛(wèi)生依從性低”可能源于“手消劑放置不合理”“員工意識不足”“督導(dǎo)不到位”），確定主要原因后制定整改措施。2.效果評價(jià)與標(biāo)準(zhǔn)化整改后跟蹤3個(gè)月數(shù)據(jù)，如“手衛(wèi)生依從性從70%提升至85%”，則將“手消劑放置于診療車第一層、床旁掛架”等措施納入《手衛(wèi)生操作規(guī)范》。每半年更新《手冊》，將成熟的改進(jìn)措施（如“內(nèi)鏡中心酶洗槽分區(qū)使用”）固化為制度，淘汰過時(shí)流程（如“非新冠疫情期的雙層廢物袋要求”）。（二）應(yīng)急狀態(tài)下的管理升級1.突發(fā)公共衛(wèi)生事件響應(yīng)疫情期間，感染性廢物分類擴(kuò)大至“所有患者產(chǎn)生的廢物”，啟用“應(yīng)急利器盒”（容量更大、密封性強(qiáng)），暫存點(diǎn)增加紫外線消毒頻次（每日3次）。疑似傳染病患者的內(nèi)鏡、呼吸機(jī)管路等復(fù)用器械，先采用2000mg/L含氯消毒劑浸泡60分鐘，再按常規(guī)流程清洗滅菌。2.應(yīng)急預(yù)案演練每半年開展“感染暴發(fā)+醫(yī)療廢物泄漏”聯(lián)合演練