壓力性損傷護(hù)理工作臺(tái)賬模板一、臺(tái)賬核心價(jià)值與設(shè)計(jì)原則（一）核心價(jià)值過(guò)程追溯：清晰呈現(xiàn)壓瘡“評(píng)估-干預(yù)-轉(zhuǎn)歸”全周期數(shù)據(jù)，為護(hù)理決策提供依據(jù)（如根據(jù)創(chuàng)面滲液量調(diào)整敷料類型）。質(zhì)量管控：通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化記錄，暴露護(hù)理漏洞（如翻身執(zhí)行率低、營(yíng)養(yǎng)支持不及時(shí)），推動(dòng)持續(xù)改進(jìn)。多學(xué)科協(xié)作：為營(yíng)養(yǎng)科、傷口?？频忍峁┛陀^數(shù)據(jù)，支撐會(huì)診與聯(lián)合干預(yù)。（二）設(shè)計(jì)原則動(dòng)態(tài)性：隨患者病情、護(hù)理措施調(diào)整實(shí)時(shí)更新，體現(xiàn)“個(gè)體化、精準(zhǔn)化”護(hù)理?？陀^性：采用量化指標(biāo)（如創(chuàng)面面積、Braden評(píng)分）、標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)（如NPUAP分期），避免主觀描述。實(shí)用性：模塊設(shè)計(jì)貼合臨床流程，填寫(xiě)便捷（如勾選式選項(xiàng)、簡(jiǎn)明表格），減輕護(hù)士記錄負(fù)擔(dān)。二、臺(tái)賬模板框架與填寫(xiě)說(shuō)明（一）**患者與壓瘡基礎(chǔ)信息頁(yè)**模塊內(nèi)容要求示例/說(shuō)明-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------患者基本信息姓名、年齡、診斷、住院號(hào)、責(zé)任護(hù)士、臥床/活動(dòng)狀態(tài)例：患者王××，75歲，股骨骨折術(shù)后，Braden評(píng)分12分（高風(fēng)險(xiǎn)）壓瘡初始信息發(fā)現(xiàn)時(shí)間、部位、分期（NPUAP標(biāo)準(zhǔn)）、面積（長(zhǎng)×寬×深，單位cm）、創(chuàng)面特征例：____發(fā)現(xiàn)，骶尾部，Ⅱ期，3×2×0.5cm，滲液少量、創(chuàng)面紅潤(rùn)無(wú)腐肉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Braden評(píng)分（首次/動(dòng)態(tài)）、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（血清蛋白、BMI）、失禁情況、活動(dòng)能力例：首次Braden評(píng)分12（感知3，潮濕3，活動(dòng)能力2，移動(dòng)能力2，營(yíng)養(yǎng)2）（二）**動(dòng)態(tài)評(píng)估與干預(yù)記錄頁(yè)**1.評(píng)估記錄（周期：高風(fēng)險(xiǎn)每日/中風(fēng)險(xiǎn)每3日/低風(fēng)險(xiǎn)每周）評(píng)估日期壓瘡分期創(chuàng)面指標(biāo)（滲液/氣味/周圍皮膚）Braden評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)變化------------------------------------------------------------------------------05-02Ⅱ期滲液少量、無(wú)異味、周圍皮膚無(wú)紅腫13高風(fēng)險(xiǎn)（↓）05-05Ⅰ期（好轉(zhuǎn)）滲液微量、創(chuàng)面干燥、上皮爬行14中風(fēng)險(xiǎn)2.護(hù)理措施執(zhí)行減壓措施：翻身時(shí)間（如08:00/10:00/12:00…）、減壓裝置（氣墊床/泡沫敷料/足跟墊）。局部處理：敷料類型（水膠體/泡沫/藻酸鹽）、更換時(shí)間、清創(chuàng)方式（自溶/銳性/酶解）、滲液量記錄（無(wú)/少量/中量/大量）。營(yíng)養(yǎng)支持：飲食調(diào)整（高蛋白餐：雞蛋+牛奶+瘦肉）、營(yíng)養(yǎng)制劑（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑500ml/d）?；颊呓逃杭覍僬莆铡?0°側(cè)臥法”（勾選：是/否）、患者皮膚自查意識(shí)（反饋：主動(dòng)觀察骶尾部）。（三）**效果追蹤與轉(zhuǎn)歸記錄頁(yè)**追蹤時(shí)間創(chuàng)面愈合進(jìn)展功能恢復(fù)（活動(dòng)能力）疼痛評(píng)分（數(shù)字評(píng)分法）患者反饋--------------------------------------------------------------------------------------------05-10肉芽組織覆蓋80%可自主坐起10分鐘3分（較前下降2分）翻身時(shí)痛感減輕05-15上皮爬行至創(chuàng)面邊緣可床邊站立1分基本無(wú)不適最終轉(zhuǎn)歸：治愈（創(chuàng)面完全上皮化）/好轉(zhuǎn)（分期降低、面積縮?。?轉(zhuǎn)科（記錄轉(zhuǎn)出時(shí)壓瘡狀態(tài)）/出院（帶壓瘡出院的護(hù)理指導(dǎo)）。（四）**特殊事件與多學(xué)科協(xié)作記錄頁(yè)**并發(fā)癥處理：如感染（體溫38.5℃、血常規(guī)WBC12×10?/L、分泌物培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌），處理措施（創(chuàng)面清創(chuàng)+抗生素使用）。會(huì)診記錄：營(yíng)養(yǎng)科建議“每日增加2個(gè)雞蛋+1袋牛奶”，傷口?？平ㄗh“改用銀離子敷料”，需記錄執(zhí)行情況（已執(zhí)行/部分執(zhí)行/未執(zhí)行，原因：患者拒食雞蛋）。意外事件：患者拒絕翻身（處理：家屬溝通+簽署風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)，調(diào)整減壓裝置為減壓坐墊）。（五）**護(hù)理交接與質(zhì)控反饋?lái)?yè)**班次交接：夜班重點(diǎn)（“02:00需翻身，觀察骶尾部滲液”）、白班待辦（“聯(lián)系營(yíng)養(yǎng)科調(diào)整餐單”）。質(zhì)控檢查：護(hù)士長(zhǎng)督查發(fā)現(xiàn)“翻身記錄與實(shí)際執(zhí)行不符”，整改措施（“增加翻身監(jiān)督表，雙人核對(duì)”）。持續(xù)改進(jìn)：針對(duì)“Braden評(píng)分未動(dòng)態(tài)更新”，制定“每周三固定復(fù)測(cè)”的制度，1月后評(píng)分更新率從60%提升至95%。三、填寫(xiě)規(guī)范與注意事項(xiàng)（一）填寫(xiě)要求時(shí)效性：評(píng)估后2小時(shí)內(nèi)完成記錄，措施執(zhí)行后即時(shí)登記（如敷料更換后標(biāo)注時(shí)間）。準(zhǔn)確性：創(chuàng)面測(cè)量用標(biāo)準(zhǔn)尺，評(píng)分工具嚴(yán)格遵循操作指南（如Braden評(píng)分需評(píng)估5個(gè)維度）。客觀性：避免模糊描述（如“創(chuàng)面好轉(zhuǎn)”改為“肉芽組織覆蓋面積較前增加2cm2”）。（二）特殊場(chǎng)景處理院外帶入壓瘡：需注明“轉(zhuǎn)入時(shí)壓瘡狀態(tài)”，附轉(zhuǎn)出科室交接記錄（如“外院帶入骶尾部Ⅱ期壓瘡，已行2次清創(chuàng)”）。難免壓瘡：記錄風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)簽署情況、預(yù)防措施執(zhí)行細(xì)節(jié)（如“每1小時(shí)抬臀訓(xùn)練，使用減壓床墊”）。（三）數(shù)據(jù)安全與歸檔電子臺(tái)賬設(shè)置權(quán)限管理（僅責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)可編輯），紙質(zhì)臺(tái)賬隨病歷歸檔，保存期限≥15年（符合《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求）。四、實(shí)踐案例：老年骨折患者壓瘡管理患者李××，82歲，股骨頸骨折術(shù)后臥床，入院時(shí)骶尾部Ⅱ期壓瘡（面積4×3cm）。通過(guò)臺(tái)賬記錄：1.評(píng)估：Braden評(píng)分11分（高風(fēng)險(xiǎn)），營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差（血清蛋白32g/L）。2.干預(yù)：每2小時(shí)翻身（記錄時(shí)間點(diǎn)）、使用泡沫敷料、每日補(bǔ)充高蛋白餐+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑。3.追蹤：1周后創(chuàng)面滲液減少，2周后肉芽組織生長(zhǎng)，4周后上皮化愈合。臺(tái)賬數(shù)據(jù)顯示，營(yíng)養(yǎng)支持+減壓措施聯(lián)合干預(yù)使壓瘡愈合周期縮短50%，驗(yàn)證了方案有效性。五、總結(jié)與展望壓力性損傷護(hù)理臺(tái)賬是臨床管理的“可視化工具”，通過(guò)規(guī)范記錄可實(shí)現(xiàn)：護(hù)理行為標(biāo)準(zhǔn)化（如翻身、敷料更換的可追溯性）；質(zhì)量問(wèn)題精準(zhǔn)整改（如從“翻身執(zhí)行率低”到“監(jiān)督表+雙人核對(duì)”的改進(jìn)）；循證護(hù)理數(shù)據(jù)積累（如不同分期壓瘡的