概況

人們從十九世紀(jì)中葉就開始了人工髖關(guān)節(jié)置換探索。當(dāng)前，人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)已經(jīng)普及并廣泛應(yīng)用，尤其是人工髖、膝關(guān)節(jié)。在西方國家，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是繼膽囊切除術(shù)后占第二位外科手術(shù)。在美國，每年開展髖關(guān)節(jié)置換術(shù)不少于20萬例，而在全世界每年約50萬例。在美國和歐洲人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，據(jù)預(yù)計當(dāng)前整年每年約20-30萬例，以上臨床優(yōu)良率已在90%以上。

我國大約在60年代以后逐步開展人工關(guān)節(jié)工作，比國外晚二十年左右。伴隨國民經(jīng)濟快速發(fā)展，我國在近內(nèi)全方面開展了人工關(guān)節(jié)研制及臨床應(yīng)用，而且伴隨病人知識水平及生活水平不停提升，以及病人數(shù)量大幅增加，我國人工關(guān)節(jié)已逐步跟上世界人工關(guān)節(jié)發(fā)展。第1頁膝關(guān)節(jié)解剖膝關(guān)節(jié)置換適應(yīng)癥全膝置換術(shù)圍手術(shù)期護理全膝置換術(shù)康復(fù)鍛煉出院指導(dǎo)第2頁膝關(guān)節(jié)解剖

膝關(guān)節(jié)是一個復(fù)合關(guān)節(jié)，由股骨內(nèi)、外側(cè)髁和脛骨內(nèi)、外側(cè)髁以及髕骨、韌帶、肌肉等組成人體最大且結(jié)構(gòu)最復(fù)雜，損傷機會亦較多關(guān)節(jié)。第3頁手術(shù)適應(yīng)癥退行性骨關(guān)節(jié)炎（OA）1類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）2強直性脊柱炎（AS）3創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎4膝關(guān)節(jié)結(jié)核強直后5骨腫瘤切除術(shù)后6第4頁退行性骨關(guān)節(jié)炎屈曲攣縮畸形第5頁退行性骨關(guān)節(jié)炎.膝內(nèi)翻畸形第6頁退行性骨關(guān)節(jié)炎膝外翻畸形第7頁退行性骨關(guān)節(jié)炎屈曲攣縮內(nèi)翻畸形第8頁退行性骨關(guān)節(jié)炎E.屈曲攣縮外翻畸形第9頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）第10頁創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎第11頁強直性脊柱炎（AS）第12頁膝關(guān)節(jié)結(jié)核強直后第13頁骨腫瘤切除術(shù)后

第14頁禁忌癥關(guān)節(jié)周圍有活動性感染或全身感染相對因為各種原因行TKA術(shù)后可能引發(fā)關(guān)節(jié)不穩(wěn)疾病相對第15頁人工膝關(guān)節(jié)類型半髁關(guān)節(jié)表面置換第16頁人工膝關(guān)節(jié)類型保留后交叉不保留后交叉全膝關(guān)節(jié)表面置換第17頁全膝關(guān)節(jié)置換（連接式）

翻修手術(shù)膝內(nèi)外翻畸形：>15o內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷關(guān)節(jié)不穩(wěn)人工膝關(guān)節(jié)類型第18頁特殊假體

腫瘤重建假體人工膝關(guān)節(jié)類型第19頁術(shù)前護理

心理護理

術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備禁食水

訓(xùn)練床上大小便

指導(dǎo)功效鍛煉方法

術(shù)前指導(dǎo)皮試、備皮、配血第20頁術(shù)后第21頁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后護理

一般護理

護理要點

并發(fā)癥的護理

功能鍛煉第22頁普通護理臥位生命體征監(jiān)測飲食去枕、平臥、禁食水6小時，給予連續(xù)低流量吸氧6小時第23頁護理關(guān)鍵點切口處護理引流管護理末梢血運觀察疼痛護理第24頁術(shù)后并發(fā)癥防治

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是人體矯形外科中較大重建手術(shù)。術(shù)后輕易發(fā)生許多局部和全身并發(fā)癥，影響手術(shù)效果。所以，術(shù)后重點應(yīng)是怎樣預(yù)防、降低并發(fā)癥發(fā)生，及一旦發(fā)生怎樣處理。第25頁常見并發(fā)癥術(shù)后感染血腫出血疼痛脫位下肢靜脈血栓形成其它第26頁術(shù)后感染

術(shù)后感染是術(shù)后最嚴(yán)重并發(fā)癥，后果是災(zāi)難性，一旦發(fā)生，常造成手術(shù)徹底失敗。第27頁

感染主要包含傷口及關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染、尿路感染、肺部感染等，均可造成發(fā)燒。所以，要嚴(yán)密觀察患者體溫改變和血液化驗值，保持傷口敷料干燥，污染后要及時更換。傷口感染多發(fā)生在術(shù)后1周～3周，患者主述疼痛加重，或減輕后又加重，體溫升高，脈搏快，白細胞增多，局部有紅、腫、熱、痛感。第28頁預(yù)防感染方法

1、尿管護理。尿管最好保留24h，而且妥善固定，保持通暢。每日做好會陰護理，勉勵患者多飲水。

2、預(yù)防肺部感染。教會患者做深呼吸及有效咳嗽，有痰盡可能咳出，每日晨晚間護理時，為患者叩背，必要時做霧化吸入。

3、壓瘡預(yù)防。因為老年人血液循環(huán)差，手術(shù)后臥床，活動少，機體反應(yīng)低下，極易發(fā)生壓瘡，應(yīng)做到增加營養(yǎng)，保持患者床單干燥清潔，防止身體與床接觸部位摩擦力和剪切力，降低對組織壓迫。平臥時，患者腳尖朝天，腳下可墊海綿墊已防足跟壓瘡形成。定時幫助患者翻身，可降低背部壓瘡形成。第29頁血腫

血腫可造成骨質(zhì)愈合障礙和增加感染機會,多出現(xiàn)在老年病人和術(shù)后48-72h內(nèi)，關(guān)節(jié)活動較多病人第30頁預(yù)防及治療

術(shù)前應(yīng)仔細問詢有沒有家族出血傾向、既往出血病史肝炎史及近期水楊酸類藥品、激素、抗凝藥品應(yīng)用情況。親密觀察生命體征及尿量改變。親密觀察引流量，術(shù)后1-2h內(nèi)應(yīng)在200-400ml以內(nèi)，如術(shù)后10-12h內(nèi)連續(xù)出血量超出1000ml，則需引發(fā)重視。第31頁血腫治療

較小者保守治療血腫連續(xù)增大、皮膚張力增高、局部劇痛，須切開引流和血管結(jié)扎第32頁出血

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中出血量400ml-ml左右，大部分依靠自體血和引流血回輸技術(shù)能安全渡過圍手術(shù)期，無需輸入異體血。第33頁疼痛

疼痛是臨床中最普通，最主要征象和癥狀，總是伴伴隨消極情緒。所以，對疼痛護理十分主要。疼痛是一個復(fù)雜感受，是有害原因侵襲身體一個信號，常與疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸有著極為親密聯(lián)絡(luò)。疼痛是診療與判別疾病主要指征之一，是評價治療、護理效果一個標(biāo)準(zhǔn)。第34頁預(yù)防及治療評定疼痛性質(zhì)。術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用。對于術(shù)后1-2d內(nèi)疼痛嚴(yán)重者可適當(dāng)加大止痛劑藥品劑量或使用強效止痛劑。鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用病人自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)麻醉師放在硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵第35頁疼痛分級WT0將疼痛程度劃分為：

O度：不痛；

Ⅰ度：輕度痛，為間歇痛，可不用藥；

II度：中度痛，為連續(xù)痛，影響休息，需用止痛藥；

III度：重度痛，為連續(xù)痛，不用藥不能緩解疼痛；

Ⅳ度：嚴(yán)重痛，為連續(xù)劇痛伴血壓、脈搏等改變。

第36頁0:完全無疼痛感。1:偶然感到疼痛,不影響日常生活。2:有疼痛感,但能輕微活動,如散步。3:有疼痛感,不能長時間活動。4:有疼痛感,除上廁所外不能活動。5:疼痛猛烈無法自由活動。012345面部表情疼痛量表第37頁下肢靜脈血栓形成

深層靜脈血栓（DVT）是術(shù)后最常見并發(fā)癥，發(fā)生率在40％-70％，DVT繼發(fā)肺栓塞發(fā)生率在4.6％-19.7％，如不采取主動防治辦法，0.5％-2％肺栓塞病人有致死危險。第38頁臨床表現(xiàn)及觀察下肢腫脹，表淺靜脈充盈皮膚顏色、溫度改變Homman征陽性壓痛第39頁下肢靜脈血栓形成預(yù)防

術(shù)后抗凝藥品預(yù)防：低分子肝素（速碧林、克賽等）應(yīng)用靜脈泵：能使術(shù)后DVT發(fā)生率從45％-50％下降到10％-20％.不宜雙下肢同時應(yīng)用，尤其是老年心臟功效不全者勉勵病人作踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)早期活動穿有壓力階差彈力襪抬高患肢術(shù)中止血帶時間短第40頁靜脈泵第41頁

康復(fù)訓(xùn)練康復(fù)鍛煉被動為主主動為輔連續(xù)CPM理療

第42頁主動訓(xùn)練

踝泵動作：麻醉清醒后即可開始足和踝關(guān)節(jié)伸屈活動，每次2～3分鐘，每小時2～3次。

第43頁主動訓(xùn)練

足跟滑移屈膝練習(xí)：引流管拔掉后開始。仰臥，使足底在床上向臀部滑動，同時使膝關(guān)節(jié)屈曲到最大程度，并在此位置保持5～10秒鐘，重復(fù)屢次，直到腿部感到疲勞為止。第44頁主動訓(xùn)練

伸膝抬高練習(xí)：下肢伸直，如同作股四頭肌練習(xí)，將腿抬離床面十幾厘米，維持5～10秒鐘，慢慢放下，重復(fù)此動作，直到大腿感到疲勞為止。也能夠在坐位時做直腿高舉練習(xí)，經(jīng)過收縮大腿肌肉，使膝關(guān)節(jié)伸直并保持5～10秒

第45頁主動訓(xùn)練

坐位輔助屈膝練習(xí)：下地后開始,坐在床旁或椅上，慢慢將膝關(guān)節(jié)自然下垂屈曲到到最大程度。將一側(cè)足移至另一側(cè)足背部，利用重力壓迫使膝關(guān)節(jié)再盡可能屈曲，并維持5～10秒鐘，重復(fù)屢次，直到腿部感到疲勞為止第46頁被動訓(xùn)練

壓腿練習(xí):術(shù)后第2天病人可坐起練習(xí)按壓膝關(guān)節(jié)。將腿伸直放在床上，用軟墊墊于足跟處，并將雙手放在膝蓋上方，輕輕下壓，使腿盡可能伸直，每次要維持5min左右，到病人能夠忍受疼痛程度為止。第47頁被動訓(xùn)練

術(shù)后3～6天：有條件者介入下肢CPM活動，早期10°～40°，依據(jù)傷口愈合情況來增加運動角度，到出院時到達90°。

第48頁

術(shù)后3天—2周重點加強患側(cè)肢體不負重狀態(tài)下主動運動，改進關(guān)節(jié)主動活動范圍下地負重及下蹬訓(xùn)練。第49頁

術(shù)后2周至術(shù)后8周，此階段應(yīng)增加平地行走和上下樓梯練習(xí)，訓(xùn)練量由少到多，循序漸進，以不引發(fā)患膝疼痛腫脹為度加強肌肉力量及步態(tài)練習(xí)，上下樓梯，為恢復(fù)術(shù)前生活角色作準(zhǔn)備。第50頁假體保護①不可蹲跪及過分扭曲膝關(guān)節(jié)②防止猛烈運動③選擇比較適合運動，如步行等。④有需要時（如長途步行等），應(yīng)使用助行器，降低受傷機會。⑤防止負荷過重，加速關(guān)節(jié)軟骨磨損，應(yīng)注意控制體重和負托重件。第51頁

日常生活注意事項

減輕人工關(guān)節(jié)磨損和預(yù)防跌倒：防止重體力勞動、猛烈運動，防止在凹凸不平或過于平滑路面行走，家居地面保持