普通門診部消毒隔離制度第一章總則1.1制定依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T3672012）《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒管理辦法》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T3132019）《普通門診部建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》（建標(biāo)1102021）及本市衛(wèi)健委《2023年醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染防控專項(xiàng)檢查細(xì)則》。1.2適用范圍本制度適用于××市××區(qū)××醫(yī)院普通門診部（含內(nèi)科、外科、婦科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、中醫(yī)科、康復(fù)理療室、換藥室、注射室、輸液大廳、候診區(qū)、公共衛(wèi)生間、污物暫存間、辦公輔助區(qū)）所有工作人員、患者、陪護(hù)、保潔、維修、外包服務(wù)及臨時(shí)訪客。1.3管理目標(biāo)年度醫(yī)院感染率≤0.5%；手衛(wèi)生依從率≥95%；消毒滅菌合格率100%；無因消毒隔離措施不到位導(dǎo)致的交叉感染事件；消毒隔離相關(guān)投訴為零；工作人員相關(guān)知識考核合格率≥98%。第二章組織與職責(zé)2.1三級責(zé)任網(wǎng)格（1）主任級：門診部主任為消毒隔離第一責(zé)任人，與醫(yī)院感染管理科（院感科）簽訂年度目標(biāo)責(zé)任書。（2）護(hù)士長級：門診總護(hù)士長任“消毒隔離督導(dǎo)組長”，下設(shè)6名片區(qū)護(hù)士長（每樓層1名），負(fù)責(zé)日常巡查、數(shù)據(jù)匯總、培訓(xùn)考核。（3）崗位級：各診室“感控聯(lián)絡(luò)員”共42名（由醫(yī)生或護(hù)士兼任），承擔(dān)現(xiàn)場自查、掃碼上報(bào)、即時(shí)整改。2.2院感科職責(zé)每月不少于2次現(xiàn)場抽查；每季度對門診部進(jìn)行1次消毒隔離效果評價(jià)；對高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)（口腔渦輪手機(jī)、霧化器、陰道鏡、針灸針）進(jìn)行抽檢培養(yǎng)；對不合格項(xiàng)24h內(nèi)下發(fā)《整改督辦單》，72h內(nèi)追蹤閉環(huán)。2.3后勤保障部職責(zé)保障消毒物資2個月安全庫存；對消毒供應(yīng)中心（CSSD）下收下送實(shí)行“密閉箱式、潔污雙通道”；對保潔公司實(shí)行“月度考核+末位淘汰”，合同每年一簽，考核權(quán)重中消毒隔離占60%。第三章區(qū)域劃分與通道管理3.1三區(qū)兩通道（1）清潔區(qū)：辦公、值班、庫房、無菌物品間、一次性耗材庫。（2）潛在污染區(qū)：分診臺、候診椅、走廊、自助掛號機(jī)、電梯廳。（3）污染區(qū)：診室、檢查床、治療床、口腔椅、霧化室、輸液位、換藥室、污物暫存間。（4）患者通道：門診大門→分診→診室→收費(fèi)/藥房→輸液/治療→出口，單向流動，地面貼藍(lán)色“單行道”地貼，寬度≥1.2m。（5）醫(yī)護(hù)通道：專用門禁電梯→清潔區(qū)→各診室后門→污物電梯，全程監(jiān)控，門禁權(quán)限僅限醫(yī)護(hù)及保潔主管。3.2區(qū)域標(biāo)識采用國標(biāo)GB28932008安全色：清潔區(qū)“綠色地標(biāo)+白色字體”，潛在污染區(qū)“黃色地標(biāo)+黑色字體”，污染區(qū)“紅色地標(biāo)+白色字體”。地標(biāo)每3m一張，每季度更換一次防磨損。3.3門禁與人數(shù)控制清潔區(qū)安裝人臉識別門禁，每日06:30—22:00開放，同時(shí)段≤10人；污染區(qū)診室實(shí)行“一醫(yī)一患一陪護(hù)”，輸液大廳按1.2m2/人計(jì)算，超載時(shí)護(hù)士站自動報(bào)警并暫停排號。第四章消毒滅菌技術(shù)路徑4.1高、中、低風(fēng)險(xiǎn)物品分類（1）高度危險(xiǎn)：口腔高速手機(jī)、外科換藥器械、針灸針、陰道擴(kuò)張器、活檢鉗——必須滅菌。（2）中度危險(xiǎn)：喉鏡、霧化罐、體溫表、血壓計(jì)袖帶——高水平消毒。（3）低度危險(xiǎn)：聽診器、桌面、電腦鍵盤、門把手——中水平消毒或清潔+低水平消毒。4.2滅菌方法口腔手機(jī)：椅旁即時(shí)75%酒精表面擦拭→超聲波+酶洗5min→純水漂洗→注油養(yǎng)護(hù)→裝入紙塑袋→三次預(yù)真空脈動滅菌器134℃4min→生物監(jiān)測每周一次，結(jié)果存檔3年。外科小器械：CSSD集中回收→多酶液浸泡10min→全自動清洗消毒機(jī)93℃5min→檢查光源→紙塑袋封裝→三次預(yù)真空滅菌134℃4min→無菌物品柜24h內(nèi)使用，超過時(shí)間重新清洗滅菌。4.3高水平消毒霧化罐：患者一人一用，使用后立即500mg/L含氯消毒液浸泡30min→無菌水沖凈→干燥箱60℃30min→獨(dú)立密封袋保存，24h內(nèi)使用。喉鏡葉片：75%酒精擦拭→2000mg/L含氯消毒液浸泡20min→無菌水沖洗→干燥→置入一次性密封袋，注明日期，有效期7天。4.4中水平消毒聽診器：每日8:00及17:00用75%酒精棉片擦拭diaphragm及耳管；遇多重耐藥菌（MDRO）患者后即時(shí)消毒。血壓計(jì)袖帶：每周一07:00用500mg/L含氯消毒液浸泡10min→清水漂洗→晾干；污染時(shí)隨時(shí)更換。4.5環(huán)境表面消毒診室：每日8:00、12:00、17:00三次，500mg/L含氯消毒液擦拭桌面、床欄、椅背；MDRO患者接診后2000mg/L含氯消毒液擦拭。地面：每日8:30、14:30、20:30三次濕式清掃→500mg/L含氯消毒液拖拭，作用30min后清水二次拖凈；污染時(shí)隨時(shí)消毒?？諝猓簾o人狀態(tài)下紫外線燈照射30min（1.5W/m3），每日20:30—21:00自動啟動；輸液大廳采用循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒機(jī)，24h連續(xù)運(yùn)行，濾網(wǎng)每月清洗1次。第五章手衛(wèi)生與無菌操作5.1手衛(wèi)生5時(shí)刻（1）接觸患者前；（2）清潔/無菌操作前；（3）接觸患者后；（4）接觸患者周圍環(huán)境后；（5）接觸血液體液后。5.2設(shè)施配置每診室門口安裝感應(yīng)式0.1%速干手消劑，出液量1.2mL/次；洗手池≥1個/診室，冷熱水恒溫37℃，非手觸式龍頭；擦手紙為100%原生木漿，每座800抽，低于20%自動報(bào)警。5.3六步洗手法濕手→取3mL皂液→掌心相對揉搓→手指交叉→掌心對手背→彎曲手指關(guān)節(jié)→拇指旋轉(zhuǎn)→指尖摩擦掌心→流水沖洗15s→一次性擦手紙→關(guān)閉龍頭。5.4無菌操作換藥：鋪無菌盤→鑷子2把（1把遞物、1把接觸創(chuàng)面）→0.5%碘伏自內(nèi)向外螺旋3cm→敷料覆蓋→膠帶固定→污物立即投入黃色醫(yī)療廢物桶。輸液：消毒穿刺點(diǎn)2次（75%酒精+1%碘伏各1遍，直徑≥8cm）→待干30s→一次性靜脈留置針→透明敷貼固定→注明日期時(shí)間，72h內(nèi)更換。第六章隔離措施6.1標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防所有患者均視為潛在感染性，統(tǒng)一執(zhí)行手衛(wèi)生、個人防護(hù)、環(huán)境消毒、安全注射、醫(yī)療廢物管理。6.2飛沫隔離適用于流感、百日咳、流腦、新冠疑似。措施：（1）分診臺識別發(fā)熱（≥37.3℃）或呼吸道癥狀→發(fā)放外科口罩→引導(dǎo)至“呼吸道診室”（獨(dú)立空調(diào)、負(fù)壓5Pa）。（2）醫(yī)護(hù)佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩（N95）、護(hù)目鏡、隔離衣、乳膠手套。（3）患者離室后2000mg/L含氯消毒液擦拭高頻接觸面→紫外線空氣消毒1h→開窗通風(fēng)30min→登記《呼吸道診室終末消毒記錄》。6.3接觸隔離適用于MRSA、VRE、CRE、諾如病毒感染。措施：（1）電子病歷系統(tǒng)彈窗提示“MDRO”紅色標(biāo)識→護(hù)士站立即安排“隔離診室最后叫號”。（2）門口放置“接觸隔離”藍(lán)色警示牌→配備速干手消劑、一次性隔離衣、鞋套。（3）檢查設(shè)備專人專用，不能專用時(shí)最低水平消毒后即刻用75%酒精再擦拭。（4）患者轉(zhuǎn)出后2000mg/L含氯消毒液環(huán)境終末消毒→物表采樣培養(yǎng)陰性方可重新開放。6.4血液體液隔離適用于乙肝、丙肝、梅毒、HIV陽性患者。措施：（1）診室備有防滲透一次性中單；操作者戴雙層手套、護(hù)目鏡。（2）銳器盒3/4滿立即封口→黃色醫(yī)療廢物袋雙層封裝→標(biāo)簽注明“感染性+損傷性”。（3）職業(yè)暴露后10min內(nèi)啟動《血液體液職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案》：一擠二沖三消毒四報(bào)告五用藥六追蹤。第七章醫(yī)療廢物與污水管理7.1分類感染性：被患者血液、體液、排泄物污染的物品→黃色袋。損傷性：針頭、刀片、縫合針→黃色銳器盒。藥物性：過期疫苗、細(xì)胞毒性藥物→紅色袋?；瘜W(xué)性：廢棄含氯消毒液、顯影劑→褐色桶。7.2封口鵝頸結(jié)封口→袋口噴灑1000mg/L含氯消毒液→貼二維碼標(biāo)簽（含產(chǎn)生科室、重量、時(shí)間、交接人）。7.3暫存污物暫存間4℃冷藏，≤48h清運(yùn)；地面、墻面每日1000mg/L含氯消毒液噴灑；安裝紫外線燈1.5W/m3，每日照射30min。7.4污水門診污水經(jīng)獨(dú)立化糞池→二氧化氯發(fā)生器（有效氯8–10mg/L）→接觸1.5h→總余氯4–5mg/L→排入市政管網(wǎng)；每日自檢2次，院感科每周抽檢1次，結(jié)果存檔3年。第八章培訓(xùn)與考核8.1崗前培訓(xùn)新入職醫(yī)護(hù)、保潔、保安、維修、外包陪檢人員100%培訓(xùn)≥4h，內(nèi)容含制度、消毒技術(shù)、個人防護(hù)、職業(yè)暴露、應(yīng)急演練，考核≥90分方可上崗。8.2在職培訓(xùn)（1）每月最后一個周五16:00—17:00線上直播“感控夜?！保灥铰省?5%。（2）每季度1次現(xiàn)場演練：模擬“輸液大廳發(fā)現(xiàn)疑似新冠患者”，演練穿脫防護(hù)服、患者轉(zhuǎn)運(yùn)、終末消毒、信息報(bào)告，全程錄像并打分。8.3考核理論：手機(jī)端“感控學(xué)習(xí)通”APP，題庫800題，隨機(jī)50題，≥90分合格。操作：隨機(jī)抽取10人，現(xiàn)場考核六步洗手法、N95佩戴氣密性、含氯消毒液配置，不合格者脫產(chǎn)復(fù)訓(xùn)4h并扣績效200元。第九章監(jiān)測與持續(xù)改進(jìn)9.1消毒效果監(jiān)測（1）物表：每月隨機(jī)30點(diǎn)位，無菌棉拭子蘸洗脫液涂抹100cm2，細(xì)菌總數(shù)≤5CFU/cm2，未檢出致病菌。（2）手衛(wèi)生：每月暗察100人次，依從率目標(biāo)≥95%，每降低1%扣科室績效500元。（3）空氣：輸液大廳沉降菌≤4CFU/皿（Φ90mm，5min），超標(biāo)立即停用并整改。9.2數(shù)據(jù)分析院感科每月5日前發(fā)布《門診部消毒隔離質(zhì)量簡報(bào)》，含12項(xiàng)KPI，數(shù)據(jù)可視化后掛墻公示；連續(xù)2個月KPI低于目標(biāo)值啟動PDCA改進(jìn)。9.3不良事件報(bào)告發(fā)生疑似交叉感染1h內(nèi)電話上報(bào)院感科→24h內(nèi)填寫《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》→72h內(nèi)完成溯源、同源性分析、整改報(bào)告；隱瞞遲報(bào)者按《員工獎懲條例》第18條處理，扣1000元并記過。第十章應(yīng)急預(yù)案10.1職業(yè)暴露（1）擠：近心端向遠(yuǎn)心端擠壓傷口5次。（2）沖：流動水沖洗5min。（3）消毒：75%酒精或0.5%碘伏。（4）醫(yī)院感染實(shí)時(shí)上報(bào)系統(tǒng)掃碼填寫。（5）用藥：HIV高風(fēng)險(xiǎn)2h內(nèi)啟動PEP（替諾福韋+恩曲他濱+多替拉韋），乙肝高風(fēng)險(xiǎn)注射HBIG200IU。（6）追蹤：院感科1周、1個月、3個月復(fù)查血清學(xué)。10.2消毒劑泄漏立即疏散無關(guān)人員→穿戴橡膠手套、護(hù)目鏡→用吸收棉吸附→大量清水沖洗→廢吸附棉投入黃色醫(yī)療廢物袋→開窗通風(fēng)30min→填寫《化學(xué)品泄漏處置記錄》。10.3突發(fā)公共衛(wèi)生事件啟動《門診部新冠疫情應(yīng)急預(yù)案》：（1）30min內(nèi)完成臨時(shí)隔離點(diǎn)設(shè)置（獨(dú)立空調(diào)、負(fù)壓5Pa）。（2）1h內(nèi)完成密接人員流調(diào)、核酸采樣。（3）2h內(nèi)完成環(huán)境終末消毒、停診公告、線上退號。（4）24h內(nèi)完成全員核酸、結(jié)果陰性方可復(fù)診。第十一章物資與設(shè)備管理11.1物資清單含氯消毒片（450mg/片）≥10瓶；75%酒精（500mL/瓶）≥50瓶；速干手消劑（1L/袋）≥30袋；N95口罩≥500只；外科口罩≥5000只；一次性隔離衣≥200件；護(hù)目鏡≥50副；銳器盒（5L）≥20個；紫外線燈管（30W）≥10根；生物指示劑（嗜熱脂肪芽孢桿菌）≥20支。11.2設(shè)備維護(hù)紫外線燈每半年監(jiān)測輻照強(qiáng)度≥70μW/cm2，低于立即更換；滅菌器每日BD測試，每周生物監(jiān)測；空氣消毒機(jī)濾網(wǎng)每月清洗并拍照上傳；全部記錄保存≥3年。第十二章監(jiān)督與獎懲12.1獎勵年度考核前3名科室授予“零感染示范診室”流動紅旗，獎勵績效5000元；個人考核滿分者頒發(fā)“感控之星”證書，獎