《骨科關(guān)節(jié)置換手術(shù)圍術(shù)期抗凝指南》一、概述關(guān)節(jié)置換手術(shù)是骨科常見且有效的治療手段，可顯著改善患者關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量，但術(shù)后深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）等靜脈血栓栓塞癥（VTE）是其嚴(yán)重并發(fā)癥，會增加患者致殘率和死亡率。因此，采取有效的圍術(shù)期抗凝措施至關(guān)重要。本指南旨在基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為骨科關(guān)節(jié)置換手術(shù)圍術(shù)期抗凝提供全面、規(guī)范的指導(dǎo)。二、VTE風(fēng)險(xiǎn)評估患者因素年齡：年齡越大，VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。一般來說，大于60歲人群風(fēng)險(xiǎn)相對較高。既往VTE史：曾經(jīng)發(fā)生過DVT或PE的患者，再次手術(shù)時復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加?；A(chǔ)疾病：患有心血管疾?。ㄈ缧牧λソ摺⑿姆款潉樱?、糖尿病、肥胖（體重指數(shù)BMI≥30kg/m2）、惡性腫瘤等疾病的患者，VTE風(fēng)險(xiǎn)升高。凝血功能異常：如先天性或獲得性凝血因子缺乏、血小板異常等。手術(shù)相關(guān)因素手術(shù)類型：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等大型關(guān)節(jié)置換手術(shù)，由于手術(shù)創(chuàng)傷大、時間長，VTE風(fēng)險(xiǎn)高于小型關(guān)節(jié)手術(shù)。手術(shù)時間：手術(shù)持續(xù)時間超過2小時，VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。術(shù)中出血：大量失血可能導(dǎo)致血液濃縮、凝血系統(tǒng)激活，增加VTE風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)評估工具目前常用的是Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型，根據(jù)患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)類型等因素進(jìn)行評分，將患者分為低危（01分）、中危（2分）、高危（34分）和極高危（≥5分）四個等級，對應(yīng)不同的抗凝策略。三、抗凝藥物選擇低分子肝素（LMWH）作用機(jī)制：通過抑制凝血因子Ⅹa活性，發(fā)揮抗凝作用，與普通肝素相比，其生物利用度高、半衰期長、出血風(fēng)險(xiǎn)低。用法用量：根據(jù)患者體重調(diào)整劑量，一般每天皮下注射12次。如依諾肝素，30mg皮下注射，每12小時1次；或40mg皮下注射，每天1次。注意事項(xiàng)：注射部位應(yīng)選擇腹部皮下，左右交替，避免在有瘀斑、硬結(jié)處注射。用藥期間需監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)，警惕肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）。維生素K拮抗劑（VKA）代表藥物華法林：通過抑制維生素K依賴的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成發(fā)揮抗凝作用。用法用量：初始劑量一般為2.55mg/d，根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)整劑量，目標(biāo)INR維持在2.03.0。注意事項(xiàng)：華法林治療窗窄，個體差異大，需定期監(jiān)測INR。同時，許多食物（如富含維生素K的綠葉蔬菜）和藥物會影響華法林的療效，使用時需告知患者注意飲食和藥物相互作用。新型口服抗凝藥（NOACs）包括利伐沙班、阿哌沙班、達(dá)比加群酯等。利伐沙班通過直接抑制凝血因子Ⅹa發(fā)揮抗凝作用；阿哌沙班是選擇性Ⅹa因子抑制劑；達(dá)比加群酯是直接凝血酶抑制劑。用法用量：利伐沙班10mg，每天1次；阿哌沙班2.5mg，每天2次；達(dá)比加群酯110mg或150mg，每天2次。注意事項(xiàng)：NOACs無需常規(guī)監(jiān)測凝血指標(biāo)，但腎功能不全患者需調(diào)整劑量。與其他藥物聯(lián)合使用時，需注意藥物相互作用。磺達(dá)肝癸鈉作用機(jī)制：選擇性抑制凝血因子Ⅹa，生物利用度高，半衰期長。用法用量：2.5mg皮下注射，每天1次。注意事項(xiàng)：嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）患者禁用。四、圍術(shù)期抗凝方案術(shù)前對于低?；颊?，一般無需特殊抗凝處理，但應(yīng)鼓勵患者進(jìn)行早期活動，如床上翻身、肢體主動運(yùn)動等。中、高危及極高?；颊撸粽谑褂萌A法林，術(shù)前應(yīng)停用，使INR降至正常范圍（一般術(shù)前57天停藥）。如患者有華法林停藥期間的VTE高風(fēng)險(xiǎn)，可考慮使用LMWH或NOACs進(jìn)行橋接抗凝。對于使用NOACs的患者，根據(jù)腎功能和手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)，一般術(shù)前13天停藥。術(shù)中對于出血量較大的手術(shù)，可根據(jù)情況使用血栓彈力圖（TEG）或活化部分凝血活酶時間（APTT）監(jiān)測凝血功能，必要時可給予適量的凝血因子或血小板。術(shù)中盡量減少組織損傷和失血，使用止血帶時應(yīng)注意控制時間和壓力。術(shù)后低危患者：術(shù)后鼓勵早期活動，可使用間歇充氣加壓裝置（IPC）等物理預(yù)防措施。中?；颊撸盒g(shù)后1224小時可開始使用LMWH或NOACs進(jìn)行抗凝治療，療程一般為1014天。高危及極高?；颊撸盒g(shù)后12小時（傷口引流量不多時）可開始使用LMWH，或在術(shù)后612小時開始使用磺達(dá)肝癸鈉；也可在術(shù)后24小時開始使用NOACs或VKA（華法林）?？鼓煶蹋后y關(guān)節(jié)置換術(shù)一般為35天，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)一般為1014天。五、抗凝治療監(jiān)測與管理凝血指標(biāo)監(jiān)測使用LMWH一般無需常規(guī)監(jiān)測凝血指標(biāo)，但大規(guī)模手術(shù)或有高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，可監(jiān)測抗Ⅹa因子活性。使用VKA（華法林）需定期監(jiān)測INR，初始治療期間（前2周）至少每周監(jiān)測12次，達(dá)標(biāo)穩(wěn)定后可每4周監(jiān)測1次。對于NOACs，一般無需常規(guī)監(jiān)測，但在特殊情況下（如嚴(yán)重出血、腎功能不全等），可采用特定的實(shí)驗(yàn)室方法監(jiān)測其抗凝效果。出血監(jiān)測與處理密切觀察患者有無出血傾向，如傷口滲血、牙齦出血、鼻出血、血尿、黑便等。輕微出血可暫時觀察，或調(diào)整抗凝藥物劑量；嚴(yán)重出血應(yīng)立即停用抗凝藥物，并根據(jù)情況給予相應(yīng)的止血治療，如使用維生素K對抗華法林，使用特異性拮抗劑（如達(dá)比加群酯的拮抗劑依達(dá)賽珠單抗、Ⅹa因子抑制劑的拮抗劑安巴瑞克）對抗NOACs。不良反應(yīng)監(jiān)測關(guān)注抗凝藥物的不良反應(yīng)，如HIT、過敏反應(yīng)等。使用LMWH期間，若血小板計(jì)數(shù)低于基礎(chǔ)值的50%，應(yīng)考慮HIT的可能，需停用LMWH，并換用其他抗凝藥物。六、特殊情況處理腎功能不全患者LMWH、NOACs和磺達(dá)肝癸鈉主要經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全患者需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量。如肌酐清除率＜30ml/min時，禁用磺達(dá)肝癸鈉；利伐沙班、阿哌沙班等NOACs需減量使用。VKA（華法林）受腎功能影響較小，但腎功能不全患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加，使用時需密切監(jiān)測。肝功能不全患者嚴(yán)重肝功能不全患者，肝臟合成凝血因子能力下降，出血風(fēng)險(xiǎn)增加，抗凝治療需謹(jǐn)慎。LMWH、NOACs相對安全，但需密切觀察；VKA（華法林）可能加重凝血功能異常，一般不建議使用。合并其他疾病患者合并惡性腫瘤患者：VTE風(fēng)險(xiǎn)高，抗凝治療時間可能需延長。同時，需注意腫瘤治療藥物與抗凝藥物的相互作用。合并心血管疾病患者：如同時服用抗血小板藥物和抗凝藥物，出血風(fēng)險(xiǎn)增加，需權(quán)衡利弊，必要時調(diào)整藥物劑量或采用聯(lián)合治療方案，并加強(qiáng)出血監(jiān)測。七、物理預(yù)防措施間歇充氣加壓裝置（IPC）原理：通過周期性充氣和放氣，促進(jìn)下肢靜脈回流，減少靜脈淤血，降低VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。使用方法：術(shù)后即可開始使用，每天使用時間不少于18小時。注意事項(xiàng)：使用前應(yīng)檢查肢體有無傷口、潰瘍、水腫等情況，避免在有病變的肢體上使用。梯度壓力彈力襪（GCS）作用：通過提供不同程度的壓力，促進(jìn)下肢靜脈血液回流。使用方法：選擇合適尺碼的彈力襪，術(shù)后即可穿戴，持續(xù)使用至患者能主動活動。注意事項(xiàng)：注意觀察皮膚有無壓瘡、過敏等情況，定期更換彈力襪。八、患者教育向患者及家屬