《社區(qū)獲得性肺炎診療臨床實(shí)踐指南》社區(qū)獲得性肺炎（CAP）指在醫(yī)院外獲得的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，不包括入院后48小時(shí)或更晚發(fā)生的肺炎。其診療需遵循規(guī)范化流程，涵蓋診斷、評(píng)估、治療及預(yù)防等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)為發(fā)熱（體溫≥38℃）、咳嗽、咳痰（可伴膿性痰或血痰）、胸痛、呼吸困難等癥狀；肺部聽(tīng)診可聞及濕啰音或支氣管呼吸音，部分患者出現(xiàn)肺實(shí)變體征（語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診濁音、支氣管語(yǔ)音）。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（>10×10?/L）或降低（<4×10?/L），中性粒細(xì)胞比例增高；C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）升高提示細(xì)菌感染。病原學(xué)檢測(cè)需重視：痰涂片革蘭染色可初步判斷病原體類(lèi)型（如陽(yáng)性球菌提示鏈球菌可能），痰培養(yǎng)需規(guī)范留?。ㄉ羁群罅羧∧撔蕴?，2小時(shí)內(nèi)送檢）；血培養(yǎng)應(yīng)在抗生素使用前采集2套（不同部位），間隔15分鐘；尿抗原檢測(cè)（肺炎鏈球菌尿抗原、軍團(tuán)菌尿抗原）快速簡(jiǎn)便，敏感性較高；核酸檢測(cè)（PCR）可檢測(cè)非典型病原體（如支原體、衣原體、軍團(tuán)菌）及病毒（流感病毒、呼吸道合胞病毒等）。影像學(xué)檢查為確診依據(jù)，胸部X線可見(jiàn)片狀、斑片狀浸潤(rùn)影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液；胸部CT對(duì)隱匿性病灶（如肺門(mén)、心影后）及早期病變更敏感。病情評(píng)估嚴(yán)重程度評(píng)估采用CURB65評(píng)分系統(tǒng)：意識(shí)障礙（1分）、尿素氮>7mmol/L（1分）、呼吸頻率≥30次/分（1分）、收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg（1分）、年齡≥65歲（1分）。評(píng)分01分：低危，可門(mén)診治療；2分：中危，建議住院；35分：高危，需收入ICU。此外，需評(píng)估并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如膿毒癥（血乳酸>2mmol/L、意識(shí)改變、少尿）、呼吸衰竭（動(dòng)脈血氧分壓<60mmHg伴或不伴二氧化碳分壓>50mmHg）、胸腔積液（超聲或CT提示）等。基礎(chǔ)疾病與危險(xiǎn)因素分析包括慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、糖尿病、惡性腫瘤、免疫抑制狀態(tài)（激素/免疫抑制劑使用、HIV感染）、近期抗菌藥物使用史（近3個(gè)月）等，均影響病原體分布及治療選擇。治療策略初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療需結(jié)合患者分組：門(mén)診患者：無(wú)基礎(chǔ)疾病且無(wú)耐藥高危因素（近3個(gè)月未用抗生素、無(wú)酗酒），首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（阿奇霉素500mgqd×3天）或β內(nèi)酰胺類(lèi)（阿莫西林1gtid或阿莫西林克拉維酸1.2gtid）；有基礎(chǔ)疾病（如COPD、糖尿?。┗蚰退幐呶Ｒ蛩?，選擇呼吸喹諾酮類(lèi)（莫西沙星400mgqd或左氧氟沙星750mgqd），或β內(nèi)酰胺類(lèi)（頭孢曲松12gqd）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)。住院非ICU患者：推薦β內(nèi)酰胺類(lèi)（頭孢噻肟12gq8h或頭孢曲松12gqd）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（阿奇霉素500mgqd），或單用呼吸喹諾酮類(lèi)（莫西沙星400mgqd）。ICU患者：無(wú)假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，方案同住院非ICU；存在假單胞菌風(fēng)險(xiǎn)（如結(jié)構(gòu)性肺病、長(zhǎng)期激素使用、近3個(gè)月廣譜抗生素使用），選擇抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類(lèi)（哌拉西林他唑巴坦4.5gq6h、頭孢他啶2gq8h或美羅培南1gq8h）聯(lián)合環(huán)丙沙星400mgq8h，或聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)（阿米卡星20mg/kgqd）加阿奇霉素500mgqd。針對(duì)性抗感染治療需根據(jù)病原學(xué)結(jié)果調(diào)整：肺炎鏈球菌對(duì)青霉素敏感（MIC≤2μg/mL）時(shí)，首選青霉素G（400萬(wàn)Uq6h）或阿莫西林；耐藥（MIC>2μg/mL）則用頭孢曲松、呼吸喹諾酮類(lèi)（莫西沙星）或萬(wàn)古霉素（僅當(dāng)對(duì)上述藥物耐藥時(shí)）。軍團(tuán)菌感染首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（阿奇霉素）或呼吸喹諾酮類(lèi)（左氧氟沙星750mgqd），療程1014天。支原體/衣原體感染用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（阿奇霉素）、多西環(huán)素（100mgbid）或呼吸喹諾酮類(lèi)。流感病毒感染需在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)使用奧司他韋（75mgbid×5天），合并細(xì)菌感染時(shí)加用抗生素。療程與調(diào)整：通常57天，臨床穩(wěn)定（體溫≤37.8℃持續(xù)24小時(shí)、心率≤100次/分、呼吸≤24次/分、收縮壓≥90mmHg、氧合穩(wěn)定、能口服進(jìn)食、意識(shí)清晰）后可序貫口服。特殊病原體如軍團(tuán)菌（1014天）、金黃色葡萄球菌（≥2周）需延長(zhǎng)療程。治療4872小時(shí)評(píng)估療效，無(wú)效者需考慮診斷錯(cuò)誤（非感染性疾?。?、耐藥菌感染、并發(fā)癥（膿胸、肺膿腫）或特殊病原體（結(jié)核、真菌），需完善檢查（如支氣管鏡、真菌D葡聚糖檢測(cè)）。支持治療：氧療目標(biāo)為維持血氧飽和度（SpO2）92%95%（COPD患者88%92%），必要時(shí)無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV）或有創(chuàng)機(jī)械通氣。補(bǔ)液需維持血容量，避免脫水或過(guò)度補(bǔ)液（尤其心功能不全者）。退熱首選物理降溫，必要時(shí)小劑量對(duì)乙酰氨基酚（避免布洛芬等NSAIDs影響PCT檢測(cè)）。營(yíng)養(yǎng)支持建議高熱量、高蛋白飲食，無(wú)法口服者予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（鼻飼）或腸外營(yíng)養(yǎng)。并發(fā)癥處理：胸腔積液需行診斷性穿刺（測(cè)細(xì)胞數(shù)、蛋白、LDH、葡萄糖），提示膿性（pH<7.2、葡萄糖<2.2mmol/L、LDH>1000U/L）時(shí)需胸腔閉式引流。膿胸需持續(xù)引流，必要時(shí)胸腔鏡下清創(chuàng)。呼吸衰竭需根據(jù)類(lèi)型（Ⅰ型/Ⅱ型）選擇氧療或機(jī)械通氣，膿毒癥患者需早期液體復(fù)蘇（30mL/kg晶體液），必要時(shí)使用血管活性藥物（去甲腎上腺素）維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg。預(yù)防措施疫苗接種為關(guān)鍵：23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗（PPV23）推薦≥65歲人群及<65歲合并高危因素（COPD、糖尿病、慢性腎病、免疫抑制）者接種，每5年復(fù)種1次；13價(jià)肺炎球菌結(jié)合疫苗（PCV13）用于≥2歲高危人群（如HIV感染、無(wú)脾），可與PPV23序貫接種（間隔8周）。流感疫苗需每年接種（尤其≥65歲、慢性心肺疾病患者），降低流感繼發(fā)細(xì)菌性肺炎風(fēng)險(xiǎn)。其他措施包括戒煙（降低氣道防御功能受