《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓規(guī)范化管理臨床實(shí)踐指南》一、引言高血壓是最常見的慢性病之一，也是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，在高血壓的防治中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。實(shí)施高血壓規(guī)范化管理，能夠提高高血壓的知曉率、治療率和控制率，降低心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者的生活質(zhì)量，減輕社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)。本指南旨在為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)護(hù)人員提供全面、系統(tǒng)、實(shí)用的高血壓規(guī)范化管理臨床實(shí)踐指導(dǎo)。二、高血壓的診斷（一）血壓測(cè)量1.測(cè)量方法選擇符合計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱血壓計(jì)或電子血壓計(jì)。使用大小合適的袖帶，袖帶氣囊至少應(yīng)包裹80%上臂。大多數(shù)成年人的臂圍2535cm，可使用氣囊長(zhǎng)2226cm、寬1214cm的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格袖帶；肥胖者或臂圍大者應(yīng)使用大規(guī)格袖帶；兒童用小規(guī)格袖帶。被測(cè)量者至少安靜休息5分鐘，在測(cè)量前30分鐘內(nèi)禁止吸煙或飲咖啡，排空膀胱。被測(cè)量者取坐位，最好坐靠背椅，裸露右上臂，上臂與心臟處在同一水平。如果懷疑外周血管病，首次就診時(shí)應(yīng)測(cè)量左、右上臂血壓。特殊情況下可以取臥位或站立位。老年人、糖尿病患者及出現(xiàn)體位性低血壓情況者，應(yīng)加測(cè)站立位血壓。站立位血壓應(yīng)在臥位改為站立位后1分鐘和5分鐘時(shí)測(cè)量。將袖帶緊貼縛在被測(cè)者的上臂，袖帶的下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm。將聽診器探頭置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處。測(cè)量時(shí)快速充氣，使氣囊內(nèi)壓力達(dá)到橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失后再升高30mmHg（4.0kPa），然后以恒定的速率（26mmHg/s）緩慢放氣。在放氣過(guò)程中仔細(xì)聽取柯氏音，觀察柯氏音第Ⅰ時(shí)相（第一音）和第Ⅴ時(shí)相（消失音）水銀柱凸面的垂直高度。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅴ時(shí)相。兒童、妊娠婦女、嚴(yán)重貧血、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或柯氏音不消失者，以柯氏音第Ⅳ時(shí)相（變音）定為舒張壓。血壓?jiǎn)挝辉谂R床使用時(shí)采用毫米汞柱（mmHg），在我國(guó)正式出版物中注明毫米汞柱與千帕斯卡（kPa）的換算關(guān)系，1mmHg=0.133kPa。應(yīng)相隔12分鐘重復(fù)測(cè)量，取2次讀數(shù)的平均值記錄。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上，應(yīng)再次測(cè)量，取3次讀數(shù)的平均值記錄。2.動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)應(yīng)使用符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（BHS和AAMI）的監(jiān)測(cè)儀。測(cè)壓間隔時(shí)間可選擇15分鐘、20分鐘或30分鐘。通常夜間測(cè)壓間隔時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)至30分鐘。血壓讀數(shù)應(yīng)達(dá)到應(yīng)測(cè)次數(shù)的80%以上，最好每個(gè)小時(shí)有至少1個(gè)血壓讀數(shù)。動(dòng)態(tài)血壓的正常值推薦以下國(guó)內(nèi)參考標(biāo)準(zhǔn)：24小時(shí)平均值＜130/80mmHg，白晝平均值＜135/85mmHg，夜間平均值＜120/70mmHg。正常情況下，夜間血壓均值比白晝血壓均值低10%20%。3.家庭血壓監(jiān)測(cè)使用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的上臂式全自動(dòng)或半自動(dòng)電子血壓計(jì)。家庭血壓值一般低于診室血壓值，高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為≥135/85mmHg，與診室血壓140/90mmHg相對(duì)應(yīng)。家庭血壓監(jiān)測(cè)適用于一般高血壓患者的血壓監(jiān)測(cè)；白大衣性高血壓的識(shí)別；難治性高血壓的鑒別；評(píng)價(jià)長(zhǎng)時(shí)血壓變異；輔助降壓療效評(píng)價(jià)；預(yù)測(cè)心血管風(fēng)險(xiǎn)及評(píng)估預(yù)后等。（二）高血壓的定義和分類1.高血壓定義在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。收縮壓≥140mmHg和舒張壓＜90mmHg為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90mmHg，也診斷為高血壓。2.高血壓分類按血壓水平將高血壓分為1、2、3級(jí)，具體如下表：|分級(jí)|收縮壓（mmHg）|舒張壓（mmHg）||||||正常血壓|＜120|＜80||正常高值|120139|8089||高血壓||||1級(jí)（輕度）|140159|9099||2級(jí)（中度）|160179|100109||3級(jí)（重度）|≥180|≥110||單純收縮期高血壓|≥140|＜90|三、高血壓患者的評(píng)估（一）病史采集1.家族史：詢問(wèn)患者有無(wú)高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、腦卒中等疾病的家族史。2.癥狀：了解患者有無(wú)頭痛、頭暈、心悸、胸悶、胸痛、視力模糊等癥狀，以及癥狀的發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素和緩解因素等。3.生活方式：了解患者的飲食情況，包括鹽、脂肪、酒精的攝入；運(yùn)動(dòng)情況，每周運(yùn)動(dòng)的次數(shù)、時(shí)間和強(qiáng)度；吸煙情況，吸煙的年限和每天吸煙的支數(shù)。4.既往史：詢問(wèn)患者既往有無(wú)其他疾病，如腎臟疾病、內(nèi)分泌疾病、心血管疾病等，以及是否接受過(guò)治療和治療效果。5.用藥史：了解患者目前正在使用的藥物，包括降壓藥物、降糖藥物、降脂藥物等，以及藥物的名稱、劑量、用法和不良反應(yīng)。（二）體格檢查1.測(cè)量身高、體重，計(jì)算體重指數(shù)（BMI），BMI=體重（kg）/身高（m）2。正常范圍為18.523.9kg/m2，2427.9kg/m2為超重，≥28kg/m2為肥胖。2.測(cè)量腰圍，男性腰圍≥90cm、女性腰圍≥85cm為腹型肥胖。3.檢查心臟、肺部、腹部等重要臟器的體征，如心率、心律、心音、雜音、肺部啰音、肝脾大小等。4.檢查四肢動(dòng)脈搏動(dòng)情況，有無(wú)水腫等。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.基本檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、生化全項(xiàng)（包括肝功能、腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)等）、心電圖。這些檢查有助于了解患者的基本健康狀況，發(fā)現(xiàn)可能存在的并發(fā)癥和危險(xiǎn)因素。2.推薦檢查：超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、頸動(dòng)脈超聲、尿微量白蛋白等。超聲心動(dòng)圖可以評(píng)估心臟的結(jié)構(gòu)和功能；動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可以更準(zhǔn)確地了解患者的血壓波動(dòng)情況；頸動(dòng)脈超聲可以檢測(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化的程度；尿微量白蛋白可以早期發(fā)現(xiàn)腎臟損害。（四）心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估根據(jù)患者的血壓水平、危險(xiǎn)因素（如年齡、吸煙、血脂異常、糖尿病、肥胖等）、靶器官損害（如左心室肥厚、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層增厚、微量白蛋白尿等）和臨床并發(fā)癥（如冠心病、腦卒中等），將患者分為低危、中危、高危和很高危4個(gè)層次。具體評(píng)估方法可參考相關(guān)的心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表。心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有助于制定個(gè)性化的治療方案，確定降壓目標(biāo)和治療策略。四、高血壓的治療（一）治療目標(biāo)1.一般高血壓患者應(yīng)將血壓降至140/90mmHg以下。2.老年（年齡＞65歲）高血壓患者的收縮壓應(yīng)降至150mmHg以下，如能耐受可進(jìn)一步降低。3.伴有糖尿病、腎臟疾病、心力衰竭或病情穩(wěn)定的冠心病的高血壓患者，一般應(yīng)將血壓降至130/80mmHg以下。4.對(duì)于舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，在密切監(jiān)測(cè)血壓的情況下逐漸實(shí)現(xiàn)收縮壓達(dá)標(biāo)。（二）治療策略1.非藥物治療健康飲食：減少鈉鹽攝入，每人每日食鹽攝入量不超過(guò)6g；增加鉀攝入，多吃新鮮蔬菜、水果、豆類等；減少脂肪攝入，少吃動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品等；適量攝入蛋白質(zhì)，可選擇瘦肉、魚類、蛋類、豆類等?？刂企w重：通過(guò)合理飲食和適量運(yùn)動(dòng)，使BMI控制在正常范圍內(nèi)。戒煙限酒：戒煙可以降低心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；限制飲酒量，男性每日飲用酒精量不超過(guò)25g，女性不超過(guò)15g。適量運(yùn)動(dòng)：每周進(jìn)行至少150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，如快走、慢跑、游泳等，也可進(jìn)行適當(dāng)?shù)牧α坑?xùn)練。心理平衡：保持良好的心態(tài)，避免長(zhǎng)期精神緊張、焦慮、抑郁等不良情緒。2.藥物治療降壓藥物的種類利尿劑：如氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺等，通過(guò)促進(jìn)尿液排出，減少血容量，降低血壓。適用于輕、中度高血壓，尤其是老年高血壓、單純收縮期高血壓或伴有心力衰竭的患者。β受體阻滯劑：如美托洛爾、比索洛爾等，通過(guò)減慢心率、降低心肌耗氧量等作用降低血壓。適用于高血壓合并冠心病、心力衰竭、快速心律失常等患者。鈣通道阻滯劑（CCB）：如硝苯地平、氨氯地平等，通過(guò)阻滯鈣離子進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞，擴(kuò)張血管，降低血壓。適用于各種類型的高血壓，尤其是老年高血壓、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性心絞痛等患者。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：如卡托普利、依那普利等，通過(guò)抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的活性，減少血管緊張素Ⅱ的生成，擴(kuò)張血管，降低血壓。適用于高血壓合并心力衰竭、心肌梗死、糖尿病腎病等患者。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：如氯沙坦、纈沙坦等，通過(guò)阻斷血管緊張素Ⅱ與受體的結(jié)合，發(fā)揮擴(kuò)張血管、降低血壓的作用。適用于不能耐受ACEI的患者，其適應(yīng)證與ACEI相似。降壓藥物的選擇原則根據(jù)患者的血壓水平、心血管風(fēng)險(xiǎn)分層、并發(fā)癥等情況選擇合適的降壓藥物。優(yōu)先選擇長(zhǎng)效降壓藥物，以實(shí)現(xiàn)24小時(shí)平穩(wěn)降壓，減少血壓波動(dòng)。單藥治療效果不佳時(shí)，應(yīng)采用聯(lián)合降壓治療，以增強(qiáng)降壓效果，減少不良反應(yīng)。個(gè)體化治療，考慮患者的年齡、性別、種族、生活方式等因素。降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用二聯(lián)方案：常用的聯(lián)合方案有CCB+ACEI/ARB、ACEI/ARB+利尿劑、CCB+利尿劑、CCB+β受體阻滯劑等。三聯(lián)方案：在二聯(lián)方案的基礎(chǔ)上，加用另一種不同類型的降壓藥物，如CCB+ACEI/ARB+利尿劑。四聯(lián)方案：在三聯(lián)方案的基礎(chǔ)上，加用醛固酮拮抗劑或其他降壓藥物，適用于難治性高血壓患者。（三）特殊類型高血壓的治療1.老年高血壓老年高血壓患者的血壓波動(dòng)較大，容易發(fā)生體位性低血壓，治療時(shí)應(yīng)從小劑量開始，緩慢降壓，避免血壓降得過(guò)低過(guò)快。同時(shí)，應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)，尤其是對(duì)肝腎功能的影響。2.兒童及青少年高血壓兒童及青少年高血壓的治療以非藥物治療為主，如調(diào)整生活方式、控制體重等。當(dāng)非藥物治療效果不佳或血壓明顯升高時(shí)，可考慮藥物治療。藥物選擇應(yīng)根據(jù)患兒的年齡、病情等因素綜合考慮，優(yōu)先選擇安全性高、不良反應(yīng)少的藥物。3.妊娠高血壓妊娠高血壓的治療目的是控制血壓、預(yù)防子癇前期和子癇的發(fā)生，保障母嬰安全。治療時(shí)應(yīng)選擇對(duì)胎兒安全的降壓藥物，如甲基多巴、拉貝洛爾、硝苯地平等。同時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)孕婦和胎兒的情況，必要時(shí)及時(shí)終止妊娠。4.難治性高血壓難治性高血壓是指在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足量且合理聯(lián)合的3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍未達(dá)到目標(biāo)水平，或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)。對(duì)于難治性高血壓患者，應(yīng)重新評(píng)估患者的治療依從性、生活方式、藥物劑量和種類等，排除繼發(fā)性高血壓的可能，并根據(jù)患者的具體情況調(diào)整治療方案。五、高血壓患者的隨訪管理（一）隨訪頻率1.對(duì)于血壓控制滿意（血壓達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定）的患者，每3個(gè)月隨訪1次。2.對(duì)于血壓控制不滿意（血壓未達(dá)標(biāo)或不穩(wěn)定）的患者，應(yīng)增加隨訪頻率，每24周隨訪1次，直至血壓達(dá)標(biāo)并穩(wěn)定。（二）隨訪內(nèi)容1.測(cè)量血壓，評(píng)估血壓控制情況。2.詢問(wèn)患者的癥狀、生活方式改變情況、藥物治療的依從性和不良反應(yīng)等。3.檢查患者的體重、腰圍等指標(biāo)，評(píng)估心血管危險(xiǎn)因素的控制情況。4.根據(jù)患者的血壓控制情況和病情變化，調(diào)整治療方案，包括藥物劑量、種類等。5.給予患者健康教育和生活方式指導(dǎo)，如飲食、運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒等。（三）患者教育1.向患者解釋高血壓的病因、危害和治療的重要性，提高患者的認(rèn)識(shí)和重視程度。2.指導(dǎo)患者正確測(cè)量血壓的方法，鼓勵(lì)患者進(jìn)行家庭血壓監(jiān)測(cè)，并記錄血壓變化情況。3.向患者傳授健康的生活方式，如合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡等，幫助患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。4.告知患者藥物治療的目的、方法、注意事項(xiàng)和不良反應(yīng)，提高患者的治療依從性。六、高血壓的轉(zhuǎn)診（一）轉(zhuǎn)診指征1.初診高血壓患者，經(jīng)過(guò)評(píng)估懷疑為繼發(fā)性高血壓。2.血壓波動(dòng)較大，難以控制，或出現(xiàn)高血壓急癥（如血壓突然升高，伴有頭痛、嘔吐、視力模糊、心悸、氣促等癥狀）和亞急癥（血壓顯著升高但不伴有靶器官損害）。3.患者出現(xiàn)新的嚴(yán)重并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重，如急性心肌梗死、腦卒中等。4.患者對(duì)降壓藥物過(guò)敏或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，無(wú)法繼續(xù)在社區(qū)治療。（二）轉(zhuǎn)診流程1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生應(yīng)在轉(zhuǎn)診前向患者詳細(xì)解釋轉(zhuǎn)診的原因和目的，取得患者的理解和配合。2.填寫轉(zhuǎn)診單，注明患者的基本信息、診斷、病情摘要、轉(zhuǎn)診原因和建議轉(zhuǎn)診的科室等。3.及時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，并與上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生進(jìn)行溝通，提供患者的相關(guān)資料。4.跟蹤患者的轉(zhuǎn)診情況，及時(shí)了解患者在上級(jí)醫(yī)院的診斷和治療結(jié)果，并根據(jù)上級(jí)醫(yī)院的建議調(diào)整患者的后續(xù)治療方案。七、高血壓管理的質(zhì)量控制（一）建立質(zhì)量控制指標(biāo)1.高血壓患者的管理率：指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理的高血壓患者人數(shù)占轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)的比例。2.高血壓患者的血壓控制率：指血壓控制達(dá)標(biāo)的高血壓患者人數(shù)占管理的高血壓患者總?cè)藬?shù)的比例。3.高血壓患者的規(guī)范管理率：指按照本指南要求進(jìn)行規(guī)范管理的高血壓患者人數(shù)占管理的高血壓患者總?cè)藬?shù)的比例。4.