《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施實(shí)踐指南》一、引言家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)，是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療制度的基礎(chǔ)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的樞紐，在開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。本指南旨在為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供全面、詳細(xì)的實(shí)踐指導(dǎo)，以提高服務(wù)質(zhì)量和效率，增強(qiáng)居民的獲得感和滿意度。二、服務(wù)團(tuán)隊(duì)組建1.人員構(gòu)成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)組建以全科醫(yī)生為核心，包括護(hù)士、公共衛(wèi)生人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生等在內(nèi)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)。每個(gè)團(tuán)隊(duì)至少配備1名全科醫(yī)生、1名護(hù)士和1名公共衛(wèi)生人員，根據(jù)服務(wù)區(qū)域和簽約人數(shù)可適當(dāng)增加人員。鄉(xiāng)村醫(yī)生作為團(tuán)隊(duì)的重要成員，應(yīng)充分發(fā)揮其熟悉當(dāng)?shù)鼐用袂闆r的優(yōu)勢(shì)，協(xié)助開展簽約服務(wù)。2.人員培訓(xùn)定期組織團(tuán)隊(duì)成員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括基本醫(yī)療服務(wù)技能、公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范、簽約服務(wù)政策及溝通技巧等。培訓(xùn)方式可采用集中授課、遠(yuǎn)程教育、案例分析等多種形式，確保團(tuán)隊(duì)成員掌握簽約服務(wù)的相關(guān)知識(shí)和技能。同時(shí)，鼓勵(lì)團(tuán)隊(duì)成員參加各類學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，不斷更新知識(shí)結(jié)構(gòu)，提高業(yè)務(wù)水平。3.團(tuán)隊(duì)分工明確團(tuán)隊(duì)內(nèi)各成員的職責(zé)分工，全科醫(yī)生負(fù)責(zé)為簽約居民提供基本醫(yī)療服務(wù)、疾病診斷和治療方案制定；護(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行診療操作、健康指導(dǎo)和隨訪等工作；公共衛(wèi)生人員負(fù)責(zé)為簽約居民提供公共衛(wèi)生服務(wù)，如預(yù)防接種、婦幼保健、慢性病管理等；鄉(xiāng)村醫(yī)生負(fù)責(zé)協(xié)助團(tuán)隊(duì)開展簽約宣傳、信息收集和健康隨訪等工作。三、簽約服務(wù)宣傳1.宣傳內(nèi)容向居民宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的意義、內(nèi)容、流程和優(yōu)惠政策等。重點(diǎn)介紹簽約服務(wù)可提供的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，如常見病、多發(fā)病的診治，合理用藥指導(dǎo)等；公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，如免費(fèi)健康體檢、慢性病管理等；以及個(gè)性化服務(wù)包的內(nèi)容和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，宣傳家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的人員構(gòu)成、技術(shù)水平和服務(wù)承諾，增強(qiáng)居民對(duì)簽約服務(wù)的信任。2.宣傳方式采用多種宣傳方式，提高宣傳效果。一是利用鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的宣傳欄、電子顯示屏等陣地，張貼宣傳海報(bào)、播放宣傳視頻，宣傳簽約服務(wù)的相關(guān)信息。二是通過(guò)發(fā)放宣傳資料、舉辦健康講座、開展義診活動(dòng)等形式，向居民面對(duì)面宣傳簽約服務(wù)的好處。三是利用微信公眾號(hào)、短信平臺(tái)等新媒體手段，及時(shí)推送簽約服務(wù)的政策動(dòng)態(tài)、健康知識(shí)等內(nèi)容，擴(kuò)大宣傳覆蓋面。四是發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生的作用，通過(guò)鄉(xiāng)村醫(yī)生逐戶上門宣傳，提高居民對(duì)簽約服務(wù)的知曉率和參與度。四、簽約流程1.簽約對(duì)象鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的對(duì)象主要為轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人、慢性病患者等重點(diǎn)人群。鼓勵(lì)其他有需求的居民積極簽約。2.簽約方式提供多種簽約方式，方便居民簽約。一是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)立簽約服務(wù)窗口，居民可直接到窗口辦理簽約手續(xù)。二是組織家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)深入社區(qū)、村莊，開展現(xiàn)場(chǎng)簽約活動(dòng)。三是開通網(wǎng)上簽約平臺(tái)，居民可通過(guò)手機(jī)APP或微信公眾號(hào)進(jìn)行在線簽約。3.簽約協(xié)議簽訂與居民簽訂統(tǒng)一規(guī)范的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議，明確簽約雙方的權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議內(nèi)容應(yīng)包括服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式、服務(wù)期限、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等。簽約協(xié)議一式兩份，居民和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各執(zhí)一份。4.簽約信息錄入及時(shí)將簽約居民的基本信息、健康狀況、簽約服務(wù)內(nèi)容等錄入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息系統(tǒng)，建立居民健康檔案，實(shí)現(xiàn)簽約服務(wù)的信息化管理。五、服務(wù)內(nèi)容與規(guī)范1.基本醫(yī)療服務(wù)為簽約居民提供常見病、多發(fā)病的診治服務(wù)，包括門診診斷、治療、合理用藥指導(dǎo)等。根據(jù)居民的病情，為其提供必要的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目，并及時(shí)反饋檢查結(jié)果。對(duì)于病情較為復(fù)雜或疑難的病例，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，并協(xié)助做好轉(zhuǎn)診銜接工作。2.公共衛(wèi)生服務(wù)按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范的要求，為簽約居民提供預(yù)防接種、兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、嚴(yán)重精神障礙患者管理、肺結(jié)核患者健康管理、中醫(yī)藥健康管理等公共衛(wèi)生服務(wù)。定期為簽約居民進(jìn)行健康體檢，建立健康檔案，及時(shí)更新居民的健康信息。3.個(gè)性化服務(wù)根據(jù)簽約居民的需求和健康狀況，提供個(gè)性化的服務(wù)包。個(gè)性化服務(wù)包的內(nèi)容可包括健康咨詢、康復(fù)指導(dǎo)、家庭病床服務(wù)、上門護(hù)理服務(wù)等。個(gè)性化服務(wù)包應(yīng)明確定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，由居民自愿選擇購(gòu)買。4.服務(wù)規(guī)范家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)按照相關(guān)服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)開展服務(wù)，確保服務(wù)質(zhì)量。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全管理制度，規(guī)范醫(yī)療文書書寫，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制。定期對(duì)簽約居民進(jìn)行隨訪，了解居民的健康狀況和服務(wù)需求，及時(shí)調(diào)整服務(wù)方案。六、服務(wù)考核與評(píng)估1.考核指標(biāo)建立科學(xué)合理的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)考核指標(biāo)體系，考核指標(biāo)包括簽約服務(wù)覆蓋率、簽約居民滿意度、服務(wù)質(zhì)量、健康管理效果等。其中，簽約服務(wù)覆蓋率是指簽約居民人數(shù)占轄區(qū)內(nèi)常住居民人數(shù)的比例；簽約居民滿意度是指簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)的滿意程度；服務(wù)質(zhì)量主要考核基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)范執(zhí)行情況；健康管理效果主要考核慢性病患者的血壓、血糖控制率等指標(biāo)。2.考核方式定期對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的簽約服務(wù)工作進(jìn)行考核，考核方式包括現(xiàn)場(chǎng)檢查、資料審核、電話回訪、問(wèn)卷調(diào)查等?，F(xiàn)場(chǎng)檢查主要檢查家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的服務(wù)場(chǎng)所、設(shè)備設(shè)施、人員配備等情況；資料審核主要審核簽約服務(wù)協(xié)議、健康檔案、醫(yī)療文書等資料的完整性和規(guī)范性；電話回訪和問(wèn)卷調(diào)查主要了解簽約居民對(duì)服務(wù)的滿意度和服務(wù)需求。3.結(jié)果應(yīng)用考核結(jié)果與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的績(jī)效掛鉤，對(duì)考核優(yōu)秀的團(tuán)隊(duì)給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)考核不合格的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行督促整改。同時(shí)，將考核結(jié)果作為團(tuán)隊(duì)成員職稱晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要依據(jù)。七、信息化建設(shè)1.信息系統(tǒng)建設(shè)建立完善的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)簽約居民信息管理、服務(wù)記錄、健康監(jiān)測(cè)、績(jī)效考核等功能的信息化。信息系統(tǒng)應(yīng)與居民電子健康檔案系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)等實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)信息共享。2.健康監(jiān)測(cè)設(shè)備配備為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)配備必要的健康監(jiān)測(cè)設(shè)備，如血壓計(jì)、血糖儀、體重秤等，方便團(tuán)隊(duì)成員為簽約居民進(jìn)行健康監(jiān)測(cè)。同時(shí)，推廣應(yīng)用可穿戴設(shè)備和移動(dòng)醫(yī)療終端，實(shí)現(xiàn)居民健康數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)采集和傳輸，提高健康管理的效率和準(zhǔn)確性。3.遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)積極開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，通過(guò)遠(yuǎn)程診斷、遠(yuǎn)程會(huì)診等方式，為簽約居民提供上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專家服務(wù)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作關(guān)系，完善遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)流程，提高遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。八、持續(xù)改進(jìn)1.服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)定期對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的質(zhì)量進(jìn)行分析評(píng)估，針對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)采取改進(jìn)措施。加強(qiáng)對(duì)團(tuán)隊(duì)成員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高服務(wù)技能和水平。優(yōu)化服務(wù)流程，提高服務(wù)效率，為簽約居民提供更加便捷、高效的服務(wù)。2.服務(wù)內(nèi)容拓展根據(jù)簽約居民的需求和健康狀況，不斷拓展服務(wù)內(nèi)容。結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，開展特色服務(wù)項(xiàng)目，如中醫(yī)康復(fù)、健康養(yǎng)生等。同時(shí)，加強(qiáng)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等的合作，為簽約居民提供更加全面、連續(xù)的健康服務(wù)。3.居民滿意度提升通過(guò)開展?jié)M意度調(diào)查、