《重癥醫(yī)學(xué)科抗菌藥物合理應(yīng)用指南》一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則（一）診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果，初步診斷為細菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物。（二）盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感或耐藥，即細菌藥物敏感試驗(以下簡稱藥敏)的結(jié)果而定。因此有條件的醫(yī)療機構(gòu)，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標本，立即送細菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門診病人可以根據(jù)病情需要開展藥敏工作。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶毦退帬顩r先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。（三）按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥各種抗菌藥物的藥效學(xué)(抗菌譜和抗菌活性)和人體藥代動力學(xué)(吸收、分布、代謝和排出過程)特點不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的上述特點，按臨床適應(yīng)證正確選用抗菌藥物。（四）抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。在制訂治療方案時應(yīng)遵循下列原則。1.品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。2.給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染(如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等)和抗菌藥物不易達到的部位的感染(如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等)，抗菌藥物劑量宜較大(治療劑量范圍高限)；而治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量(治療劑量范圍低限)。3.給藥途徑輕癥感染：可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達到有效濃度，反易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物?？咕幬锏木植繎?yīng)用只限于少數(shù)情況，例如全身給藥后在感染部位難以達到治療濃度時可加用局部給藥作為輔助治療。此情況見于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和不易致過敏反應(yīng)的殺菌劑，青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。4.給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。5.療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。6.抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。病原菌尚未查明的嚴重感染：包括免疫缺陷者的嚴重感染。單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染：2種或2種以上病原菌感染。單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染：如結(jié)核病、深部真菌病。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合：如青霉素類、頭孢菌素類等其他β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。二、重癥醫(yī)學(xué)科常見感染及抗菌藥物選擇（一）呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）1.病原學(xué)特點：VAP的病原菌因地區(qū)、醫(yī)院、重癥醫(yī)學(xué)科環(huán)境以及患者自身狀況不同而有差異。早期VAP（機械通氣≤4天）病原菌以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）和抗生素敏感的革蘭陰性桿菌為主；晚期VAP（機械通氣＞4天）則多為多重耐藥菌（MDR），如銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的腸桿菌科細菌等。2.抗菌藥物選擇經(jīng)驗性治療早期VAP：可選用頭孢曲松、左氧氟沙星、莫西沙星、氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸等。晚期VAP：常需聯(lián)合用藥，如抗假單胞菌的β內(nèi)酰胺類（頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合氨基糖苷類（阿米卡星、妥布霉素等）或氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）；懷疑MRSA感染時，加用萬古霉素、去甲萬古霉素或利奈唑胺。目標性治療：根據(jù)病原菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。如為銅綠假單胞菌，可選用敏感的抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類；鮑曼不動桿菌可選用舒巴坦制劑、多黏菌素等；MRSA選用萬古霉素、去甲萬古霉素、利奈唑胺等；ESBLs陽性腸桿菌科細菌選用碳青霉烯類。（二）導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）1.病原學(xué)特點：主要病原菌包括凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌屬、革蘭陰性桿菌（如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等）和真菌（如念珠菌屬）。2.抗菌藥物選擇經(jīng)驗性治療：選用覆蓋金黃色葡萄球菌（包括MRSA）、革蘭陰性桿菌和腸球菌屬的抗菌藥物。通常采用萬古霉素聯(lián)合抗假單胞菌的β內(nèi)酰胺類或氨基糖苷類。目標性治療：根據(jù)病原菌調(diào)整用藥。如為凝固酶陰性葡萄球菌和MSSA，可選用苯唑西林、氯唑西林；MRSA選用萬古霉素、去甲萬古霉素、利奈唑胺等；腸球菌屬感染，對青霉素敏感者選用青霉素或氨芐西林，耐藥者選用萬古霉素、利奈唑胺等；革蘭陰性桿菌根據(jù)藥敏結(jié)果選用相應(yīng)的抗菌藥物；念珠菌屬感染選用氟康唑、棘白菌素類（卡泊芬凈、米卡芬凈等）。（三）腹腔感染1.病原學(xué)特點：多為需氧菌和厭氧菌的混合感染，常見需氧菌有大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌，以及腸球菌屬；厭氧菌以脆弱擬桿菌為主。2.抗菌藥物選擇經(jīng)驗性治療：應(yīng)覆蓋需氧革蘭陰性桿菌和厭氧菌?？蛇x用頭孢菌素類（如頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢他啶等）聯(lián)合甲硝唑，或哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南等）。目標性治療：根據(jù)病原菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整。如為ESBLs陽性腸桿菌科細菌，選用碳青霉烯類；銅綠假單胞菌選用抗假單胞菌的β內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類或氟喹諾酮類；腸球菌屬感染同CRBSI的治療；脆弱擬桿菌感染可選用甲硝唑、克林霉素、碳青霉烯類等。三、抗菌藥物的管理（一）分級管理根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。1.非限制使用級抗菌藥物：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。2.限制使用級抗菌藥物：與非限制使用級抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用。3.特殊使用級抗菌藥物：具有明顯或者嚴重不良反應(yīng)，不宜隨意使用；抗菌作用較強、抗菌譜廣，經(jīng)?；蜻^度使用會使病原菌過快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；新上市的，在適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進一步考證的、價格昂貴的抗菌藥物。4.臨床應(yīng)用抗菌藥物的分級原則非限制使用級抗菌藥物：所有醫(yī)師均可以根據(jù)診斷和患者病情開具。限制使用級抗菌藥物：應(yīng)根據(jù)患者病情需要，由主治及以上醫(yī)師開具處方。特殊使用級抗菌藥物：使用應(yīng)嚴格掌握用藥指征，需經(jīng)過相關(guān)專家會診或具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師的同意，處方需經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。緊急情況下未經(jīng)會診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。（二）抗菌藥物的監(jiān)測和評估1.定期監(jiān)測：定期對重癥醫(yī)學(xué)科抗菌藥物的使用情況進行監(jiān)測，包括使用種類、使用頻度、使用強度、用藥合理性等。同時監(jiān)測病原菌的分布及耐藥情況，了解細菌耐藥的動態(tài)變化。2.效果評估：對使用抗菌藥物的患者進行療效評估，觀察癥狀、體征的改善情況，以及實驗室指標（如血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等）的變化。評估抗菌藥物治療的有效性和安全性，及時調(diào)整治療方案。3.耐藥預(yù)警：根據(jù)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，建立耐藥預(yù)警機制。當(dāng)某抗菌藥物的耐藥率超過一定比例時，采取相應(yīng)措施，如限制該抗菌藥物的使用、加強消毒隔離措施、開展針對性的抗菌藥物培訓(xùn)等。（三）抗菌藥物的教育培訓(xùn)對重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、護士等人員進行抗菌藥物合理應(yīng)用的教育培訓(xùn)，提高他們對抗菌藥物合理應(yīng)用重要性的認識，掌握抗菌藥物的適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)、藥物相互作用等知識。培訓(xùn)內(nèi)容包括抗菌藥物的臨床應(yīng)用指南、細菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果、抗菌藥物的管理規(guī)定等，提高臨床合理用藥水平。四、特殊情況下抗菌藥物的應(yīng)用（一）腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用1.基本原則：許多抗菌藥物在人體內(nèi)主要經(jīng)腎排出，而某些抗菌藥物具有腎毒性，腎功能減退的感染患者應(yīng)用抗菌藥物的原則如下。盡量避免使用腎毒性抗菌藥物：確有應(yīng)用指征時，必須調(diào)整給藥方案。根據(jù)感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。2.抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整：根據(jù)抗菌藥物體內(nèi)過程特點及其腎毒性，腎功能減退時抗菌藥物的選用有以下幾種情況。主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的抗菌藥物用于腎功能減退者：維持原治療量或劑量略減。如大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、克林霉素、多西環(huán)素等。主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物：腎功能減退者可應(yīng)用，但劑量需適當(dāng)調(diào)整。如青霉素類、頭孢菌素類等。腎毒性抗菌藥物：避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時，需進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達到個體化給藥；也可按照腎功能減退程度（以內(nèi)生肌酐清除率為準）減量給藥，療程中需嚴密監(jiān)測患者腎功能。如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等。（二）肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用1.基本原則：肝功能減退時抗菌藥物的選用及劑量調(diào)整需要考慮肝功能減退對該類藥物體內(nèi)過程的影響程度以及肝功能減退時該類藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性。由于藥物在肝臟代謝過程復(fù)雜，不少藥物的體內(nèi)代謝過程尚未完全闡明，根據(jù)現(xiàn)有資料，肝功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用有以下幾種情況。主要由肝臟清除的藥物：肝功能減退時清除明顯減少，但并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時仍可正常應(yīng)用，但需謹慎，必要時減量給藥，治療過程中需嚴密監(jiān)測肝功能。如紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素等。藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝：肝功能減退時清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類藥物，如氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等。藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除：肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴重肝病患者，尤其肝、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量應(yīng)用。如經(jīng)腎、肝兩途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類等。藥物主要由腎排泄：肝功能減退者不需調(diào)整劑量。如氨基糖苷類、糖肽類（萬古霉素、去甲萬古霉素）等。（三）老年患者抗菌藥物的應(yīng)用1.老年人腎功能呈生理性減退：按一般常用量接受主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時，由于藥物自腎排出減少，導(dǎo)致在體內(nèi)積蓄，血藥濃度增高，容易有藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。因此老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/3～1/2。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。2.老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物：青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類為常用藥物，毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用，有明確應(yīng)用指征時在嚴密觀察下慎用，同時應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整劑量，使給藥方案個體化，以達到用藥安全、有效的目的。（四）新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用1.新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟：肝酶的分泌不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌