2025年有限空間作業(yè)審批與監(jiān)護(hù)記錄**文件標(biāo)題：2025年有限空間作業(yè)審批與監(jiān)護(hù)記錄**

**核心目的：**確保有限空間作業(yè)的安全合規(guī)性，明確審批流程、作業(yè)要求、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、資源配置及監(jiān)護(hù)職責(zé)，并為事后的安全審計(jì)和事件追溯提供依據(jù)。

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**大綱結(jié)構(gòu)：**

**第一部分：總則與說(shuō)明(GeneralPrinciplesandInstructions)**

***1.1目的與依據(jù)**

*闡述建立本記錄的目的（如：規(guī)范作業(yè)、預(yù)防事故、滿足法規(guī)要求）。

*列出相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、公司規(guī)章制度依據(jù)（如：《安全生產(chǎn)法》、《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》、公司《有限空間作業(yè)安全管理規(guī)定》等）。

***1.2適用范圍**

*明確本記錄適用于公司所有涉及的有限空間作業(yè)類型、部門、人員等。

***1.3術(shù)語(yǔ)定義**

*對(duì)關(guān)鍵術(shù)語(yǔ)進(jìn)行解釋（如：有限空間、作業(yè)許可、審批、監(jiān)護(hù)、風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、應(yīng)急準(zhǔn)備等）。

***1.4記錄管理**

*記錄的填寫要求（如：字跡清晰、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、及時(shí)填寫）。

*記錄的保管、歸檔、查閱規(guī)定。

*記錄的有效期（如：至少保存一年或按法規(guī)要求）。

**第二部分：有限空間作業(yè)審批表(LimitedSpaceWorkApprovalForm)**

***2.1作業(yè)基本信息**

*作業(yè)申請(qǐng)編號(hào)（系統(tǒng)生成或手動(dòng)編號(hào)）。

*作業(yè)日期與時(shí)間（計(jì)劃開(kāi)始、計(jì)劃結(jié)束）。

*申請(qǐng)部門/班組。

*作業(yè)任務(wù)描述（具體內(nèi)容）。

*作業(yè)地點(diǎn)（精確到具體位置，附平面圖或GPS坐標(biāo)）。

*作業(yè)類型（如：進(jìn)入、清淤、維修、檢測(cè)等）。

*作業(yè)負(fù)責(zé)人（審批后生效）。

*作業(yè)人員名單及資質(zhì)（工種、證書編號(hào)）。

***2.2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與控制**

*有限空間固有風(fēng)險(xiǎn)描述。

***危險(xiǎn)源辨識(shí)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表：**

*可能存在的危險(xiǎn)因素（缺氧、有毒有害氣體、爆炸、觸電、物體打擊、淹溺、高處墜落等）。

*風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估（根據(jù)LEC、L/S等方法）。

*控制措施（技術(shù)、管理、個(gè)體防護(hù)等）。

*措施有效性確認(rèn)。

*作業(yè)期間持續(xù)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控計(jì)劃。

***2.3應(yīng)急準(zhǔn)備與資源**

*應(yīng)急預(yù)案名稱及是否已評(píng)審/備案。

*應(yīng)急救援隊(duì)伍/人員聯(lián)系方式。

*應(yīng)急設(shè)備、器材清單及存放位置（如：三腳架、安全繩、呼吸器、氣體檢測(cè)儀、通訊設(shè)備、照明設(shè)備、應(yīng)急救援器材等）。

*應(yīng)急聯(lián)系人及電話。

***2.4作業(yè)條件確認(rèn)**

*有限空間隔離措施（如：物理隔離、上鎖掛牌）。

*內(nèi)部清理與通風(fēng)方案及確認(rèn)。

*氣體檢測(cè)要求及計(jì)劃（檢測(cè)點(diǎn)位、檢測(cè)氣體種類、檢測(cè)頻次、標(biāo)準(zhǔn)）。

*個(gè)體防護(hù)裝備（PPE）要求及清單。

*作業(yè)許可特殊要求（如：外部環(huán)境監(jiān)控、氣象條件要求等）。

***2.5審批流程**

*作業(yè)申請(qǐng)?zhí)峤弧?/p>

***審批欄位（按權(quán)限）：**

*作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人審批意見(jiàn)及簽字。

*安全管理部門審批意見(jiàn)及簽字。

*（根據(jù)公司規(guī)定可能有的）主管領(lǐng)導(dǎo)/技術(shù)負(fù)責(zé)人審批意見(jiàn)及簽字。

*審批日期。

*許可有效期（通常與計(jì)劃作業(yè)時(shí)間一致，或規(guī)定最長(zhǎng)時(shí)限）。

*取消/延期/中止說(shuō)明及審批。

***2.6作業(yè)前安全交底記錄**

*交底時(shí)間。

*交底地點(diǎn)。

*交底內(nèi)容要點(diǎn)（風(fēng)險(xiǎn)、控制措施、應(yīng)急程序、PPE使用、職責(zé)等）。

*作業(yè)人員簽字確認(rèn)已知曉并愿意遵守。

*作業(yè)負(fù)責(zé)人/監(jiān)護(hù)人員簽字。

**第三部分：作業(yè)過(guò)程監(jiān)護(hù)記錄(MonitoringRecordDuringWork)**

***3.1監(jiān)護(hù)人員信息**

*監(jiān)護(hù)人員姓名。

*資質(zhì)/培訓(xùn)證明。

*與作業(yè)人員的聯(lián)系方式（對(duì)講機(jī)頻道等）。

*監(jiān)護(hù)人員職責(zé)概述。

***3.2作業(yè)開(kāi)始與結(jié)束時(shí)間**

*實(shí)際作業(yè)開(kāi)始時(shí)間。

*實(shí)際作業(yè)結(jié)束時(shí)間。

***3.3作業(yè)過(guò)程監(jiān)控**

*定時(shí)/定點(diǎn)氣體檢測(cè)記錄（時(shí)間、地點(diǎn)、檢測(cè)氣體、濃度值、是否合格、檢測(cè)人簽字）。

*環(huán)境變化記錄（如：天氣突變、聲音異常、氣味變化等）。

*作業(yè)人員狀態(tài)觀察記錄（如：精神狀況、行為異常等）。

*個(gè)體防護(hù)裝備使用情況檢查記錄。

*隔離措施完好性檢查記錄。

***3.4溝通聯(lián)絡(luò)記錄**

*與作業(yè)人員的例行溝通時(shí)間及內(nèi)容摘要。

*與應(yīng)急救援人員的溝通情況。

*對(duì)講機(jī)等通訊設(shè)備使用情況記錄。

***3.5異常情況與處置**

*記錄作業(yè)過(guò)程中發(fā)生的任何異常情況（如：氣體濃度超標(biāo)、人員不適、設(shè)備故障等）。

*異常情況的處置措施（如：停止作業(yè)、人員撤離、加強(qiáng)通風(fēng)、上報(bào)等）。

*處置結(jié)果及效果確認(rèn)。

*相關(guān)人員簽字（如：監(jiān)護(hù)人員、作業(yè)負(fù)責(zé)人）。

***3.6作業(yè)結(jié)束確認(rèn)**

*作業(yè)完成情況描述。

*有限空間內(nèi)清理情況確認(rèn)。

*恢復(fù)原狀情況確認(rèn)。

*最終氣體檢測(cè)合格記錄。

*監(jiān)護(hù)人員及作業(yè)負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)作業(yè)安全結(jié)束。

**第四部分：記錄表單與附件(FormsandAttachments)**

***4.1附件清單**

*有限空間作業(yè)審批表（主表）。

*風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告/記錄。

*作業(yè)前安全交底記錄卡。

*氣體檢測(cè)報(bào)告/記錄表。

*應(yīng)急預(yù)案簡(jiǎn)報(bào)或相關(guān)頁(yè)面。

*個(gè)體防護(hù)裝備檢查記錄。

*作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)照片/視頻（可選，但推薦）。

*其他根據(jù)作業(yè)性質(zhì)和公司要求需要的文件。

**第五部分：記錄索引（可選）(Index-Optional)**

*按月份或編號(hào)索引，方便快速查找特定記錄。

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這個(gè)框架涵蓋了有限空間作業(yè)從申請(qǐng)審批到過(guò)程監(jiān)護(hù)再到結(jié)束確認(rèn)的主要環(huán)節(jié)和關(guān)鍵控制點(diǎn)，確保了記錄的完整性和規(guī)范性，有助于提升作業(yè)安全水平。

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**第一部分：總則與說(shuō)明(GeneralPrinciplesandInstructions)**

**1.1目的與依據(jù)(PurposeandBasis)**

***1.1.1目的(Purpose):**

*為規(guī)范公司內(nèi)部所有有限空間作業(yè)的活動(dòng)，確保作業(yè)過(guò)程符合國(guó)家及地方相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（特別是參照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》等）以及公司內(nèi)部制定的《XX公司有限空間作業(yè)安全管理規(guī)定》（或其他相關(guān)制度名稱）的要求。

*通過(guò)建立標(biāo)準(zhǔn)化的審批與監(jiān)護(hù)記錄流程，系統(tǒng)性地識(shí)別、評(píng)估和控制有限空間作業(yè)過(guò)程中的固有及潛在風(fēng)險(xiǎn)，最大限度減少人身傷害、財(cái)產(chǎn)損失及環(huán)境污染事故的發(fā)生。

*為有限空間作業(yè)提供清晰的操作指導(dǎo)、風(fēng)險(xiǎn)警示和應(yīng)急參考，強(qiáng)化作業(yè)人員、監(jiān)護(hù)人員及相關(guān)管理人員的安全意識(shí)和責(zé)任感。

*作為日常安全檢查、專項(xiàng)檢查、事故調(diào)查分析以及安全績(jī)效評(píng)估的重要依據(jù)和憑證。

***1.1.2依據(jù)(Basis):**

***主要法律法規(guī):**

*《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》(2021年修訂版)

*《中華人民共和國(guó)突發(fā)事件應(yīng)對(duì)法》

*《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》

***主要國(guó)家/行業(yè)標(biāo)準(zhǔn):**

*《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》（應(yīng)急管理部令第10號(hào)）

*GB8958-2018《缺氧危險(xiǎn)作業(yè)安全規(guī)程》

*GB/T39800.1-2020《個(gè)體防護(hù)裝備眼面防護(hù)第1部分：一般要求》

*GB/T39800.2-2020《個(gè)體防護(hù)裝備眼面防護(hù)第2部分：呼吸防護(hù)》

*GB/T39800.3-2020《個(gè)體防護(hù)裝備眼面防護(hù)第3部分：聽(tīng)力防護(hù)》

*（根據(jù)公司行業(yè)特點(diǎn)，可能還需引用其他特定標(biāo)準(zhǔn)，如石油化工、建筑施工等領(lǐng)域的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)）

***主要公司內(nèi)部規(guī)章制度:**

*《XX公司安全生產(chǎn)管理制度》

*《XX公司有限空間作業(yè)安全管理規(guī)定》（詳細(xì)規(guī)定了作業(yè)許可、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、人員培訓(xùn)、設(shè)備管理、應(yīng)急響應(yīng)等要求）

*《XX公司危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理規(guī)定》（若有限空間內(nèi)涉及?；罚?/p>

*《XX公司應(yīng)急管理?xiàng)l例》

*（其他相關(guān)崗位操作規(guī)程、設(shè)備安全規(guī)程等）

**1.2適用范圍(ScopeofApplication)**

*本記錄表單及規(guī)定適用于公司所有部門、單位、項(xiàng)目部等組織機(jī)構(gòu)及其員工進(jìn)行的，或由公司管理、監(jiān)督的涉及進(jìn)入或鄰近有限空間進(jìn)行的任何維修、檢查、清理、施工、檢測(cè)、維修等作業(yè)活動(dòng)。

***有限空間定義:**指《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》中界定的，同時(shí)滿足以下條件的空間：

*圍壁形成的，進(jìn)出口受限，未被設(shè)計(jì)為連續(xù)工作場(chǎng)所。

*具有可能存在或產(chǎn)生危害（如缺氧、有毒有害氣體、爆炸性環(huán)境、淹溺、觸電、高處墜落、機(jī)械傷害等）的條件。

*經(jīng)評(píng)估認(rèn)為存在較高安全風(fēng)險(xiǎn)的。

***不適用范圍:**日常的、風(fēng)險(xiǎn)已充分評(píng)估且控制在可接受水平的、無(wú)需特殊許可的簡(jiǎn)單空間內(nèi)操作（需由公司明確界定）。

***記錄要求:**所有涉及適用范圍內(nèi)的有限空間作業(yè)，必須填寫本《2025年有限空間作業(yè)審批與監(jiān)護(hù)記錄》，并按規(guī)定流程審批和執(zhí)行監(jiān)護(hù)。特殊作業(yè)（如動(dòng)火、進(jìn)入密閉容器等）除執(zhí)行本規(guī)定外，還需遵守相應(yīng)的專項(xiàng)安全規(guī)定。

**1.3術(shù)語(yǔ)定義(TerminologyDefinition)**

***有限空間(LimitedSpace):**參照《暫行規(guī)定》定義，指封閉或半封閉，進(jìn)出口受限，未被設(shè)計(jì)為連續(xù)工作場(chǎng)所，且存在或可能存在危害的空間。

***有限空間作業(yè)(LimitedSpaceWork):**指進(jìn)入或鄰近有限空間進(jìn)行的作業(yè)活動(dòng)。

***作業(yè)許可(WorkPermit):**指經(jīng)規(guī)定的審批程序，確認(rèn)作業(yè)條件滿足安全要求后，準(zhǔn)許作業(yè)人員進(jìn)入有限空間或進(jìn)行特定作業(yè)的書面授權(quán)文件。本記錄的核心是作業(yè)許可的載體。

***審批(Approval):**指根據(jù)職責(zé)分工，對(duì)有限空間作業(yè)的必要性、安全性（風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、控制措施等）進(jìn)行審查，并作出準(zhǔn)許、否決或附加條件決定的程序環(huán)節(jié)。

***監(jiān)護(hù)(Monitoring/Supervision):**指在有限空間作業(yè)過(guò)程中，由指定人員（監(jiān)護(hù)人）對(duì)作業(yè)環(huán)境、作業(yè)人員狀態(tài)、安全措施落實(shí)情況、應(yīng)急準(zhǔn)備等進(jìn)行持續(xù)監(jiān)視、檢查和溝通，以保障作業(yè)安全的行為。

***作業(yè)負(fù)責(zé)人(Person-in-Charge):**指對(duì)有限空間作業(yè)活動(dòng)全面負(fù)責(zé)的人員，通常由作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的管理人員或技術(shù)人員擔(dān)任，負(fù)責(zé)組織實(shí)施、風(fēng)險(xiǎn)控制、人員調(diào)配等。

***作業(yè)人員(Worker):**指獲得相應(yīng)資質(zhì)或經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)，并被授權(quán)進(jìn)入有限空間執(zhí)行具體作業(yè)任務(wù)的人員。

***監(jiān)護(hù)人員(Attendant/Monitor):**指在有限空間外持續(xù)監(jiān)控作業(yè)情況、與作業(yè)人員保持聯(lián)系、負(fù)責(zé)應(yīng)急準(zhǔn)備和響應(yīng)的人員。

***風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(RiskAssessment):**指識(shí)別有限空間作業(yè)中可能存在的危害，分析其觸發(fā)因素，評(píng)估后果嚴(yán)重性及可能性，并確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的過(guò)程。

***應(yīng)急準(zhǔn)備(EmergencyPreparedness):**指為應(yīng)對(duì)有限空間作業(yè)中可能發(fā)生的意外情況，預(yù)先制定的應(yīng)急措施、組織架構(gòu)、人員職責(zé)、資源配備和響應(yīng)流程。

***PPE(PersonalProtectiveEquipment):**個(gè)人防護(hù)裝備，指作業(yè)人員為保護(hù)自身免受傷害而佩戴或使用的設(shè)備（如呼吸器、安全帽、安全帶、防護(hù)服、防護(hù)手套、安全鞋、防護(hù)眼鏡等）。

**1.4記錄管理(RecordManagement)**

***1.4.1填寫要求:**

*所有記錄必須使用中文填寫，字跡工整、清晰，不得涂改。如確需修改，應(yīng)劃線簽名注明，不得使用涂改液或刮擦。

*數(shù)據(jù)填寫必須準(zhǔn)確、真實(shí)，不得估算或憑感覺(jué)填寫。涉及時(shí)間、濃度、人員資質(zhì)等關(guān)鍵信息必須精確。

*涉及簽字欄位，必須由本人親筆簽名或按公司規(guī)定的方式（如電子簽名）確認(rèn)。日期必須填寫實(shí)際操作日期。

*記錄應(yīng)使用公司統(tǒng)一提供的表單或指定格式進(jìn)行填寫。電子版記錄系統(tǒng)（如適用）應(yīng)按系統(tǒng)要求操作。

*使用規(guī)范術(shù)語(yǔ)，避免使用口語(yǔ)化或模糊不清的描述。

***1.4.2保管與歸檔:**

*對(duì)于紙質(zhì)記錄，填寫完畢后原件由作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人或指定部門（如安全管理部）統(tǒng)一收集保管。

*對(duì)于電子版記錄，應(yīng)保存在指定的服務(wù)器或數(shù)據(jù)庫(kù)中，確保數(shù)據(jù)安全、完整、可追溯。

*記錄應(yīng)按月或按作業(yè)許可編號(hào)進(jìn)行整理、裝訂或分類存儲(chǔ)。

*原始記錄（包括審批表、附件等）應(yīng)妥善保管，防止損壞、丟失或篡改。

***1.4.3查閱與利用:**

*安全管理部門、上級(jí)管理人員、內(nèi)部審計(jì)部門、外部監(jiān)管機(jī)構(gòu)有權(quán)查閱相關(guān)記錄。

*記錄可作為日常安全檢查、績(jī)效考核、事故調(diào)查、責(zé)任認(rèn)定、改進(jìn)安全管理的依據(jù)。

*作業(yè)人員有權(quán)了解與其作業(yè)相關(guān)的記錄內(nèi)容。

***1.4.4保存期限:**

*紙質(zhì)記錄及電子記錄原則上應(yīng)至少保存**[根據(jù)公司規(guī)定或法規(guī)要求填寫，例如：一年或三年]**。涉及事故調(diào)查或特別規(guī)定的，應(yīng)按相關(guān)要求長(zhǎng)期保存。

*具體保存期限由公司安全管理部門根據(jù)法規(guī)及公司檔案管理規(guī)定確定。

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**說(shuō)明:**以上內(nèi)容為詳細(xì)展開(kāi)的文本，在實(shí)際制作成表格或記錄單時(shí)，會(huì)根據(jù)需要將相關(guān)要點(diǎn)分配到具體的表單欄目中。例如，“術(shù)語(yǔ)定義”中的具體術(shù)語(yǔ)可以在記錄表的首頁(yè)或特定位置以列表形式呈現(xiàn)。條款編號(hào)（如1.1.1,1.1.2）是為了內(nèi)部結(jié)構(gòu)清晰而添加的。保存期限`[]`需要替換為公司的具體規(guī)定。

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**第二部分：有限空間作業(yè)審批表(LimitedSpaceWorkApprovalForm)**

**說(shuō)明:**本表用于申請(qǐng)、評(píng)估、審批有限空間作業(yè)，是作業(yè)合法進(jìn)行的憑證。所有有限空間作業(yè)必須填寫此表，并經(jīng)規(guī)定程序?qū)徟蠓娇砷_(kāi)始。表單應(yīng)一式多份，一份交作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，一份交安全管理部門存檔，一份由監(jiān)護(hù)人員隨身攜帶（如適用）。

**2.1作業(yè)基本信息(BasicJobInformation)**

***2.1.1作業(yè)申請(qǐng)編號(hào)(WorkPermitApplicationID):**

*[]由系統(tǒng)自動(dòng)生成(GeneratedbySystem)

*[]手動(dòng)填寫(Manuallyfilled)

*編號(hào)：_______________________

***2.1.2作業(yè)日期與時(shí)間(JobDateandTime):**

*計(jì)劃作業(yè)開(kāi)始日期(PlannedStartDate):______年______月______日

*計(jì)劃作業(yè)結(jié)束日期(PlannedEndDate):______年______月______日

*計(jì)劃作業(yè)開(kāi)始時(shí)間(PlannedStartTime):______:______(24小時(shí)制)

*計(jì)劃作業(yè)結(jié)束時(shí)間(PlannedEndTime):______:______(24小時(shí)制)

***2.1.3申請(qǐng)部門/班組(RequestingDepartment/Team):**

*部門/班組名稱(Department/TeamName):_________________

*聯(lián)系人(ContactPerson):_________________

*聯(lián)系電話(ContactPhone):_________________

***2.1.4作業(yè)任務(wù)描述(JobTaskDescription):**

*（詳細(xì)描述具體的作業(yè)內(nèi)容、目的、范圍）

*作業(yè)內(nèi)容：___________________________________________________________________________

*作業(yè)目的：__________________________________________________

***2.1.5作業(yè)地點(diǎn)(JobLocation):**

*（精確描述作業(yè)的地理位置，最好附上平面示意圖或GPS坐標(biāo)）

*詳細(xì)地址(DetailedAddress):__________________________________________

*具體位置描述(SpecificLocationDescription):如：XX廠區(qū)XX車間XX設(shè)備#號(hào)內(nèi)部/XX管道XX段

*位置示意圖(LocationSketch):[]附圖(Attached)

*GPS坐標(biāo)(GPSCoordinates):[]經(jīng)度(Longitude):______緯度(Latitude):______

***2.1.6作業(yè)類型(JobType):**

*[]進(jìn)入式作業(yè)(EntryWork)

*[]鄰近式作業(yè)(NearbyWork)

*[]其他(Other):_________________（請(qǐng)注明）

***2.1.7作業(yè)負(fù)責(zé)人(JobLeader/Person-in-Charge):**

*姓名(Name):_________________

*職務(wù)(Title):_________________

*聯(lián)系電話(Phone):_________________

*培訓(xùn)合格證編號(hào)(TrainingQualificationID):_________________

***2.1.8作業(yè)人員名單及資質(zhì)(WorkerListandQualifications):**

*（列出所有計(jì)劃進(jìn)入有限空間的人員姓名、工種、培訓(xùn)日期、合格證編號(hào)）

*序號(hào)(No.)|姓名(Name)|工種(Trade)|培訓(xùn)日期(TrainingDate)|合格證編號(hào)(QualID)|備注(Remarks)

*1|||||[]是否持有本企業(yè)內(nèi)部合格證[]是否持有外部機(jī)構(gòu)合格證

*2|||||

*3|||||

*...|||||

*（可附頁(yè)）

***2.1.9有限空間描述(LimitedSpaceDescription):**

*空間名稱/編號(hào)(SpaceName/ID):_________________

*空間類型(SpaceType):如：罐體、管道、地坑、煙囪、隧道等(e.g.,Tank,Pipe,Pit,Chimney,Tunnel,etc.)

*大小/容積(Size/Capacity):長(zhǎng)x寬x高(LxWxH)/容積(m3):_________________

*材質(zhì)(Material):_________________

*入口/出口數(shù)量及尺寸(Inlet/OutletCountandSize):_________________

*內(nèi)部結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)述(BriefInternalStructure):_________________

*是否含水/油/粉塵(ContainsWater/Oil/Dust):[]是(Yes)[]否(No)

*是否有潛在危害源(PotentialHazardSources):如：易燃物、腐蝕性物質(zhì)、生物源等(e.g.,Flammablematerials,Corrosivesubstances,Biologicalsources,etc.):_________________

***2.2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與控制(RiskAssessmentandControl)**

***說(shuō)明:**本部分旨在系統(tǒng)識(shí)別和評(píng)估作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，并制定有效的控制措施。必須由具備相應(yīng)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的人員（如作業(yè)負(fù)責(zé)人、安全工程師）完成。

***2.2.1危險(xiǎn)源辨識(shí)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表(HazardIdentificationandRiskAssessmentTable):**

***序號(hào)(No.)**|**危害因素(HazardFactor)**(如：缺氧、有毒氣體、爆炸、觸電、淹溺、物體打擊、高處墜落、機(jī)械傷害、其他)|**觸發(fā)因素(TriggeringFactor)**(如：通風(fēng)不良、氣體泄漏、設(shè)備故障、人員失誤)|**后果(Consequence)**(如：窒息、中毒、火災(zāi)、爆炸、溺水、死亡、重傷、輕傷)|**可能性(Likelihood)**(可選用：極低、低、中、高、極高；或L/S等級(jí))|**嚴(yán)重性(Severity)**(可選用：輕微、一般、嚴(yán)重、災(zāi)難性；或S/L等級(jí))|**風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)(RiskLevel)**(L*S或根據(jù)公司標(biāo)準(zhǔn))|**現(xiàn)有控制措施(ExistingControls)**(現(xiàn)有通風(fēng)、隔離、PPE等)|**控制措施有效性評(píng)估(EffectivenessAssessment)**([]有效[]需改進(jìn))|**補(bǔ)充控制措施(AdditionalControlMeasures)**(新增加/強(qiáng)化的措施，如：強(qiáng)制通風(fēng)、強(qiáng)制氣體檢測(cè)、增設(shè)監(jiān)護(hù)、制定專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案等)|**責(zé)任部門/人(ResponsibleDept./Person)**|**完成時(shí)限(CompletionDeadline)**|**確認(rèn)簽字(ConfirmationSignature)**

*1||||||||||||[作業(yè)負(fù)責(zé)人簽字]|

*2||||||||||||[作業(yè)負(fù)責(zé)人簽字]|

*3||||||||||||[安全管理人員簽字]|

*4||||||||||||[安全管理人員簽字]|

*...|||||||||||||

***2.2.2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)論(RiskAssessmentConclusion):**

*評(píng)估表明存在的主要風(fēng)險(xiǎn)為：__________________________________________________

*評(píng)估表明已將風(fēng)險(xiǎn)控制在可接受水平：[]是(Yes)[]否(No)，如否，需采取的措施：_________________________

***2.2.3作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)告知(HazardDisclosure):**

*作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)已向所有參與作業(yè)及監(jiān)護(hù)人員充分告知：[]是(Yes)[]否(No)

*確認(rèn)人簽字(ConfirmerSignature):_________________日期(Date):______年______月______日

***2.2.4控制措施匯總與確認(rèn)(SummaryandConfirmationofControlMeasures):**

***氣體控制措施(GasControl):**如：強(qiáng)制通風(fēng)、自然通風(fēng)、持續(xù)氣體檢測(cè)、進(jìn)入前檢測(cè)、作業(yè)中巡檢、置換等。具體措施：_________________________

***物理隔離措施(PhysicalIsolation):**如：上鎖掛牌、設(shè)置警示標(biāo)識(shí)、禁止無(wú)關(guān)人員進(jìn)入等。具體措施：_________________________

***個(gè)體防護(hù)措施(PersonalProtectiveEquipment-PPE):**如：呼吸器、安全帽、安全帶、防護(hù)服、防護(hù)手套、防護(hù)眼鏡、通訊設(shè)備等。需佩戴的PPE清單：_________________________

***應(yīng)急準(zhǔn)備措施(EmergencyPreparedness):**如：救援器材準(zhǔn)備、通訊聯(lián)絡(luò)方案、應(yīng)急預(yù)案、應(yīng)急救援隊(duì)伍等。具體措施：_________________________

***其他控制措施(OtherControls):**__________________________________________________

***控制措施有效性確認(rèn):**上述控制措施能夠有效降低作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)：[]是(Yes)[]否(No)

***確認(rèn)簽字(ConfirmationSignature):**_________________日期(Date):______年______月______日

***2.3應(yīng)急準(zhǔn)備與資源(EmergencyPreparednessandResources)**

***說(shuō)明:**明確應(yīng)急響應(yīng)計(jì)劃和所需資源，確保發(fā)生意外時(shí)能夠迅速有效處置。

***2.3.1應(yīng)急預(yù)案(EmergencyPlan):**

*適用的應(yīng)急預(yù)案名稱(NameofApplicablePlan):《XX公司有限空間作業(yè)應(yīng)急預(yù)案》或?qū)ｍ?xiàng)預(yù)案名稱：_________________________

*應(yīng)急預(yù)案是否已評(píng)審/備案(PlanReview/ReservationStatus):[]已評(píng)審(Reviewed)[]未評(píng)審(NotReviewed)[]已備案(Reserved)

*應(yīng)急預(yù)案編號(hào)(PlanID):_________________

***2.3.2應(yīng)急救援隊(duì)伍/人員(RescueTeam/Personnel):**

*公司內(nèi)部應(yīng)急救援隊(duì)伍/人員(InternalTeam/Personnel):_________________聯(lián)系電話(Phone):_________________

*外部救援單位/聯(lián)系方式(ExternalUnit/Contact):如：消防(FireDept.)[]是(Yes)聯(lián)系電話(Phone):_________________/醫(yī)療急救(MedicalAid)[]是(Yes)聯(lián)系電話(Phone):_________________/其他(Other):_________________

***2.3.3應(yīng)急設(shè)備、器材清單(EmergencyEquipmentandSuppliesList):**

*（列出作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)必須配備并隨時(shí)可用的應(yīng)急設(shè)備、器材及其存放位置）

*設(shè)備/器材名稱(Equipment/SuppliesName)|數(shù)量(Quantity)|存放位置(StorageLocation)|負(fù)責(zé)人(Person-in-charge)|檢查日期(CheckDate)|檢查人(Checker)

*三腳架/救援三角架(Tripod/RescueA-Frame)|[]個(gè)|_________________|_________________|_________________|_________________

*安全繩/救援繩(SafetyRope/RescueRope)|[]條|_________________|_________________|_________________|_________________

*呼吸器（正壓式/長(zhǎng)管式等）(BreathingApparatus-PositivePressure/etc.)|[]臺(tái)/套|_________________|_________________|_________________|_________________

*氣體檢測(cè)儀(GasDetector)|[]臺(tái)(specifyingtypeifpossible)|_________________|_________________|_________________|_________________

*通訊設(shè)備（對(duì)講機(jī)）(CommunicationEquipment-Walkie-Talkie)|[]部|_________________|_________________|_________________|_________________

*照明設(shè)備(LightingEquipment)|[]套|_________________|_________________|_________________|_________________

*防護(hù)裝備（備用）(ProtectiveEquipment-Spare)|[]套(說(shuō)明類型)|_________________|_________________|_________________|_________________

*...(根據(jù)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)和現(xiàn)場(chǎng)情況增減)

***2.3.4應(yīng)急聯(lián)系人及電話(EmergencyContactandPhone):**

*作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急聯(lián)系人(On-siteEmergencyContact):_________________

*聯(lián)系電話(Phone):_________________

*公司應(yīng)急中心電話(CompanyEmergencyCenter):_________________

*緊急報(bào)警電話(EmergencyAlarmNumbers):119(火警),120(急救),110(報(bào)警)-已列出

***2.4作業(yè)條件確認(rèn)(JobConditionConfirmation)**

***說(shuō)明:**確認(rèn)作業(yè)前有限空間內(nèi)部及外部環(huán)境條件已滿足安全要求。

***2.4.1有限空間隔離措施(IsolationMeasures):**

*已對(duì)有限空間進(jìn)出口進(jìn)行隔離：[]是(Yes)[]否(No)

*隔離方式（如：上鎖掛牌、設(shè)置物理屏障、安排警戒人員）：_________________________

*進(jìn)出口鎖具/標(biāo)識(shí)情況檢查：_________________________確認(rèn)人簽字(Sign-off):_________________日期(Date):______年______月______日

***2.4.2內(nèi)部清理與通風(fēng)方案及確認(rèn)(InternalCleanupandVentilationPlanandConfirmation):**

*作業(yè)前內(nèi)部清理內(nèi)容（如：清除易燃物、積水、障礙物）：_________________________

*作業(yè)前內(nèi)部清理確認(rèn)人(CleanupConfirmation):_________________日期(Date):______年______月______日

*通風(fēng)方案（如：通風(fēng)方式、設(shè)備、時(shí)間、效果檢查方法）：_________________________

*通風(fēng)操作執(zhí)行人(VentilationOperator):_________________

*通風(fēng)效果檢查確認(rèn)（如：氣體檢測(cè)結(jié)果、目視觀察）：_________________________確認(rèn)人簽字(Sign-off):_________________日期(Date):______年______月______日

***2.4.3氣體檢測(cè)要求及計(jì)劃(GasDetectionRequirementsandPlan):**

*進(jìn)入前必須檢測(cè)的氣體種類（依據(jù)空間特性和作業(yè)內(nèi)容）：如：氧氣(O?)、可燃?xì)怏w(LPG,LNG,Hydrogen等)、有毒氣體(H?S,CO,VOCs等)(ListGasesbasedonspacetypeandjobcontent)

*檢測(cè)點(diǎn)位要求（如：空間頂部、中部、底部、作業(yè)區(qū)域附近）：_________________________

*檢測(cè)頻次要求（如：進(jìn)入前、進(jìn)入后、作業(yè)過(guò)程中每隔XX時(shí)間/動(dòng)作后）：_________________________

*允許濃度限值（依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)如GB8958,GB5044等）：_________________________

*檢測(cè)儀器要求（品牌、型號(hào)、校驗(yàn)有效期）：_________________________

***2.4.4個(gè)體防護(hù)裝備（PPE）要求及清單(PPERequirementsandList):**

*作業(yè)人員必須佩戴的PPE清單（參考2.3.3，強(qiáng)調(diào)必須佩戴的）：_________________________

*PPE檢查確認(rèn)（是否合格、完好、符合要求）：_________________________確認(rèn)人簽字(Sign-off):_________________日期(Date):______年______月______日

***2.4.5作業(yè)許可特殊要求(SpecialRequirementsforWorkPermit):**

*是否涉及動(dòng)火作業(yè)：[]是(Yes)[]否(No)(若選是，需附動(dòng)火作業(yè)許可)

*是否涉及高處作業(yè)：[]是(Yes)[]否(No)(若選是，需附高處作業(yè)許可)

*是否涉及臨時(shí)用電：[]是(Yes)[]否(No)(若選是，需附臨時(shí)用電作業(yè)許可)

*其他特殊作業(yè)要求：__________________________________________________

***2.5審批流程(ApprovalProcess)**

***說(shuō)明:**作業(yè)負(fù)責(zé)人需確保所有條件滿足后方可申請(qǐng)，各審批環(huán)節(jié)需認(rèn)真審核。

***2.5.1作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人審批(JobSiteLeaderApproval):**

*審批意見(jiàn)(ApprovalOpinion):_________________________

*簽字(Signature):_________________

*日期(Date):______年______月______日

***2.5.2安全管理部門審批(SafetyDept.Approval):**

*審批意見(jiàn)(ApprovalOpinion):_________________________

*簽字(Signature):_________________

*日期(Date):______年______月______日

***2.5.3[根據(jù)公司規(guī)定增加的審批環(huán)節(jié)，如：**技術(shù)負(fù)責(zé)人/主管領(lǐng)導(dǎo)審批](TechnicalLead/SupervisorApproval[ifrequiredbycompany]):**

*審批意見(jiàn)(ApprovalOpinion):_________________________

*簽字(Signature):_________________

*日期(Date):______年______月______日

***2.5.4許可有效期(PermitValidityPeriod):**

*本作業(yè)許可有效期自______年______月______日______:______至______年______月______日______:______（或規(guī)定最長(zhǎng)有效時(shí)間，如：不超過(guò)24小時(shí)/48小時(shí)）

***2.5.5取消/延期/中止說(shuō)明及審批(Cancellation/Extension/TerminationNotesandApproval):**

*如作業(yè)取消、延期或中止，需在此說(shuō)明原因，并經(jīng)原審批部門重新審批：

*原因說(shuō)明(Reason):__________________________________________________

*審批意見(jiàn)(ApprovalOpinion):_________________________

*簽字(Signature):_________________

*日期(Date):______年______月______日

***2.6作業(yè)前安全交底記錄(Pre-JobSafetyBriefingRecord)**

***說(shuō)明:**作業(yè)開(kāi)始前，作業(yè)負(fù)責(zé)人必須向所有作業(yè)人員及監(jiān)護(hù)人員進(jìn)行安全交底，確保他們了解作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)和控制措施。

***2.6.1交底時(shí)間(BriefingTime):**______年______月______日______:______

***2.6.2交底地點(diǎn)(BriefingLocation):**_________________

***2.6.3交底內(nèi)容要點(diǎn)(KeyBriefingPoints):**

*作業(yè)任務(wù)與目的(JobTaskandPurpose):__________________________________________________

*有限空間存在的具體危險(xiǎn)(SpecificHazardsintheSpace):_________________________

*風(fēng)險(xiǎn)控制措施(RiskControlMeasures):__________________________________________________

*個(gè)體防護(hù)裝備使用要求(PPEUsageRequirements):_________________________

*作業(yè)人員職責(zé)與行為規(guī)范(WorkerResponsibilitiesandConduct):_________________________

*監(jiān)護(hù)人員職責(zé)與聯(lián)系方式(AttendantResponsibilitiesandContact):_________________________

*應(yīng)急程序（報(bào)警方式、自救互救、應(yīng)急設(shè)備使用方法）(EmergencyProcedures):_________________________

*作業(yè)紀(jì)律與信號(hào)約定(WorkDisciplineandSignalAgreement):_________________________

***2.6.4作業(yè)人員簽字確認(rèn)(WorkerConfirmationSignature):**

*（所有作業(yè)人員必須簽字）

*人員1(Worker1):_________________日期(Date):______

*人員2(Worker2):_________________日期(Date):______

*...(可附頁(yè))

*簽字代表本人已理解并愿意遵守交底內(nèi)容。

***2.6.5作業(yè)負(fù)責(zé)人/監(jiān)護(hù)人員簽字(Leader/AttendantSignature):**

*作業(yè)負(fù)責(zé)人(JobLeader):_________________日期(Date):______

*監(jiān)護(hù)人員(Attendant):_________________日期(Date):______

***2.6.6安全管理部門檢查確認(rèn)（可選）(SafetyDept.Check-Optional):**

*檢查人(Checker):_________________

*確認(rèn)意見(jiàn)(Opinion):_________________________

*簽字(Signature):_________________日期(Date):______

---

**（本表單末尾可附空余區(qū)域供填寫其他必要信息或附件粘貼）**

**（頁(yè)腳可包含公司名稱、表單編號(hào)、版本號(hào)、填寫說(shuō)明等）**

---

**第三部分：作業(yè)過(guò)程監(jiān)護(hù)記錄(MonitoringRecordDuringWork)**

**說(shuō)明:**本記錄由指定的監(jiān)護(hù)人員填寫，用于記錄有限空間作業(yè)過(guò)程中的實(shí)時(shí)監(jiān)控情況、環(huán)境變化、人員狀態(tài)以及采取的應(yīng)對(duì)措施。是確認(rèn)作業(yè)過(guò)程安全的重要憑證。應(yīng)隨作業(yè)過(guò)程同步填寫。

***3.1監(jiān)護(hù)人員信息(AttendantInformation)**

*監(jiān)護(hù)人員姓名(AttendantName):_________________

*培訓(xùn)合格證編號(hào)(TrainingQualificationID):_________________

*聯(lián)系電話（現(xiàn)場(chǎng)備用）(ContactPhone-On-site):_________________

*與作業(yè)人員的聯(lián)系方式（對(duì)講機(jī)頻道/編號(hào)）(CommunicationMethodwithWorkers-e.g.,Walkie-TalkieChannel/ID):_________________

*監(jiān)護(hù)人員主要職責(zé)(MainResponsibilitiesofAttendant):如：持續(xù)監(jiān)控環(huán)境、保持內(nèi)外聯(lián)系、緊急情況處置、協(xié)助撤離等(e.g.,Continuousenvironmentalmonitoring,Maintaininginternal/externalcommunication,Emergencyresponse,Assistingevacuation,etc.)。

***3.2作業(yè)開(kāi)始與結(jié)束時(shí)間(StartandEndTimeofWork)**

*實(shí)際作業(yè)開(kāi)始時(shí)間(ActualStartTime):______:______(24小時(shí)制)

*實(shí)際作業(yè)結(jié)束時(shí)間(ActualEndTime):______:______(24小時(shí)制)

***3.3作業(yè)過(guò)程監(jiān)控(MonitoringDuringWorkProcess)**

***3.3.1氣體檢測(cè)記錄(GasDetectionRecord):**

*（可設(shè)計(jì)為表格形式，記錄每次檢測(cè)的時(shí)間、地點(diǎn)、檢測(cè)氣體、濃度值、標(biāo)準(zhǔn)限值、是否合格、檢測(cè)人簽字）

*檢測(cè)時(shí)間(DetectionTime):______:______|檢測(cè)地點(diǎn)(Location):_________________|檢測(cè)人員(DetectorUser):_________________

*氧氣(O?):濃度(Conc.):______%|標(biāo)準(zhǔn)限值(Limit):______%|合格(Pass/Fail):[]合格[]不合格|備注(Notes):______

*可燃?xì)怏w(FlammableGas):濃度(Conc.):______%LEL|標(biāo)準(zhǔn)限值(Limit):______%LEL|合格(Pass/Fail):[]合格[]不合格|備注(Notes):______

*有毒氣體(ToxicGas-e.g.,H?S,CO,VOCs):名稱(Name):______|濃度(Conc.):______ppm/m3|標(biāo)準(zhǔn)限值(Limit):______ppm/m3|合格(Pass/Fail):[]合格[]不合格|備注(Notes):______

*...(根據(jù)需要增加氣體種類)

*檢測(cè)頻次記錄：[]按計(jì)劃[]應(yīng)急觸發(fā)

***3.3.2環(huán)境變化與異常情況記錄(EnvironmentalChangesandAbnormalConditionsRecord):**

*（記錄作業(yè)期間觀察到的非計(jì)劃性變化或異常情況）

*記錄時(shí)間(RecordTime):______:______|觀察到的現(xiàn)象/變化(ObservedPhenomenon/Change):_________________________

*可能原因分析(PotentialCauseAnalysis):_________________________

*采取的應(yīng)對(duì)措施(ResponseMeasuresTaken):_________________________

*后果/影響(Consequences/Impact):_________________________

*確認(rèn)人/報(bào)告人(Confirmer/Reporter):_________________

***3.3.3作業(yè)人員狀態(tài)觀察記錄(WorkerStatusObservationRecord):**

*（記錄作業(yè)人員的精神狀態(tài)、行為表現(xiàn)、溝通情況等）

*觀察時(shí)間(ObservationTime):______:______|觀察內(nèi)容(ObservationContent):如：精神狀態(tài)、動(dòng)作協(xié)調(diào)性、與溝通情況、有無(wú)不適表現(xiàn)等(e.g.,Mentalstate,Coordination,Communication,Signsofdiscomfort,etc.)|人員反饋(WorkerFeedback):_________________________

*異常情況記錄(RecordofAbnormalities):_________________________

***3.3.4個(gè)體防護(hù)裝備使用情況檢查記錄(PPEUsageCheckRecord):**

*（記錄作業(yè)人員是否按規(guī)定佩戴和使用PPE）

*檢查時(shí)間(CheckTime):______:______|檢查人員(Checker):_________________

*作業(yè)人員姓名(WorkerName):_________________|PPE項(xiàng)目(PPEItem):如：呼吸器、安全帽、安全帶、通訊設(shè)備|使用/佩戴情況(Usage/PaymentStatus):[]符合要求[]不符合要求|具體問(wèn)題(SpecificIssues):_________________________

*...(對(duì)每個(gè)作業(yè)人員逐一檢查記錄)

***3.3.5與作業(yè)人員的溝通聯(lián)絡(luò)記錄(CommunicationLogwithWorkers):**

*（記錄關(guān)鍵溝通時(shí)刻、內(nèi)容、確認(rèn)事項(xiàng)）

*溝通時(shí)間(CommunicationTime):______:______|溝通內(nèi)容要點(diǎn)(KeyPoints):_________________________|確認(rèn)人簽字(ConfirmationSignature):_________________

*...

***3.4異常情況與處置(AbnormalConditionsandResponse)**

***說(shuō)明:**如在作業(yè)過(guò)程中發(fā)生任何異常情況，必須立即記錄。

***3.4.1異常情況描述(DescriptionofAbnormalCondition):**

*發(fā)生時(shí)間(TimeOccurred):______:______|發(fā)生地點(diǎn)(Location):_________________|涉及人員(InvolvedWorker(s)):_________________

*具體現(xiàn)象/情況描述(SpecificPhenomenon/Description):_________________________

*初步判斷(PreliminaryAssessment):_________________________

***3.4.2響應(yīng)措施與過(guò)程記錄(ResponseMeasuresandProcessRecord):**

*立即采取的措施(ImmediateMeasuresTaken):_________________________（如：停止作業(yè)、強(qiáng)制通風(fēng)、指令撤離、使用救援設(shè)備等）

*采取措施時(shí)間(TimeofAction):______:______

*作業(yè)人員/監(jiān)護(hù)人員行動(dòng)(ActionofWorkers/Attendant):_________________________

*溝通協(xié)調(diào)情況(Communication&Coordination):_________________________（如：聯(lián)系作業(yè)負(fù)責(zé)人、通知應(yīng)急隊(duì)伍）

*應(yīng)急資源使用情況(UseofEmergencyResources):_________________________

***3.4.3處置結(jié)果與效果(OutcomeandEffectiveness):**

*異常情況是否得到控制/解決(ConditionControlled/Resolved):[]是(Yes)[]否(No)

*處置結(jié)果描述(OutcomeDescription):_________________________

*作業(yè)人員狀態(tài)(WorkerStatus):_________________________

*是否需要撤離(NeedforEvacuation):[]是(Yes)[]否(No)-如是，撤離時(shí)間(EvacuationTime):______:______-撤離過(guò)程簡(jiǎn)述(EvacuationProcessSummary):_________________________

***3.4.4參與處置人員簽字(SignaturesofPersonnelInvolvedinResponse):**

*監(jiān)護(hù)人員(Attendant):_________________日期(Date):______年______月______日

*作業(yè)負(fù)責(zé)人(JobLeader):_________________日期(Date):______年______月______日

*到場(chǎng)處置人員(ArrivedResponsePersonnel):_________________簽字(Signature):______|_________________簽字(Signature):______

***3.4.5原因分析及改進(jìn)措施（事后填寫）(CauseAnalysisandImprovementMeasures-Tobefilledpost-incident/afterworkcompletion)

*事故/異常原因分析(CauseAnalysis):_________________________

*初步結(jié)論(PreliminaryConclusion):_________________________

*采取的糾正/預(yù)防措施(Corrective/PreventiveMeasures):_________________________

***3.5作業(yè)結(jié)束確認(rèn)(JobCompletionConfirmation)**

***3.5.1作業(yè)完成情況描述(DescriptionofJobCompletion):**

*實(shí)際完成時(shí)間(ActualCompletionTime):______:______

*作業(yè)任務(wù)完成情況(CompletionStatus):[]全部完成(Completed)[]部分完成(PartiallyCompleted)[]取消(Cancelled)[]中止(Terminated)-請(qǐng)選擇[]并簡(jiǎn)述原因(Select[]andbrieflystatereason):_________________________

***3.5.2有限空間內(nèi)部清理情況確認(rèn)(ConfirmationofInternalCleanup):**

*清理內(nèi)容（如：清淤、障礙物移除、物料收集等）(CleanupContent):_________________________

*清理完成確認(rèn)人(CleanupConfirmation):_________________日期(Date):______年______月______日

***3.5.3恢復(fù)原狀情況確認(rèn)(ConfirmationofRestoration):**

*（如：恢復(fù)隔離措施、清理現(xiàn)場(chǎng)、設(shè)備歸位等）(e.g.,Restorationofisolationmeasures,sitecleanup,equipmentplacement,etc.)|確認(rèn)人(Confirmation):_________________日期(Date):______年______月______日

***3.5.4最終氣體檢測(cè)合格記錄(FinalGasDetectionRecord):**

*（記錄作業(yè)結(jié)束前或作業(yè)期間最后一次氣體檢測(cè)結(jié)果）

*檢測(cè)時(shí)間(DetectionTime):______:______|檢測(cè)地點(diǎn)(Location):_________________|檢測(cè)人員(Tester):_________________

*氧氣(O?):濃度(Conc.):______%|標(biāo)準(zhǔn)限值(Limit):______%|合格(Pass/Fail):[]合格[]不合格|備注(Notes):______

*可燃?xì)怏w(FlammableGas):濃度(Conc.):______%LEL|標(biāo)準(zhǔn)限值(Limit):______%LEL|合格(Pass/Fail):[]合格[]不合格|備注(Notes):______

*有毒氣體(ToxicGa