2025年病歷質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)**《2025年病歷質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》大綱**

**前言/引言**

***目的與意義:**闡述制定本標(biāo)準(zhǔn)的背景、目的，強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量病歷在醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、患者管理、教學(xué)科研等方面的重要性。

***適用范圍:**明確本標(biāo)準(zhǔn)適用于2025年度所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或特定類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的各類病歷（如門（急）診、住院、手術(shù)、特殊檢查等）的質(zhì)量檢查與評(píng)分。

***依據(jù):**列出制定本標(biāo)準(zhǔn)所依據(jù)的相關(guān)法律法規(guī)、政策文件、技術(shù)規(guī)范等（如《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》、診療規(guī)范、病歷書寫基本規(guī)范等）。

***原則:**強(qiáng)調(diào)檢查評(píng)分應(yīng)遵循客觀公正、科學(xué)規(guī)范、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、持續(xù)改進(jìn)的原則。

***更新說明:**（如有）說明相比既往標(biāo)準(zhǔn)的修訂要點(diǎn)和依據(jù)。

**第一章總則**

***檢查目標(biāo):**明確檢查的核心目標(biāo)是評(píng)價(jià)病歷書寫質(zhì)量、診療規(guī)范性、信息完整性及安全性。

***檢查主體與職責(zé):**規(guī)定各級(jí)質(zhì)控部門、人員（如醫(yī)院、科室、質(zhì)控中心、檢查小組）及其在病歷質(zhì)量檢查中的職責(zé)。

***檢查方式:**明確檢查的具體方式（如現(xiàn)場(chǎng)檢查、抽查、系統(tǒng)審核、模擬患者訪談等）。

***檢查頻率:**規(guī)定不同類型病歷或機(jī)構(gòu)的檢查頻率。

***評(píng)分方法:**概述總體的評(píng)分方法（如加權(quán)評(píng)分、百分制等）和最終結(jié)果評(píng)定方式。

**第二章病歷質(zhì)量基本要求**

***書寫規(guī)范:**

***語言:**使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語，語言準(zhǔn)確、簡(jiǎn)潔、清晰、客觀，避免口語化、方言、錯(cuò)別字。

***格式:**遵循統(tǒng)一的病歷書寫格式和模板要求。

***時(shí)間:**病歷書寫及時(shí)性要求，各項(xiàng)記錄時(shí)間與實(shí)際操作時(shí)間基本吻合。

***簽名:**各項(xiàng)記錄均有責(zé)任人簽名，字跡工整可辨。

***信息完整性:**

***基本信息:**患者基本信息準(zhǔn)確無誤。

***主訴與現(xiàn)病史:**主訴要素齊全，現(xiàn)病史描述詳細(xì)、要素完整、邏輯清晰。

***體格檢查:**檢查項(xiàng)目全面、系統(tǒng)，描述客觀、量化，與診斷相符。

***輔助檢查:**記錄及時(shí)、完整，包括申請(qǐng)、報(bào)告、結(jié)果解讀及臨床意義分析。

***診療過程:**診斷明確、診療計(jì)劃具體、實(shí)施過程記錄清晰、病情變化記錄及時(shí)。

***醫(yī)囑:**醫(yī)囑下達(dá)及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，符合診療規(guī)范和臨床路徑要求，有評(píng)估和調(diào)整記錄。

***病程記錄:**內(nèi)容充實(shí)，重點(diǎn)突出，反映病情演變、診療決策依據(jù)和效果，記錄頻次符合要求。

***特殊記錄:**手術(shù)記錄、麻醉記錄、特殊檢查/治療記錄等符合專項(xiàng)規(guī)范。

***出院小結(jié):**總結(jié)病情、診療過程、療效、出院指導(dǎo)等要素齊全。

***診療規(guī)范性與合理性:**

***診斷:**診斷依據(jù)充分，診斷名稱準(zhǔn)確、規(guī)范，符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

***鑒別診斷:**鑒別診斷考慮全面、合理。

***治療:**治療方案選擇恰當(dāng)，符合臨床路徑和指南要求，用藥安全、有效，劑量、用法規(guī)范。

***知情同意:**知情同意書等法律文書簽署規(guī)范、齊全。

**第三章評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則**

***設(shè)定原則:**量化、可操作、權(quán)重合理。

***分值分配:**明確各檢查項(xiàng)目或維度的分值，可設(shè)置基礎(chǔ)分和加分/扣分項(xiàng)。

***檢查項(xiàng)目與分值明細(xì)(示例性分類):**

***A類(核心要素，高分值):**

*A1:病歷書寫規(guī)范性(含語言、格式、時(shí)間、簽名等)-分值XX

*A2:基本信息準(zhǔn)確性-分值XX

*A3:主訴、現(xiàn)病史要素完整性-分值XX

*A4:體格檢查全面性與客觀性-分值XX

*A5:診斷明確性與依據(jù)充分性-分值XX

*A6:病程記錄內(nèi)容與頻次合理性-分值XX

*A7:輔助檢查記錄及時(shí)性與完整性-分值XX

*A8:醫(yī)囑規(guī)范性(含用藥、治療等)-分值XX

***B類(重要要素，中分值):**

*B1:出院小結(jié)完整性-分值XX

*B2:手術(shù)/特殊檢查記錄規(guī)范性-分值XX

*B3:鑒別診斷考慮情況-分值XX

*B4:知情同意書簽署情況-分值XX

***C類(一般要素，低分值):**(可選，用于鼓勵(lì)良好實(shí)踐)

*C1:字跡工整度-分值XX

*C2:整體整潔性-分值XX

***評(píng)分細(xì)則描述:**對(duì)每個(gè)檢查項(xiàng)目，用清晰、具體的語言描述達(dá)到不同質(zhì)量水平（如優(yōu)秀、良好、合格、不合格）的具體表現(xiàn)和對(duì)應(yīng)得分。例如：“體格檢查描述客觀、量化，與診斷相符，得XX分；描述欠全面或部分主觀性描述，得XX分；描述不清、主觀臆斷，不得分。”

**第四章扣分條款**

***明確扣分情形:**列出導(dǎo)致扣分的具體錯(cuò)誤類型，如錯(cuò)別字、涂改不清、信息缺失、診斷錯(cuò)誤、用藥錯(cuò)誤、知情同意缺失等。

***扣分標(biāo)準(zhǔn):**對(duì)每種扣分情形，規(guī)定具體的扣分值?？稍O(shè)置單項(xiàng)最高扣分限制。

***嚴(yán)重差錯(cuò)扣分:**明確嚴(yán)重錯(cuò)誤（如導(dǎo)致醫(yī)療事故、嚴(yán)重不良后果的記錄錯(cuò)誤）的扣分標(biāo)準(zhǔn)或處理方式。

**第五章加分條款(可選)**

***鼓勵(lì)優(yōu)質(zhì)實(shí)踐:**對(duì)在病歷書寫、診療記錄等方面有突出亮點(diǎn)或創(chuàng)新的做法給予加分。例如：

*實(shí)施臨床路徑并記錄規(guī)范清晰。

*病例討論記錄詳實(shí)有價(jià)值。

*運(yùn)用信息化手段提高病歷質(zhì)量。

*病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)效果顯著。

***加分標(biāo)準(zhǔn):**明確加分的條件和具體加分值。

**第六章評(píng)分結(jié)果的運(yùn)用**

***結(jié)果反饋:**規(guī)定檢查結(jié)果反饋給被檢查科室和個(gè)人的方式、時(shí)限。

***等級(jí)評(píng)定:**根據(jù)總得分或加權(quán)得分評(píng)定病歷質(zhì)量等級(jí)（如優(yōu)秀、良好、合格、不合格）。

***與績(jī)效掛鉤:**說明評(píng)分結(jié)果如何應(yīng)用于科室和個(gè)人的績(jī)效考核、評(píng)優(yōu)評(píng)先等。

***改進(jìn)要求:**對(duì)不合格病歷或存在問題的科室提出整改要求，明確整改時(shí)限和標(biāo)準(zhǔn)。

***持續(xù)改進(jìn):**建立基于檢查結(jié)果的病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，包括定期分析、培訓(xùn)、流程優(yōu)化等。

**第七章附則**

***解釋權(quán):**明確本標(biāo)準(zhǔn)的解釋權(quán)歸屬。

***生效日期:**規(guī)定本標(biāo)準(zhǔn)自發(fā)布之日起生效。

***修訂:**說明標(biāo)準(zhǔn)定期回顧和修訂機(jī)制。

**附件(可選)**

***附件一:**常見病歷書寫錯(cuò)誤示例及扣分說明

***附件二:**特殊科室/特殊病種病歷質(zhì)量檢查側(cè)重項(xiàng)

***附件三:**病歷質(zhì)量檢查記錄表模板

這個(gè)框架提供了一個(gè)全面的結(jié)構(gòu)，具體內(nèi)容需要在制定過程中根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行填充和細(xì)化。

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**《2025年病歷質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》**

**第一章總則**

**第一條目的與意義**

為全面貫徹落實(shí)《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，規(guī)范病歷書寫行為，提升病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)水平，促進(jìn)醫(yī)療信息的有效利用，為患者提供更安全、有效、便捷的醫(yī)療服務(wù)，特制定本《2025年病歷質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡(jiǎn)稱《標(biāo)準(zhǔn)》）。

本《標(biāo)準(zhǔn)》旨在通過建立科學(xué)、客觀、統(tǒng)一的病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，明確病歷質(zhì)量檢查的目標(biāo)、要求、方法與流程，為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供病歷質(zhì)量管理的依據(jù)和參照，推動(dòng)病歷書寫和管理持續(xù)改進(jìn)，最終惠及患者，維護(hù)醫(yī)療秩序。

**第二條適用范圍**

本《標(biāo)準(zhǔn)》適用于2025年度中華人民共和國(guó)境內(nèi)所有開展醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括但不限于公立醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、診所等）所形成的各類門（急）診病歷、住院病歷（包括普通內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）等所有病區(qū)）、手術(shù)麻醉記錄、特殊檢查/治療記錄等。

本《標(biāo)準(zhǔn)》是各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其相關(guān)部門進(jìn)行病歷質(zhì)量監(jiān)督檢查、內(nèi)部評(píng)審、績(jī)效考核、培訓(xùn)教育等工作的主要依據(jù)。

**第三條依據(jù)**

本《標(biāo)準(zhǔn)》的制定與實(shí)施主要依據(jù)以下文件和規(guī)范：

1.《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》；

2.《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)令第16號(hào)）；

3.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局令第32號(hào)）；

4.《病歷書寫基本規(guī)范》（國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)令第35號(hào)）；

5.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員病歷書寫規(guī)范》（相關(guān)行業(yè)推薦標(biāo)準(zhǔn)或技術(shù)指引）；

6.各類疾病診療指南、臨床路徑及相關(guān)臨床技術(shù)規(guī)范；

7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身制定的病歷管理細(xì)則和相關(guān)制度。

本《標(biāo)準(zhǔn)》將根據(jù)國(guó)家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及相關(guān)政策的更新進(jìn)行動(dòng)態(tài)修訂。

**第四條原則**

病歷質(zhì)量檢查與評(píng)分應(yīng)遵循以下基本原則：

1.**客觀公正原則：**以事實(shí)為依據(jù)，以本《標(biāo)準(zhǔn)》為準(zhǔn)繩，不受人情關(guān)系、機(jī)構(gòu)級(jí)別等因素干擾，確保檢查結(jié)果真實(shí)、客觀、公正。

2.**科學(xué)規(guī)范原則：**檢查項(xiàng)目、評(píng)價(jià)方法、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)科學(xué)合理，符合醫(yī)學(xué)邏輯和病歷管理規(guī)律，具有可操作性和可重復(fù)性。

3.**統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)原則：**在全國(guó)或區(qū)域內(nèi)范圍內(nèi)（根據(jù)適用范圍界定）實(shí)行統(tǒng)一的病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分細(xì)則，確保檢查結(jié)果的橫向可比性。

4.**突出重點(diǎn)原則：**關(guān)注病歷書寫規(guī)范性、診療信息完整性、醫(yī)療安全關(guān)鍵點(diǎn)等核心要素，兼顧整體質(zhì)量。

5.**持續(xù)改進(jìn)原則：**檢查不僅是評(píng)價(jià)，更是發(fā)現(xiàn)問題、分析原因、促進(jìn)改進(jìn)的過程。檢查結(jié)果應(yīng)反饋至相關(guān)環(huán)節(jié)，推動(dòng)病歷質(zhì)量管理的持續(xù)優(yōu)化和提升。

**第五條檢查目標(biāo)**

病歷質(zhì)量檢查的核心目標(biāo)是：

1.確保病歷書寫符合國(guó)家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)要求。

2.保障病歷信息的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性和及時(shí)性。

3.促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范診療行為，提高診療水平和醫(yī)療安全意識(shí)。

4.完善病歷管理流程與制度，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體管理水平。

5.為醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、臨床決策支持、醫(yī)學(xué)教育科研、醫(yī)保支付等提供可靠依據(jù)。

**第六條檢查主體與職責(zé)**

1.**國(guó)家/省/市級(jí)衛(wèi)生健康行政部門：**

*負(fù)責(zé)制定或備案本區(qū)域的病歷質(zhì)量檢查相關(guān)政策和管理辦法。

*組織或委托第三方機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或進(jìn)行抽查復(fù)核。

*對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行監(jiān)督、審核和發(fā)布。

*指導(dǎo)和推動(dòng)區(qū)域內(nèi)病歷質(zhì)量管理工作的開展。

2.**醫(yī)療機(jī)構(gòu)：**

*是病歷質(zhì)量管理的責(zé)任主體，負(fù)責(zé)建立完善的病歷質(zhì)量管理體系。

*設(shè)立或指定專門的病歷質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)或人員（如病案室、質(zhì)控科、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)等），負(fù)責(zé)日常的病歷質(zhì)量檢查、監(jiān)控、評(píng)價(jià)和反饋工作。

*負(fù)責(zé)組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫規(guī)范和本《標(biāo)準(zhǔn)》的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)。

*根據(jù)檢查結(jié)果，落實(shí)整改措施，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。

*負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)分，并作為科室績(jī)效考核的依據(jù)之一。

3.**科室（病區(qū)）：**

*承擔(dān)本科室病歷質(zhì)量管理的直接責(zé)任。

*負(fù)責(zé)組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范和本《標(biāo)準(zhǔn)》。

*落實(shí)科室內(nèi)病歷的自查自糾工作。

*配合上級(jí)部門的病歷質(zhì)量檢查，并根據(jù)檢查意見進(jìn)行整改。

*將病歷質(zhì)量檢查結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員個(gè)人績(jī)效考核掛鉤。

4.**檢查人員（包括院內(nèi)質(zhì)控人員、上級(jí)部門檢查人員、第三方檢查人員等）：**

*應(yīng)具備相應(yīng)的醫(yī)學(xué)專業(yè)背景和豐富的臨床或病案管理經(jīng)驗(yàn)。

*必須熟悉本《標(biāo)準(zhǔn)》及相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、指南等。

*在檢查過程中應(yīng)保持獨(dú)立、客觀、公正的態(tài)度。

*按照規(guī)定的方法和流程進(jìn)行檢查，準(zhǔn)確記錄檢查結(jié)果。

*對(duì)檢查過程中知悉的患者隱私信息負(fù)有保密義務(wù)。

**第七條檢查方式**

病歷質(zhì)量檢查可以采用以下一種或多種方式相結(jié)合：

1.**現(xiàn)場(chǎng)檢查：**檢查人員直接到科室或病案室，隨機(jī)抽取或按特定計(jì)劃調(diào)閱病歷，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)、閱讀和評(píng)價(jià)。

2.**抽查：**根據(jù)一定的抽樣方法（如分層抽樣、隨機(jī)抽樣、系統(tǒng)抽樣），從特定時(shí)間段（如某月、某季度）或特定病種/科室的病歷中抽取樣本進(jìn)行檢查。

3.**系統(tǒng)審核：**利用信息化手段，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行自動(dòng)篩查或抽樣審核，重點(diǎn)關(guān)注系統(tǒng)設(shè)定的關(guān)鍵指標(biāo)或高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)。

4.**模擬患者訪談（標(biāo)化病人）：**模擬患者或家屬，就診療過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、知情同意、溝通情況等進(jìn)行訪談，間接評(píng)價(jià)病歷中反映的溝通質(zhì)量。

5.**病歷回顧分析：**對(duì)特定時(shí)間段內(nèi)的病案首頁(yè)、病程記錄等進(jìn)行回顧性分析，評(píng)價(jià)整體質(zhì)量水平和主要問題。

具體的檢查方式應(yīng)根據(jù)檢查目的、范圍、資源等因素綜合確定。

**第八條檢查頻率**

病歷質(zhì)量檢查的頻率根據(jù)檢查主體和對(duì)象的不同而有所差異：

1.**醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部檢查：**

***科室自查：**建議每月或每季度進(jìn)行一次，重點(diǎn)進(jìn)行病歷書寫規(guī)范性和關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如醫(yī)囑、病程記錄）的檢查。

***院級(jí)質(zhì)控檢查：**建議每季度或每半年對(duì)各科室進(jìn)行一次全面或抽樣檢查。

***醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)評(píng)審：**建議每半年或每年進(jìn)行一次綜合性評(píng)審。

2.**上級(jí)衛(wèi)生健康行政部門檢查：**

***年度檢查：**建議每年對(duì)轄區(qū)內(nèi)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查檢查。

***專項(xiàng)檢查：**根據(jù)需要（如重大疫情、典型醫(yī)療事故后）可進(jìn)行專項(xiàng)檢查。

3.**第三方機(jī)構(gòu)檢查：**可根據(jù)委托合同約定進(jìn)行檢查頻率。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)自身規(guī)模、類型和管理現(xiàn)狀，制定具體的內(nèi)部檢查計(jì)劃，并確保檢查頻率滿足管理要求。檢查應(yīng)覆蓋不同科室、不同病種、不同診療環(huán)節(jié)的病歷。

**第九條評(píng)分方法**

病歷質(zhì)量檢查結(jié)果采用評(píng)分制進(jìn)行量化評(píng)價(jià)。具體的評(píng)分方法如下：

1.**評(píng)分維度：**參照本《標(biāo)準(zhǔn)》的第二章“病歷質(zhì)量基本要求”和第三章“評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則”設(shè)定評(píng)分維度和檢查項(xiàng)目。

2.**分值分配：**對(duì)每個(gè)檢查項(xiàng)目根據(jù)其重要性程度賦予相應(yīng)的分值（詳見第三章）。核心要素（如書寫規(guī)范、診斷準(zhǔn)確性、關(guān)鍵診療記錄完整性等）應(yīng)賦予較高分值。

3.**評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：**對(duì)每個(gè)檢查項(xiàng)目，明確不同質(zhì)量等級(jí)（如優(yōu)秀、良好、合格、不合格或優(yōu)、良、中、差）的具體評(píng)判依據(jù)和對(duì)應(yīng)得分（詳見第三章）。

4.**計(jì)分方式：**

***基礎(chǔ)分：**根據(jù)檢查項(xiàng)目是否滿足“合格”標(biāo)準(zhǔn)的程度計(jì)分。

***扣分：**對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的錯(cuò)誤或缺陷，根據(jù)第四章“扣分條款”的規(guī)定扣除相應(yīng)分值。單項(xiàng)最高扣分限制（如無特殊情況，單項(xiàng)扣分不超過該項(xiàng)目總分）可在本《標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定或由檢查主體掌握。

***加分（可選）：**對(duì)符合第五章“加分條款”規(guī)定的情況，給予相應(yīng)加分。

5.**總分計(jì)算：**各檢查項(xiàng)目得分（基礎(chǔ)分-扣分+加分）相加，得到該份病歷的總分。

6.**等級(jí)評(píng)定：**根據(jù)總得分，按照預(yù)設(shè)的分?jǐn)?shù)線段，評(píng)定病歷質(zhì)量等級(jí)。例如：

*總分≥90分：評(píng)定為“優(yōu)秀”；

*80分≤總分<90分：評(píng)定為“良好”；

*60分≤總分<80分：評(píng)定為“合格”；

*總分<60分：評(píng)定為“不合格”。

具體的分?jǐn)?shù)線段可根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整。

7.**結(jié)果評(píng)定：**病歷質(zhì)量檢查結(jié)果不僅包括總分和等級(jí)，還應(yīng)包含主要問題、扣分項(xiàng)明細(xì)等詳細(xì)信息，形成完整的評(píng)價(jià)報(bào)告。

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**說明：**以上內(nèi)容為第一章“總則”的詳細(xì)展開，包含了目的、依據(jù)、原則、檢查主體職責(zé)、方式、頻率和評(píng)分方法等核心要素。在實(shí)際制定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可以根據(jù)具體需求調(diào)整措辭、增加或刪減條款，并可能需要設(shè)定具體的分值、分?jǐn)?shù)線段等量化數(shù)據(jù)。

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**《2025年病歷質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》**

**第二章病歷質(zhì)量基本要求**

**第一條書寫規(guī)范**

1.1**語言文字：**

*使用中文簡(jiǎn)體字書寫。已批準(zhǔn)使用的醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)采用國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語。

*語言應(yīng)準(zhǔn)確、客觀、簡(jiǎn)練、清晰，避免使用模糊不清、模棱兩可或帶有主觀臆斷的語句。

*禁止使用口語化表達(dá)、方言、俗語、錯(cuò)別字、涂改（特殊情況需按規(guī)范處理）及非醫(yī)學(xué)術(shù)語。

*計(jì)量單位、醫(yī)學(xué)符號(hào)等應(yīng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（如：kg、cm、mmHg、℃）。

1.2**格式規(guī)范：**

*嚴(yán)格按照國(guó)家發(fā)布的《病歷書寫基本規(guī)范》及相關(guān)病歷模板（由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)本《標(biāo)準(zhǔn)》和相關(guān)規(guī)定制定）進(jìn)行書寫。

*各項(xiàng)記錄（如入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑單等）的書寫位置、欄目填寫要求應(yīng)規(guī)范。

*電子病歷系統(tǒng)應(yīng)使用預(yù)設(shè)模板，手動(dòng)輸入或編輯應(yīng)遵循相應(yīng)規(guī)范。

1.3**時(shí)間準(zhǔn)確：**

*所有病歷記錄（包括簽名時(shí)間）應(yīng)真實(shí)反映操作或書寫時(shí)間，與實(shí)際時(shí)間基本吻合，允許有合理的記錄延遲，但不應(yīng)顯著滯后。

*病程記錄的頻率（如每日至少一次）應(yīng)符合規(guī)范要求，尤其對(duì)于病情危重或變化快的患者。

1.4**簽名完整：**

*每項(xiàng)記錄均應(yīng)有執(zhí)行者或書寫者的親筆簽名或電子簽名（符合電子簽名法及相關(guān)規(guī)定）。

*簽名應(yīng)清晰可辨，與留院時(shí)身份核對(duì)一致。

*依法需要醫(yī)師簽名而未簽名的記錄無效。

**第二條信息完整性**

2.1**患者基本信息：**

*必須準(zhǔn)確、完整記錄患者身份信息：姓名、性別、年齡（出生日期可替代）、民族、國(guó)籍、身份證號(hào)、住院號(hào)/門（急）診號(hào)、床號(hào)、聯(lián)系方式等。

*信息與患者身份標(biāo)識(shí)（如腕帶）一致，核對(duì)準(zhǔn)確。

2.2**主訴：**

*應(yīng)記錄患者本次就診最主要、最明顯的癥狀或體征，以及持續(xù)時(shí)間。

*表述應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，一般不超過20個(gè)字，必要時(shí)可稍詳細(xì)。

*主訴要素齊全，能初步反映病情嚴(yán)重程度和緩急。

2.3**現(xiàn)病史：**

*按時(shí)間順序，詳細(xì)記錄患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變過程及診療情況。

*應(yīng)包含起病情況、誘因、主要癥狀（或體征）的演變、伴隨癥狀、發(fā)病以來的一般情況（如食欲、睡眠、體重、大小便等）。

*對(duì)于入院前診療情況，應(yīng)記錄關(guān)鍵信息（如診斷、治療措施、效果、轉(zhuǎn)歸等）。

*現(xiàn)病史要素（起病時(shí)間、地點(diǎn)、原因、主要癥狀、病情發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診療經(jīng)過、一般情況）應(yīng)完整。

2.4**體格檢查：**

***一般狀況：**測(cè)量并記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征。記錄有無皮疹、水腫、淋巴結(jié)腫大等。

***系統(tǒng)檢查：**應(yīng)按照標(biāo)準(zhǔn)順序（如體溫、脈搏、呼吸、血壓→一般狀況→頭頸部→胸部→腹部→脊柱四肢→神經(jīng)系統(tǒng)等）進(jìn)行系統(tǒng)檢查。

***檢查項(xiàng)目：**檢查項(xiàng)目應(yīng)相對(duì)全面，重點(diǎn)突出，與主訴、初步診斷相關(guān)。

***描述要求：**描述應(yīng)客觀、量化（如身高、體重、血壓具體數(shù)值、淋巴結(jié)大小、范圍、質(zhì)地、活動(dòng)度、心肺聽診具體發(fā)現(xiàn)等），避免使用“大致正常”、“無明顯異常”等模糊描述，除非確實(shí)如此并有依據(jù)。

***與診斷符性：**體格檢查發(fā)現(xiàn)應(yīng)與初步診斷或入院診斷相符。

2.5**輔助檢查：**

***記錄及時(shí)性：**輔助檢查申請(qǐng)單、檢查報(bào)告單應(yīng)記錄及時(shí)。

***信息完整性：**應(yīng)記錄檢查項(xiàng)目名稱、檢查時(shí)間、申請(qǐng)醫(yī)生、患者姓名/ID、檢查結(jié)果（包括異常結(jié)果的精確數(shù)值、定位、描述等）、報(bào)告醫(yī)生簽名/日期。

***結(jié)果解讀與臨床意義：**醫(yī)務(wù)人員應(yīng)結(jié)合臨床對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行判讀，記錄分析其對(duì)診斷、治療的價(jià)值和影響，不能僅簡(jiǎn)單羅列結(jié)果。

***影像資料描述（如CT、MRI）：**對(duì)于重要的影像學(xué)檢查，應(yīng)簡(jiǎn)要記錄關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)和診斷意見。

2.6**診療過程記錄：**

***入院記錄/首次病程記錄：**應(yīng)包含入院評(píng)估、初步診斷依據(jù)、鑒別診斷思路、診療計(jì)劃等。

***病程記錄：**

*反映病情變化：記錄患者每日病情的動(dòng)態(tài)變化、陽(yáng)性體征的出現(xiàn)或消失、重要陰性體征。

*反映診療決策：記錄重要的診療措施（如調(diào)整用藥、更改治療方案、決定特殊檢查/手術(shù)）、決策的依據(jù)、與患者/家屬的溝通情況（重要情況需記錄）。

*反映病情分析與判斷：記錄對(duì)病情的深入分析、診斷思維的演變、重要檢查結(jié)果的解讀及對(duì)診斷的影響。

*內(nèi)容充實(shí)，重點(diǎn)突出，邏輯清晰。

***會(huì)診記錄：**記錄會(huì)診醫(yī)生姓名、職稱、會(huì)診時(shí)間、主要病史、查體要點(diǎn)、會(huì)診意見、執(zhí)行情況等。

***手術(shù)記錄：**按照規(guī)范要求，詳細(xì)記錄麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)過程關(guān)鍵步驟、術(shù)中特殊情況處理、術(shù)中出血量、輸血情況、術(shù)后注意事項(xiàng)、手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師簽名等。

***特殊檢查/治療記錄：**記錄操作過程、關(guān)鍵步驟、患者反應(yīng)、結(jié)果及臨床意義。

2.7**醫(yī)囑：**

***及時(shí)性：**醫(yī)囑應(yīng)在診療活動(dòng)完成后及時(shí)下達(dá)。

***規(guī)范性：**醫(yī)囑單格式規(guī)范，各項(xiàng)欄目填寫完整、清晰。

***內(nèi)容準(zhǔn)確性：**醫(yī)囑（含用藥醫(yī)囑、治療醫(yī)囑、檢查醫(yī)囑、護(hù)理醫(yī)囑等）種類齊全，內(nèi)容準(zhǔn)確無誤（如藥物名稱、劑量、用法、頻次、時(shí)間、治療項(xiàng)目等）。

***合理性：**醫(yī)囑符合診療規(guī)范、臨床路徑和藥品/治療指南要求，與患者病情和診斷相符。

***執(zhí)行與評(píng)估：**長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)有臨時(shí)醫(yī)囑的補(bǔ)充或調(diào)整記錄。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)有執(zhí)行時(shí)間及執(zhí)行者簽名（或電子記錄標(biāo)識(shí)）。對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行情況及療效進(jìn)行評(píng)估和記錄。

2.8**出院小結(jié)：**

*總結(jié)本次住院期間的診療過程、主要診斷、病情轉(zhuǎn)歸、治療結(jié)果。

*記錄出院日期、出院醫(yī)囑（含用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、活動(dòng)指導(dǎo)、復(fù)診時(shí)間/地點(diǎn)、注意事項(xiàng)等）。

*如有轉(zhuǎn)院，應(yīng)記錄轉(zhuǎn)往醫(yī)院名稱及轉(zhuǎn)院理由。

*要素齊全，信息準(zhǔn)確。

**第三條診療規(guī)范性與合理性**

3.1**診斷：**

***診斷明確性：**最終診斷/主要診斷應(yīng)明確，必要時(shí)記錄次要診斷、伴隨疾病。

***診斷依據(jù)充分：**診斷的提出應(yīng)有充分的臨床證據(jù)支持（包括主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果等）。

***診斷標(biāo)準(zhǔn)符合性：**診斷名稱應(yīng)使用規(guī)范名稱，符合國(guó)際疾病分類（ICD）編碼要求或國(guó)家相關(guān)規(guī)定。

3.2**鑒別診斷：**

*對(duì)于診斷不明確或不典型，或可能存在并發(fā)癥、合并癥的情況，應(yīng)有較為全面、合理的鑒別診斷思路，并列出主要鑒別診斷及其依據(jù)。

3.3**治療：**

***方案恰當(dāng)性：**治療方案（藥物治療、手術(shù)治療、非手術(shù)治療、康復(fù)治療等）的選擇應(yīng)基于患者病情、診斷和醫(yī)學(xué)證據(jù)，具有針對(duì)性。

***符合規(guī)范/路徑：**治療過程應(yīng)遵循相關(guān)的診療規(guī)范、臨床路徑或指南。

***用藥安全有效：**用藥應(yīng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。藥物選擇、劑量、用法、療程應(yīng)恰當(dāng)，注意藥物相互作用、禁忌癥、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。電子處方應(yīng)經(jīng)過審核。

***治療操作規(guī)范：**實(shí)施的各項(xiàng)治療操作（如輸液、注射、穿刺、手術(shù)等）應(yīng)符合操作規(guī)程。

3.4**知情同意：**

*對(duì)于可能存在風(fēng)險(xiǎn)的有創(chuàng)操作、重大手術(shù)、特殊檢查、藥物治療（如化療、免疫抑制劑治療）、使用輔助生殖技術(shù)、開始長(zhǎng)期治療或臨終關(guān)懷等，應(yīng)按規(guī)定履行知情同意告知并簽署知情同意書。

*知情同意書內(nèi)容應(yīng)完整、規(guī)范，包含告知事項(xiàng)、風(fēng)險(xiǎn)、獲益、替代方案等。

*簽署程序符合規(guī)定，醫(yī)師已進(jìn)行口頭告知，患者（或授權(quán)代理人）理解并自愿簽署，簽名日期與操作/治療時(shí)間相符。特殊情況（如搶救生命垂危、法律禁止、患者無行為能力等）需按規(guī)定記錄。

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**說明：**第二章“病歷質(zhì)量基本要求”是評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的核心內(nèi)容，詳細(xì)闡述了評(píng)價(jià)病歷質(zhì)量所必須達(dá)到的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)和要求。這些要求覆蓋了病歷書寫的各個(gè)方面，是后續(xù)第三章“評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則”設(shè)定檢查項(xiàng)目和評(píng)分依據(jù)的基礎(chǔ)。在制定具體評(píng)分細(xì)則時(shí)，需將本章的條款進(jìn)一步細(xì)化、量化和可操作化。

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**《2025年病歷質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》**

**第一章總則**(內(nèi)容同前)

**第二章病歷質(zhì)量基本要求**(內(nèi)容同前)

**第三章評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則**

**第三條扣分條款**

對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的各類問題，根據(jù)其嚴(yán)重程度和影響，設(shè)定相應(yīng)的扣分項(xiàng)?？鄯种荚趶?qiáng)調(diào)禁止性要求和必須糾正的缺陷。

3.1**基礎(chǔ)信息錯(cuò)誤類(扣分值：5-20分/項(xiàng))**

*3.1.1患者基本信息（姓名、性別、年齡、住院號(hào)/門急診號(hào)等）與身份標(biāo)識(shí)不符或錯(cuò)誤。(扣XX分)

*3.1.2病歷首頁(yè)信息（診斷、手術(shù)名稱等）與病歷內(nèi)容嚴(yán)重不符。(扣XX分)

*3.1.3缺失關(guān)鍵患者基本信息。(扣XX分/項(xiàng)缺失)

3.2**書寫不規(guī)范類(扣分值：1-10分/項(xiàng))**

*3.2.1使用非標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)術(shù)語、縮寫或簡(jiǎn)化字（未規(guī)定可使用者除外）。(扣1-3分/處)

*3.2.2語言表達(dá)模糊不清、邏輯混亂、有錯(cuò)別字（單個(gè)）。(扣1分/處；較嚴(yán)重或多處扣3-5分)

*3.2.3書寫潦草、難以辨認(rèn)。(扣2-5分)

*3.2.4涂改過多、不當(dāng)（未按規(guī)定使用劃線修改或簽名）。(扣2-5分/處)

*3.2.5缺少必要的記錄（如病程記錄、某些檢查的記錄）。(扣5-10分/項(xiàng)缺失)

*3.2.6記錄格式錯(cuò)誤、欄目填寫不規(guī)范。(扣1-3分/項(xiàng)錯(cuò)誤)

*3.2.7時(shí)間記錄明顯失實(shí)或嚴(yán)重滯后。(扣3-8分/項(xiàng))

*3.2.8缺少必要的簽名或簽名不規(guī)范、無法辨認(rèn)。(扣3-10分/項(xiàng))

3.3**信息不完整類(扣分值：5-30分/項(xiàng))**

*3.3.1主訴要素不全或表述不清。(扣3-8分)

*3.3.2現(xiàn)病史遺漏關(guān)鍵要素（起病、誘因、主要癥狀演變、伴隨癥狀、診療經(jīng)過等）。(扣5-15分/項(xiàng))

*3.3.3體格檢查項(xiàng)目不全、描述過于簡(jiǎn)略或缺失關(guān)鍵陽(yáng)性/陰性體征。(扣5-20分/項(xiàng))

*3.3.4輔助檢查記錄缺失關(guān)鍵信息（如時(shí)間、結(jié)果、關(guān)鍵值、臨床解讀）。(扣3-10分/項(xiàng))

*3.3.5病程記錄內(nèi)容空泛、缺乏對(duì)病情變化的動(dòng)態(tài)反映或診療決策的記錄。(扣5-15分/項(xiàng))

*3.3.6醫(yī)囑單缺失、醫(yī)囑內(nèi)容不完整（如無劑量/用法/時(shí)間）、不合理醫(yī)囑未記錄評(píng)估。(扣5-20分/項(xiàng))

*3.3.7出院小結(jié)要素缺失。(扣5-10分)

3.4**診療不規(guī)范/不合理類(扣分值：5-50分/項(xiàng))**

*3.4.1診斷不明確、依據(jù)不足或診斷錯(cuò)誤。(扣10-30分)

*3.4.2鑒別診斷缺失或考慮不充分。(扣5-15分)

*3.4.3治療方案選擇不合理、缺乏依據(jù)或明顯違反規(guī)范/指南。(扣10-30分)

*3.4.4用藥錯(cuò)誤（如藥物選擇不當(dāng)、劑量錯(cuò)誤、用法錯(cuò)誤、藥物相互作用未考慮、禁忌癥使用等）。(扣10-50分/項(xiàng)，嚴(yán)重者扣更多)

*3.4.5重要的知情同意未簽署或簽署不規(guī)范。(扣10-20分/項(xiàng))

*3.4.6手術(shù)/特殊檢查記錄關(guān)鍵信息缺失或描述不清。(扣5-20分/項(xiàng))

3.5**嚴(yán)重差錯(cuò)類(扣分值：≥30分/項(xiàng)，可能影響醫(yī)療安全或觸犯法規(guī))**

*3.5.1記錄中存在可能誤導(dǎo)診斷或治療的嚴(yán)重錯(cuò)誤信息。

*3.5.2偽造、篡改病歷。

*3.5.3記錄嚴(yán)重違反隱私保護(hù)規(guī)定。

*3.5.4因病歷問題導(dǎo)致患者發(fā)生不良事件或醫(yī)療事故。

**(針對(duì)此類嚴(yán)重差錯(cuò)，應(yīng)根據(jù)其性質(zhì)和后果，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)或監(jiān)管部門另行處理，扣分可不計(jì)入總分或作為特殊標(biāo)注)*

**第四章加分條款(可選)**

為鼓勵(lì)優(yōu)質(zhì)病歷實(shí)踐和持續(xù)改進(jìn)，可設(shè)置加分項(xiàng)。

4.1**全面規(guī)范，質(zhì)量?jī)?yōu)異：**病歷整體質(zhì)量非常高，在多項(xiàng)核心指標(biāo)上表現(xiàn)突出，無任何扣分項(xiàng)（或扣分極少），可酌情給予5-15分加分。

4.2**體現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷：**在病歷中有體現(xiàn)對(duì)患者的人文關(guān)懷、詳細(xì)的健康教育記錄、良好的醫(yī)患溝通記錄，可酌情給予3-5分加分。

4.3**應(yīng)用新技術(shù)/規(guī)范：**積極應(yīng)用信息化手段提高病歷質(zhì)量（如自動(dòng)生成部分內(nèi)容但仍需審核且準(zhǔn)確），或詳細(xì)記錄遵循高級(jí)別臨床指南/路徑的診療過程并效果良好，可酌情給予3-5分加分。

4.4**持續(xù)改進(jìn)：**對(duì)既往檢查中存在問題的病歷，本次檢查顯示有明顯改進(jìn)且質(zhì)量穩(wěn)定在較高水平，可酌情給予1-3分加分。

*注：加分項(xiàng)總分一般不超過總分值的10%，具體加分由檢查人員根據(jù)實(shí)際情況判定。*

**第五章評(píng)分結(jié)果的運(yùn)用**

5.1**結(jié)果反饋：**病歷質(zhì)量檢查結(jié)束后，應(yīng)形成書面或電子檢查報(bào)告，詳細(xì)列出檢查發(fā)現(xiàn)的優(yōu)點(diǎn)、問題和扣分項(xiàng)，及時(shí)反饋給被檢查科室和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。

5.2**等級(jí)評(píng)定：**根據(jù)第三章計(jì)算出的總得分，按照本《標(biāo)準(zhǔn)》第九條（或在本章末規(guī)定）設(shè)定的分?jǐn)?shù)線段，評(píng)定病歷質(zhì)量等級(jí)（優(yōu)秀、良好、合格、不合格）。

5.3**與績(jī)效掛鉤：**醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將病歷質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核的重要指標(biāo)之一。可與獎(jiǎng)金分配、評(píng)優(yōu)評(píng)先、職稱晉升等掛鉤，具體辦法由醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部規(guī)定。

5.4**改進(jìn)要求與持續(xù)改進(jìn)：**

*對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，科室應(yīng)分析原因，制定整改措施，明確整改責(zé)任人、時(shí)限，并跟蹤整改效果。

*醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，定期分析檢查數(shù)據(jù)，查找共性問題和薄弱環(huán)節(jié)，開展針對(duì)性培訓(xùn)，優(yōu)化診療流程，提升整體病歷管理水平。

*將病歷質(zhì)量改進(jìn)情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審、評(píng)審評(píng)價(jià)等相關(guān)工作。

**第六章附則**

6.1**解釋權(quán)：**本《標(biāo)準(zhǔn)》由[制定機(jī)構(gòu)，如XX省/市衛(wèi)生健康委員會(huì)或XX市第一人民醫(yī)院等]負(fù)責(zé)解釋。

6.2**生效日期：**本《標(biāo)準(zhǔn)》自2025年X月X日起施行。施行前的病歷管理參照原有規(guī)定執(zhí)行，鼓勵(lì)按本《標(biāo)準(zhǔn)》要求進(jìn)行規(guī)范。

6.3**修訂：**本《標(biāo)準(zhǔn)》將根據(jù)國(guó)家政策法規(guī)更新、醫(yī)學(xué)發(fā)展以及實(shí)踐反饋，定期（如每2年或3年）進(jìn)行評(píng)審和修訂。

6.4**其他：**（可補(bǔ)充說明有關(guān)解釋、爭(zhēng)議處理等事宜）

**附件(根據(jù)需要添加)**

*附件一：常見病歷書寫錯(cuò)誤示例及對(duì)應(yīng)扣分條款說明

*附件二：特殊科室/特殊病種（如兒科、急診、手術(shù)、危重癥等）病歷質(zhì)量檢查側(cè)重項(xiàng)或補(bǔ)充要求

*附件三：病歷質(zhì)量檢查記錄表模板（示例）

*附件四：評(píng)分細(xì)則詳細(xì)表（可將第三章內(nèi)容進(jìn)一步表格化）

**（文檔結(jié)束）**

**簽名欄(根據(jù)文檔類型調(diào)整)**

***如果是官方文件：**

*制定機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人（蓋章）

*制定機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人（簽名）

*審核部門負(fù)責(zé)人（蓋章）

*審核部門負(fù)責(zé)人（簽名）

***如果是醫(yī)院內(nèi)部文件：**

*醫(yī)院院長(zhǎng)（或分管副院長(zhǎng)）（蓋章）

*醫(yī)院院長(zhǎng)（或分管副院長(zhǎng)）（簽名）

*醫(yī)務(wù)處/質(zhì)控科負(fù)責(zé)人（蓋章）

*醫(yī)務(wù)處/質(zhì)控科負(fù)責(zé)人（簽名）

***如果是質(zhì)控小組文件：**

*質(zhì)控小組組長(zhǎng)（蓋章）

*質(zhì)控小組成員（簽名）...

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**說明：**

***第三章**將第二章的“基本要求”轉(zhuǎn)化為可評(píng)分的“細(xì)則”，并引入“扣分條款”和可選的“加分條款”，是實(shí)現(xiàn)量化評(píng)價(jià)的關(guān)鍵。

***第五章**明確了評(píng)分結(jié)果如何應(yīng)用于管理實(shí)踐，體現(xiàn)了檢查標(biāo)準(zhǔn)的落地和作用。

***第六章**包含了解釋權(quán)、生效日期、修訂等管理性條款。

***附件**提供了支持性材料，使標(biāo)準(zhǔn)更具操作性。

***簽名欄**是正式文件的必要組成部分。

這個(gè)完整的框架和內(nèi)容旨在構(gòu)建一個(gè)清晰、專業(yè)、可操作的病歷質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)文件。具體內(nèi)容中的“XX分”、“X月X日”等占位符需要根據(jù)實(shí)際制定時(shí)確定的具體數(shù)值和日期。

對(duì)標(biāo)題為“2025年病歷質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”的整體內(nèi)容進(jìn)行審查，提出以下優(yōu)化建議和遺漏關(guān)鍵點(diǎn)