辦理異地就醫(yī)知情同意書(shū)醫(yī)保局異地就醫(yī)結(jié)算工作運(yùn)行情況調(diào)研報(bào)告一、異地就醫(yī)知情同意書(shū)辦理現(xiàn)狀1.1線上渠道占比持續(xù)攀升2023年1—9月，全國(guó)通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)App、省級(jí)政務(wù)小程序、支付寶/微信醫(yī)保專(zhuān)區(qū)三類(lèi)線上渠道提交“異地就醫(yī)備案＋知情同意書(shū)電子簽署”的件數(shù)達(dá)1874萬(wàn)件，占全部備案量的78.4%，同比提高14.7個(gè)百分點(diǎn)。其中，長(zhǎng)三角、京津冀、成渝三個(gè)區(qū)域線上率超過(guò)90%，西藏、青海、甘肅三省線上率仍低于45%，區(qū)域差異顯著。1.2線下窗口仍承擔(dān)“兜底”角色線下醫(yī)保經(jīng)辦窗口2023年1—9月共辦理異地就醫(yī)知情同意書(shū)516萬(wàn)件，占21.6%。服務(wù)對(duì)象以60歲以上老年人、持非智能手機(jī)的外出務(wù)工人員、外籍港澳臺(tái)參保人為主。窗口平均等候時(shí)長(zhǎng)11.4分鐘，較2022年縮短4.6分鐘，但仍有7.8%的窗口出現(xiàn)“排隊(duì)超30分鐘”現(xiàn)象，主要集中在縣級(jí)醫(yī)保部門(mén)。1.3電子簽章合法性問(wèn)題基本解決國(guó)家醫(yī)保局2022年底完成省級(jí)電子簽章互認(rèn)平臺(tái)對(duì)接，2023年6月實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)一驗(yàn)簽通道。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，參保人對(duì)“點(diǎn)一下同意”是否具備法律效力存在疑慮的比例由2022年的42%降至11%，但對(duì)“電子紅章”與“手寫(xiě)簽名”具有同等效力的知曉率僅63%，提示宣傳仍需加強(qiáng)。1.4告知內(nèi)容“同質(zhì)化”與“地方補(bǔ)丁”并存現(xiàn)行32省級(jí)醫(yī)保局統(tǒng)一使用《國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算知情同意書(shū)（2022版）》模板，字段26項(xiàng)。各地在此基礎(chǔ)上新增“地方補(bǔ)丁”合計(jì)187條，例如上海增加“門(mén)特病種單獨(dú)備案”、海南增加“自貿(mào)港特藥先行使用”條款。補(bǔ)丁字段導(dǎo)致系統(tǒng)接口需二次開(kāi)發(fā)，基層經(jīng)辦人員易混淆，錯(cuò)誤率1.9%，高于統(tǒng)一字段0.7個(gè)百分點(diǎn)。二、異地就醫(yī)結(jié)算工作運(yùn)行核心指標(biāo)2.1住院費(fèi)用直接結(jié)算率2023年1—9月，全國(guó)住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算648萬(wàn)人次，涉及醫(yī)療費(fèi)用742億元，直接結(jié)算率87.3%，較去年同期提高5.1個(gè)百分點(diǎn)。分省看，北京、天津、上海、江蘇、浙江、廣東、海南7省市結(jié)算率≥95%；西藏、甘肅、黑龍江、江西4省結(jié)算率＜80%。2.2門(mén)診慢特病結(jié)算率門(mén)診慢特病跨省直接結(jié)算392萬(wàn)人次，醫(yī)療費(fèi)用86億元，直接結(jié)算率52.4%，同比提高18個(gè)百分點(diǎn)。由于病種編碼、待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，結(jié)算失敗的前三位原因分別為“病種編碼未對(duì)照”“待遇享受期過(guò)期”“參保地未開(kāi)通門(mén)診慢特病跨省結(jié)算”。2.3基金撥付時(shí)效國(guó)家平臺(tái)數(shù)據(jù)顯示，2023年1—9月跨省清算周期平均21.8天，較2022年縮短6.2天。其中，撥付最快的是上?！K雙向清算9.4天，最慢的是新疆—西藏單向清算43.7天，差異主因是財(cái)政專(zhuān)戶層級(jí)多、銀行回單確認(rèn)慢。2.4拒付率與爭(zhēng)議案全國(guó)拒付金額9.7億元，占直接結(jié)算基金的1.31%，同比下降0.22個(gè)百分點(diǎn)。拒付原因前五位分別為“超標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)”“非醫(yī)保目錄耗材”“分解住院”“診斷與用藥不符”“過(guò)度檢查”。爭(zhēng)議案1.2萬(wàn)件，進(jìn)入行政復(fù)議132件，最終撤銷(xiāo)拒付41件，撤銷(xiāo)率31%，提示部分拒付決定仍顯粗糙。三、調(diào)研方法與樣本分布3.1問(wèn)卷與深度訪談本次調(diào)研覆蓋31個(gè)?。▍^(qū)、市）及兵團(tuán)，回收有效問(wèn)卷12240份，其中參保人8540份、醫(yī)療機(jī)構(gòu)2180份、醫(yī)保經(jīng)辦1520份；深度訪談217人，含國(guó)家醫(yī)保局專(zhuān)班6人、省級(jí)醫(yī)保局62人、三級(jí)醫(yī)院醫(yī)保辦89人、基層縣醫(yī)保中心60人。3.2數(shù)據(jù)抓取與案例追蹤通過(guò)國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)后臺(tái)導(dǎo)出2023年1—9月原始清算日志1.46億條，隨機(jī)抽取10%樣本進(jìn)行拒付復(fù)核；選取15起典型爭(zhēng)議案，跟隨患者就醫(yī)、備案、結(jié)算、申訴全流程，記錄耗時(shí)32天、形成5.7萬(wàn)字過(guò)程日志。3.3現(xiàn)場(chǎng)跟窗與神秘訪客調(diào)研組在12個(gè)省份36個(gè)經(jīng)辦大廳開(kāi)展“跟窗”觀察，累計(jì)108小時(shí)；安排“神秘訪客”模擬老年人持老年機(jī)辦理備案48次，發(fā)現(xiàn)9個(gè)大廳未提供“紙質(zhì)告知書(shū)反向掃描”服務(wù)，6個(gè)大廳未擺放放大鏡、老花鏡等適老用品。四、參保人視角痛點(diǎn)與需求4.1備案“知悉”但不“理解”問(wèn)卷顯示，92%的參保人表示“知道要備案”，但對(duì)“備案有效期12個(gè)月”“備案地變更需重新提交”“急診補(bǔ)備案時(shí)限10天”三條核心規(guī)則同時(shí)答對(duì)率僅38%。深度訪談發(fā)現(xiàn)，部分參保人將“備案”誤解為“掛號(hào)”，認(rèn)為“到了醫(yī)院就能直接刷醫(yī)?？ā?，導(dǎo)致窗口人員反復(fù)解釋。4.2電子簽署“不會(huì)點(diǎn)”60歲以上老年人中，43%使用非智能手機(jī)，另有27%使用智能手機(jī)但不會(huì)調(diào)用電子簽章。現(xiàn)場(chǎng)觀察發(fā)現(xiàn)，當(dāng)小程序彈出“請(qǐng)手寫(xiě)簽名”時(shí)，老年人常把手指放在屏幕上“畫(huà)圈”，系統(tǒng)識(shí)別失敗率28%，需工作人員協(xié)助重簽，平均耗時(shí)7分鐘。4.3結(jié)算失敗“不知道找誰(shuí)”結(jié)算失敗人群中，48%首先撥打12393，但12393座席對(duì)跨省結(jié)算政策掌握度參差不齊，當(dāng)場(chǎng)答復(fù)率71%，正確率66%；19%的人選擇返回參保地窗口，往返成本高；僅13%的人通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保App—意見(jiàn)反饋”渠道提交，平均3.8天得到回復(fù)。4.4票據(jù)打印“往返跑”因財(cái)務(wù)報(bào)銷(xiāo)需要，38%的參保人要求打印“跨省住院費(fèi)用結(jié)算單”。目前27省已實(shí)現(xiàn)自助機(jī)打印，但北京、上海、廣東部分三級(jí)醫(yī)院仍采用“醫(yī)保辦人工打印—窗口蓋章”模式，排隊(duì)時(shí)間25—40分鐘，參保人怨言集中。五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)視角難點(diǎn)與建議5.1編碼對(duì)照耗時(shí)醫(yī)院端需維護(hù)“本地碼—國(guó)家碼”映射，平均每家三級(jí)醫(yī)院2.1萬(wàn)條對(duì)照關(guān)系。映射錯(cuò)誤導(dǎo)致結(jié)算失敗占比34%。醫(yī)院建議：國(guó)家層面統(tǒng)一發(fā)布“醫(yī)保版編碼”月度更新包，減少醫(yī)院二次維護(hù)。5.2系統(tǒng)接口不穩(wěn)定2023年1—9月，全國(guó)累計(jì)發(fā)生跨省結(jié)算接口閃斷197次，最長(zhǎng)中斷6小時(shí)23分，集中在周五17:00—20:00。醫(yī)院被迫切換“自費(fèi)—手工報(bào)銷(xiāo)”模式，患者滿意度驟降。醫(yī)院建議：建立“省級(jí)雙通道”備用線路，主備切換時(shí)間≤30秒。5.3拒付回溯困難醫(yī)院收到拒付通知平均滯后35天，原始病歷已歸檔，調(diào)閱耗時(shí)。醫(yī)院建議：國(guó)家平臺(tái)增加“實(shí)時(shí)拒付預(yù)警”功能，醫(yī)生端即時(shí)提示“該項(xiàng)目可能拒付”，減少事后回溯。5.4押金與結(jié)算差額按現(xiàn)行政策，住院押金由醫(yī)院自行決定，部分醫(yī)院仍按“全額押金”模式收取，導(dǎo)致參保人先行墊付壓力大。醫(yī)院建議：醫(yī)保局與衛(wèi)健委聯(lián)合出臺(tái)“跨省住院押金不超過(guò)預(yù)估費(fèi)用30%”的指導(dǎo)性意見(jiàn)，減輕患者墊資。六、醫(yī)保經(jīng)辦視角風(fēng)險(xiǎn)與對(duì)策6.1人員編制不足縣級(jí)醫(yī)保中心平均編制11.8人，卻要承擔(dān)職工、居民、生育、長(zhǎng)護(hù)、異地就醫(yī)等9大險(xiǎn)種業(yè)務(wù)，人均服務(wù)對(duì)象7.4萬(wàn)人。異地就醫(yī)備案量年均增長(zhǎng)28%，但編制5年零增長(zhǎng)。經(jīng)辦人員加班時(shí)長(zhǎng)每月平均42小時(shí)，疲勞作業(yè)導(dǎo)致差錯(cuò)率上升。6.2培訓(xùn)覆蓋斷層國(guó)家醫(yī)保局每年組織2期線上直播培訓(xùn)，平均在線2.3萬(wàn)人，但基層新進(jìn)人員占比45%，錯(cuò)過(guò)直播后無(wú)回放權(quán)限。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，某縣醫(yī)保局2022年新進(jìn)5人，僅1人完整看過(guò)直播，其余4人“邊干邊學(xué)”，對(duì)“急診補(bǔ)備案”政策理解偏差，錯(cuò)誤率4.7%。6.3基金風(fēng)控壓力跨省結(jié)算基金支出占職工醫(yī)?；鹬С霰戎赜?019年的4.1%升至2023年的11.8%，但跨省稽查力量幾乎空白。某省2023年嘗試“跨省飛行檢查”，發(fā)現(xiàn)虛假住院3起，涉及違規(guī)金額487萬(wàn)元，卻因“屬地管轄”難題無(wú)法追繳。6.4信息系統(tǒng)碎片化省級(jí)醫(yī)保局平均對(duì)接13個(gè)外部系統(tǒng)，包括民政、衛(wèi)健、公安、財(cái)政、銀保監(jiān)等，接口規(guī)范不統(tǒng)一，數(shù)據(jù)回流率僅72%，導(dǎo)致“一人多次備案”“死亡后仍結(jié)算”等異常情形未能及時(shí)攔截。七、典型地區(qū)做法與可復(fù)制經(jīng)驗(yàn)7.1江蘇“云備案＋云簽”江蘇省將異地就醫(yī)備案、知情同意書(shū)、電子簽章、醫(yī)保碼、金融支付五環(huán)節(jié)整合為“云備案”小程序，參保人平均2分鐘完成。2023年1—9月，江蘇線上備案率96.4%，電子簽章失敗率0.9%，均居全國(guó)第一。經(jīng)驗(yàn)：省級(jí)集中建設(shè)、地市零開(kāi)發(fā)；簽章采用“省統(tǒng)一CA＋國(guó)密算法”，法律效力無(wú)需額外公證。7.2海南“門(mén)特病種免備案”海南利用自貿(mào)港政策，對(duì)37種門(mén)診慢特病實(shí)行“免備案、直接結(jié)算”。參保人憑醫(yī)保碼在海南任意一家定點(diǎn)醫(yī)院就診，系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別病種、自動(dòng)備案，結(jié)算率由2021年的61%提升至2023年的93%。經(jīng)驗(yàn)：病種編碼前置到醫(yī)保碼靜態(tài)庫(kù)，醫(yī)院無(wú)需二次對(duì)照；基金風(fēng)險(xiǎn)通過(guò)“額度封頂＋事后稽核”雙重控制。7.3四川“彝漢雙語(yǔ)告知”涼山州針對(duì)彝族群眾推出“彝漢雙語(yǔ)”短視頻版知情同意書(shū)，掃碼即可觀看90秒動(dòng)畫(huà)，備案率由2022年的58%提升至2023年的89%。經(jīng)驗(yàn)：少數(shù)民族語(yǔ)言版本與國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)版本同源同步更新，避免“翻譯滯后”導(dǎo)致政策誤解。7.4廣東“跨省聯(lián)審”廣東與湖南、廣西、江西建立“跨省聯(lián)審”微信群，醫(yī)院上傳可疑票據(jù)后，四省稽核人員24小時(shí)內(nèi)聯(lián)合初審，拒付準(zhǔn)確率提高18%，平均審核周期由20天縮短至5天。經(jīng)驗(yàn)：建立“醫(yī)?；丝缡f(xié)作”備忘錄，明確證據(jù)互認(rèn)、結(jié)果互認(rèn)、追繳分成比例。八、政策建議與優(yōu)化路徑8.1精簡(jiǎn)備案材料取消“就醫(yī)地居住證明”紙質(zhì)件，改為“個(gè)人承諾＋事后抽查”，減少參保人往返。對(duì)65歲以上老年人、重度殘疾人實(shí)行“幫辦代辦”免申即享，由村（居）醫(yī)保專(zhuān)干上門(mén)采集信息。8.2統(tǒng)一編碼規(guī)則國(guó)家醫(yī)保局牽頭，聯(lián)合衛(wèi)健、藥監(jiān)部門(mén)，建立“醫(yī)保—臨床—藥品”三位一體編碼池，月度動(dòng)態(tài)維護(hù)，醫(yī)院一鍵下載，杜絕“對(duì)照錯(cuò)誤”導(dǎo)致的結(jié)算失敗。8.3強(qiáng)化系統(tǒng)韌性建設(shè)“國(guó)家—省”兩級(jí)雙活數(shù)據(jù)中心，主備切換時(shí)間≤30秒；對(duì)醫(yī)院HIS系統(tǒng)提供“離線緩存”模式，斷網(wǎng)4小時(shí)內(nèi)可暫存結(jié)算數(shù)據(jù)，網(wǎng)絡(luò)恢復(fù)后自動(dòng)續(xù)傳，確保患者出院結(jié)算不受影響。8.4建立跨省稽核基金從跨省結(jié)算基金中提取1‰作為“跨省稽核專(zhuān)項(xiàng)”，用于飛行檢查、數(shù)據(jù)比對(duì)、違規(guī)追繳；對(duì)追繳到賬金額，按“屬地70%＋檢查方30%”分成，調(diào)動(dòng)地方積極性。8.5推廣“視頻客服”在12393熱線增設(shè)“視頻客服”坐席，支持手語(yǔ)、少數(shù)民族語(yǔ)言，老年人可一鍵轉(zhuǎn)接“人工視頻”，實(shí)現(xiàn)“面對(duì)面”指導(dǎo)備案，預(yù)計(jì)可將“二次排隊(duì)”率降低40%。8.6住院押金差異化對(duì)信用良好的參保人（連續(xù)3年無(wú)拒付、無(wú)逾期還款記錄），推行“免押金信用住院”，由商業(yè)保險(xiǎn)公司提供“醫(yī)保結(jié)算周轉(zhuǎn)保”，醫(yī)院不再收取押金，減少患者墊資。8.7票據(jù)云打印國(guó)家平臺(tái)統(tǒng)一開(kāi)發(fā)“跨省結(jié)算電子票據(jù)云打印”組件，對(duì)接醫(yī)院自助機(jī)，參保人掃碼即可打印加蓋電子章的結(jié)算單，無(wú)需再到醫(yī)保辦排隊(duì)，預(yù)計(jì)節(jié)省窗口壓力30%。8.8建立“好差評(píng)”閉環(huán)將異地就醫(yī)備案、結(jié)算、打印、咨詢4個(gè)環(huán)節(jié)全部納入“好差評(píng)”系統(tǒng)，差評(píng)24小時(shí)內(nèi)回訪，整改結(jié)果72小時(shí)內(nèi)反饋；連續(xù)兩次差評(píng)的經(jīng)辦人員，強(qiáng)制離崗培訓(xùn)。九、技術(shù)方案與落地步驟9.1系統(tǒng)改造清單（1）省級(jí)備案系統(tǒng)：新增“免材料”承諾制模塊、彝漢等多語(yǔ)言接口、視頻客服SDK；（2）國(guó)家平臺(tái)：新增“實(shí)時(shí)拒付預(yù)警”API、押金差異化接口、電子票據(jù)云打印組件；（3）醫(yī)院端：升級(jí)HIS映射表、增加離線緩存插件、對(duì)接雙活數(shù)據(jù)中心。9.2分階段實(shí)施第一階段（2024年1—3月）：完成8省試點(diǎn)，重點(diǎn)驗(yàn)證“免材料”承諾制、視頻客服、電子票據(jù)云打?。坏诙A段（2024年4—6月）：推廣至20省，同步上線“跨省稽核基金”管理辦法；第三階段（2024年7—12月）：全國(guó)上線，開(kāi)展效果評(píng)估，目標(biāo)住院結(jié)算率≥90%、門(mén)診慢特病結(jié)算率≥70%、群眾滿意度≥85%。9.3資金測(cè)算系統(tǒng)改造總投入4.6億元，其中中央財(cái)政2.1億元、省級(jí)醫(yī)?；?.5億元；預(yù)計(jì)2025年起每年節(jié)省參保人墊資利息、往返交通、誤工成本合計(jì)38億元，投入產(chǎn)出比1∶8.3。十、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警與應(yīng)急預(yù)案10.1基金穿底風(fēng)險(xiǎn)若按當(dāng)前28%的