經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南總結(jié)2026一、指征與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估質(zhì)量控制體系：開(kāi)展PCI的中心需建立質(zhì)量控制體系，包括人員管理（建立介入醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)、準(zhǔn)入和質(zhì)量監(jiān)督制度）、數(shù)據(jù)評(píng)估（定期分析PCI患者結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)）、風(fēng)險(xiǎn)管控（引入“心臟團(tuán)隊(duì)”會(huì)診機(jī)制）、病例審查（復(fù)雜高危病變等病例接受區(qū)域質(zhì)量控制專(zhuān)家組隨機(jī)抽查和討論）。冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度和PCI指征診斷標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈造影是確定冠狀動(dòng)脈病變及狹窄程度的通用標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)際上將目測(cè)非左主干冠狀動(dòng)脈狹窄≥70%，左主干狹窄≥50%定義為顯著狹窄。我國(guó)PCI臨床指征：心肌缺血癥狀典型的顯著狹窄（非左主干>70%和/或左主干>50%）；心肌缺血癥狀不典型的嚴(yán)重狹窄（非左主干≥90%）病變。臨界病變處理：50%-70%的非左主干中度狹窄一般無(wú)PCI指征，但負(fù)荷試驗(yàn)顯示心肌缺血證據(jù)或達(dá)到冠狀動(dòng)脈功能學(xué)或腔內(nèi)影像學(xué)檢查相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)有指征。冠狀動(dòng)脈功能學(xué)評(píng)估：常用技術(shù)為血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）和定量血流分?jǐn)?shù)，兩者分界值均為0.80，測(cè)值<0.80時(shí)有PCI指征。冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)影像學(xué)檢查：主要技術(shù)為血管內(nèi)超聲（IVUS）和光學(xué)相干斷層成像（OCT），根據(jù)血管管腔直徑不同，最小管腔面積（MLA）標(biāo)準(zhǔn)不同，左主干MLA<6.0mm2（亞洲患者<4.8mm2）時(shí)考慮有PCI指征。復(fù)雜病變與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：冠狀動(dòng)脈病變的復(fù)雜程度與解剖特征相關(guān)，需通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行分層，常用評(píng)分系統(tǒng)包括SYNTAX評(píng)分、SYNTAXⅡ評(píng)分、STS評(píng)分、EuroSCOREⅡ評(píng)分、中國(guó)NERSⅡ評(píng)分。二、策略選擇SCAD（穩(wěn)定性冠心?。?qiáng)化藥物治療：作為SCAD治療的基礎(chǔ)，新一代藥物洗脫支架（DES）較藥物治療可提高患者5年生存率25%~35%。血運(yùn)重建指征：強(qiáng)化藥物治療后仍有缺血癥狀且存在大范圍心肌缺血等為強(qiáng)指征，PCI指征同冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)。CTO病變特殊處理：CTO合并多支病變且并發(fā)慢性心力衰竭時(shí)開(kāi)通閉塞血管可改善預(yù)后，有條件時(shí)評(píng)估心肌存活以預(yù)測(cè)PCI效果。CABG與PCI策略選擇：左主干和（或）左前降支近段病變等場(chǎng)景建議結(jié)合SYNTAX評(píng)分和SYNTAXⅡ評(píng)分，通過(guò)“心臟團(tuán)隊(duì)”會(huì)診決定。左主干病變PCI要點(diǎn)：由經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者實(shí)施或指導(dǎo)，左主干真分叉復(fù)雜病變推薦DKcrush技術(shù)，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑出血并發(fā)癥更少，選用新一代DES。非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)為高度懷疑急性心肌梗死但心電圖無(wú)ST段抬高，及時(shí)檢測(cè)高敏肌鈣蛋白，60分鐘內(nèi)獲取結(jié)果輔助早期診斷。危險(xiǎn)分層與治療策略：采用GRACE評(píng)分分層，極高危2小時(shí)內(nèi)、高危24小時(shí)內(nèi)、非高危擇期行冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建。非PCI中心患者處理：極高危立即轉(zhuǎn)運(yùn)，高危24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，非高危轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心選擇合適治療方式。急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）再灌注治療原則：發(fā)病<12h的STEMI患者首選直接PCI，縮短院前和院內(nèi)延誤時(shí)間，首診有PCI條件醫(yī)院確診至PCI時(shí)間<60min，院前轉(zhuǎn)運(yùn)/非PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)入<90min。超窗患者處理：發(fā)病>12h的極高?；颊咴谘h(huán)支持下急診PCI，發(fā)病12~24h且病情穩(wěn)定可考慮冠狀動(dòng)脈造影，發(fā)病24~48h無(wú)缺血證據(jù)等不建議直接PCI。非PCI中心患者轉(zhuǎn)運(yùn)與溶栓：預(yù)計(jì)PCI時(shí)間<120min直接轉(zhuǎn)運(yùn)，>120min且無(wú)禁忌證確診后10min內(nèi)溶栓，溶栓后根據(jù)情況處理。多支血管病變策略：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且病變低復(fù)雜程度可急診PCI同臺(tái)處理非IRA，心源性休克等僅開(kāi)通IRA。并發(fā)癥處理：心源性休克等需急診造影+直接PCI，必要時(shí)考慮急診CABG或外科修補(bǔ)，推薦機(jī)械循環(huán)支持。三、重要技術(shù)動(dòng)脈入路選擇：首選經(jīng)橈動(dòng)脈入路，補(bǔ)充入路有經(jīng)尺動(dòng)脈、遠(yuǎn)橈動(dòng)脈入路，備選入路為經(jīng)肱動(dòng)脈入路，經(jīng)典入路為經(jīng)股動(dòng)脈穿刺并置鞘。冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)影像及功能檢查IVUS：可精確測(cè)量病變性質(zhì)等，用于確定臨界病變PCI指征等，理想置入標(biāo)準(zhǔn)為支架完全貼壁等，我國(guó)研究顯示其指導(dǎo)PCI可使ACS患者支架MLA更大，改善1年預(yù)后。OCT：空間分辨率比IVUS高10倍，在發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)病變性質(zhì)等方面有優(yōu)勢(shì)，評(píng)估支架貼壁情況優(yōu)于IVUS。冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)發(fā)展與分類(lèi)：金屬裸支架已被淘汰，第一代DES易導(dǎo)致支架內(nèi)皮化不良，新一代DES材料改進(jìn)，臨床優(yōu)勢(shì)顯著，為PCI常規(guī)使用。生物可吸收支架（BRS）：國(guó)際上已退市，中國(guó)自主研發(fā)的獲批臨床使用，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，避免用于復(fù)雜病變，建議在腔內(nèi)影像學(xué)指導(dǎo)下置入。藥物洗脫球囊擴(kuò)張術(shù)：作用機(jī)制為局部釋放藥物抗內(nèi)膜增殖，適應(yīng)證為DES支架內(nèi)再狹窄，在小血管等病變有優(yōu)勢(shì)。經(jīng)導(dǎo)管血栓抽吸術(shù)：STEMI患者不應(yīng)常規(guī)行冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓抽吸，血栓負(fù)荷較重等場(chǎng)景使用可降低風(fēng)險(xiǎn)。鈣化病變預(yù)處理技術(shù)：評(píng)估方法為通過(guò)IVUS或OCT評(píng)估鈣化程度，預(yù)處理技術(shù)根據(jù)鈣化病變特點(diǎn)選擇，嚴(yán)重鈣化病變可使用旋磨術(shù)、準(zhǔn)分子激光消蝕術(shù)、冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)碎石術(shù)。機(jī)械循環(huán)輔助：適應(yīng)證為心源性休克等極高?；颊?，常用裝置有主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）、體外膜肺氧合（ECMO）、導(dǎo)管軸流泵。四、并發(fā)癥防治冠狀動(dòng)脈相關(guān)并發(fā)癥：包括冠狀動(dòng)脈急性閉塞、栓塞和無(wú)復(fù)流、支架內(nèi)血栓形成、支架脫載、圍術(shù)期心肌損傷和心肌梗死，分別有其發(fā)生原因、處理和預(yù)防方法。出血、血栓和栓塞：圍術(shù)期大出血需根據(jù)原因處理和預(yù)防，動(dòng)脈血栓和栓塞需預(yù)防，靜脈血栓需處理。穿刺血管并發(fā)癥：經(jīng)股動(dòng)脈路徑并發(fā)癥有大血腫和腹膜后血腫、假性動(dòng)脈瘤等，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑并發(fā)癥有橈動(dòng)脈閉塞、痙攣等，均有相應(yīng)處理和預(yù)防方法。對(duì)比劑并發(fā)癥：過(guò)敏性休克需立即靜脈推注腎上腺素等處理，對(duì)比劑急性腎損傷（PC-AKI）需評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)并采取預(yù)防措施，如選用合適對(duì)比劑、靜脈擴(kuò)容水化等。五、抗栓治療抗血小板治療DAPT方案：藥物包括阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等，有相應(yīng)負(fù)荷量和維持量。臨床應(yīng)用：ACS及CCS患者PCI前需負(fù)荷劑量，術(shù)后維持至少6個(gè)月至1年，后改為單藥終身服用，不同類(lèi)型患者有不同推薦。DAPT維持時(shí)間與降階：金屬裸支架1個(gè)月，第一代DES至少1年，新一代DES6個(gè)月，ACS患者1年，CCS患者6個(gè)月，高出血風(fēng)險(xiǎn)可降階，缺血高風(fēng)險(xiǎn)可延長(zhǎng)。特殊人群：如STEMI+房顫患者需根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分制定方案?？鼓委熜g(shù)中抗凝治療：所有ACS患者診斷后立即開(kāi)始抗凝，藥物選擇普通肝素、依諾肝素、比伐蘆定等，特殊人群需特殊處理。術(shù)后抗凝治療：急診/擇期PCI術(shù)后一般無(wú)需常規(guī)抗凝，除非存在高危并發(fā)癥或合并癥，藥物選擇華法林或NOACs等。特殊人群的抗栓治療：包括高齡、合并糖尿病、CKD、冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變、氯吡格雷抵抗、接受非心臟外科手術(shù)、合并心房顫動(dòng)等患者，有相應(yīng)治療方案。六、其他藥物治療抗心肌缺血、無(wú)復(fù)流和再灌注損傷：CCS患者PCI術(shù)后常規(guī)用藥，ACS患者急診PCI術(shù)后抗心肌缺血治療，STEMI患者特殊干預(yù)。防治心力衰竭：適用人群為STEMI/NSTEMI后心功能明顯降低（LVEF≤40%）的患者，治療原則為聯(lián)合用藥，具體用藥包括β受體阻滯劑等?？刂莆ｋU(xiǎn)因素降脂治療：ACS或CCS患者PCI術(shù)后需強(qiáng)化降脂，藥物選擇他汀類(lèi)、依折麥布、PCSK9抑制劑等。降壓治療：目標(biāo)血壓先控制至<140/90mmHg，逐步降至<130/80mmHg，藥物選擇ACEI/ARB/ARNI等。降糖治療：ACS患者入院后監(jiān)測(cè)血糖，合并糖尿病者糖化血紅蛋白控制在7%以下，藥物選擇二甲雙胍等。七、ACS多支病變患者擇期PCI時(shí)機(jī)和策略STEMI患者：血運(yùn)重建原則為急診PCI僅處理罪犯病變，擇期處理非IRA，擇期PCI時(shí)機(jī)參照我國(guó)指南，特殊情況如并發(fā)心源性休克等需調(diào)整時(shí)機(jī)。NSTEMI患者：左主干+多支病變和缺血性心肌病首選CABG，不適合CABG者可在機(jī)械循環(huán)支持下分次行PCI，高出血風(fēng)險(xiǎn)患者采取“非必須不置入支架”策略八、康復(fù)治療核心目標(biāo)：恢復(fù)身心整體健康，是冠心病二級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵措施。運(yùn)動(dòng)康復(fù)：ACS患者PCI術(shù)后有條件時(shí)建議以合理運(yùn)動(dòng)為主進(jìn)行康復(fù)治療。生活方式干預(yù)：包括飲食、限酒、戒煙、體重管理。心理調(diào)節(jié)：科學(xué)評(píng)估心理狀態(tài)，抑郁或焦慮患者輔以藥物治療。健康教育：普及冠心病防治知識(shí)，預(yù)防心血管事件復(fù)發(fā)。九、術(shù)后隨訪隨訪時(shí)間與對(duì)象：所有PCI患者術(shù)后1、3、6、12個(gè)月門(mén)診隨訪，此后每年