老年慢性病共病的個(gè)性化管理方案演講人04/老年慢性病共病個(gè)性化管理的關(guān)鍵內(nèi)容與方法03/老年慢性病共病個(gè)性化管理的核心理念與原則02/老年慢性病共病的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)01/老年慢性病共病的個(gè)性化管理方案06/未來(lái)展望與挑戰(zhàn)05/老年慢性病共病個(gè)性化管理的實(shí)施路徑與保障體系目錄07/總結(jié)01老年慢性病共病的個(gè)性化管理方案02老年慢性病共病的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)老年慢性病共病的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)隨著全球人口老齡化進(jìn)程加速，我國(guó)老年人口規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大，截至2023年，60歲及以上人口已達(dá)2.97億，占總?cè)丝诘?1.1%。與此同時(shí)，老年慢性病共病（Multimorbidity）已成為老年健康領(lǐng)域的核心挑戰(zhàn)。所謂共病，是指老年個(gè)體同時(shí)患有兩種及以上慢性疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、認(rèn)知功能障礙等），且這些疾病之間相互影響，導(dǎo)致病情復(fù)雜化、治療難度增加、生活質(zhì)量下降。共病的流行病學(xué)特征與危害1.高患病率與增長(zhǎng)趨勢(shì)：研究顯示，我國(guó)社區(qū)老年人共病患病率約為50%-60%，85歲以上人群高達(dá)80%以上。其中，高血壓合并糖尿病（約30%）、冠心病合并慢性心衰（約25%）、骨關(guān)節(jié)病合并骨質(zhì)疏松（約40%）等組合尤為常見。共病不僅增加醫(yī)療資源消耗（共病患者的醫(yī)療費(fèi)用是非共病患者的2-3倍），更顯著提升死亡風(fēng)險(xiǎn)、住院風(fēng)險(xiǎn)和失能風(fēng)險(xiǎn)。2.非線性的疾病相互作用：共病并非簡(jiǎn)單“疾病疊加”，而是存在復(fù)雜的病理生理聯(lián)系。例如，糖尿病加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，增加冠心病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者常合并焦慮抑郁，進(jìn)一步降低治療依從性；認(rèn)知功能障礙可能導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤，形成“疾病-認(rèn)知-用藥”的惡性循環(huán)。共病的流行病學(xué)特征與危害3.多重用藥與不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)：共病患者平均用藥種類達(dá)5-9種，40%以上存在過(guò)度用藥（Polypharmacy）問(wèn)題。這不僅增加藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)（如華法林與抗生素合用導(dǎo)致出血），還可能引發(fā)“老年綜合征”（如跌倒、譫妄），形成“治療-傷害”的悖論。傳統(tǒng)管理模式的局限性當(dāng)前，我國(guó)老年慢性病管理仍以“單病種為核心”的?？颇Ｊ綖橹鲗?dǎo)，存在顯著不足：-碎片化診療：患者需輾轉(zhuǎn)心血管科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)科等多個(gè)?？疲骺剖议g缺乏信息互通，治療方案可能相互沖突（如降壓藥與升糖藥聯(lián)用）。-忽視個(gè)體差異：現(xiàn)有臨床指南多基于中青年或單一疾病人群設(shè)計(jì)，未充分考慮老年患者的生理特殊性（如肝腎功能減退、藥物代謝緩慢）、合并癥及社會(huì)支持差異。-重“疾病指標(biāo)”輕“生活質(zhì)量”：管理目標(biāo)常聚焦于血壓、血糖等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)達(dá)標(biāo)，卻忽視疼痛、疲勞、睡眠障礙、情緒低落等影響患者主觀感受的核心問(wèn)題。我曾接診過(guò)一位82歲的李奶奶，患高血壓、冠心病、糖尿病、慢性腎病4種疾病，長(zhǎng)期服用7種藥物。因?qū)？漆t(yī)生各自為政，她的血壓被嚴(yán)格控制在120/70mmHg以下，卻頻繁出現(xiàn)頭暈、乏力，后經(jīng)評(píng)估發(fā)現(xiàn)是降壓過(guò)度疊加腎灌注不足所致。調(diào)整方案后，血壓維持在135/80mmHg，癥狀顯著改善。這個(gè)案例深刻揭示了傳統(tǒng)管理模式對(duì)個(gè)體差異的忽視——老年共病管理的核心不是“指標(biāo)完美”，而是“患者感受良好”。03老年慢性病共病個(gè)性化管理的核心理念與原則老年慢性病共病個(gè)性化管理的核心理念與原則個(gè)性化管理（PersonalizedManagement）是應(yīng)對(duì)共病挑戰(zhàn)的必然選擇，其本質(zhì)是以患者為中心，基于個(gè)體生理、心理、社會(huì)及環(huán)境特征，制定動(dòng)態(tài)、整合、可持續(xù)的干預(yù)方案。與傳統(tǒng)管理模式相比，它強(qiáng)調(diào)“整體觀”與“個(gè)體化”的統(tǒng)一，最終目標(biāo)不僅是延長(zhǎng)壽命，更是維護(hù)功能獨(dú)立、提升生活質(zhì)量。核心理念：從“疾病管理”到“健康管理”的范式轉(zhuǎn)變1.整體性理念：將老年患者視為“生理-心理-社會(huì)”的綜合體，而非“疾病的容器”。管理范圍需涵蓋疾病控制、功能維護(hù)、心理支持、社會(huì)參與等多個(gè)維度。例如，一位合并抑郁癥的糖尿病老人，除降糖治療外，還需干預(yù)抑郁情緒、改善睡眠、鼓勵(lì)社交活動(dòng)，這些措施對(duì)血糖控制的效果可能優(yōu)于單純藥物調(diào)整。2.動(dòng)態(tài)性理念：共病狀態(tài)隨年齡增長(zhǎng)、病情進(jìn)展、環(huán)境變化而動(dòng)態(tài)演變，管理方案需定期評(píng)估、及時(shí)調(diào)整。例如，急性感染可能導(dǎo)致慢性心衰失代償，此時(shí)需臨時(shí)強(qiáng)化心衰管理，感染控制后再回歸長(zhǎng)期方案。3.個(gè)體化理念：尊重患者的價(jià)值觀、偏好及生活目標(biāo)。同樣是高血壓合并糖尿病患者，一位熱愛(ài)廣場(chǎng)舞的老人可能更注重藥物對(duì)運(yùn)動(dòng)耐量的影響，而一位認(rèn)知功能較差的老人則需優(yōu)先選擇用藥方案簡(jiǎn)單的治療策略。個(gè)性化管理的基本原則1.優(yōu)先級(jí)排序原則：針對(duì)多種共存疾病，需根據(jù)危及生命的緊急程度、對(duì)生活質(zhì)量的影響程度、治療獲益大小進(jìn)行優(yōu)先級(jí)排序。例如，急性心肌梗死合并高血壓、糖尿病時(shí)，優(yōu)先處理心肌梗死；而穩(wěn)定期冠心病合并骨關(guān)節(jié)病，則優(yōu)先改善關(guān)節(jié)功能以提高運(yùn)動(dòng)能力。2.最小化干預(yù)原則：在保證療效的前提下，盡可能減少用藥種類、檢查頻次及醫(yī)療干預(yù)強(qiáng)度。例如，對(duì)于≥80歲、輕度認(rèn)知功能障礙的高血壓患者，若血壓控制在150/90mmHg以下且無(wú)不適，可不必嚴(yán)格追求140/90mmHg的標(biāo)準(zhǔn)，以減少低血壓風(fēng)險(xiǎn)。3.參與式?jīng)Q策原則：患者及家屬是管理方案的“共同制定者”，而非被動(dòng)接受者。醫(yī)生需以通俗易懂的語(yǔ)言解釋不同方案的利弊，尊重患者的選擇（如是否愿意接受有創(chuàng)治療、能否堅(jiān)持復(fù)雜用藥方案）。個(gè)性化管理的基本原則4.連續(xù)性照護(hù)原則：構(gòu)建“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”無(wú)縫銜接的照護(hù)網(wǎng)絡(luò)，確?；颊咴诩毙云凇⒖祻?fù)期、穩(wěn)定期都能獲得持續(xù)、一致的管理。例如，出院后的老年共病患者，社區(qū)家庭醫(yī)生需根據(jù)醫(yī)院制定的方案進(jìn)行隨訪，及時(shí)調(diào)整藥物并解決居家護(hù)理問(wèn)題。04老年慢性病共病個(gè)性化管理的關(guān)鍵內(nèi)容與方法老年慢性病共病個(gè)性化管理的關(guān)鍵內(nèi)容與方法個(gè)性化管理是一個(gè)系統(tǒng)工程，需涵蓋評(píng)估、干預(yù)、監(jiān)測(cè)、支持四大環(huán)節(jié)，每個(gè)環(huán)節(jié)均需體現(xiàn)“個(gè)體化”思維。以下將從實(shí)踐層面詳細(xì)闡述關(guān)鍵內(nèi)容與方法。綜合評(píng)估：個(gè)體化方案的基礎(chǔ)綜合評(píng)估是制定個(gè)性化方案的“起點(diǎn)”，需超越傳統(tǒng)的“疾病評(píng)估”，納入老年特質(zhì)的全面考量。目前國(guó)際通用的工具包括老年綜合評(píng)估（ComprehensiveGeriatricAssessment,CGA），其核心維度如下：綜合評(píng)估：個(gè)體化方案的基礎(chǔ)生理功能評(píng)估-疾病譜與嚴(yán)重程度：明確共存疾病種類、病程、控制目標(biāo)及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（如糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病分期）。-用藥評(píng)估：采用“Beer’s標(biāo)準(zhǔn)”“老年人inappropriate用藥篩查工具（IPET）”等工具識(shí)別潛在不適當(dāng)用藥（PIMs），評(píng)估藥物相互作用（如地高辛與利尿劑合用增加心律失常風(fēng)險(xiǎn)）。-功能狀態(tài)評(píng)估：采用日常生活活動(dòng)能力（ADL，如穿衣、進(jìn)食、如廁）和工具性日常生活活動(dòng)能力（IADL，如購(gòu)物、用藥、理財(cái)）量表，評(píng)估患者的獨(dú)立生活能力。-營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：采用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（MNA）篩查營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，關(guān)注體重變化、食欲、消化功能（如慢性腎病需限制蛋白攝入，糖尿病需控制碳水化合物）。-疼痛與睡眠評(píng)估：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估疼痛強(qiáng)度，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評(píng)估睡眠障礙，明確疼痛對(duì)功能的影響（如骨關(guān)節(jié)炎疼痛導(dǎo)致活動(dòng)減少）。綜合評(píng)估：個(gè)體化方案的基礎(chǔ)心理與認(rèn)知評(píng)估-認(rèn)知功能：采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE）或蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（MoCA）篩查癡呆及輕度認(rèn)知障礙（MCI），識(shí)別認(rèn)知功能對(duì)用藥依從性的影響（如遺忘導(dǎo)致漏服藥物）。-情緒狀態(tài)：采用老年抑郁量表（GDS）篩查抑郁癥，焦慮自評(píng)量表（SAS）篩查焦慮障礙，共病抑郁顯著降低治療依從性（研究顯示抑郁患者用藥依從性僅為非抑郁患者的50%）。-心理需求：了解患者對(duì)疾病的恐懼、對(duì)預(yù)后的期望、家庭支持情況，例如部分患者因擔(dān)心給子女增加負(fù)擔(dān)而隱瞞癥狀。綜合評(píng)估：個(gè)體化方案的基礎(chǔ)社會(huì)與環(huán)境評(píng)估-家庭支持：評(píng)估居住方式（獨(dú)居、與子女同住、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)）、照護(hù)者能力（如照護(hù)者是否具備用藥管理知識(shí)）、家庭經(jīng)濟(jì)狀況（能否承擔(dān)長(zhǎng)期醫(yī)療費(fèi)用）。-社會(huì)參與：了解患者的社交活動(dòng)頻率、興趣愛(ài)好、社區(qū)支持資源（如老年活動(dòng)中心、志愿者服務(wù)），社會(huì)參與不足是老年抑郁的重要危險(xiǎn)因素。-居住環(huán)境安全：評(píng)估居家環(huán)境跌倒風(fēng)險(xiǎn)（如地面是否防滑、衛(wèi)生間是否安裝扶手）、用藥環(huán)境（是否便于取藥、儲(chǔ)存），跌倒是我國(guó)65歲以上老年人因傷害致死的首要原因。案例：一位75歲的王大爺，患高血壓、腦梗死后遺癥、輕度認(rèn)知障礙，獨(dú)居，女兒每周探視2次。通過(guò)CGA評(píng)估發(fā)現(xiàn)：①血壓控制不穩(wěn)定（波動(dòng)140-170/85-100mmHg），原因可能是遺忘服藥；②MMSE評(píng)分21分（輕度認(rèn)知障礙），無(wú)法管理復(fù)雜用藥；③居家衛(wèi)生間無(wú)扶手，跌倒風(fēng)險(xiǎn)高。綜合評(píng)估：個(gè)體化方案的基礎(chǔ)社會(huì)與環(huán)境評(píng)估基于此，團(tuán)隊(duì)制定方案：①改為每天1次的長(zhǎng)效降壓藥（如氨氯地平），并設(shè)置智能藥盒提醒；②女兒負(fù)責(zé)每周整理藥盒，并與社區(qū)護(hù)士溝通，每周上門檢查用藥情況；③衛(wèi)生間安裝扶手，防滑墊。3個(gè)月后，血壓穩(wěn)定在130/80mmHg左右，未再發(fā)生跌倒。個(gè)體化干預(yù)方案的制定與實(shí)施基于綜合評(píng)估結(jié)果，針對(duì)患者的核心問(wèn)題制定“一人一策”的干預(yù)方案，涵蓋疾病管理、用藥優(yōu)化、生活方式、心理社會(huì)支持等維度。個(gè)體化干預(yù)方案的制定與實(shí)施疾病管理：分層干預(yù)與目標(biāo)個(gè)體化-優(yōu)先級(jí)疾病干預(yù)：對(duì)危及生命的疾病（如急性心衰、嚴(yán)重感染）采取強(qiáng)化治療；對(duì)慢性穩(wěn)定期疾病，根據(jù)患者功能狀態(tài)調(diào)整目標(biāo)。例如，對(duì)于合并終末期腎病的糖尿病老人，若預(yù)期壽命<5年且透析耐受性差，可放寬血糖控制目標(biāo)（糖化血紅蛋白<8.0%），以避免低血糖風(fēng)險(xiǎn)。-非藥物治療的個(gè)體化：-運(yùn)動(dòng)處方：根據(jù)關(guān)節(jié)功能、心肺耐量制定運(yùn)動(dòng)方案。如合并骨關(guān)節(jié)炎的COPD患者，可推薦水中運(yùn)動(dòng)（減少關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)）和上肢力量訓(xùn)練（改善呼吸肌功能）；而認(rèn)知功能障礙患者，需選擇簡(jiǎn)單、有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)（如散步、太極），并安排家屬陪同。-營(yíng)養(yǎng)處方：合并糖尿病腎病者，采用低蛋白飲食（0.6-0.8g/kg/d）聯(lián)合α-酮酸；合并吞咽障礙者，調(diào)整食物性狀（如稠化液體、泥狀飲食），預(yù)防誤吸。個(gè)體化干預(yù)方案的制定與實(shí)施疾病管理：分層干預(yù)與目標(biāo)個(gè)體化-睡眠干預(yù)：針對(duì)失眠老人，優(yōu)先采用認(rèn)知行為療法（CBT-I，如睡眠限制、刺激控制），而非苯二氮?類藥物（增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)）。個(gè)體化干預(yù)方案的制定與實(shí)施用藥管理：簡(jiǎn)化方案與風(fēng)險(xiǎn)防控1-藥物重整（MedicationReconciliation）：出院或就診時(shí)，核對(duì)當(dāng)前用藥與醫(yī)囑的一致性，停用不必要的藥物（如未使用的抗生素、重復(fù)作用的降壓藥）。研究顯示，藥物重整可減少30%的用藥錯(cuò)誤。2-個(gè)體化用藥選擇：優(yōu)先選擇老年患者安全性高的藥物（如降壓藥選用氨氯地平、纈沙坦，而非可能引起體位性低血壓的哌唑嗪）；避免使用對(duì)肝腎功能影響大的藥物（如氨基糖苷類抗生素）。3-提升用藥依從性：針對(duì)認(rèn)知障礙老人，采用分藥盒、家屬協(xié)助、社區(qū)藥師隨訪等方式；針對(duì)經(jīng)濟(jì)困難老人，協(xié)助申請(qǐng)醫(yī)保報(bào)銷或慈善援助項(xiàng)目。個(gè)體化干預(yù)方案的制定與實(shí)施心理社會(huì)支持：從“疾病關(guān)注”到“人文關(guān)懷”-心理干預(yù)：對(duì)合并抑郁的老人，采用“藥物+心理”聯(lián)合治療（如SSRI類抗抑郁藥聯(lián)合支持性心理治療）；鼓勵(lì)參與老年大學(xué)、興趣小組，通過(guò)社交活動(dòng)緩解孤獨(dú)感。-家庭賦能：對(duì)照護(hù)者進(jìn)行培訓(xùn)（如壓瘡護(hù)理、胰島素注射技巧、識(shí)別病情變化），減輕照護(hù)負(fù)擔(dān)；定期召開家庭會(huì)議，共同制定照護(hù)計(jì)劃，增強(qiáng)患者及家屬的參與感。-社會(huì)資源鏈接：對(duì)接社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心、志愿者服務(wù)、日間照料機(jī)構(gòu)，為獨(dú)居老人提供上門送餐、陪同就醫(yī)等服務(wù)。321動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與方案調(diào)整個(gè)性化管理不是“一成不變”，而是“動(dòng)態(tài)循環(huán)”的過(guò)程，需通過(guò)定期監(jiān)測(cè)評(píng)估效果，及時(shí)調(diào)整方案。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與方案調(diào)整監(jiān)測(cè)頻率與內(nèi)容-短期監(jiān)測(cè)（1-4周）：針對(duì)急性問(wèn)題（如血壓波動(dòng)、血糖過(guò)高），增加監(jiān)測(cè)頻率（如每天測(cè)血壓3次），直至穩(wěn)定。-長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)（>6個(gè)月）：每年進(jìn)行1次全面CGA，評(píng)估生活質(zhì)量、社會(huì)參與度、照護(hù)需求變化。-中期監(jiān)測(cè)（1-6個(gè)月）：評(píng)估慢性病控制情況（如每3個(gè)月測(cè)糖化血紅蛋白）、功能狀態(tài)變化（如ADL評(píng)分）、藥物不良反應(yīng)（如監(jiān)測(cè)腎功能）。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與方案調(diào)整調(diào)整觸發(fā)條件1-病情變化：如出現(xiàn)新發(fā)并發(fā)癥（如糖尿病足）、急性加重（如COPD急性發(fā)作），需臨時(shí)強(qiáng)化干預(yù)。2-需求變化：如患者因照顧孫輩需增加戶外活動(dòng)時(shí)間，需調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方；或因喪偶導(dǎo)致情緒低落，需增加心理干預(yù)頻次。3-目標(biāo)調(diào)整：若患者預(yù)期壽命縮短或功能狀態(tài)惡化，需從“積極治療”轉(zhuǎn)向“舒適照護(hù)”，如放棄有創(chuàng)操作，加強(qiáng)癥狀控制（疼痛、呼吸困難）。多學(xué)科協(xié)作（MDT）：個(gè)性化管理的組織保障老年共病管理涉及多系統(tǒng)、多專業(yè)，單一學(xué)科難以應(yīng)對(duì)，需建立以老年醫(yī)學(xué)科為核心的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT），成員包括：1-醫(yī)生：老年科醫(yī)生（協(xié)調(diào)者）、?？漆t(yī)生（如心內(nèi)科、內(nèi)分泌科醫(yī)生）；2-護(hù)士：老年專科護(hù)士（負(fù)責(zé)個(gè)案管理、健康教育）、居家護(hù)士；3-藥師：負(fù)責(zé)藥物重整、用藥教育、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)；4-康復(fù)師：物理治療師（改善運(yùn)動(dòng)功能）、作業(yè)治療師（提升生活自理能力）；5-營(yíng)養(yǎng)師：制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)處方；6-心理師/社工：提供心理支持、鏈接社會(huì)資源。7多學(xué)科協(xié)作（MDT）：個(gè)性化管理的組織保障MDT運(yùn)作模式：通過(guò)定期病例討論、共享電子健康檔案，為患者制定整合性管理方案。例如，一位合并冠心病、糖尿病、抑郁的老年患者，MDT可共同制定：①心內(nèi)科醫(yī)生調(diào)整冠心病藥物；②內(nèi)分泌醫(yī)生優(yōu)化降糖方案（避免加重抑郁的藥物）；③心理師進(jìn)行認(rèn)知行為治療；④護(hù)士指導(dǎo)居家監(jiān)測(cè)；⑤社工協(xié)助申請(qǐng)心理援助熱線。05老年慢性病共病個(gè)性化管理的實(shí)施路徑與保障體系老年慢性病共病個(gè)性化管理的實(shí)施路徑與保障體系個(gè)性化管理的落地需要政策支持、體系構(gòu)建、人才培養(yǎng)等多方面保障，需構(gòu)建“政府-醫(yī)療機(jī)構(gòu)-社區(qū)-家庭”協(xié)同推進(jìn)的實(shí)施路徑。政策支持：頂層設(shè)計(jì)與資源投入11.納入國(guó)家老年健康服務(wù)體系：將共病個(gè)性化管理納入“健康中國(guó)2030”規(guī)劃，明確老年醫(yī)學(xué)科在綜合醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定位，推動(dòng)“以疾病為中心”向“以健康為中心”的轉(zhuǎn)變。22.完善醫(yī)保支付政策：推廣按人頭付費(fèi)、DRG/DIP支付方式，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)開展健康管理；將老年綜合評(píng)估、家庭醫(yī)生簽約、居家護(hù)理等服務(wù)納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。33.加強(qiáng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)：擴(kuò)大長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)覆蓋人群，為失能共病老人提供居家護(hù)理、機(jī)構(gòu)照護(hù)等保障，解決“照護(hù)難”問(wèn)題。體系建設(shè)：構(gòu)建整合型照護(hù)網(wǎng)絡(luò)1.強(qiáng)化醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng)：建立“雙向轉(zhuǎn)診”機(jī)制，綜合醫(yī)院老年科負(fù)責(zé)復(fù)雜共病患者的急性期診療和MDT會(huì)診，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)穩(wěn)定期患者的隨訪、用藥管理和健康指導(dǎo)。例如，某三甲醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共建“老年共病管理平臺(tái)”，實(shí)現(xiàn)電子健康檔案共享、遠(yuǎn)程會(huì)診、處方流轉(zhuǎn)。2.發(fā)展社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)：在社區(qū)設(shè)立“老年共病健康驛站”，提供血壓血糖監(jiān)測(cè)、用藥咨詢、康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)；推廣“互聯(lián)網(wǎng)+居家護(hù)理”，通過(guò)可穿戴設(shè)備（智能手環(huán)、血壓計(jì)）實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征，異常數(shù)據(jù)自動(dòng)提醒社區(qū)醫(yī)護(hù)人員。3.推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合：鼓勵(lì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或與nearby醫(yī)院簽約，為入住老人提供個(gè)性化管理服務(wù)；對(duì)失能老人，提供“醫(yī)療+護(hù)理+康復(fù)+生活照料”的一體化服務(wù)。人才培養(yǎng)：提升專業(yè)服務(wù)能力1.加強(qiáng)老年醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)：擴(kuò)大老年醫(yī)學(xué)專業(yè)招生規(guī)模，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中增加老年共病管理內(nèi)容；對(duì)基層醫(yī)生開展老年綜合評(píng)估、用藥管理、溝通技巧等專項(xiàng)培訓(xùn)。012.培養(yǎng)專科護(hù)士：設(shè)立老年?？谱o(hù)士認(rèn)證體系，培養(yǎng)具備個(gè)案管理、健康教育、心理干預(yù)能力的護(hù)士，推動(dòng)護(hù)理服務(wù)從“醫(yī)院”延伸至“社區(qū)和家庭”。013.公眾健康教育：通過(guò)社區(qū)講座、科普視頻、宣傳手冊(cè)等形式，向老年人及家屬普及共病管理知識(shí)（如合理用藥、自我監(jiān)測(cè)、跌倒預(yù)防），提升自我管理能力。0106未來(lái)展望與挑戰(zhàn)未來(lái)展望與挑戰(zhàn)老年慢性病共病個(gè)性化管理是應(yīng)對(duì)人口老齡化的必然要求，當(dāng)前仍面臨諸多挑戰(zhàn)：基層醫(yī)療資源不足、評(píng)估工具尚未普及、患者參與度低、信息化支撐薄弱等。未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)包括：1