一、前言演講人2025-12-17

目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)

醫(yī)學(xué)導(dǎo)論：醫(yī)學(xué)倫理審查課件01ONE前言

前言站在臨床護理工作的第12個年頭，我常想起帶教時帶教老師說過的一句話：“醫(yī)學(xué)的溫度，藏在每一次抉擇的倫理考量里?！边@些年，從急診科的生死搶救到腫瘤科的姑息治療，從臨床試驗的患者招募到罕見病家庭的治療決策，我越來越深刻地體會到：醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步如同高速行駛的列車，而醫(yī)學(xué)倫理審查則是軌道旁的信號燈——它不是束縛，而是為了讓列車更安全、更有人文溫度地抵達終點。今天，我想以一個真實的臨床案例為切入點，和大家聊聊護理工作中那些“看不見卻至關(guān)重要”的倫理審查實踐。這不僅是規(guī)范流程的學(xué)習(xí)，更是一次關(guān)于“如何在技術(shù)與人性之間找到平衡”的思考。02ONE病例介紹

病例介紹2022年11月，我在腫瘤科值夜班時，收治了68歲的王伯。他因“反復(fù)胸痛3月，確診肺鱗癌Ⅳ期（骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移）”入院，主訴“胸口像壓了塊石頭，夜里疼得睡不著”。王伯是退休教師，性格豁達，入院時還和我們開玩笑：“我這把老骨頭，能多活一天是一天，但別讓我遭罪?！?1但治療方案討論時，矛盾出現(xiàn)了：王伯明確簽署了《拒絕有創(chuàng)搶救同意書》，要求“如果出現(xiàn)呼吸心跳驟停，不做胸外按壓、不插氣管、不電擊”；可他的獨子小王是醫(yī)生，堅持“只要有1%的希望就要搶救”，甚至私下找主管醫(yī)生說：“我媽走得早，我不能讓我爸也‘沒尊嚴’地走?！?2更棘手的是，王伯的主治醫(yī)生傾向于尊重患者意愿，但科主任認為“家屬意見也需重視，避免醫(yī)療糾紛”。護理團隊在日常照護中發(fā)現(xiàn)，王伯白天強裝輕松，深夜卻偷偷抹眼淚；小王則每天查三次生命體征，看到鎮(zhèn)痛泵劑量稍大就找護士“調(diào)整”。03

病例介紹這個病例像一面鏡子，照見了醫(yī)學(xué)倫理審查中最核心的矛盾：患者自主權(quán)與家屬決策權(quán)的沖突、“不傷害原則”與“有利原則”的博弈、醫(yī)療技術(shù)的“可為”與患者意愿的“不可為”。03ONE護理評估

護理評估面對這樣的倫理困境，護理團隊的第一步是系統(tǒng)評估。我們常說“護理評估是所有干預(yù)的基石”，而在倫理審查場景中，評估的維度更需要延伸到“人”的整體——

生理評估王伯ECOG評分3分（臥床時間＞50%），NRS疼痛評分7分（中重度疼痛），存在癌性疲乏、食欲減退（近1月體重下降8%）。雖意識清晰，但因腦轉(zhuǎn)移出現(xiàn)短期記憶減退（如剛吃完藥就問“我剛才吃藥了嗎？”），這影響了其決策的持續(xù)性。

心理與社會評估通過MMSE簡易精神狀態(tài)量表（得分22分，輕度認知障礙）、醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS，焦慮10分、抑郁8分），我們發(fā)現(xiàn)王伯的焦慮主要源于“怕拖累孩子”，抑郁則來自“對生命終點的恐懼”。家庭支持系統(tǒng)中，小王是唯一家屬，其“過度干預(yù)”行為背后是未處理的喪母創(chuàng)傷（母親因放棄搶救去世，小王至今自責(zé)）。

倫理相關(guān)評估關(guān)鍵評估點在于：①患者當前的決策能力是否完整？雖有短期記憶減退，但王伯能清晰表達“不想遭罪”的核心訴求，且經(jīng)精神科會診確認其具備完全民事行為能力；②家屬的“反對”是基于患者利益還是自身情感需求？小王反復(fù)強調(diào)“搶救是為了爸爸”，但溝通中多次提到“我不能像對我媽那樣”，提示其決策摻雜了自身未解決的心理問題；③醫(yī)療團隊是否存在“技術(shù)偏好”？經(jīng)核查，科主任的顧慮更多源于對家屬投訴的擔(dān)憂，而非醫(yī)學(xué)必要性。這一步評估讓我們意識到：倫理問題的解決，必須建立在對“人”的深度理解上——患者的痛苦不僅是生理的，更是心理的；家屬的堅持不僅是愛的表達，可能也是未愈合的創(chuàng)傷；醫(yī)生的猶豫不僅是技術(shù)判斷，更是對復(fù)雜關(guān)系的權(quán)衡。04ONE護理診斷

護理診斷01基于評估結(jié)果，我們提煉出以下護理診斷（參照NANDA-I2021版），每個診斷都緊扣倫理審查的核心：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.決策沖突（DecisionalConflict）：與患者自主權(quán)、家屬決策權(quán)及醫(yī)療團隊建議不一致有關(guān)依據(jù)：患者明確拒絕有創(chuàng)搶救，但家屬強烈反對；醫(yī)療團隊內(nèi)部對“尊重患者意愿”的執(zhí)行存在分歧。2.無效性否認（IneffectiveDenial）：家屬與患者均未充分表達對疾病終末期的真實感受依據(jù)：王伯白天“報喜不報憂”，深夜獨自流淚；小王反復(fù)強調(diào)“積極治療”，回避討論“臨終關(guān)懷”。0203

護理診斷依據(jù)：小王認為“不搶救=放棄”，未理解“有尊嚴的死亡”也是患者權(quán)利；王伯雖簽署拒絕搶救同意書，但對“鎮(zhèn)痛治療的邊界”（如大劑量阿片類藥物是否影響生存期）存在認知偏差。3.知識缺乏（DeficientKnowledge）：關(guān)于終末期治療的倫理原則及可選方案依據(jù)：小王的干預(yù)行為（頻繁檢查生命體征、調(diào)整鎮(zhèn)痛泵）與其“醫(yī)生身份”的專業(yè)判斷不符，更接近情感代償。這些診斷不是孤立的，而是相互關(guān)聯(lián)的：決策沖突源于知識缺乏和家庭應(yīng)對無效，無效性否認又加劇了溝通障礙。護理的作用，就是像“倫理黏合劑”一樣，將這些碎片重新整合。4.家庭應(yīng)對無效（IneffectiveFamilyCoping）：與未解決的喪母創(chuàng)傷及當前治療決策壓力有關(guān)05ONE護理目標與措施

護理目標與措施針對護理診斷，我們制定了“短期-中期-長期”遞進的目標，并聯(lián)合多學(xué)科團隊（MDT）實施干預(yù)——目標1：72小時內(nèi)，患者、家屬及醫(yī)療團隊就“治療目標”達成共識措施：倫理溝通會：組織由主管醫(yī)生、護士、倫理委員會成員、心理治療師參加的三方會談（患者、家屬、醫(yī)護）。會前，護士用“時間線法”幫助王伯梳理病程（“您第一次胸痛是3月前，當時最擔(dān)心的是……現(xiàn)在最在意的是……”），強化其“自主意愿”的表達；為小王準備“決策平衡表”（列出有創(chuàng)搶救的利弊：可能延長1-2周生命，但伴隨肋骨骨折、氣管插管痛苦；不搶救則保留尊嚴，疼痛可控）。

護理目標與措施認知澄清：用通俗語言解釋“不傷害原則”——對終末期患者，過度搶救本身就是“傷害”；播放倫理委員會備案的類似案例視頻（一位胃癌患者因過度搶救導(dǎo)致多器官衰竭，臨終痛苦遠超疾病本身）。目標2：1周內(nèi)，患者焦慮評分降至HADS≤7分，家屬能理性討論“臨終照護計劃”措施：敘事護理：護士每天留10分鐘聽王伯“講過去”（他教過的學(xué)生、和妻子的故事），幫助他在回憶中找到“生命的完整性”；引導(dǎo)小王用“信件療法”給母親寫一封信（“媽，我現(xiàn)在終于明白，當時不搶救不是您的遺憾，是我的”），釋放積壓的自責(zé)。癥狀管理強化：疼痛?？谱o士調(diào)整鎮(zhèn)痛方案（芬太尼透皮貼劑+即釋嗎啡），3天內(nèi)將NRS評分控制在3分以下（“能睡整覺，偶爾疼一下能忍”）。當身體痛苦減輕，王伯更愿意表達：“現(xiàn)在不疼了，我更確定自己的選擇了?！?/p>

護理目標與措施目標3：出院前（預(yù)計2周），建立“以患者為中心”的個性化照護計劃，涵蓋疼痛管理、心理支持及臨終場景預(yù)演措施：預(yù)立醫(yī)療照護計劃（ACP）：在倫理委員會監(jiān)督下，幫助王伯完善《預(yù)立醫(yī)療指示》，明確“當出現(xiàn)意識障礙時，由老伴（雖已故，但王伯指定侄女為代理人）按此文件執(zhí)行”；與社區(qū)護士對接，確保居家時鎮(zhèn)痛藥物供應(yīng)和疼痛評估頻率。家屬培訓(xùn)：教小王“非技術(shù)性照護技能”（如何按摩緩解骨轉(zhuǎn)移疼痛、如何用“開放式提問”和父親聊天），將他的“干預(yù)欲”轉(zhuǎn)化為“陪伴力”。這些措施的核心，是讓倫理審查從“紙上的流程”變成“有溫度的行動”——不是機械地讓患者簽字，而是幫他理解“簽字”背后的意義；不是簡單地“聽家屬的”或“聽患者的”，而是找到雙方都能接受的“最大公約數(shù)”。06ONE并發(fā)癥的觀察及護理

并發(fā)癥的觀察及護理在倫理審查的實踐中，“并發(fā)癥”往往不是生理的，而是“關(guān)系的裂痕”“信任的崩塌”或“決策的后悔”。我們重點觀察以下風(fēng)險點，并提前干預(yù)：

觀察“決策后反悔”王伯簽署《預(yù)立醫(yī)療指示》后第3天，小王悄悄問我：“護士，要是我爸半夜改主意了怎么辦？”這提示家屬對“決策的不可逆性”存在擔(dān)憂。我們立即組織“情景預(yù)演”：模擬王伯因疼痛加劇說“救救我”，由護士扮演患者，討論此時應(yīng)優(yōu)先尊重“當前意愿”還是“預(yù)立指示”（根據(jù)倫理原則，若患者當前意識清晰且決策能力完整，應(yīng)尊重當前意愿；若因疼痛影響判斷，則參考預(yù)立指示）。

觀察“情感耗竭”護理團隊每2天與王伯、小王進行“情緒復(fù)盤”：“今天有沒有哪一刻讓您覺得‘撐不下去了’？”王伯曾提到“看到小王紅著眼眶，我又動搖了”，我們及時引導(dǎo)：“您的動搖是因為愛孩子，而孩子的堅持也是因為愛您——但愛的方式可以調(diào)整?！?/p>

觀察“醫(yī)療團隊內(nèi)耗”科主任最初擔(dān)心“家屬鬧到醫(yī)務(wù)科”，我們邀請倫理委員會成員參與查房，用《醫(yī)療倫理審查報告》明確：“尊重患者自主權(quán)符合《民法典》第1006條及《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第33條，醫(yī)療團隊無法律風(fēng)險?！边@消除了醫(yī)生的顧慮，后續(xù)查房時，主管醫(yī)生能更堅定地支持王伯的選擇。這些觀察讓我想起倫理委員會老師的話：“倫理審查不是‘事后糾錯’，而是‘事前預(yù)防’——在矛盾激化前，用專業(yè)和耐心織一張‘保護網(wǎng)’?！?7ONE健康教育

健康教育倫理審查的最終目標，是讓“倫理意識”成為醫(yī)療團隊的“本能反應(yīng)”，讓患者和家屬“知道自己有權(quán)利，也知道如何行使權(quán)利”。我們針對三類人群開展了分層教育：

對患者及家屬：用“案例+工具”普及倫理原則制作《我的醫(yī)療選擇權(quán)》手冊，用漫畫形式解釋“知情同意”（不是“簽字”，而是“理解后同意”）、“有利原則”（治療要“利大于弊”）、“尊重原則”（你的意愿是最重要的）。教家屬使用“3W提問法”：“What（這個治療有什么用）？Why（為什么推薦這個）？Whatif（不做會怎樣）？”

對護理團隊：強化“倫理敏感性”訓(xùn)練每月組織“倫理案例討論會”，用SBAR溝通法（Situation情景、Background背景、Assessment評估、Recommendation建議）模擬倫理困境處理；邀請倫理委員會專家講解《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》《護理倫理準則》，重點學(xué)習(xí)“脆弱人群保護”（如認知障礙患者、兒童）。

對醫(yī)療團隊：建立“倫理審查前置”意識在科務(wù)會上提出“所有高風(fēng)險治療（如臨床試驗入組、終末期有創(chuàng)操作）需先經(jīng)護士倫理初篩”，篩查看點包括：患者是否充分知情？家屬是否存在情感綁架？醫(yī)療建議是否摻雜技術(shù)偏好？教育后，小王在出院時說：“以前我總覺得‘搶救’是孝順，現(xiàn)在才明白，‘讓我爸少遭罪’才是真的愛他?！边@句話，比任何考核分數(shù)都讓我欣慰。08ONE總結(jié)

總結(jié)回到最初的問題：醫(yī)學(xué)倫理審查到底是什么？它不是冰冷的條款，而是“把患者當人看”的具體實踐；不是限制醫(yī)護的“枷鎖”，而是保護我們遠離“好心辦壞事”的“盾牌”。