一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)導(dǎo)論：內(nèi)科學(xué)常見疾病課件01前言前言作為一名在臨床一線摸爬滾打了12年的內(nèi)科護(hù)士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“內(nèi)科學(xué)是醫(yī)學(xué)的基石，而護(hù)理則是連接疾病與康復(fù)的橋梁?！边@些年，我在呼吸科、心內(nèi)科、消化科輪轉(zhuǎn)，見過太多被常見病困擾的患者——可能是凌晨因胸痛坐立難安的退休教師，可能是咳嗽三個(gè)月仍未重視的老煙民，也可能是因“胃不舒服”實(shí)則為糖尿病酮癥酸中毒的外賣小哥。他們的故事讓我深刻意識(shí)到：內(nèi)科學(xué)常見疾病看似“普通”，卻藏著無數(shù)需要細(xì)致觀察、精準(zhǔn)干預(yù)的細(xì)節(jié)；而護(hù)理工作的價(jià)值，就在于用專業(yè)與溫度，幫患者跨過這些“細(xì)節(jié)”的坎兒。今天，我想以呼吸內(nèi)科最常見的慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期為例，結(jié)合一例真實(shí)病例，和大家聊聊內(nèi)科學(xué)常見疾病的護(hù)理全流程。這既是對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，也是想傳遞一個(gè)信念：每一個(gè)看似“常規(guī)”的護(hù)理操作背后，都是對(duì)生命的敬畏。02病例介紹病例介紹記得去年11月的一個(gè)夜班，急診推來一位72歲的張大爺。他蜷坐在輪椅上，上身前傾，右手死死抓著輪椅扶手，呼吸聲粗重得隔著兩米都能聽見。家屬張大媽眼眶通紅，邊推輪椅邊哽咽：“大夫，他咳了快一周，今天突然喘得說不出話，家里氧氣管上了也不管用……”快速接診后，我們?yōu)閺埓鬆斀⒘穗娮硬v：主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重伴喘息3天，意識(shí)模糊2小時(shí)?，F(xiàn)病史：10年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳白色黏痰，多于冬春季節(jié)發(fā)作，未規(guī)律治療。3天前受涼后咳嗽加重，痰變黃色、量增多（約50ml/日），伴活動(dòng)后喘息（爬2層樓即需休息）；2小時(shí)前家屬發(fā)現(xiàn)其反應(yīng)遲鈍，呼之能應(yīng)但回答含糊。既往史：吸煙40年（20支/日），已戒3年；有“高血壓”史5年（未規(guī)律服藥）；否認(rèn)糖尿病、結(jié)核病史。病例介紹查體：T38.2℃，P118次/分，R28次/分（淺快呼吸），BP156/92mmHg，SpO2（未吸氧）82%；神志模糊，球結(jié)膜水腫，口唇發(fā)紺；桶狀胸，雙側(cè)語顫減弱，雙肺可聞及散在濕啰音及哮鳴音；頸靜脈稍充盈，雙下肢無水腫。輔助檢查：血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧2L/min）：pH7.32，PaO258mmHg，PaCO265mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭）；血常規(guī)：WBC12.3×10?/L，NEUT%85%（細(xì)菌感染）；胸部CT：雙肺透亮度增高，雙下肺可見斑片狀滲出影（符合COPD急性加重合并肺炎）。這是一例典型的COPD急性加重期患者，合并Ⅱ型呼吸衰竭、肺部感染。他的病情發(fā)展軌跡，幾乎濃縮了內(nèi)科學(xué)常見慢性病“忽視-加重-危機(jī)”的過程——而這，正是我們護(hù)理干預(yù)的關(guān)鍵切入點(diǎn)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張大爺這樣的患者，護(hù)理評(píng)估不是簡(jiǎn)單的“查生命體征”，而是要像剝洋蔥一樣，從生理到心理、從疾病到社會(huì)支持，層層剖析需求。健康史評(píng)估通過與患者（意識(shí)恢復(fù)后）及家屬溝通，我們補(bǔ)充了關(guān)鍵信息：張大爺過去3年每年因COPD急性加重住院1-2次，但總覺得“輸幾天液就好了”，從未認(rèn)真學(xué)習(xí)過呼吸訓(xùn)練；平時(shí)愛喝濃茶，吃飯“湊合”，體重較5年前下降8kg（肌肉量減少，影響呼吸肌力量）；此次發(fā)病前，他因嫌“麻煩”自行停了醫(yī)生開的吸入劑（布地奈德福莫特羅）。這些信息提示：患者對(duì)疾病認(rèn)知不足、治療依從性差、營(yíng)養(yǎng)狀況不良，都是導(dǎo)致急性加重的誘因。身體狀況評(píng)估除了入院時(shí)的生命體征，我們重點(diǎn)關(guān)注了：呼吸功能：觀察呼吸頻率、深度、節(jié)律（張大爺為淺快呼吸，提示呼吸肌疲勞）；觸診語顫減弱（肺氣腫體征）；聽診濕啰音（肺部感染）、哮鳴音（氣道痙攣）。缺氧與二氧化碳潴留表現(xiàn)：球結(jié)膜水腫（CO?潴留導(dǎo)致毛細(xì)血管擴(kuò)張）、神志模糊（Ⅱ型呼衰引起肺性腦病早期）、皮膚溫暖潮濕（高碳酸血癥外周血管擴(kuò)張）?；顒?dòng)耐力：詢問“平時(shí)能走多遠(yuǎn)？”“自己能吃飯、穿衣嗎？”張大爺表示“現(xiàn)在下床站一會(huì)兒就喘”，提示活動(dòng)無耐力。心理社會(huì)評(píng)估張大媽悄悄告訴我：“他以前是中學(xué)物理老師，要強(qiáng)了一輩子，現(xiàn)在連上廁所都得我扶，整天嘆氣‘活著拖累人’。”我們觀察到，張大爺意識(shí)清楚后頻繁皺眉、回避眼神交流，拒絕護(hù)士教他做呼吸訓(xùn)練，說“學(xué)不會(huì)，白費(fèi)勁兒”。這說明他存在明顯的焦慮、抑郁情緒，自我效能感低。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們整理出5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：氣體交換受損：與氣道阻塞、通氣/血流比例失調(diào)、肺部感染導(dǎo)致肺泡有效通氣量減少有關(guān)（依據(jù)：PaO258mmHg，PaCO265mmHg，SpO2低）。清理呼吸道無效：與痰液黏稠、咳嗽無力、氣道痙攣有關(guān)（依據(jù)：咳黃膿痰，量多，雙肺濕啰音）?；顒?dòng)無耐力：與缺氧、呼吸肌疲勞、營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)（依據(jù)：活動(dòng)后喘息加重，體重下降）。焦慮：與健康狀況惡化、生活自理能力下降有關(guān)（依據(jù)：情緒低落，拒絕配合護(hù)理）。知識(shí)缺乏（特定疾病知識(shí)）：與未接受系統(tǒng)健康教育、治療依從性差有關(guān)（依據(jù)：自行停藥，不了解呼吸訓(xùn)練意義）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)必須具體、可衡量、有時(shí)限。我們與醫(yī)生、患者及家屬共同制定了“72小時(shí)短期目標(biāo)+2周長(zhǎng)期目標(biāo)”，并針對(duì)性實(shí)施措施。（一）氣體交換受損——目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)SpO2穩(wěn)定在90%以上，48小時(shí)內(nèi)血?dú)夥治龈纳蒲醑熥o(hù)理：張大爺是Ⅱ型呼吸衰竭，需低流量吸氧（1-2L/min）。我特意用他熟悉的“物理老師”身份溝通：“您看，高濃度吸氧會(huì)抑制呼吸中樞，就像電路里的‘過載保護(hù)’——咱們得慢慢來，讓身體慢慢適應(yīng)?！蓖瑫r(shí)，每2小時(shí)檢查鼻導(dǎo)管是否通暢，觀察口唇、甲床發(fā)紺是否減輕。體位干預(yù)：協(xié)助取半坐臥位（床頭抬高45），背后墊軟枕，讓膈肌下移，增加肺容量。病情監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)記錄SpO2、心率、呼吸頻率；動(dòng)態(tài)復(fù)查血?dú)猓ㄈ朐?小時(shí)、12小時(shí)各查1次）。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）清理呼吸道無效——目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)痰液變稀、量減少，能有效咳出霧化吸入：遵醫(yī)囑使用生理鹽水+布地奈德+特布他林霧化（每次15分鐘，每日3次），霧化后及時(shí)拍背（從下往上、由外向內(nèi)，避開肩胛骨）。痰液觀察：記錄痰量、顏色、性狀（入院第1天痰量約60ml，黃色膿痰；第3天減少至30ml，轉(zhuǎn)為白色黏痰）?？人杂?xùn)練：等張大爺意識(shí)清楚后，教他“深吸氣-屏氣-爆發(fā)性咳嗽”：“就像您以前做物理實(shí)驗(yàn)，先蓄力，再‘啪’地釋放！”他一開始咳得滿臉通紅，我就握著他的手說：“沒關(guān)系，咱們慢慢來，您已經(jīng)比昨天有力氣了！”護(hù)理目標(biāo)與措施（三）活動(dòng)無耐力——目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)能在床邊坐5分鐘，2周內(nèi)可獨(dú)立行走10米漸進(jìn)式活動(dòng)：從床上被動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)（家屬幫忙活動(dòng)四肢）→床上坐起（雙腿下垂）→床邊靜坐→扶床站立→室內(nèi)慢走，每一步都評(píng)估喘息程度（用Borg量表評(píng)分，從“10分（無法耐受）”降到“3分（輕度不適）”即暫停）。營(yíng)養(yǎng)支持：請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，制定高蛋白、高維生素飲食（如雞蛋羹、魚肉粥、新鮮果蔬），避免產(chǎn)氣食物（豆類、碳酸飲料）。張大爺嫌“粥沒味兒”，我就幫他切點(diǎn)小咸菜絲（低鹽），他笑著說：“你比我閨女還會(huì)哄人?！苯箲]——目標(biāo)：3天內(nèi)主動(dòng)表達(dá)需求，1周內(nèi)配合呼吸訓(xùn)練情感支持：每天晨晚間護(hù)理時(shí)多陪他聊5分鐘：“昨天您咳出來這么多痰，可給咱們省了不少事兒！”“張大媽說您以前帶的學(xué)生現(xiàn)在都當(dāng)主任了，您可是‘桃李滿天下’啊！”家屬參與：?jiǎn)为?dú)和張大媽溝通：“您別總說‘您別動(dòng)，我來’，多夸他‘今天坐得比昨天久’，他才有信心?！焙髞韽埓髬寣W(xué)聰明了，給張大爺喂飯時(shí)說：“你看，今天自己拿勺子都沒灑，進(jìn)步大著呢！”（五）知識(shí)缺乏——目標(biāo)：出院前掌握吸入劑正確使用、呼吸訓(xùn)練方法一對(duì)一教學(xué)：用吸入劑模型演示“一搖二呼三深吸四屏氣”（搖藥10次→呼氣至殘氣位→含住吸嘴深吸→屏氣10秒），讓張大爺自己操作，我在旁邊糾正（他一開始忘記“屏氣”，我說：“就像咱們吹生日蠟燭，吸足了氣要憋住才能吹滅呀！”）。圖文手冊(cè)：自己畫了張“呼吸訓(xùn)練流程圖”（腹式呼吸：手放腹部，吸氣鼓肚子，呼氣縮肚子；縮唇呼吸：呼氣時(shí)嘴唇縮成“魚嘴”狀），標(biāo)上“每天3次，每次10分鐘”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理COPD急性加重期最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是呼吸衰竭加重（肺性腦?。?、肺心病、肺炎擴(kuò)散。我們像“哨兵”一樣，24小時(shí)盯著這些“信號(hào)”：呼吸衰竭加重（肺性腦?。┯^察要點(diǎn)：意識(shí)狀態(tài)（從模糊到嗜睡、昏迷）、瞳孔變化（雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反射是否靈敏）、有無躁動(dòng)（早期可能表現(xiàn)為煩躁，易被誤認(rèn)為“不配合”）。護(hù)理措施：一旦發(fā)現(xiàn)患者呼之不應(yīng)、瞳孔散大，立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備無創(chuàng)呼吸機(jī)（若無效則氣管插管）；保持氣道通暢，防止舌后墜（墊口咽通氣管）。肺心病觀察要點(diǎn)：頸靜脈充盈程度（讓患者半臥位，觀察胸骨角以上頸靜脈怒張高度）、肝臟是否腫大（右心衰導(dǎo)致肝淤血）、雙下肢有無水腫（每日測(cè)量腿圍）。護(hù)理措施：控制輸液速度（≤30滴/分），避免加重心臟負(fù)擔(dān)；記錄24小時(shí)出入量（入量≤出量+500ml）。肺炎擴(kuò)散觀察要點(diǎn)：體溫變化（張大爺入院第2天T38.5℃，第3天降至37.8℃，第5天正常）、痰量/性狀（持續(xù)黃膿痰提示感染未控制）、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（入院時(shí)12.3×10?/L，第5天降至8.5×10?/L）。護(hù)理措施：嚴(yán)格手衛(wèi)生（接觸患者前后用速干手消），病房每日紫外線消毒2次；指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)用紙巾捂住口鼻，避免飛沫傳播。07健康教育健康教育出院前一天，張大爺拉著我的手說：“護(hù)士，我現(xiàn)在才明白，這病不是‘輸幾天液’就能好的，得自己學(xué)著‘和它和平共處’?！边@正是健康教育的意義——把“醫(yī)院護(hù)理”延伸到“家庭護(hù)理”。住院期教育（貫穿整個(gè)治療過程）用藥指導(dǎo)：重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)吸入劑“不能停”（即使沒癥狀也要用，就像高血壓藥不能隨便停）；演示儲(chǔ)霧罐的使用（針對(duì)老年人手口協(xié)調(diào)差的問題）。急性加重識(shí)別：教張大爺和家屬“三看”：看痰（變黃、變多）、看喘（平地走50米就喘）、看精神（犯迷糊、嗜睡），出現(xiàn)任一情況立即就診。出院后教育（制定“個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃”）生活方式：戒煙（雖然張大爺已戒3年，但仍需避免二手煙）；營(yíng)養(yǎng)：每天吃1個(gè)雞蛋、200ml牛奶、150g瘦肉（張大爺說“吃肉不消化”，我解釋“燉爛點(diǎn)，少量多次吃”）；運(yùn)動(dòng)：每天早晚各做1次呼吸訓(xùn)練（腹式+縮唇），每周3次低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如慢走，每次10分鐘，逐漸增加）。自我監(jiān)測(cè)：購買指脈氧儀（教會(huì)張大媽使用），每天早晚測(cè)SpO2（低于90%立即吸氧并就診）；記錄“癥狀日記”（咳嗽次數(shù)、痰量、活動(dòng)耐力變化）。隨訪計(jì)劃：出院后2周門診復(fù)查肺功能、血?dú)?；每季度找呼吸專科護(hù)士做“護(hù)理評(píng)估”（調(diào)整康復(fù)計(jì)劃）。08總結(jié)總結(jié)從張大爺入院時(shí)的“生死邊緣”，到出院時(shí)能自己走到電梯口和我們道別，這2周的護(hù)理過程讓我更深刻理解了內(nèi)