老年糖尿病合并急性高滲狀態(tài)的補(bǔ)液方案演講人01老年糖尿病合并急性高滲狀態(tài)的補(bǔ)液方案02引言：老年糖尿病合并急性高滲狀態(tài)的臨床特點(diǎn)與補(bǔ)液的重要性03老年糖尿病合并急性高滲狀態(tài)的病理生理特點(diǎn)與補(bǔ)液靶目標(biāo)04補(bǔ)液方案的制定與實(shí)施：分階段、個(gè)體化、動(dòng)態(tài)調(diào)整05補(bǔ)液過(guò)程中的常見(jiàn)并發(fā)癥及防治措施06典型病例分析與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)07結(jié)論與展望目錄01老年糖尿病合并急性高滲狀態(tài)的補(bǔ)液方案02引言：老年糖尿病合并急性高滲狀態(tài)的臨床特點(diǎn)與補(bǔ)液的重要性引言：老年糖尿病合并急性高滲狀態(tài)的臨床特點(diǎn)與補(bǔ)液的重要性作為一名內(nèi)分泌科臨床醫(yī)師，我曾在急診科接診過(guò)這樣一位患者：82歲男性，2型糖尿病病史12年，長(zhǎng)期口服降糖片治療，近1周因“感冒”食欲不振，未規(guī)律服藥，3天前出現(xiàn)多尿、煩渴，逐漸意識(shí)模糊，家屬呼之不應(yīng)送至醫(yī)院。急查血糖42.6mmol/L，血鈉162mmol/L，血漿滲透壓386mOsm/L，尿酮體（++），診斷為“糖尿病合并急性高滲狀態(tài)”。當(dāng)時(shí)患者血壓85/55mmHg，皮膚彈性極差，眼球凹陷，呈重度脫水征，若不及時(shí)干預(yù)，很可能因循環(huán)衰竭、腦疝死亡。經(jīng)過(guò)快速補(bǔ)液、小劑量胰島素靜脈泵入等治療，72小時(shí)后患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，血糖、電解質(zhì)及滲透壓逐漸恢復(fù)。這一病例讓我深刻體會(huì)到：補(bǔ)液是搶救老年糖尿病合并急性高滲狀態(tài)（HyperosmolarHyperglycemicState,HHS）的基石，其方案的合理與否直接決定患者預(yù)后。引言：老年糖尿病合并急性高滲狀態(tài)的臨床特點(diǎn)與補(bǔ)液的重要性老年糖尿病合并HHS是內(nèi)科急危重癥之一，其特征為嚴(yán)重高血糖（通?！?3.3mmol/L）、高血漿滲透壓（≥320mOsm/L）、嚴(yán)重脫水及無(wú)明顯或輕微酮癥酸中毒。隨著年齡增長(zhǎng)，老年人機(jī)體調(diào)節(jié)能力下降，口渴中樞敏感性降低、腎濃縮功能減退、常合并心腦血管疾病及多器官功能不全，使得HHS的發(fā)病率更高、病情更兇險(xiǎn)、病死率可達(dá)15%-20%，是非老年患者的2-3倍。補(bǔ)液治療的核心目標(biāo)是：快速恢復(fù)血容量、糾正高滲狀態(tài)、穩(wěn)定循環(huán)功能、保護(hù)重要臟器，同時(shí)避免補(bǔ)液過(guò)快或不當(dāng)引發(fā)的并發(fā)癥（如心力衰竭、腦水腫、低血糖等）。本文將從病理生理特點(diǎn)出發(fā)，結(jié)合老年患者的特殊性，系統(tǒng)闡述補(bǔ)液方案的制定原則、具體實(shí)施步驟及注意事項(xiàng)，為臨床工作提供參考。03老年糖尿病合并急性高滲狀態(tài)的病理生理特點(diǎn)與補(bǔ)液靶目標(biāo)核心病理生理改變：高滲性脫水的惡性循環(huán)1HHS的根本矛盾是胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足+升糖激素（胰高血糖素、皮質(zhì)醇、兒茶酚胺等）過(guò)度分泌，導(dǎo)致組織利用葡萄糖障礙，血糖急劇升高，滲透性利尿引發(fā)嚴(yán)重脫水。老年患者的病理生理特點(diǎn)更為復(fù)雜：21.脫水程度重且隱匿：老年人口渴中樞敏感性下降，即使嚴(yán)重脫水也難以主動(dòng)飲水；同時(shí)，腎小管濃縮功能減退，尿比重較低（1.010-1.020），導(dǎo)致尿量減少不明顯，脫水易被低估。32.高血糖與高滲狀態(tài)惡性循環(huán)：血糖每升高5.6mmol/L，滲透壓增加約2.3mOsm/L，高滲透壓進(jìn)一步抑制胰島素分泌，加重胰島素抵抗，形成“高血糖→高滲→脫水→更高血糖”的惡性循環(huán)。核心病理生理改變：高滲性脫水的惡性循環(huán)3.電解素紊亂突出：滲透性利尿不僅丟失水分，還伴隨大量鈉、鉀、磷、鎂丟失，加之老年人常使用利尿劑、ACEI類藥物，進(jìn)一步加重電解質(zhì)失衡，易出現(xiàn)低鉀血癥、低鈉血癥，誘發(fā)心律失常、肌無(wú)力等并發(fā)癥。補(bǔ)液的核心靶目標(biāo)：打破惡性循環(huán)，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定基于上述病理生理特點(diǎn)，補(bǔ)液治療的靶目標(biāo)需明確量化：1.恢復(fù)血容量：6-8小時(shí)內(nèi)糾正休克狀態(tài)（收縮壓≥90mmHg），12-24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)尿量（0.5-1.0ml/kgh）。2.降低血漿滲透壓：以每小時(shí)下降3-5mOsm/L的速度，將滲透壓逐漸降至300mOsm/L以下（避免過(guò)快導(dǎo)致腦水腫）。3.維持電解質(zhì)平衡：血鉀維持在4.0-5.0mmol/L，血鈉≥135mmol/L，避免低磷、低鎂血癥。4.保護(hù)臟器功能：維持腦灌注壓（避免腦水腫）、腎血流（預(yù)防急性腎損傷）、心肌供血（預(yù)防心衰）。3214504補(bǔ)液方案的制定與實(shí)施：分階段、個(gè)體化、動(dòng)態(tài)調(diào)整補(bǔ)液前的全面評(píng)估：個(gè)體化方案的基石補(bǔ)液前需快速評(píng)估患者狀態(tài)，明確“脫水程度、心腎功能、血糖水平、電解質(zhì)紊亂”四大核心問(wèn)題，避免“一刀切”方案。補(bǔ)液前的全面評(píng)估：個(gè)體化方案的基石脫水程度評(píng)估脫水程度直接影響補(bǔ)液總量，需結(jié)合臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)綜合判斷（表1）：-輕度脫水：體重下降3%，口渴、尿少，皮膚彈性稍差，眼窩輕微凹陷，血鈉<150mmol/L，滲透壓320-340mOsm/L。-中度脫水：體重下降5%，口渴明顯、眼窩凹陷，皮膚彈性差、黏膜干燥，血壓偏低（收縮壓90-100mmHg），心率增快（100-120次/分），血鈉150-155mmol/L，滲透壓340-360mOsm/L。-重度脫水：體重下降>10%，意識(shí)障礙、皮膚彈性極差、眼球深陷，血壓<90mmHg、心率>120次/分（休克表現(xiàn)），血鈉>155mmol/L，滲透壓>360mOsm/L。補(bǔ)液前的全面評(píng)估：個(gè)體化方案的基石脫水程度評(píng)估老年患者評(píng)估要點(diǎn)：避免依賴皮膚彈性（老年皮膚萎縮）、尿量（老年人尿量減少不明顯），重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血壓（體位性血壓下降≥20mmHg提示血容量不足）、中心靜脈壓（CVP<5cmH?O提示血容量不足）、血細(xì)胞比容（HCT>50%提示血液濃縮）。補(bǔ)液前的全面評(píng)估：個(gè)體化方案的基石心腎功能評(píng)估03-心功能不全：有心力衰竭病史、EF<40%，需減慢補(bǔ)液速度（減量20%-30%），監(jiān)測(cè)CVP（維持在8-12cmH?O）、肺部啰音、尿量。02-心功能正常：無(wú)基礎(chǔ)心臟病，射血分?jǐn)?shù)（EF）>50%，可按標(biāo)準(zhǔn)方案補(bǔ)液。01老年人常合并冠心病、高血壓、慢性腎臟?。–KD），補(bǔ)液前必須評(píng)估心功能：04-腎功能不全：eGFR<30ml/min/1.73m2，需避免使用含鉀液體，根據(jù)尿量調(diào)整補(bǔ)液量（“量出為入”，尿量1ml補(bǔ)液1-2ml）。補(bǔ)液前的全面評(píng)估：個(gè)體化方案的基石血糖與滲透壓計(jì)算-血糖：指尖血糖快速檢測(cè)，靜脈血糖確診（HHS血糖通?！?3.3mmol/L，可高達(dá)50-100mmol/L）。-血漿滲透壓：公式計(jì)算：滲透壓（mOsm/L）=2×血鈉（mmol/L）+血糖（mmol/L）+血尿素氮（mmol/L）/2.8（注：血尿素氮可忽略不計(jì)，簡(jiǎn)化為滲透壓≈2×血鈉+血糖）。補(bǔ)液前的全面評(píng)估：個(gè)體化方案的基石電解質(zhì)與酸堿平衡急查血鈉、血鉀、血氯、血鈣、血磷、血?dú)夥治?，明確是否存在低鉀、低鈉、代謝性酸中毒（HHS多為輕度酸中毒，pH>7.30）。補(bǔ)液總量的計(jì)算：按體重、脫水程度、個(gè)體化調(diào)整補(bǔ)液總量需覆蓋“累積丟失量+繼續(xù)丟失量+生理需要量”三部分，老年人需減量10%-20%，避免容量過(guò)負(fù)荷。補(bǔ)液總量的計(jì)算：按體重、脫水程度、個(gè)體化調(diào)整累積丟失量估算-輕度脫水：體重×3%-5%（如60kg患者，累積丟失量=60×4%=2.4L）。01-中度脫水：體重×5%-10%（60kg患者，60×8%=4.8L）。02-重度脫水：體重×10%-15%（60kg患者，60×12%=7.2L）。03補(bǔ)液總量的計(jì)算：按體重、脫水程度、個(gè)體化調(diào)整繼續(xù)丟失量與生理需要量-繼續(xù)丟失量：嘔吐、腹瀉、高熱（體溫每升高1℃，增加3-5ml/kgd液體丟失）、尿量（記錄每小時(shí)尿量，1ml尿量補(bǔ)1ml液體）。-生理需要量：老年人基礎(chǔ)生理需要量約25-30ml/kgd（60kg患者約1.5-1.8L/d），或按30ml/kgd計(jì)算，總量為累積丟失量+生理需要量+繼續(xù)丟失量。補(bǔ)液總量的計(jì)算：按體重、脫水程度、個(gè)體化調(diào)整老年人補(bǔ)液總量調(diào)整原則-合并心衰、腎衰：總量減至計(jì)算量的70%-80%（如中度脫水60kg患者，計(jì)算總量6L，實(shí)際補(bǔ)4-4.8L）。-高齡（>80歲）：老年人總體液量減少（男性50%，女性45%），總量減至計(jì)算量的80%-90%。補(bǔ)液速度的控制：分階段、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、避免過(guò)快過(guò)慢補(bǔ)液速度是HHS治療的關(guān)鍵，過(guò)快易誘發(fā)心衰、腦水腫，過(guò)慢則無(wú)法及時(shí)糾正高滲狀態(tài)，需分階段調(diào)整：補(bǔ)液速度的控制：分階段、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、避免過(guò)快過(guò)慢第一階段：初始快速擴(kuò)容（第1-2小時(shí)）目標(biāo)：糾正休克，恢復(fù)重要臟器灌注。方案：-無(wú)休克（收縮壓≥90mmHg）：0.9%氯化鈉（生理鹽水）500-1000ml快速靜滴（15-30分鐘內(nèi)輸完）。-休克（收縮壓<90mmHg）：生理鹽水1000-1500ml快速靜滴（必要時(shí)加用膠體液，如羥乙基淀粉500ml），同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心率、CVP（若CVP<5cmH?O，繼續(xù)快速補(bǔ)液；若CVP>8cmH?O但休克未糾正，需考慮心源性休克，加用血管活性藥物）。老年患者注意：心功能不全者，初始量減至300-500ml，速度減至5-10ml/min（300ml/小時(shí)），避免肺水腫。補(bǔ)液速度的控制：分階段、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、避免過(guò)快過(guò)慢第二階段：緩慢補(bǔ)液滲透壓下降（第2-12小時(shí)）目標(biāo)：降低血漿滲透壓，糾正脫水，速度控制在每小時(shí)滲透壓下降3-5mOsm/L。方案：-第2-6小時(shí)：生理鹽水250-500ml/h（根據(jù)脫水程度調(diào)整，中度脫水250ml/h，重度脫水500ml/h）。-第6-12小時(shí)：生理鹽水125-250ml/h，滲透壓下降至330mOsm/L以下后，可改用5%葡萄糖+0.45%氯化鈉（低滲鹽水）或5%葡萄糖（加胰島素）。監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每2小時(shí)檢測(cè)血糖、滲透壓、電解質(zhì)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整速度（如滲透壓下降過(guò)快<3mOsm/h，減慢補(bǔ)液速度；下降過(guò)慢>5mOsm/h，加快補(bǔ)液速度）。補(bǔ)液速度的控制：分階段、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、避免過(guò)快過(guò)慢第三階段：維持補(bǔ)液（12小時(shí)后至滲透壓正常）目標(biāo)：維持血容量穩(wěn)定，補(bǔ)充繼續(xù)丟失量，避免滲透壓反跳。方案：-滲透壓>300mOsm/L：繼續(xù)低滲鹽水（0.45%氯化鈉）或生理鹽水，速度100-150ml/h。-滲透壓<300mOsm/L：停用低滲鹽水，改為5%葡萄糖+胰島素（按3-4g葡萄糖:1U胰島素），同時(shí)補(bǔ)鉀（避免低血糖）。-繼續(xù)丟失量：嘔吐、腹瀉量額外補(bǔ)充（如嘔吐100ml，補(bǔ)100ml生理鹽水）。補(bǔ)液種類的選擇：根據(jù)血鈉、滲透壓、電解質(zhì)動(dòng)態(tài)調(diào)整液體種類選擇需以“先晶體后膠體、先等滲后低滲”為原則，避免使用含糖液體（除非血糖<13.9mmol/L）。1.初始補(bǔ)液：首選等滲鹽水（0.9%NaCl）原因：HHS患者血鈉可正常、升高或降低（高血糖稀釋性低鈉），但初始血容量不足時(shí)，等滲鹽水能快速恢復(fù)有效循環(huán)血量，避免低滲液體加重細(xì)胞水腫。適用情況：血鈉<155mmol/L，無(wú)論滲透壓高低（等滲鹽水滲透壓308mOsm/L，接近血漿滲透壓，安全有效）。補(bǔ)液種類的選擇：根據(jù)血鈉、滲透壓、電解質(zhì)動(dòng)態(tài)調(diào)整2.滲透壓下降階段：謹(jǐn)慎使用低滲鹽水（0.45%NaCl）原因：當(dāng)滲透壓>330mOsm/L且血鈉>155mmol/L時(shí)，可使用低滲鹽水（滲透壓154mOsm/L），進(jìn)一步降低滲透壓。適用情況：血鈉>155mmol/L，滲透壓>330mOsm/L，且循環(huán)穩(wěn)定（無(wú)休克、心衰）。老年患者注意：低滲鹽水易引發(fā)滲透壓下降過(guò)快（導(dǎo)致腦水腫），需每小時(shí)監(jiān)測(cè)滲透壓，下降速度≤5mOsm/L；血鈉<150mmol/L時(shí)立即停用低滲鹽水，改用等滲鹽水或生理鹽水。補(bǔ)液種類的選擇：根據(jù)血鈉、滲透壓、電解質(zhì)動(dòng)態(tài)調(diào)整特殊情況液體選擇-低鈉血癥（血鈉<135mmol/L）：即使高滲，也避免低滲鹽水，改用等滲鹽水或高滲鹽水（3%NaCl，用于癥狀性低鈉血癥，如抽搐、昏迷）。A-高鈉血癥（血鈉>160mmol/L）：可聯(lián)合低滲鹽水和5%葡萄糖（如500ml0.45%NaCl+500ml5%葡萄糖），既降低滲透壓，又避免過(guò)度低滲。B-膠體液：僅用于嚴(yán)重低蛋白血癥（白蛋白<30g/L）或晶體液擴(kuò)容效果不佳的休克患者，如羥乙基淀粉（200/0.5）500ml，輸注速度<300ml/h，避免影響凝血功能。C補(bǔ)液種類的選擇：根據(jù)血鈉、滲透壓、電解質(zhì)動(dòng)態(tài)調(diào)整含糖液體的使用時(shí)機(jī)原則：血糖>13.9mmol/L時(shí)禁用含糖液體；血糖降至13.9mmol/L以下時(shí)，改為5%葡萄糖+胰島素（按3-4g葡萄糖:1U胰島素），避免低血糖。示例：患者血糖降至13.9mmol/L，需輸注5%葡萄糖500ml，則加入胰島素=500×5/4=62.5U（實(shí)際按50-60U加入），維持血糖8-10mmol/L，直至患者可進(jìn)食。補(bǔ)液過(guò)程中的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與方案調(diào)整補(bǔ)液不是“一成不變”的，需根據(jù)患者反應(yīng)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)實(shí)時(shí)調(diào)整，做到“邊補(bǔ)液、邊監(jiān)測(cè)、邊調(diào)整”。補(bǔ)液過(guò)程中的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與方案調(diào)整生命體征監(jiān)測(cè)-血壓、心率、呼吸：每15-30分鐘1次，直至穩(wěn)定；血壓回升（收縮壓≥90mmHg）、心率減慢（<100次/分）提示血容量改善；出現(xiàn)呼吸困難、肺部啰音提示心衰，立即減慢補(bǔ)液速度，給予利尿劑（如呋塞米20mg靜推）。-尿量：留置尿管，每小時(shí)記錄尿量，目標(biāo)0.5-1.0ml/kgh（如60kg患者，尿量30-60ml/h）；尿量減少需排除腎前性（血容量不足）或腎性（急性腎損傷），必要時(shí)查尿常規(guī)、腎功能、腎B超。補(bǔ)液過(guò)程中的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與方案調(diào)整實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)-血糖：每小時(shí)1次（使用胰島素期間），目標(biāo)每小時(shí)下降3.3-5.5mmol/L（避免>5.5mmol/L，易誘發(fā)腦水腫）；血糖<13.9mmol/L后，改為每2-4小時(shí)1次。-血漿滲透壓：每2-4小時(shí)1次，目標(biāo)每小時(shí)下降3-5mOsm/L；滲透壓降至300mOsm/L以下后，改為每6-12小時(shí)1次。-電解質(zhì)：每2-4小時(shí)1次（尤其是血鉀），重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血鉀（見(jiàn)尿補(bǔ)鉀原則：尿量>30ml/h時(shí)開(kāi)始補(bǔ)鉀），血鈉<135mmol/L時(shí)減慢低滲鹽水速度。-血?dú)夥治觯好?-12小時(shí)1次，監(jiān)測(cè)pH、HCO??，HHS多為輕度代謝性酸中毒（pH>7.30），無(wú)需補(bǔ)堿；若pH<7.20，可補(bǔ)5%碳酸氫鈉（需稀釋后靜滴，速度<100ml/h）。補(bǔ)液過(guò)程中的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與方案調(diào)整意識(shí)狀態(tài)監(jiān)測(cè)HHS患者意識(shí)障礙程度與滲透壓正相關(guān)，若補(bǔ)液后意識(shí)障礙加重（如昏迷加深、抽搐），需警惕腦水腫，立即：-停用低滲鹽水，改用等滲鹽水；-給予甘露醇（20%甘露醇125ml快速靜滴，每4-6小時(shí)1次）或高滲鹽水（3%NaCl100-250ml靜滴）；-抬高床頭30，保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管插管。胰島素與補(bǔ)液的協(xié)同治療：降糖與擴(kuò)容并重HHS的治療需“補(bǔ)液+胰島素”雙管齊下，單純補(bǔ)液無(wú)法降低血糖，單純胰島素會(huì)加重脫水，二者需協(xié)同進(jìn)行。胰島素與補(bǔ)液的協(xié)同治療：降糖與擴(kuò)容并重胰島素使用原則-小劑量持續(xù)靜脈泵入：0.1U/kgh（如60kg患者，6U/h），避免大劑量胰島素（>0.1U/kgh）導(dǎo)致低鉀、低血糖及滲透壓下降過(guò)快。-血糖監(jiān)測(cè)調(diào)整：血糖>16.7mmol/L，維持0.1U/kgh；血糖13.9-16.7mmol/L，胰島素減量至0.05U/kgh；血糖<13.9mmol/L，改為5%葡萄糖+胰島素（3-4g:1U）。-補(bǔ)鉀優(yōu)先：胰島素治療前血鉀<3.3mmol/L時(shí)，先補(bǔ)鉀至>3.3mmol/L，再用胰島素（避免胰島素驅(qū)動(dòng)鉀進(jìn)入細(xì)胞誘發(fā)心律失常）。胰島素與補(bǔ)液的協(xié)同治療：降糖與擴(kuò)容并重補(bǔ)液與胰島素的協(xié)同時(shí)機(jī)-同時(shí)開(kāi)始：補(bǔ)液第1小時(shí)即開(kāi)始胰島素泵入，避免“先補(bǔ)液后胰島素”導(dǎo)致血糖持續(xù)升高。-動(dòng)態(tài)調(diào)整：補(bǔ)液速度影響胰島素效果：補(bǔ)液不足時(shí)，胰島素?zé)o法有效到達(dá)靶器官，降糖效果差；補(bǔ)液充分后，胰島素敏感性提高，需及時(shí)減量避免低血糖。胰島素與補(bǔ)液的協(xié)同治療：降糖與擴(kuò)容并重老年患者胰島素使用注意事項(xiàng)-個(gè)體化劑量：老年人對(duì)胰島素敏感，起始劑量可減至0.05-0.07U/kgh（如60kg患者，3-4U/h），避免低血糖（老年低血糖癥狀不典型，易被誤認(rèn)為意識(shí)障礙）。-低血糖預(yù)防：血糖<10mmol/L時(shí)暫停胰島素，給予50%葡萄糖40ml靜推，然后5%葡萄糖500ml靜滴維持。05補(bǔ)液過(guò)程中的常見(jiàn)并發(fā)癥及防治措施補(bǔ)液過(guò)程中的常見(jiàn)并發(fā)癥及防治措施老年糖尿病合并HHS補(bǔ)液治療中，并發(fā)癥防治與補(bǔ)液本身同等重要，需提前識(shí)別、積極處理。心力衰竭與肺水腫原因：補(bǔ)液過(guò)快、過(guò)量，老年人心臟舒張功能減退，回心血量增加導(dǎo)致心衰。預(yù)防：-補(bǔ)液前評(píng)估心功能（心超、BNP），心功能不全者減量20%-30%；-監(jiān)測(cè)CVP（維持在8-12cmH?O）、肺部啰音、中心靜脈血氧飽和度（ScvO?>70%提示組織灌注良好）；-避免使用0.9%氯化鈉＞24小時(shí)（鈉負(fù)荷增加），滲透壓穩(wěn)定后改用低滲鹽水或葡萄糖。治療：-立即減慢補(bǔ)液速度（<50ml/h），給予呋塞米20mg靜推；-吸氧（3-5L/min），必要時(shí)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣；-監(jiān)測(cè)BNP、胸片（提示肺水腫征象）。腦水腫原因：滲透壓下降過(guò)快（>5mOsm/L），水快速進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫。預(yù)防：-嚴(yán)格控制滲透壓下降速度（每小時(shí)3-5mOsm/L）；-避免使用低滲鹽水（0.45%NaCl）＞12小時(shí)；-血鈉<150mmol/L時(shí)停用低滲鹽水。治療：-停用低滲鹽水，改用等滲鹽水；-高滲脫水劑：20%甘露醇125ml快速靜推（15分鐘內(nèi)），每4-6小時(shí)1次；或3%NaCl100-250ml靜滴（30分鐘內(nèi)），監(jiān)測(cè)血鈉每小時(shí)上升1-2mmol/L；腦水腫-抬高床頭30，過(guò)度通氣（維持PaCO?25-30mmHg），降低顱內(nèi)壓；-必要時(shí)氣管插管、機(jī)械通氣。低鉀血癥原因：滲透性利尿?qū)е骡泚G失，胰島素促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，補(bǔ)液后血鉀稀釋。預(yù)防：-“見(jiàn)尿補(bǔ)鉀”：尿量>30ml/h時(shí)開(kāi)始補(bǔ)鉀；-血鉀<3.3mmol/L：補(bǔ)鉀濃度≤40mmol/L（每升液體加入氯化鉀≤3g），速度≤20mmol/h；-血鉀3.3-4.0mmol/L：補(bǔ)鉀濃度≤30mmol/L（每升液體加入氯化鉀≤2g），速度≤10mmol/h；-血鉀>4.0mmol/L：暫不補(bǔ)鉀，監(jiān)測(cè)血鉀變化。治療：低鉀血癥-嚴(yán)重低鉀（<2.5mmol/L）：出現(xiàn)心律失常、呼吸肌無(wú)力，立即補(bǔ)鉀（10%氯化鉀20ml+5%葡萄糖250ml靜滴，速度≤10mmol/h），同時(shí)心電監(jiān)護(hù)；-監(jiān)測(cè)血?dú)猓核嶂卸緯r(shí)鉀向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，糾正酸中毒后血鉀可下降，需提前補(bǔ)鉀。低血糖原因：胰島素劑量過(guò)大、補(bǔ)液不足、進(jìn)食延遲。預(yù)防：-胰島素小劑量持續(xù)泵入（0.05-0.1U/kgh），血糖降至13.9mmol/L后及時(shí)減量或改用葡萄糖+胰島素；-每30-60分鐘監(jiān)測(cè)血糖，血糖<10mmol/L時(shí)暫停胰島素；-患者意識(shí)清醒后鼓勵(lì)口服含糖液體（如果汁、糖水）。治療：-立即停用胰島素，給予50%葡萄糖40ml靜推（1-3分鐘內(nèi)），隨后5%-10%葡萄糖500ml靜滴維持；-監(jiān)測(cè)血糖（每15分鐘1次），直至血糖>10mmol/L；-意識(shí)不清者，避免口服進(jìn)食，防止誤吸。血栓形成原因：嚴(yán)重脫水導(dǎo)致血液濃縮，老年人常合并高凝狀態(tài)，易形成深靜脈血栓（DVT）、肺栓塞（PE）。預(yù)防：-早期活動(dòng)：病情穩(wěn)定后（血壓平穩(wěn)、意識(shí)清醒），協(xié)助患者床上肢體活動(dòng)，每2小時(shí)翻身1次；-機(jī)械預(yù)防：使用間歇充氣加壓裝置（IPC），促進(jìn)下肢血液循環(huán)；-藥物預(yù)防：無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)者，低分子肝素4000U皮下注射，每12小時(shí)1次。治療：-疑似DVT：下肢血管B超明確診斷，抗凝治療（利伐沙班10mg，每日1次）；-疑似PE：CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）確診，溶栓（尿激酶）或抗凝治療（依諾肝素）。06典型病例分析與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)病例資料患者，女，82歲，退休教師，因“意識(shí)模糊、多尿3天”于2023年8月15日入院。-既往史：2型糖尿病10年，口服二甲雙胍0.5gtid，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖；高血壓病史15年，口服硝苯地平緩釋片30mgqd；冠心病史5年，未服用阿司匹林。-入院查體：T36.8℃，P118次/分，R24次/分，BP88/52mmHg，淺昏迷，皮膚彈性極差，眼窩深陷，口唇干燥，頸軟，雙肺未聞及啰音，心率118次/分，律齊，腹軟，肝脾未觸及，雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。-輔助檢查：指尖血糖42.3mmol/L，靜脈血糖45.6mmol/L，血鈉158mmol/L，血鉀3.0mmol/L，血氯112mmol/L，血肌酐120μmol/L（eGFR45ml/min/1.73m2），血酮體（++），血漿滲透壓382mOsm/L，尿糖（++++），尿酮體（++），血?dú)夥治觯簆H7.32，HCO??18mmol/L，PaCO?30mmHg。病例資料-診斷：2型糖尿病合并急性高滲狀態(tài)，中度脫水，低鉀血癥，慢性腎臟病3期，高血壓病3級(jí)（極高危），冠心病。補(bǔ)液方案制定與實(shí)施初始評(píng)估-脫水程度：體重55kg，體重下降約8%（中度脫水），累積丟失量=55×8%=4.4L。01-心功能：EF55%（心超），無(wú)心衰表現(xiàn)，但血壓低（休克前期），需快速擴(kuò)容。02-腎功能：eGFR45ml/min/1.73m2，需避免高鉀液體，根據(jù)尿量補(bǔ)液。03補(bǔ)液方案制定與實(shí)施補(bǔ)液方案-總量：累積丟失量4.4L+生理需要量1.6L（55kg×30ml/kg）+繼續(xù)丟失量（尿量估計(jì)2000ml）=8L，但考慮到腎功能不全（eGFR45），減量20%，實(shí)際總量6.4L。-速度：-第1小時(shí)：生理鹽水500ml快速靜滴（30分鐘內(nèi)），血壓回升至95/58mmHg。-第2-6小時(shí)：生理鹽水250ml/h（共1000ml），尿量40ml/h。-第7-12小時(shí)：生理鹽水200ml/h（共1200ml），滲透壓降至340mOsm/L，改用0.45%氯化鹽水150ml/h。補(bǔ)液方案制定與實(shí)施補(bǔ)液方案-第13-24小時(shí)：0.45%氯化鹽水100ml/h（共1200ml），滲透壓降至310mOsm/L，停用低滲鹽水，改為5%葡萄糖+胰島素（3g:1U）。-液體種類：全程未使用含糖液體，血糖降至13.9mmol/L后（第16小時(shí)），給予5%葡萄糖500ml+胰島素50U（10U/h）靜滴。-補(bǔ)鉀：尿量>30ml/h后，血鉀3.0mmol/L，給予10%氯化鉀15ml+生理鹽水500ml靜滴（濃度30mmol/L，速度15mmol/h），每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀，第8小時(shí)血鉀升至3.8mmol/L，減量至10mmol/h。補(bǔ)液方案制定與實(shí)施胰島素使用-起始劑量：0.07U/kg