老年糖尿病腎病透析個(gè)體化方案演講人01老年糖尿病腎病透析個(gè)體化方案02引言：老年糖尿病腎病透析的特殊性與個(gè)體化需求的迫切性03老年糖尿病腎病透析患者的個(gè)體化評(píng)估體系04個(gè)體化透析方案的制定：基于評(píng)估結(jié)果的精準(zhǔn)決策05營養(yǎng)支持與運(yùn)動(dòng)康復(fù)：個(gè)體化方案的“雙翼”06心理干預(yù)與家庭支持：構(gòu)建“治療-心理-社會(huì)”支持體系07動(dòng)態(tài)監(jiān)測與方案調(diào)整：個(gè)體化方案的“生命線”08總結(jié)：個(gè)體化方案——老年糖尿病腎病透析的“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”實(shí)踐目錄01老年糖尿病腎病透析個(gè)體化方案02引言：老年糖尿病腎病透析的特殊性與個(gè)體化需求的迫切性引言：老年糖尿病腎病透析的特殊性與個(gè)體化需求的迫切性隨著全球人口老齡化加劇及糖尿病患病率的攀升，老年糖尿病腎病（DiabeticNephropathy,DN）已成為終末期腎?。‥nd-StageRenalDisease,ESRD）的主要病因之一。數(shù)據(jù)顯示，我國60歲以上糖尿病腎病患者占比超過40%，且這一數(shù)字仍在逐年增長。與普通ESRD患者相比，老年糖尿病腎病透析患者具有鮮明的特征：多病共存（常合并高血壓、冠心病、腦卒中等）、生理功能退化（如心功能儲(chǔ)備下降、血管順應(yīng)性降低）、殘余腎功能（RRF）保留差異大、營養(yǎng)狀態(tài)復(fù)雜，以及社會(huì)心理因素（如治療依從性、家庭支持）等交織影響。這些特點(diǎn)使得“一刀切”的透析模式難以滿足患者需求，個(gè)體化透析方案的制定與實(shí)施成為改善患者預(yù)后、提升生活質(zhì)量的核心策略。引言：老年糖尿病腎病透析的特殊性與個(gè)體化需求的迫切性在臨床實(shí)踐中，我深刻體會(huì)到：一位82歲合并輕度認(rèn)知障礙的老年糖尿病透析患者，其治療方案與65歲無并發(fā)癥的患者截然不同——前者需更關(guān)注透析耐受性、藥物相互作用及照護(hù)者教育，后者則需側(cè)重殘余腎功能保護(hù)與運(yùn)動(dòng)康復(fù)。這種差異正是個(gè)體化方案的精髓所在：基于患者獨(dú)特的病理生理特征、生活需求及價(jià)值觀，通過多學(xué)科協(xié)作（MultidisciplinaryTeam,MDT）制定動(dòng)態(tài)調(diào)整的治療路徑。本文將從評(píng)估體系、方案制定、并發(fā)癥管理、營養(yǎng)支持、心理干預(yù)及動(dòng)態(tài)監(jiān)測六個(gè)維度，系統(tǒng)闡述老年糖尿病腎病透析個(gè)體化方案的構(gòu)建邏輯與實(shí)踐要點(diǎn)。03老年糖尿病腎病透析患者的個(gè)體化評(píng)估體系老年糖尿病腎病透析患者的個(gè)體化評(píng)估體系個(gè)體化方案的基石是全面、動(dòng)態(tài)的評(píng)估。老年糖尿病腎病透析患者并非“老年+糖尿病+腎病”的簡單疊加，其評(píng)估需涵蓋疾病嚴(yán)重程度、生理功能儲(chǔ)備、社會(huì)心理支持及治療意愿等多個(gè)維度，形成“全景式評(píng)估檔案”。病情評(píng)估：疾病特征與并發(fā)癥的精準(zhǔn)畫像糖尿病腎病分期與透析啟動(dòng)時(shí)機(jī)老年糖尿病腎病的透析啟動(dòng)時(shí)機(jī)需權(quán)衡殘余腎功能與透析風(fēng)險(xiǎn)。KDIGO指南建議，當(dāng)eGFR<6mL/min/1.73m2或出現(xiàn)難治性并發(fā)癥（如尿毒癥性心包炎、嚴(yán)重代謝性酸中毒）時(shí)啟動(dòng)透析，但老年患者常因合并癥多、生理儲(chǔ)備差，需更早干預(yù)（如eGFR8-10mL/min/1.73m2）。需結(jié)合患者尿量、電解質(zhì)紊亂程度（如高鉀血癥）、容量負(fù)荷（如肺水腫發(fā)作頻率）綜合判斷。例如，對(duì)于尿量仍>800mL/d、無明顯心衰的患者，可延緩?fù)肝?，?yōu)先保護(hù)殘余腎功能；而對(duì)于合并反復(fù)心衰、高鉀血癥的患者，則需及時(shí)啟動(dòng)，避免多器官損傷。病情評(píng)估：疾病特征與并發(fā)癥的精準(zhǔn)畫像糖尿病并發(fā)癥的全面篩查-微血管并發(fā)癥：糖尿病視網(wǎng)膜病變（需評(píng)估視力、眼底出血風(fēng)險(xiǎn)，避免透析中血壓波動(dòng)加重眼損傷）、糖尿病周圍神經(jīng)病變（易導(dǎo)致透析中低血壓、跌倒，需調(diào)整透析液鈉濃度及超濾速率）。A-大血管并發(fā)癥：冠心?。ㄐ柙u(píng)估心功能分級(jí)，如NYHAIII級(jí)以上者需采用低流量透析、碳酸氫鹽透析液）、外周動(dòng)脈疾病（動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立前需評(píng)估血管超聲，避免肢體缺血加重）。B-其他：糖尿病胃輕癱（影響口服藥物吸收與營養(yǎng)狀態(tài)，需調(diào)整胰島素使用方案）、勃起功能障礙（影響生活質(zhì)量，需納入整體管理）。C生理功能評(píng)估：器官儲(chǔ)備與治療耐受性的核心指標(biāo)心功能評(píng)估老年糖尿病腎病患者常合并糖尿病心肌病，心功能不全是透析死亡的首要原因。需通過超聲心動(dòng)圖評(píng)估左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、E/e'比值（舒張功能）、NT-proBNP水平，對(duì)心功能不全（LVEF<50%或E/e'>15）患者，采用以下個(gè)體化策略：-透析模式：優(yōu)先選擇腹膜透析（PD）或低流量血液透析（HD），減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)；-透析參數(shù)：控制超濾率（<13mL/kg/h）、延長透析時(shí)間（如每周3次，每次4-5小時(shí)）；-藥物調(diào)整：避免使用腎毒性藥物（如部分造影劑），謹(jǐn)慎使用RAAS抑制劑（監(jiān)測血鉀）。生理功能評(píng)估：器官儲(chǔ)備與治療耐受性的核心指標(biāo)血管通路評(píng)估老年患者血管條件差（如鈣化、狹窄），動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）建立失敗率高達(dá)30%。需通過多普勒超聲評(píng)估動(dòng)脈直徑（≥2mm）、靜脈血流速度（≥40cm/s）、血管鈣化程度，選擇合適通路：-首選AVF（預(yù)期使用壽命>2年），但需提前3-6個(gè)月建立；-血管條件差者可選人工血管移植物（ePTFE）或帶cuff導(dǎo)管（tunneledcuffedcatheter,TCC），但需嚴(yán)格感染防控；-合并嚴(yán)重外周動(dòng)脈疾病者，避免下肢瘺，可選擇上臂或頸部瘺。生理功能評(píng)估：器官儲(chǔ)備與治療耐受性的核心指標(biāo)殘余腎功能（RRF）評(píng)估RRF是老年患者重要的“內(nèi)透析器”，能清除中小分子毒素、生成促紅細(xì)胞生成素（EPO）及活性維生素D。需定期監(jiān)測尿量（目標(biāo)>500mL/d）、24小時(shí)尿肌酐清除率（Ccr），RRF保護(hù)策略包括：-避免使用腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥、氨基糖苷類抗生素）；-采用生物相容性好的透析膜（如聚砜膜）；-透析液鈣濃度保持1.25-1.5mmol/L（避免高鈣抑制RRF）。社會(huì)心理與治療意愿評(píng)估：人文關(guān)懷的融入認(rèn)知功能與治療依從性約30%老年透析患者合并輕度認(rèn)知障礙（MCI），影響藥物服用、飲食控制及通路護(hù)理。需采用MMSE（簡易精神狀態(tài)檢查）或MoCA（蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估）量表篩查，對(duì)MCI患者：-照護(hù)者參與：指導(dǎo)家屬協(xié)助記錄出入量、監(jiān)督服藥；-簡化方案：使用長效胰島素、每周3次透析（減少操作復(fù)雜度）；-工具輔助：采用智能藥盒、語音提醒設(shè)備。社會(huì)心理與治療意愿評(píng)估：人文關(guān)懷的融入家庭支持與經(jīng)濟(jì)狀況家庭照護(hù)能力直接影響方案實(shí)施。需評(píng)估家屬照護(hù)時(shí)間、專業(yè)技能（如內(nèi)瘺穿刺、腹膜透析換液）及經(jīng)濟(jì)承受力（腹膜透析費(fèi)用約1.5萬元/年，血液透析約3萬元/年），對(duì)經(jīng)濟(jì)困難者，協(xié)助申請醫(yī)保救助（如尿毒癥透析納入大病保險(xiǎn)）。社會(huì)心理與治療意愿評(píng)估：人文關(guān)懷的融入治療意愿與價(jià)值觀部分老年患者對(duì)透析存在恐懼或抗拒，需通過溝通了解其核心需求（如“希望能在家照顧孫輩”“避免痛苦”），制定“以患者為中心”的目標(biāo)：例如，對(duì)期望獨(dú)立生活的患者，優(yōu)先選擇腹膜透析；對(duì)預(yù)期生存期<1年的患者，以癥狀控制（如姑息治療）替代強(qiáng)化透析。04個(gè)體化透析方案的制定：基于評(píng)估結(jié)果的精準(zhǔn)決策個(gè)體化透析方案的制定：基于評(píng)估結(jié)果的精準(zhǔn)決策在全面評(píng)估基礎(chǔ)上，需從透析方式、處方參數(shù)、抗凝策略、并發(fā)癥預(yù)防四個(gè)維度制定個(gè)體化方案，兼顧療效與安全性。透析方式的選擇：匹配患者特征的“量體裁衣”血液透析（HD）vs腹膜透析（PD）|評(píng)估維度|優(yōu)先選擇HD|優(yōu)先選擇PD||--------------------|----------------------------------------|----------------------------------------||心功能|舒張功能正常、LVEF>50%|心功能不全（LVEF<40%）、難治性心衰||血管條件|動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟、血流>400mL/min|血管條件差、反復(fù)造瘺失敗||生活習(xí)慣|居住穩(wěn)定、能規(guī)律往返醫(yī)院|居住偏遠(yuǎn)、家庭照護(hù)者能協(xié)助換液|透析方式的選擇：匹配患者特征的“量體裁衣”血液透析（HD）vs腹膜透析（PD）|殘余腎功能|RRf較低（尿量<500mL/d）|RRf較高（尿量>800mL/d），需保護(hù)RRF||認(rèn)知功能|認(rèn)知正常，能配合抗凝、飲食管理|輕度認(rèn)知障礙，PD操作簡單（家屬可協(xié)助）|案例分享：78歲男性，糖尿病腎病20年，合并冠心病（LVEF45%）、外周動(dòng)脈疾病，AVF建立失敗。評(píng)估發(fā)現(xiàn)其家庭照護(hù)者（女兒）經(jīng)過培訓(xùn)可完成腹膜透析換液，RRf（尿量600mL/d，Ccr8mL/min）尚可，最終選擇自動(dòng)化腹膜透析（APD），夜間透析10小時(shí)，白天自由活動(dòng)，6個(gè)月后心功能改善（LVEF52%），生活質(zhì)量顯著提升。透析方式的選擇：匹配患者特征的“量體裁衣”新型透析技術(shù)的應(yīng)用-血液透析濾過（HDF）：適合老年糖尿病腎病合并中分子毒素潴留（如β2-微球蛋白升高）患者，對(duì)流清除率高于HD，能改善瘙癢、周圍神經(jīng)病變癥狀，但需置換液無菌，避免感染風(fēng)險(xiǎn)。-低頻透析（SLED）：用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者（如心源性休克），延長透析時(shí)間（8-12小時(shí)），減少血容量波動(dòng)，降低低血壓發(fā)生率。-家庭血液透析（HHD）：適合操作能力強(qiáng)、家庭支持好的患者，可靈活安排透析時(shí)間（如短時(shí)每日透析），提高生活自由度，但對(duì)設(shè)備及患者培訓(xùn)要求高。透析處方的個(gè)體化調(diào)整：參數(shù)優(yōu)化的核心細(xì)節(jié)血液透析處方-透析頻率與時(shí)間：-常規(guī)方案：每周3次，每次4小時(shí)，適用于病情穩(wěn)定者；-擴(kuò)展方案：每周2次+周末長時(shí)透析（8小時(shí)），適用于RRf較好（尿量>1000mL/d）者；-強(qiáng)化方案：短時(shí)每日透析（2小時(shí)/次，6次/周），適用于容量負(fù)荷重、高鉀血癥反復(fù)發(fā)作者。-透析液成分：-鈉濃度：138-140mmol/L（避免高鈉導(dǎo)致口渴、高血壓，或低鈉導(dǎo)致透析后乏力）；透析處方的個(gè)體化調(diào)整：參數(shù)優(yōu)化的核心細(xì)節(jié)血液透析處方-鉀濃度：2.0-3.0mmol/L（老年患者易出現(xiàn)高鉀，需結(jié)合尿量、血鉀調(diào)整，尿量>1000mL/d者可用3.0mmol/L）；-鈣濃度：1.25mmol/L（無繼發(fā)性甲旁亢者）或1.5mmol/L（合并低鈣、骨痛者），避免高鈣轉(zhuǎn)移性鈣化；-碳酸氫鹽：30-35mmol/L（糾正代謝性酸中毒，但過高導(dǎo)致堿中毒、低鉀）。-超濾率控制：目標(biāo)<13mL/kg/h，老年患者需緩慢超濾（如每小時(shí)體重減少<1%），避免透析中低血壓（IDH）。IDH是老年HD患者常見并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)30%，預(yù)防措施包括：透析處方的個(gè)體化調(diào)整：參數(shù)優(yōu)化的核心細(xì)節(jié)血液透析處方-避免透析前服用降壓藥（尤其是ACEI）。03-低溫透析（35-36℃）增加血管收縮；02-序貫超濾（先超濾后彌散）、可調(diào)鈉透析（鈉濃度從145mmol/L降至138mmol/L）；01透析處方的個(gè)體化調(diào)整：參數(shù)優(yōu)化的核心細(xì)節(jié)腹膜透析處方-透析劑量：根據(jù)RRF調(diào)整，當(dāng)RRF>2mL/min/1.73m2時(shí)，總透析劑量（Kt/V）≥1.7/周；RRF<2mL/min/1.73m2時(shí)，需增加腹透液濃度（如2.5%葡萄糖液）或交換次數(shù)（如APD3次/天+夜間8小時(shí)）。-腹透液類型：-葡萄糖透析液：避免長期使用高濃度（4.25%）導(dǎo)致腹膜纖維化、超濾衰竭；-氨基酸透析液：適用于營養(yǎng)不良患者（提供氮源，每日1-2次，每次1.5-2L）；-葡萄糖聚合物（艾考糊精）：適合高轉(zhuǎn)運(yùn)腹膜患者（超濾時(shí)間長達(dá)14小時(shí)）。-腹膜炎預(yù)防：老年患者腹膜防御功能下降，需嚴(yán)格無菌操作（出口處護(hù)理、換液時(shí)戴口罩），出口處感染發(fā)生率高達(dá)20%，一旦出現(xiàn)紅腫、滲液，需局部涂抹莫匹羅星軟膏，必要時(shí)全身使用抗生素（如萬古霉素腹腔灌注）。抗凝策略的個(gè)體化選擇：平衡出血與血栓風(fēng)險(xiǎn)老年糖尿病腎病患者常合并血管鈣化、血小板功能異常，抗凝需“量體裁衣”：抗凝策略的個(gè)體化選擇：平衡出血與血栓風(fēng)險(xiǎn)|患者狀態(tài)|抗凝方案|監(jiān)測指標(biāo)||----------------------------|--------------------------------------|--------------------------------------||無活動(dòng)性出血、高凝傾向|低分子肝素（LMWH）：依諾肝素2000IU/次，透析后追加|抗Xa活性：0.5-1.0IU/mL（透析中）||合并活動(dòng)性出血（如腦出血史）|無肝素透析：生理鹽水沖洗（每15-30分鐘100mL）|透析器凝血監(jiān)測（跨膜壓升高>50mmHg需沖洗）||合并心房顫動(dòng)、機(jī)械瓣膜|華法林：INR目標(biāo)1.8-2.5（避免>3.0增加出血）|INR每周監(jiān)測2次，調(diào)整劑量||血小板<50×10?/L|阿加曲班：抗Xa活性0.2-0.4IU/mL|aPTT延長1.5-2.5倍|并發(fā)癥預(yù)防的個(gè)體化管理：從“被動(dòng)治療”到“主動(dòng)干預(yù)”心血管并發(fā)癥-高血壓：控制目標(biāo)<140/90mmHg（糖尿病合并蛋白尿者<130/80mmHg），優(yōu)先選擇RAAS抑制劑（如厄貝沙坦），但需監(jiān)測血鉀（>5.5mmol/L時(shí)停用）；-心衰：限制水鈉攝入（<2g鈉/天），聯(lián)合袢利尿劑（呋塞米20-40mgqd），嚴(yán)重者可使用SGLT2抑制劑（達(dá)格列凈，需透析后調(diào)整劑量）；-心律失常：糾正電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鎂），避免地高辛中毒（老年患者需減量，0.125mgqod）。并發(fā)癥預(yù)防的個(gè)體化管理：從“被動(dòng)治療”到“主動(dòng)干預(yù)”感染并發(fā)癥-導(dǎo)管相關(guān)感染：TCC出口處護(hù)理每周2次，避免盆??；懷疑導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）時(shí)，需血培養(yǎng)+導(dǎo)管尖端培養(yǎng)，經(jīng)驗(yàn)性使用萬古霉素+頭孢他啶，待結(jié)果調(diào)整；-肺部感染：老年患者吞咽功能下降，誤吸風(fēng)險(xiǎn)高，進(jìn)食時(shí)采取半臥位，避免嗆咳；定期接種流感疫苗、肺炎球菌疫苗。并發(fā)癥預(yù)防的個(gè)體化管理：從“被動(dòng)治療”到“主動(dòng)干預(yù)”代謝并發(fā)癥-低血糖：老年患者對(duì)胰島素敏感，需減少胰島素劑量（較透析前減少25%-30%），監(jiān)測血糖（透析前血糖目標(biāo)7-10mmol/L，避免<4.4mmol/L）；-高鉀血癥：限制高鉀食物（如香蕉、橙子），使用聚苯乙烯磺酸鈣口服（15gtid），嚴(yán)重者（血鉀>6.5mmol/L）需緊急血液透析。05營養(yǎng)支持與運(yùn)動(dòng)康復(fù)：個(gè)體化方案的“雙翼”營養(yǎng)支持與運(yùn)動(dòng)康復(fù)：個(gè)體化方案的“雙翼”老年糖尿病透析患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)50%，肌肉減少癥（sarcopenia）比例超60，營養(yǎng)支持與運(yùn)動(dòng)康復(fù)是改善預(yù)后、提升生活質(zhì)量的關(guān)鍵。個(gè)體化營養(yǎng)支持方案總熱量與營養(yǎng)素分配-總熱量：25-30kcal/kg/d（根據(jù)活動(dòng)量調(diào)整，臥床者20-25kcal/kg/d，活動(dòng)正常者30-35kcal/kg/d）；-蛋白質(zhì)：1.2-1.3g/kg/d（其中50%為優(yōu)質(zhì)蛋白，如雞蛋、瘦肉、牛奶），避免高蛋白飲食加重殘余腎功能負(fù)擔(dān)；-脂肪：占總熱量30%，以不飽和脂肪酸（如橄欖油、魚油）為主，限制飽和脂肪酸（<7%）；-碳水化合物：占總熱量50%-60%，以復(fù)合碳水（如全麥面包、燕麥）為主，避免單糖（如果糖），控制血糖（糖化血紅蛋白HbA1c目標(biāo)7%-8%，避免<7%增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)）。個(gè)體化營養(yǎng)支持方案特殊營養(yǎng)素的補(bǔ)充-α-酮酸：0.1-0.2g/kg/d，補(bǔ)充必需氨基酸，減少尿素生成；-維生素D：骨化三醇0.25μgqd，糾正繼發(fā)性甲旁亢（目標(biāo)iPTH150-300pg/mL）；-膳食纖維：12-15g/d，改善便秘（老年患者透析常便秘），避免高鉀蔬菜（如菠菜）需焯水處理。020103個(gè)體化營養(yǎng)支持方案營養(yǎng)狀態(tài)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測-每月測量體重（目標(biāo)穩(wěn)定，波動(dòng)<3%）、上臂肌圍（AMC，男性>22cm，女性>18cm）；-每季度檢測血清白蛋白（Alb，目標(biāo)>35g/L）、前白蛋白（PA，>300mg/L）；-采用SGA（主觀全面評(píng)定量表）評(píng)估營養(yǎng)狀況，及時(shí)調(diào)整方案。010302個(gè)體化運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方“生命在于運(yùn)動(dòng)”，老年透析患者同樣需要適度運(yùn)動(dòng)，改善心肺功能、肌肉力量及心理狀態(tài)。個(gè)體化運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方運(yùn)動(dòng)類型選擇-有氧運(yùn)動(dòng)：步行、騎固定自行車、太極拳（強(qiáng)度：最大心率的60%-70%，即（220-年齡）×60%-70%），每次30-40分鐘，每周3-5次；-抗阻運(yùn)動(dòng)：使用彈力帶、小啞鈴（重量為最大負(fù)荷的30%-50%），每組10-15次，2組/天，每周2-3次（重點(diǎn)鍛煉下肢肌群，預(yù)防跌倒）。個(gè)體化運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)01-透析后2小時(shí)（血容量穩(wěn)定）進(jìn)行，避免空腹或過飽；-運(yùn)動(dòng)中監(jiān)測心率、血壓，如出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、頭暈立即停止；-合并嚴(yán)重心衰、視網(wǎng)膜出血者，需醫(yī)生評(píng)估后再制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。020306心理干預(yù)與家庭支持：構(gòu)建“治療-心理-社會(huì)”支持體系心理干預(yù)與家庭支持：構(gòu)建“治療-心理-社會(huì)”支持體系老年糖尿病透析患者抑郁發(fā)生率高達(dá)40%，焦慮發(fā)生率35%，心理問題常被忽視，卻顯著影響治療依從性與生存質(zhì)量。心理評(píng)估與干預(yù)心理篩查工具-抑郁：老年抑郁量表（GDS-15，評(píng)分>5分提示抑郁）；-焦慮：漢密爾頓焦慮量表（HAMA，評(píng)分>14分提示焦慮）；-生活質(zhì)量：腎臟疾病生活質(zhì)量量表（KDQOL-36）。030102心理評(píng)估與干預(yù)個(gè)體化干預(yù)措施-認(rèn)知行為療法（CBT）：糾正“透析=死亡”的錯(cuò)誤認(rèn)知，幫助患者建立“帶病生存”的積極心態(tài)；-正念減壓療法（MBSR）：通過呼吸訓(xùn)練、冥想緩解透析中的緊張、恐懼；-藥物干預(yù)：對(duì)中重度抑郁患者，使用SSRIs類藥物（如舍曲林，50mgqd，避免使用三環(huán)類抗抑郁藥，增加心律失常風(fēng)險(xiǎn)）。家庭支持與健康教育家屬參與式健康教育-每月舉辦“家屬課堂”，內(nèi)容包括：內(nèi)瘺護(hù)理、腹透換液技術(shù)、低血糖識(shí)別與處理、飲食搭配；-建立“家屬-醫(yī)護(hù)”微信群，及時(shí)解答疑問，分享護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。家庭支持與健康教育“醫(yī)患共同決策”（SDM）模式-在制定治療方案時(shí)，邀請患者及家屬共同參與，例如：“您更傾向于每周3次去醫(yī)院透析，還是選擇家庭腹透？兩者各有利弊，我們可以一起權(quán)衡?！边@種模式能提高患者的治療掌控感，增強(qiáng)依從性。07動(dòng)態(tài)監(jiān)測與方案調(diào)整：個(gè)體化方案的“生命線”動(dòng)態(tài)監(jiān)測與方案調(diào)整：個(gè)體化方案的“生命線”個(gè)體化方案并非一成不變，需根據(jù)患者病情變化、治療反應(yīng)及新出現(xiàn)的問題，定期評(píng)估與調(diào)整。監(jiān)測頻率與指標(biāo)|監(jiān)測項(xiàng)目|監(jiān)測頻率|目標(biāo)值/調(diào)整依據(jù)||----------------------|--------------------------------------|----------------------------------------||生化指標(biāo)|每月1次|血鉀3.5-5.5mmol/L，HCO3?22-26mmol/L，Alb>35g/L||透析充分性|每月1次（HD：Kt/V≥1.2；PD：Kt/V≥1.7）|未達(dá)標(biāo)需調(diào)整透析劑量或時(shí)間||血壓|每日2次（家庭自測），每周1次（門診）|<140/90mmHg|