在醫(yī)保支付方式改革深化、醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)加劇的背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本管理已從“被動(dòng)節(jié)流”轉(zhuǎn)向“主動(dòng)增效”的戰(zhàn)略層面。成本核算與控制制度作為醫(yī)療運(yùn)營(yíng)管理的“中樞神經(jīng)”，既承載著規(guī)范資源配置、提升服務(wù)效率的使命，也需適配DRG/DIP付費(fèi)、精細(xì)化運(yùn)營(yíng)等行業(yè)變革需求。本文將從制度邏輯、核算體系、控制路徑三個(gè)維度，拆解其核心框架與實(shí)踐要點(diǎn)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)建科學(xué)的成本管理體系提供參考。一、制度的核心定位：從“成本約束”到“價(jià)值創(chuàng)造”的轉(zhuǎn)向醫(yī)療成本核算與控制制度的本質(zhì)，是通過(guò)量化醫(yī)療服務(wù)全流程的資源消耗，實(shí)現(xiàn)“成本可測(cè)、效率可評(píng)、價(jià)值可創(chuàng)”的管理閉環(huán)。政策層面，《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》等文件明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立覆蓋科室、項(xiàng)目、病種的全成本核算體系，其深層邏輯在于：（一）政策適配性：應(yīng)對(duì)支付方式變革的必然要求DRG/DIP付費(fèi)模式下，醫(yī)保基金按“病組/病種”打包付費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需精準(zhǔn)測(cè)算單病種成本，以平衡“醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)”與“實(shí)際服務(wù)成本”的關(guān)系——若成本失控（如過(guò)度檢查、耗材浪費(fèi)），將直接導(dǎo)致科室虧損；若核算精準(zhǔn)，可通過(guò)優(yōu)化成本結(jié)構(gòu)（如縮短住院日、減少不必要耗材）提升病組利潤(rùn)率。（二）運(yùn)營(yíng)科學(xué)性：識(shí)別資源配置的“隱性黑洞”通過(guò)成本核算，可清晰識(shí)別“高耗低效”的服務(wù)環(huán)節(jié)：例如某三甲醫(yī)院通過(guò)科室成本分析，發(fā)現(xiàn)超聲科因設(shè)備閑置率高（日均使用時(shí)長(zhǎng)不足4小時(shí)），單位檢查成本比同行高20%；通過(guò)調(diào)整排班、拓展夜間檢查服務(wù)，設(shè)備利用率提升至6小時(shí)/日，成本率下降15%。（三）質(zhì)量可持續(xù)性：平衡“控本”與“提質(zhì)”的關(guān)系成本控制并非壓縮必要投入（如人員培訓(xùn)、設(shè)備維護(hù)），而是通過(guò)優(yōu)化流程減少“隱性浪費(fèi)”。例如某腫瘤醫(yī)院通過(guò)作業(yè)成本法分析化療藥物配置流程，發(fā)現(xiàn)“人工分藥”環(huán)節(jié)耗時(shí)且易出錯(cuò)，引入自動(dòng)化分藥系統(tǒng)后，人力成本降低30%，配藥差錯(cuò)率從2%降至0.1%，既控本又提質(zhì)。二、成本核算體系：多維度量化醫(yī)療資源的“精細(xì)畫像”醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本核算需突破“財(cái)務(wù)報(bào)表式”的粗放統(tǒng)計(jì)，構(gòu)建“科室-項(xiàng)目-病種”三維聯(lián)動(dòng)的核算體系，實(shí)現(xiàn)成本的精準(zhǔn)溯源與動(dòng)態(tài)監(jiān)控。（一）科室成本核算：厘清“責(zé)任單元”的資源消耗以臨床、醫(yī)技、行政后勤科室為基本核算單元，通過(guò)“直接成本歸集+間接成本分?jǐn)偂边€原各科室的真實(shí)成本：直接成本：如臨床科室的人員薪酬、耗材領(lǐng)用、設(shè)備折舊等，可通過(guò)HRP（醫(yī)院資源規(guī)劃）系統(tǒng)實(shí)時(shí)抓取；間接成本：行政后勤的管理費(fèi)用、大型設(shè)備的共享成本（如CT室的維護(hù)費(fèi)），需按“受益原則”分?jǐn)偅ㄈ绨纯剖沂杖胝急?、工作量占比等）?實(shí)踐價(jià)值*：通過(guò)“科室成本率（成本/收入）”的橫向?qū)Ρ?，識(shí)別“成本黑洞”科室（如成本率過(guò)高但產(chǎn)出不足的科室），推動(dòng)資源再分配。例如某醫(yī)院康復(fù)科成本率達(dá)85%（行業(yè)均值60%），經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)設(shè)備閑置率高、耗材浪費(fèi)嚴(yán)重，通過(guò)優(yōu)化排班、推行“耗材定額領(lǐng)用制”，成本率降至68%。（二）項(xiàng)目成本核算：拆解“服務(wù)單元”的成本構(gòu)成針對(duì)手術(shù)、檢查、治療等醫(yī)療項(xiàng)目，需細(xì)化到“作業(yè)環(huán)節(jié)”的成本分析（如一臺(tái)手術(shù)的術(shù)前檢查、術(shù)中耗材、術(shù)后護(hù)理等環(huán)節(jié)）。以“作業(yè)成本法（ABC）”為例：1.識(shí)別成本動(dòng)因：如CT檢查的成本由設(shè)備折舊（按使用時(shí)長(zhǎng)）、技師人力（按操作時(shí)間）、耗材（按使用量）、維護(hù)費(fèi)（按使用頻次）等驅(qū)動(dòng)；2.量化作業(yè)成本：通過(guò)“時(shí)間驅(qū)動(dòng)ABC法（TD-ABC）”，以“分鐘”為單位測(cè)算技師操作、設(shè)備占用的時(shí)間成本，結(jié)合耗材價(jià)格、折舊率，得出單項(xiàng)目的精準(zhǔn)成本。*實(shí)踐價(jià)值*：為項(xiàng)目定價(jià)（如特需服務(wù)、自主定價(jià)項(xiàng)目）提供依據(jù)，避免“低價(jià)項(xiàng)目虧損、高價(jià)項(xiàng)目暴利”的失衡。例如某醫(yī)院“超聲引導(dǎo)下穿刺”項(xiàng)目，原定價(jià)200元/次，經(jīng)作業(yè)成本法核算，實(shí)際成本達(dá)280元/次，通過(guò)優(yōu)化流程（如合并術(shù)前準(zhǔn)備環(huán)節(jié)）、談判耗材價(jià)格，成本降至220元/次，定價(jià)調(diào)整為260元/次后，既保障盈利又提升競(jìng)爭(zhēng)力。（三）病種成本核算：適配DRG付費(fèi)的“核心工具”在DRG/DIP付費(fèi)背景下，病種成本核算需結(jié)合“臨床路徑+成本要素”：1.以DRG分組為基礎(chǔ)：統(tǒng)計(jì)同一分組內(nèi)患者的平均成本（如“肺炎伴并發(fā)癥”DRG組的藥品、檢查、治療成本）；2.分析成本差異：識(shí)別同一DRG組內(nèi)“成本過(guò)高”的患者（如合并癥多、住院時(shí)間長(zhǎng)），追溯至臨床決策（如過(guò)度檢查、不合理用藥）或流程漏洞（如床位周轉(zhuǎn)慢）。*實(shí)踐價(jià)值*：幫助醫(yī)院在“醫(yī)保付費(fèi)總額”內(nèi)優(yōu)化成本結(jié)構(gòu)。例如某醫(yī)院“急性心肌梗死”DRG組，通過(guò)縮短平均住院日（從8天降至6天）、減少不必要的術(shù)后檢查，單病種成本從1.2萬(wàn)元降至0.9萬(wàn)元，而醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為1.1萬(wàn)元，病組利潤(rùn)率從-17%提升至22%。三、成本控制的實(shí)踐路徑：從“單點(diǎn)節(jié)流”到“系統(tǒng)增效”有效的成本控制需跳出“砍預(yù)算、壓支出”的誤區(qū)，通過(guò)“精細(xì)化管理+技術(shù)賦能+績(jī)效聯(lián)動(dòng)”構(gòu)建閉環(huán)體系。（一）全流程預(yù)算管理：將成本控制嵌入“業(yè)務(wù)前端”建立“年度預(yù)算-季度監(jiān)控-月度預(yù)警”的動(dòng)態(tài)機(jī)制：預(yù)算編制：結(jié)合科室規(guī)劃、DRG成本目標(biāo)，將成本指標(biāo)分解至科室（如門診人均成本、手術(shù)耗材占比）；過(guò)程監(jiān)控：通過(guò)BI（商業(yè)智能）系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控成本偏離度，對(duì)超支科室觸發(fā)“黃燈預(yù)警”（如耗材支出超預(yù)算20%），由財(cái)務(wù)與臨床團(tuán)隊(duì)聯(lián)合分析原因；彈性調(diào)整：針對(duì)突發(fā)需求（如疫情防控、新技術(shù)開(kāi)展），設(shè)立“專項(xiàng)預(yù)算池”，避免因僵化預(yù)算影響醫(yī)療服務(wù)。*實(shí)踐案例*：某婦幼醫(yī)院在年度預(yù)算中，將“分娩套餐”的耗材占比目標(biāo)設(shè)為35%，季度監(jiān)控發(fā)現(xiàn)某院區(qū)達(dá)42%，經(jīng)調(diào)研發(fā)現(xiàn)“一次性產(chǎn)包”采購(gòu)量過(guò)大導(dǎo)致浪費(fèi)，通過(guò)調(diào)整采購(gòu)周期（從“月采”改為“周采”），耗材占比降至38%，年底達(dá)標(biāo)。（二）供應(yīng)鏈優(yōu)化：從“采購(gòu)-庫(kù)存-使用”全鏈條降本醫(yī)療耗材與藥品占成本比重超60%，需通過(guò)“集中采購(gòu)+JIT庫(kù)存+臨床協(xié)同”優(yōu)化：集中采購(gòu)：聯(lián)合醫(yī)聯(lián)體或區(qū)域聯(lián)盟，以量換價(jià)降低耗材采購(gòu)成本（如高值耗材的“帶量采購(gòu)”）；JIT庫(kù)存：推行“零庫(kù)存”或“安全庫(kù)存”管理，通過(guò)信息化系統(tǒng)（如RFID耗材追溯）實(shí)現(xiàn)耗材“按需領(lǐng)用、實(shí)時(shí)結(jié)算”，減少積壓與浪費(fèi)；臨床參與：由臨床專家、藥師組成“耗材評(píng)估小組”，淘汰低效高耗的耗材（如某型號(hào)導(dǎo)管雖價(jià)格低但并發(fā)癥率高，綜合成本反而更高）。*實(shí)踐案例*：某三甲醫(yī)院通過(guò)“耗材集中采購(gòu)聯(lián)盟”，將心臟支架采購(gòu)價(jià)從1.2萬(wàn)元/個(gè)降至0.8萬(wàn)元/個(gè)，年節(jié)約成本超千萬(wàn)元；同時(shí)推行“手術(shù)室耗材JIT供應(yīng)”，耗材積壓率從25%降至5%。（三）績(jī)效聯(lián)動(dòng)機(jī)制：讓“成本意識(shí)”滲透到組織末梢將成本控制與科室績(jī)效、個(gè)人考核深度綁定：科室層面：設(shè)立“成本節(jié)約獎(jiǎng)”，對(duì)成本率低于目標(biāo)且服務(wù)質(zhì)量達(dá)標(biāo)的科室，給予績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)（如節(jié)約額的10%-20%）；個(gè)人層面：將“耗材合理使用”“設(shè)備閑置率”等指標(biāo)納入醫(yī)護(hù)人員KPI，如手術(shù)醫(yī)師的“術(shù)中耗材浪費(fèi)率”與績(jī)效掛鉤；文化塑造：通過(guò)案例分享（如“某科室優(yōu)化流程節(jié)約百萬(wàn)成本”），培育“人人關(guān)注成本、事事考慮效率”的管理文化。*實(shí)踐案例*：某腫瘤醫(yī)院將“化療藥物浪費(fèi)率”納入醫(yī)師KPI（目標(biāo)≤3%），通過(guò)培訓(xùn)（如精準(zhǔn)計(jì)算給藥劑量）、系統(tǒng)預(yù)警（如超量領(lǐng)用自動(dòng)攔截），浪費(fèi)率從5%降至2%，年節(jié)約藥品成本超500萬(wàn)元。四、實(shí)踐難點(diǎn)與突破方向：在“復(fù)雜性”中尋找“平衡點(diǎn)”醫(yī)療服務(wù)的“異質(zhì)性”（不同患者、病種的成本差異）、“專業(yè)性”（臨床與財(cái)務(wù)的認(rèn)知鴻溝），導(dǎo)致成本管理易陷入“精準(zhǔn)度不足”或“執(zhí)行阻力大”的困境。（一）難點(diǎn)：認(rèn)知與技術(shù)的雙重壁壘核算復(fù)雜性：如中醫(yī)診療的“辨證施治”導(dǎo)致同病種成本差異大，難以用標(biāo)準(zhǔn)化模型測(cè)算；協(xié)作壁壘：臨床科室關(guān)注“診療效果”，財(cái)務(wù)部門關(guān)注“成本數(shù)據(jù)”，易因目標(biāo)分歧產(chǎn)生矛盾（如財(cái)務(wù)要求壓縮耗材，臨床擔(dān)憂影響手術(shù)效果）；數(shù)據(jù)質(zhì)量：HIS、LIS、HRP等系統(tǒng)數(shù)據(jù)不互通，導(dǎo)致成本核算“失真”（如設(shè)備使用時(shí)長(zhǎng)統(tǒng)計(jì)不準(zhǔn)確）。（二）突破方向：動(dòng)態(tài)模型與業(yè)財(cái)融合構(gòu)建動(dòng)態(tài)成本模型：結(jié)合臨床路徑、患者特征（如年齡、合并癥），建立“病種成本預(yù)測(cè)模型”，實(shí)現(xiàn)“一人一策”的成本管控；推動(dòng)業(yè)財(cái)融合：讓財(cái)務(wù)人員深入臨床科室（如參與術(shù)前討論，了解耗材使用邏輯），同時(shí)培訓(xùn)臨床人員基礎(chǔ)財(cái)務(wù)知識(shí)，消除認(rèn)知壁壘；技術(shù)賦能升級(jí)：引入AI算法（如機(jī)器學(xué)習(xí)分析耗材使用模式）、區(qū)塊鏈（追溯耗材全流程成本），提升核算精度與效率。案例：某三甲醫(yī)院的DRG成本管理實(shí)踐某省級(jí)三甲醫(yī)院在DRG付費(fèi)改革中，通過(guò)“病種成本核算-流程優(yōu)化-績(jī)效聯(lián)動(dòng)”三步走，實(shí)現(xiàn)成本與效率的雙贏：1.核算精準(zhǔn)化：以DRG分組為基礎(chǔ)，統(tǒng)計(jì)200個(gè)核心病種的成本，發(fā)現(xiàn)“心血管介入”類病種耗材成本占比超50%；2.流程優(yōu)化：聯(lián)合耗材廠商優(yōu)化介入器械設(shè)計(jì)（如縮小導(dǎo)管口徑），同時(shí)推行“日間介入手術(shù)”，縮短住院日2天，耗材浪費(fèi)率從15%降至8%；3.績(jī)效激勵(lì)：對(duì)介入科室設(shè)置“耗材成本節(jié)約率”指標(biāo)，節(jié)約部分按30%返還科室用于人才培養(yǎng)，當(dāng)年該科室成本率下降12%，服務(wù)量提升18%。結(jié)語(yǔ)：成本管理是醫(yī)療高質(zhì)量發(fā)展的“必修課”醫(yī)療機(jī)構(gòu)