耐藥卵巢癌患者手術(shù)前的術(shù)前用藥調(diào)整方案演講人04/術(shù)前評(píng)估：用藥調(diào)整的“導(dǎo)航系統(tǒng)”03/耐藥卵巢癌的病理生理特征與耐藥機(jī)制02/引言：耐藥卵巢癌術(shù)前用藥調(diào)整的臨床意義與挑戰(zhàn)01/耐藥卵巢癌患者手術(shù)前的術(shù)前用藥調(diào)整方案06/術(shù)前用藥的監(jiān)測(cè)與動(dòng)態(tài)調(diào)整05/術(shù)前用藥調(diào)整的核心原則與策略08/總結(jié)與展望07/特殊人群的術(shù)前用藥調(diào)整目錄01耐藥卵巢癌患者手術(shù)前的術(shù)前用藥調(diào)整方案02引言：耐藥卵巢癌術(shù)前用藥調(diào)整的臨床意義與挑戰(zhàn)引言：耐藥卵巢癌術(shù)前用藥調(diào)整的臨床意義與挑戰(zhàn)卵巢癌是婦科惡性腫瘤中致死率最高的類(lèi)型，其治療以手術(shù)為主、多學(xué)科綜合治療為原則。然而，超過(guò)70%的患者會(huì)在初次治療后復(fù)發(fā)，其中鉑耐藥卵巢癌（Platinum-ResistantOvarianCancer,PROC）的定義為：鉑類(lèi)藥物治療期間或停藥后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)疾病進(jìn)展，這類(lèi)患者預(yù)后極差，中位無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）不足3個(gè)月，中位總生存期（OS）約6-12個(gè)月。手術(shù)在PROC治療中的角色存在爭(zhēng)議，但對(duì)于部分經(jīng)嚴(yán)格篩選的患者（如孤立病灶、腸梗阻或大出血風(fēng)險(xiǎn)、潛在可根治的復(fù)發(fā)灶），手術(shù)可能緩解癥狀、改善生活質(zhì)量，甚至為后續(xù)治療創(chuàng)造機(jī)會(huì)。但耐藥狀態(tài)下的腫瘤生物學(xué)行為更復(fù)雜：侵襲性增強(qiáng)、腹腔種植廣泛、合并癥多，且患者多經(jīng)過(guò)多線化療，骨髓抑制、肝腎功能損傷、神經(jīng)毒性等累積毒性高。此時(shí)，術(shù)前用藥調(diào)整不僅是“為手術(shù)做準(zhǔn)備”，更是通過(guò)藥物干預(yù)控制腫瘤負(fù)荷、逆轉(zhuǎn)耐藥、改善器官功能，引言：耐藥卵巢癌術(shù)前用藥調(diào)整的臨床意義與挑戰(zhàn)降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，為手術(shù)安全窗的建立提供關(guān)鍵支撐。這種調(diào)整需兼顧“抗腫瘤療效”與“手術(shù)安全性”的雙重目標(biāo)，是腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科、麻醉科、營(yíng)養(yǎng)科等多學(xué)科協(xié)作（MDT）的核心環(huán)節(jié)。在臨床工作中，我遇到過(guò)一位58歲PROC患者，既往行6周期紫杉醇+卡鉑化療后4個(gè)月復(fù)發(fā)，CA125從125U/ml升至856U/ml，CT顯示盆腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，腸壁增厚伴不完全性腸梗阻。術(shù)前若直接手術(shù)，不僅出血風(fēng)險(xiǎn)極高，且可能因腫瘤破潰導(dǎo)致腹腔播散。我們通過(guò)MDT討論，先予口服依托泊苷+貝伐珠單抗抗腫瘤治療，同時(shí)予營(yíng)養(yǎng)支持、腸道減壓，2周后CA125降至320U/ml，腸梗阻緩解，成功實(shí)施了腫瘤減滅術(shù)。這個(gè)案例讓我深刻體會(huì)到：術(shù)前用藥調(diào)整不是“可有可無(wú)”的步驟，而是決定手術(shù)成敗與患者預(yù)后的“關(guān)鍵棋局”。本文將從耐藥機(jī)制、評(píng)估體系、調(diào)整原則、具體方案、監(jiān)測(cè)管理等方面，系統(tǒng)闡述PROC患者術(shù)前用藥的優(yōu)化策略。03耐藥卵巢癌的病理生理特征與耐藥機(jī)制1耐藥卵巢癌的病理生理特征PROC的病理生理特征表現(xiàn)為“三高”：高侵襲性、高轉(zhuǎn)移性、高異質(zhì)性。鏡下可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化（EMT）增強(qiáng)，細(xì)胞間連接松散，更易侵犯血管和淋巴管；分子層面，腫瘤微環(huán)境（TME）中免疫抑制細(xì)胞（如Tregs、MDSCs）浸潤(rùn)增加，血管生成異常（VEGF過(guò)表達(dá)），纖維化程度加重，形成“免疫豁免”和“藥物屏障”。此外，耐藥患者常合并“癌癥相關(guān)消耗”（CancerCachexia），表現(xiàn)為肌肉減少、脂肪分解，導(dǎo)致術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，傷口愈合能力下降。2主要耐藥機(jī)制及對(duì)術(shù)前用藥的影響耐藥機(jī)制是術(shù)前用藥調(diào)整的“靶標(biāo)”，需根據(jù)具體機(jī)制選擇干預(yù)策略：-藥物轉(zhuǎn)運(yùn)異常：腫瘤細(xì)胞通過(guò)上調(diào)ABC轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（如P-糖蛋白、BCRP），將藥物泵出細(xì)胞內(nèi)，降低藥物濃度。例如，紫杉類(lèi)耐藥可能與MDR1基因過(guò)表達(dá)相關(guān)，術(shù)前可考慮聯(lián)合P-糖蛋白抑制劑（如維拉帕米），但需注意其對(duì)心血管的影響。-DNA損傷修復(fù)增強(qiáng)：鉑類(lèi)藥物通過(guò)形成DNA加合物殺傷腫瘤細(xì)胞，而耐藥細(xì)胞中BRCA1/2基因再突變或同源重組修復(fù)（HRR）通路激活（如RAD51過(guò)表達(dá)），可修復(fù)DNA損傷。術(shù)前可考慮聯(lián)合PARP抑制劑（如奧拉帕利），但需警惕骨髓抑制疊加風(fēng)險(xiǎn)。-凋亡通路異常：Bcl-2家族蛋白失衡（Bcl-2過(guò)表達(dá)、Bax減少）可抑制細(xì)胞凋亡。術(shù)前可嘗試Bcl-2抑制劑（如維奈克拉），但需注意腫瘤溶解綜合征（TLS）風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于腫瘤負(fù)荷大的患者。2主要耐藥機(jī)制及對(duì)術(shù)前用藥的影響-信號(hào)通路異常激活：PI3K/AKT/mTOR、RAS/MAPK等通路持續(xù)激活，促進(jìn)腫瘤增殖和生存。術(shù)前可使用AKT抑制劑（如卡帕塞替尼）或mTOR抑制劑（如依維莫司），但需監(jiān)測(cè)血糖、血脂等代謝指標(biāo)。-腫瘤微環(huán)境介導(dǎo)耐藥：CAFs（癌相關(guān)成纖維細(xì)胞）分泌IL-6、TGF-β等因子，促進(jìn)免疫抑制和血管生成。術(shù)前可抗血管生成治療（如貝伐珠單抗），降低腫瘤血供，減少術(shù)中出血。04術(shù)前評(píng)估：用藥調(diào)整的“導(dǎo)航系統(tǒng)”術(shù)前評(píng)估：用藥調(diào)整的“導(dǎo)航系統(tǒng)”術(shù)前評(píng)估是用藥調(diào)整的前提，需全面評(píng)估“腫瘤狀態(tài)”“患者狀態(tài)”“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)”三個(gè)維度，為個(gè)體化方案提供依據(jù)。1耐藥類(lèi)型的精準(zhǔn)判斷-鉑耐藥時(shí)間：鉑治療后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)為“鉑耐藥”，6-12個(gè)月為“鉑敏感”，>12個(gè)月為“鉑耐藥可能”。需明確末次鉑類(lèi)用藥時(shí)間與復(fù)發(fā)間隔，指導(dǎo)術(shù)前化療方案選擇（如鉑耐藥患者避免再含鉑方案）。12-耐藥病灶特征：通過(guò)影像學(xué)（CT/MRI/PET-CT）評(píng)估病灶部位（盆腹腔、肝轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）、大小、數(shù)量、是否侵犯重要臟器（腸管、膀胱、血管）。孤立病灶（如單個(gè)肺轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)灶）可考慮局部治療（放療、射頻），而廣泛轉(zhuǎn)移需以全身控制為主。3-既往治療方案：記錄患者既往化療方案（藥物、劑量、周期線數(shù)）、靶向治療（PARP抑制劑、抗血管生成藥）、免疫治療（PD-1/PD-L1抑制劑）等，評(píng)估交叉耐藥可能（如紫杉醇脂質(zhì)體與紫杉醇可能存在交叉耐藥）。2患者體能狀態(tài)與器官功能評(píng)估-PS評(píng)分（ECOG）：PS評(píng)分≤2分者可耐受手術(shù)及術(shù)前治療，≥3分者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，建議先優(yōu)化體能狀態(tài)。-營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：采用主觀全面評(píng)定法（SGA）或NRS2002評(píng)分，白蛋白<30g/L、前白蛋白<150mg/L提示營(yíng)養(yǎng)不良，需術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持（腸內(nèi)/腸外營(yíng)養(yǎng)）。-器官功能評(píng)估：-骨髓功能：中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（ANC）≥1.5×10?/L、血小板計(jì)數(shù)（PLT）≥75×10?/L方可考慮化療，否則需先升白、升板（如G-CSF、TPO）。-肝腎功能：肌酐清除率（Ccr）≥50ml/min可使用經(jīng)腎排泄藥物（如順鉑、紫杉醇），ALT/AST≤2.5倍正常上限（ULN）可使用肝代謝藥物（如紫杉醇、拓?fù)涮婵担?患者體能狀態(tài)與器官功能評(píng)估-心血管功能：對(duì)于使用蒽環(huán)類(lèi)藥物（如多柔比星，雖卵巢癌少用但需注意）或靶向藥（如貝伐珠單抗）的患者，需評(píng)估LVEF（左室射血分?jǐn)?shù)），≥50%方可使用。-凝血功能：PT/INR、APTT正常，PLT≥50×10?/L可手術(shù)；若使用抗血管生成藥（如貝伐珠單抗），需停藥4-6周后再手術(shù)，避免術(shù)中出血。3手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與可行性分析-手術(shù)范圍預(yù)估：根據(jù)病灶評(píng)估，可能行腫瘤減滅術(shù)（包括全子宮+雙附件+大網(wǎng)膜+闌尾切除+盆腔淋巴結(jié)清掃）或姑息性手術(shù)（如腸梗阻造口術(shù)）。不同手術(shù)范圍對(duì)術(shù)前狀態(tài)要求不同：根治性手術(shù)需ANC≥2.0×10?/L、PLT≥100×10?/L、白蛋白≥35g/L；姑息性手術(shù)可適當(dāng)放寬標(biāo)準(zhǔn)。-合并癥管理：高血壓患者需將血壓控制在160/100mmHg以下；糖尿病患者空腹血糖≤8mmol/L、隨機(jī)血糖≤12mmol/L；呼吸功能不全者需FEV1≥1.5L（或預(yù)計(jì)值≥50%）。05術(shù)前用藥調(diào)整的核心原則與策略術(shù)前用藥調(diào)整的核心原則與策略基于評(píng)估結(jié)果，術(shù)前用藥調(diào)整需遵循“個(gè)體化、多靶點(diǎn)、低毒性”三大原則，目標(biāo)包括：控制腫瘤進(jìn)展、改善器官功能、降低手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。1抗腫瘤治療方案的優(yōu)化選擇1.1鉑耐藥患者的化療方案鉑耐藥患者含鉑方案有效率<10%，推薦單藥化療或聯(lián)合靶向治療：-單藥化療：-紫杉醇脂質(zhì)體（135mg/m2，d1，q21d）：相較于紫杉醇，過(guò)敏反應(yīng)少，骨髓抑制較輕，適合老年或基礎(chǔ)疾病患者。-拓?fù)涮婵担?.25mg/m2，d1-5，q21d）：針對(duì)拓?fù)洚悩?gòu)酶I，對(duì)鉑耐藥有效，但骨髓抑制（Ⅲ-Ⅳ度中性粒細(xì)胞減少約40%）需密切監(jiān)測(cè)。-吉西他濱（1000mg/m2，d1、8，q21d）：與鉑類(lèi)無(wú)交叉耐藥，對(duì)鉑耐藥有效率約15%-20%，需注意流感樣癥狀、肝功能損傷。-化療聯(lián)合靶向治療：1抗腫瘤治療方案的優(yōu)化選擇1.1鉑耐藥患者的化療方案-紫杉醇+貝伐珠單抗（紫杉醇175mg/m2，d1；貝伐珠單抗15mg/kg，d1，q21d）：貝伐珠單抗抗血管生成，可提高化療敏感性，但需提前4周停藥，且警惕出血、高血壓、蛋白尿風(fēng)險(xiǎn)。-拓?fù)涮婵?帕博利珠單抗（帕博利珠單抗200mg，d1，q21d）：適用于高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI-H）或錯(cuò)配修復(fù)缺陷（dMMR）的PROC，免疫治療與化療協(xié)同，但需注意免疫相關(guān)性不良反應(yīng)（irAE），如肺炎、結(jié)腸炎。1抗腫瘤治療方案的優(yōu)化選擇1.2特殊病理類(lèi)型的靶向方案-BRCA突變PROC：可考慮PARP抑制劑（如奧拉帕利300mg，bid）±抗血管生成藥（如尼妥珠單抗），但需警惕骨髓抑制（中性粒細(xì)胞減少、貧血）和惡心嘔吐，建議小劑量起始（如奧拉帕利200mg，bid）。-HER2過(guò)表達(dá)PROC（約20%患者）：曲妥珠單抗（8mg/kg負(fù)荷量，6mg/kg維持，q3w）+化療（如帕妥珠單抗+多西他賽），需監(jiān)測(cè)心臟功能（LVEF每3個(gè)月1次）。-NTRK融合PROC（罕見(jiàn)）：拉羅替尼（100mg，bid）或恩曲替尼（600mg，qd），靶向藥起效快（中位起效時(shí)間1個(gè)月），且毒性較低，適合快速緩解癥狀為手術(shù)創(chuàng)造條件。1231抗腫瘤治療方案的優(yōu)化選擇1.3新輔助治療與手術(shù)時(shí)機(jī)的銜接對(duì)于腫瘤負(fù)荷大、直接手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的PROC，新輔助治療（NACT）可縮小腫瘤、降期，提高R0切除率。推薦NACT2-4周期后評(píng)估：-療效評(píng)價(jià)：RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)（靶病灶縮小≥30%）、CA125下降≥50%提示有效，可考慮手術(shù)；若進(jìn)展（靶灶增大≥20%或出現(xiàn)新病灶），需更換方案。-手術(shù)時(shí)機(jī)：化療結(jié)束后3-4周再手術(shù)，此時(shí)骨髓功能恢復(fù)、藥物毒性消退，避免手術(shù)與化療毒性疊加（如紫杉醇導(dǎo)致的神經(jīng)毒性影響術(shù)后肢體活動(dòng)）。2支持治療與器官功能優(yōu)化2.1骨髓抑制的預(yù)防與處理-預(yù)防：化療前48小時(shí)予G-CSF（300μg，sc，qd）預(yù)防中性粒細(xì)胞減少；對(duì)于PLT<50×10?/L，予TPO（30000U，sc，qod）。-處理：若發(fā)生Ⅲ-Ⅳ度中性粒細(xì)胞減少（ANC<0.5×10?/L），予G-CSF升白，必要時(shí)預(yù)防性使用抗生素（如左氧氟沙星）；若PLT<20×10?/L或有出血傾向，輸注單采血小板。2支持治療與器官功能優(yōu)化2.2營(yíng)養(yǎng)支持與代謝調(diào)節(jié)-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：對(duì)于能經(jīng)口進(jìn)食但攝入不足者，予口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（如安素、全安素）；若存在腸梗阻或吞咽困難，予鼻腸管喂養(yǎng)（如百普力、百普素）。-腸外營(yíng)養(yǎng)：對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受者，予PN（葡萄糖+脂肪乳+氨基酸+電解質(zhì)+維生素），目標(biāo)熱量25-30kcal/kgd，蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kgd。-代謝調(diào)節(jié)劑：對(duì)于惡液質(zhì)患者，予ω-3魚(yú)油（含EPA/DHA，2g/d）、支鏈氨基酸（BCAA，12.5g/d），改善蛋白質(zhì)合成。2支持治療與器官功能優(yōu)化2.3合并癥的干預(yù)-高血壓：若使用貝伐珠單抗，需將血壓控制在140/90mmHg以下，優(yōu)選ACEI（如依那普利5-10mg，qd）或ARB（如纈沙坦80mg，qd），避免β受體阻滯劑（可能掩蓋心動(dòng)過(guò)速等出血前兆）。-血栓：PROC患者高凝狀態(tài)（D-二聚體升高），若PLT≥100×10?/L，予低分子肝素（如依諾肝素4000IU，sc，qd）；若PLT<50×10?/L，予利伐沙班（10mg，qd，需監(jiān)測(cè)腎功能）。-神經(jīng)毒性：紫杉類(lèi)藥物導(dǎo)致的周?chē)窠?jīng)病變（PN）表現(xiàn)為手足麻木、腱反射減弱，可予α-硫辛酸（600mg，ivgtt，qd）、維生素B1/B12（100mg/500μg，im，qd），避免冷刺激（如冷飲、冷水洗手）。1233抗感染與腸道準(zhǔn)備3.1術(shù)前抗感染預(yù)防-細(xì)菌感染：對(duì)于ANC<1.0×10?/L或存在感染灶（如腹腔膿腫），予廣譜抗生素（如哌拉西林他唑巴坦4.5g，ivgtt，q8h）；若考慮厭氧菌感染（如腹腔感染），聯(lián)合甲硝唑（0.5g，ivgtt，q8h）。-真菌感染：對(duì)于長(zhǎng)期使用廣譜抗生素或中性粒細(xì)胞減少>7天，予棘白菌素類(lèi)（如卡泊芬凈50mg，ivgtt，qd），避免兩性霉素B的腎毒性。3抗感染與腸道準(zhǔn)備3.2腸道準(zhǔn)備-機(jī)械性腸道準(zhǔn)備：對(duì)于腸道手術(shù)或可能涉及腸管的手術(shù)，術(shù)前1天予聚乙二醇電解質(zhì)散（137.15g/袋，溶于2000ml水，分次口服）清潔腸道；若存在腸梗阻，予磷酸鈉鹽灌腸（避免口服）。-抗生素腸道準(zhǔn)備：術(shù)前1天予甲硝唑0.4g、慶大霉素8萬(wàn)U口服，減少腸道菌群移位；對(duì)于免疫抑制患者，可加用氟喹諾酮類(lèi)（如左氧氟沙星0.5g，qd）。06術(shù)前用藥的監(jiān)測(cè)與動(dòng)態(tài)調(diào)整術(shù)前用藥的監(jiān)測(cè)與動(dòng)態(tài)調(diào)整用藥過(guò)程中需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)療效與安全性，及時(shí)調(diào)整方案，確保手術(shù)安全窗。1療效監(jiān)測(cè)-影像學(xué)評(píng)估：每2周期化療后行CT/MRI檢查，測(cè)量靶病灶大小，計(jì)算RECIST標(biāo)準(zhǔn)客觀緩解率（ORR）：完全緩解（CR，靶灶完全消失）、部分緩解（PR，靶灶縮小≥30%）、疾病穩(wěn)定（SD，縮小未達(dá)PR或增大未達(dá)PD）、疾病進(jìn)展（PD，靶灶增大≥20%或出現(xiàn)新病灶）。-腫瘤標(biāo)志物：CA125是卵巢癌最敏感的標(biāo)志物，每周期檢測(cè)1次，下降≥50%提示治療有效，上升≥25%提示可能進(jìn)展；HE4、CA19-9可作為補(bǔ)充指標(biāo)。-臨床癥狀：觀察腹脹、腹痛、腸梗阻、腹水等癥狀變化，腹水可通過(guò)超聲或CT測(cè)量，減少≥50%為有效。2不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與管理-血液學(xué)毒性：每周復(fù)查血常規(guī)，重點(diǎn)關(guān)注ANC、PLT、Hb；若ANC<0.5×10?/L，予隔離病房、減少探視、口腔護(hù)理；若Hb<70g/L，輸注懸浮紅細(xì)胞。-非血液學(xué)毒性：-消化道反應(yīng)：5-HT3受體拮抗劑（如昂丹司瓊8mg，ivgtt）預(yù)防嘔吐，餐后服用甲地孕酮（160mg，qd）改善食欲；若出現(xiàn)腹瀉（>4次/天），予洛哌丁胺（2mg，po，q4h），警惕偽膜性腸炎。-肝功能損傷：ALT/AST>3倍ULN，予水飛薊賓（70mg，tid）或甘草酸二銨（150mg，ivgtt，qd）；若>5倍ULN，需停用肝毒性藥物（如紫杉醇）。-出血風(fēng)險(xiǎn)：使用貝伐珠單抗者，每周監(jiān)測(cè)血壓、尿常規(guī)（蛋白尿），若出現(xiàn)咯血、黑便，立即停藥并急診處理。3方案動(dòng)態(tài)調(diào)整策略-有效且耐受良好：原方案繼續(xù)，直至手術(shù)前2周?；煟ㄈ缱仙即纪Ｓ?周，拓?fù)涮婵低Ｓ?周），避免骨髓抑制影響術(shù)后恢復(fù)。01-有效但毒性明顯：減量或調(diào)整給藥間隔（如紫杉醇從175mg/m2減至135mg/m2，或q28d改為q21d）；更換為低毒性藥物（如吉西他濱替代拓?fù)涮婵担?2-疾病進(jìn)展：更換為無(wú)交叉耐藥方案（如紫杉類(lèi)改拓?fù)涮婵?，或?lián)合新型靶向藥如AKT抑制劑）；對(duì)于孤進(jìn)展灶，可局部治療（如射頻消融、放療）后繼續(xù)全身治療。03-手術(shù)條件不成熟：若腫瘤控制不佳（CA125上升、新發(fā)病灶）或器官功能未恢復(fù)（ANC<1.5×10?/L、白蛋白<30g/L），延遲手術(shù)，繼續(xù)優(yōu)化治療方案，避免“倉(cāng)促手術(shù)”。0407特殊人群的術(shù)前用藥調(diào)整1老年P(guān)ROC患者（≥65歲）老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，藥物代謝減慢，骨髓儲(chǔ)備功能差，需“減量、低毒、個(gè)體化”：-化療方案：首選單藥（如紫杉醇脂質(zhì)體100mg/m2，d1，q28d）或小劑量聯(lián)合（卡鉑AUC=2，d1+紫杉醇60mg/m2，d1、8，q21d）；避免蒽環(huán)類(lèi)（心臟毒性）和順鉑（腎毒性）。-支持治療：G-CSF預(yù)防性使用（150μg，sc，qod），預(yù)防跌倒（如使用助行器、環(huán)境改造），避免使用鎮(zhèn)靜藥物（如苯二氮?類(lèi)，增加譫妄風(fēng)險(xiǎn)）。2合并肝腎功能障礙的患者-腎功能不全（Ccr30-50ml/min）