醫(yī)生住院患者病歷書寫規(guī)范病歷，作為醫(yī)療行為的原始記錄與法律文書，是醫(yī)生臨床思維的軌跡，是醫(yī)患溝通的橋梁，更是醫(yī)療質(zhì)量與安全的重要保障。一份規(guī)范、完整、準(zhǔn)確的住院病歷，不僅體現(xiàn)了醫(yī)師的專業(yè)素養(yǎng)與責(zé)任心，更直接關(guān)系到患者的診療效果與醫(yī)療安全。因此，每一位臨床醫(yī)師都必須深刻理解并嚴(yán)格遵守住院患者病歷書寫的規(guī)范要求。一、病歷書寫的基本原則：構(gòu)建病歷的靈魂在著手書寫病歷之前，我們首先要明確并恪守以下基本原則，這些原則是確保病歷質(zhì)量的基石。（一）客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確客觀性是病歷的生命線。所有記錄必須來源于患者的真實(shí)病情、體格檢查所見、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果，以及醫(yī)師的實(shí)際診療行為。杜絕主觀臆斷、憑空捏造或夸大、縮小病情。準(zhǔn)確性要求對疾病的描述、數(shù)據(jù)的記錄、術(shù)語的使用必須精準(zhǔn)無誤，避免模糊不清或易引起歧義的表述。（二）及時、完整、規(guī)范時效性至關(guān)重要。患者入院后，應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成入院記錄、首次病程記錄等關(guān)鍵文書。病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化和診療需要及時完成，確保記錄的連續(xù)性和動態(tài)性。完整性意味著病歷的各個組成部分均應(yīng)按要求書寫，不得遺漏重要信息。規(guī)范性則要求病歷的格式、內(nèi)容、術(shù)語、縮寫、簽名等均需符合統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。（三）清晰、扼要、重點(diǎn)突出病歷文字應(yīng)字跡清晰（手寫時）、語句通順、邏輯嚴(yán)謹(jǐn)。內(nèi)容應(yīng)簡明扼要，避免冗余和不必要的重復(fù)，同時要突出疾病的特點(diǎn)、重要的陽性發(fā)現(xiàn)、關(guān)鍵的鑒別診斷思路以及重要的診療決策和依據(jù)。二、病歷書寫的具體要求與規(guī)范：細(xì)節(jié)決定質(zhì)量住院病歷種類繁多，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，以下將按主要組成部分闡述其書寫要求。（一）入院記錄入院記錄是患者入院時病情的全面總結(jié)，應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成（危重患者應(yīng)即時完成）。其核心在于“全面”與“概括”。1.一般項(xiàng)目：務(wù)必準(zhǔn)確無誤，包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻、職業(yè)、出生地、現(xiàn)住址、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等。2.主訴：高度概括患者入院時最主要的癥狀（或體征）及其持續(xù)時間。力求簡明扼要，一般不超過20個字。能體現(xiàn)疾病的急緩與主要部位。3.現(xiàn)病史：是入院記錄的核心。應(yīng)詳細(xì)記錄疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變過程、診治經(jīng)過以及目前情況。按時間順序書寫，以“首發(fā)癥狀開始→演變過程（按時間順序，伴隨癥狀，加重或緩解因素）→診治經(jīng)過（外院及本院檢查、用藥、療效）→目前狀況”為主線。重點(diǎn)突出與診斷相關(guān)的陽性癥狀，同時不忽略重要的陰性癥狀。對有鑒別診斷意義的癥狀亦應(yīng)詳細(xì)記錄。4.既往史：系統(tǒng)回顧患者過去的健康狀況和疾病史。包括一般健康狀況、疾病史、外傷手術(shù)史、輸血史、過敏史、預(yù)防接種史等。記錄應(yīng)具體，避免籠統(tǒng)。5.個人史：包括出生地及長期居住地、生活習(xí)慣（煙酒嗜好、有無冶游史等）、職業(yè)及工作條件、有無毒物接觸史等。女性患者還需記錄月經(jīng)史、婚育史。6.家族史：父母、兄弟姐妹及子女的健康狀況，有無與患者類似疾病，有無遺傳病史、傳染病史等。7.體格檢查：應(yīng)系統(tǒng)、全面、細(xì)致。不僅要記錄陽性體征，對有鑒別診斷意義的陰性體征也應(yīng)記錄。生命體征是必須的。?？茩z查應(yīng)突出?？铺攸c(diǎn)。8.輔助檢查：記錄患者入院前所作的與本病相關(guān)的各項(xiàng)檢查結(jié)果，注明檢查日期、地點(diǎn)。9.初步診斷：根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，綜合分析后作出的診斷。按主次順序排列，本科疾病在前，他科疾病在后；主要疾病在前，次要疾病在后。10.診斷依據(jù)：列出支持初步診斷的主要病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果。11.鑒別診斷：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和初步診斷，與那些癥狀相似或容易混淆的疾病進(jìn)行鑒別，并簡要說明鑒別要點(diǎn)和依據(jù)。12.診療計劃：針對初步診斷，提出具體的檢查項(xiàng)目、治療原則和護(hù)理措施。（二）病程記錄病程記錄是反映患者住院期間病情變化、診療過程、醫(yī)師思維活動的動態(tài)記錄，是病歷書寫中最能體現(xiàn)醫(yī)師臨床水平的部分。1.首次病程記錄：患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在8小時內(nèi)完成。內(nèi)容應(yīng)包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃。這是對入院記錄的提煉和深化，更側(cè)重于分析和計劃。2.日常病程記錄：由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者病情變化和診療需要隨時記錄。一般患者每日或隔日記錄一次；危重患者應(yīng)隨時記錄，至少每小時或數(shù)小時記錄一次。內(nèi)容包括患者自覺癥狀、病情變化、體征變化、各項(xiàng)檢查結(jié)果分析、上級醫(yī)師查房意見、診療操作記錄、醫(yī)囑變更及理由、藥物使用情況（包括不良反應(yīng)）、向患者及家屬告知的重要事項(xiàng)等。記錄應(yīng)體現(xiàn)“分析性”，而非簡單的“流水賬”。3.上級醫(yī)師查房記錄：是上級醫(yī)師對患者病情的分析、診斷、治療方案的指導(dǎo)意見，必須認(rèn)真記錄。包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、查房時間、對病史和體格檢查的補(bǔ)充、對病情的分析、診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療方案的調(diào)整及依據(jù)等。4.疑難病例討論記錄：對于疑難病例，應(yīng)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持討論，記錄討論日期、主持人、參加人員、討論意見、總結(jié)意見等。5.交（接）班記錄：患者在住院期間因醫(yī)師輪班需要交班或接班時書寫。交班記錄應(yīng)總結(jié)患者當(dāng)前病情、已行檢查治療、下一步計劃及注意事項(xiàng)。接班記錄應(yīng)在接班后24小時內(nèi)完成，包括對交班內(nèi)容的簡要復(fù)述、接班后的檢查和評估、診療計劃等。6.轉(zhuǎn)科記錄：患者轉(zhuǎn)科時，由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師書寫轉(zhuǎn)出記錄，轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師書寫轉(zhuǎn)入記錄。內(nèi)容包括病情小結(jié)、已行檢查治療、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)（轉(zhuǎn)出）；或轉(zhuǎn)入原因、轉(zhuǎn)入時情況、初步診斷、診療計劃（轉(zhuǎn)入）。7.階段小結(jié)：患者住院時間較長（一般超過一個月），或病情有重大變化時，應(yīng)書寫階段小結(jié)?？偨Y(jié)前一階段的病情變化和診療情況，提出下一階段的診療計劃。（三）其他重要記錄1.會診記錄：包括會診申請單和會診意見記錄。申請會診應(yīng)寫明會診目的、患者簡要病情。會診醫(yī)師應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成會診，并書寫會診意見，包括對病情的分析、診斷和處理建議。2.各種檢查、檢驗(yàn)結(jié)果及報告的記錄：對重要的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)及時記錄在病程中，并進(jìn)行分析，決定是否需要復(fù)查或進(jìn)一步檢查。3.醫(yī)囑記錄：醫(yī)囑是醫(yī)師為患者制定的診療方案，分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，執(zhí)行后應(yīng)有執(zhí)行時間和執(zhí)行者簽名。醫(yī)囑的開立、停止、修改均應(yīng)規(guī)范記錄。4.手術(shù)相關(guān)記錄：*術(shù)前討論記錄：對擬行手術(shù)治療的患者，應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，記錄討論內(nèi)容、手術(shù)指征、禁忌癥、手術(shù)方案、麻醉方式、術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防范措施、參加討論人員的意見等。*手術(shù)同意書：詳細(xì)向患者或其家屬說明手術(shù)的必要性、風(fēng)險、可能并發(fā)癥及預(yù)后，征得同意后簽署。*手術(shù)記錄：由手術(shù)者或第一助手在術(shù)后24小時內(nèi)完成。詳細(xì)記錄手術(shù)名稱、時間、地點(diǎn)、參加人員、麻醉方式、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、切除組織、縫合方式、術(shù)中出血量、輸血情況、標(biāo)本處理等。*術(shù)后首次病程記錄：術(shù)后即時完成，記錄手術(shù)情況、術(shù)后患者狀況、生命體征、處理措施及注意事項(xiàng)。5.出院記錄（或死亡記錄）：*出院記錄：患者出院時書寫，內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑（用藥、休息、復(fù)查、注意事項(xiàng)等）、醫(yī)師簽名。*死亡記錄：患者在住院期間死亡時書寫，內(nèi)容包括入院日期、死亡日期和時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、病情惡化過程、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷、參加搶救人員等。如進(jìn)行尸檢，應(yīng)有尸檢結(jié)果記錄。（四）護(hù)理記錄護(hù)理記錄是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者護(hù)理過程的客觀記錄，雖然主要由護(hù)士完成，但醫(yī)師應(yīng)了解其重要性，并與護(hù)理記錄相互印證、補(bǔ)充。三、病歷書寫的通用規(guī)范與注意事項(xiàng)1.使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語：避免使用口語化、非標(biāo)準(zhǔn)化的詞匯。字跡（或電子錄入）清晰、工整，易于辨認(rèn)。2.語句通順，邏輯嚴(yán)謹(jǐn)：避免語病和歧義。記錄內(nèi)容應(yīng)條理清晰，層次分明。3.內(nèi)容要完整，重點(diǎn)要突出：既要全面反映病情，又要避免不必要的重復(fù)，突出與診斷治療相關(guān)的關(guān)鍵信息。4.及時完成：嚴(yán)格遵守各項(xiàng)記錄的完成時限，尤其是急危重癥患者的記錄。5.修改規(guī)范：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清晰可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。電子病歷的修改亦應(yīng)遵循相應(yīng)的信息系統(tǒng)管理規(guī)范，保留修改痕跡。6.簽名規(guī)范：病歷書寫完畢后，應(yīng)認(rèn)真核對，無誤后簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)師審閱、修改并簽名。上級醫(yī)師有審查修改下級醫(yī)師書寫病歷的責(zé)任。7.尊重患者隱私：病歷中涉及患者隱私的內(nèi)容，應(yīng)注意保護(hù)，不得隨意泄露。四、病歷書寫的法律意義與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)病歷不僅是醫(yī)療文件，更是具有法律效力的文書。在醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故鑒定、傷殘鑒定等法律程序中，病歷是重要的證據(jù)材料。因此，規(guī)范書寫病歷是防范醫(yī)療風(fēng)險、保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的重要舉措。同時，病歷質(zhì)量也是衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要指標(biāo)。通過對病歷的定期抽查、點(diǎn)評和反饋，可以發(fā)現(xiàn)問題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，提升診療水平。結(jié)語病歷書寫是臨床醫(yī)師的基本功，也