靜脈的輸液外滲的預(yù)防與處理課件一、靜脈輸液外滲概述（一）定義靜脈輸液外滲是指在靜脈輸液過程中，由于多種原因致使輸入的液體或藥物滲出到血管周圍組織中。這是臨床靜脈輸液治療中較為常見的一種并發(fā)癥。比如在日常的護(hù)理工作中，經(jīng)常會(huì)遇到患者在輸液時(shí)，藥物從血管針眼處滲漏到周圍皮下組織，造成局部皮膚腫脹等情況。（二）危害1.局部影響疼痛：外滲的液體或藥物刺激周圍組織神經(jīng)末梢，會(huì)引起患者明顯的疼痛。例如輸入高滲鹽水外滲時(shí)，患者會(huì)立即感到局部劇烈的刺痛，這種疼痛會(huì)隨著時(shí)間的推移和外滲范圍的擴(kuò)大而加劇。組織腫脹：外滲的液體在皮下組織積聚，導(dǎo)致局部組織間隙增大，表現(xiàn)為局部腫脹。輕度腫脹可能僅局限于針眼周圍，嚴(yán)重時(shí)可累及整個(gè)肢體。如甘露醇外滲后，短時(shí)間內(nèi)就可出現(xiàn)局部明顯腫脹，皮膚緊繃發(fā)亮。皮膚損傷：長(zhǎng)期或嚴(yán)重的外滲可導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)紅斑、水皰、破潰等損傷。一些具有腐蝕性的藥物外滲后，會(huì)直接破壞皮膚的完整性，引發(fā)皮膚壞死。如化療藥物外滲，可引起局部皮膚的潰爛、壞死，愈合時(shí)間長(zhǎng)，且容易繼發(fā)感染。2.全身影響感染風(fēng)險(xiǎn)增加：外滲部位的皮膚完整性受損，為細(xì)菌等病原體的侵入提供了途徑，容易引發(fā)局部感染。如果感染得不到及時(shí)控制，細(xì)菌可能進(jìn)入血液循環(huán)，引起全身性感染，如敗血癥等，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。功能障礙：若外滲發(fā)生在關(guān)節(jié)附近或影響到神經(jīng)、肌肉等結(jié)構(gòu)，可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等。例如，外滲引起的組織腫脹壓迫神經(jīng)，可導(dǎo)致相應(yīng)部位的感覺減退、麻木、肌肉無力等癥狀，影響患者的日常生活和康復(fù)進(jìn)程。延誤治療：一旦發(fā)生靜脈輸液外滲，需要立即停止輸液并進(jìn)行相應(yīng)的處理，這可能會(huì)延誤原治療方案的執(zhí)行，影響疾病的治療效果。特別是對(duì)于一些需要持續(xù)、快速輸液治療的疾病，如急性感染、休克等，外滲導(dǎo)致的治療中斷可能會(huì)加重病情。二、靜脈輸液外滲的原因（一）藥物因素1.藥物的酸堿度：人體血液的pH值通常維持在7.357.45之間，當(dāng)輸入的藥物pH值偏離這個(gè)范圍時(shí)，會(huì)對(duì)血管內(nèi)膜造成刺激。酸性藥物（如氨基酸等）可使血管內(nèi)二氧化碳蓄積，血管收縮，血流速度減慢，從而增加藥物外滲的風(fēng)險(xiǎn)。堿性藥物（如碳酸氫鈉等）則可使血管壁的蛋白質(zhì)變性、凝固，導(dǎo)致血管通透性增加，容易引起藥物外滲。2.藥物的滲透壓：高滲溶液可使血管內(nèi)皮細(xì)胞脫水、變性，進(jìn)而導(dǎo)致血管內(nèi)局部血小板凝集，形成血栓并釋放前列腺素E1、E2，使血管收縮、變硬，造成局部血液循環(huán)障礙，增加外滲的可能性。例如，20%甘露醇是臨床常用的高滲脫水劑，其滲透壓高達(dá)1100mOsm/L，是血漿滲透壓的34倍，反復(fù)使用或快速輸注時(shí)，外滲的發(fā)生率較高。3.藥物的濃度和刺激性：藥物濃度過高會(huì)直接刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞，破壞血管的正常結(jié)構(gòu)和功能。一些具有強(qiáng)刺激性的藥物，如化療藥物、某些抗生素等，對(duì)血管的損傷更為明顯?；熕幬锶缍嗳岜刃堑龋芍苯訐p傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血管通透性增加，藥物容易外滲到周圍組織。（二）血管因素1.血管條件差：老年人、長(zhǎng)期患病或多次輸液的患者，血管壁彈性降低、管腔變窄、脆性增加，血管的順應(yīng)性和耐受力下降，容易發(fā)生外滲。例如，老年患者的血管常出現(xiàn)生理性退變，表現(xiàn)為血管壁增厚、變硬，血管內(nèi)膜粗糙，使得穿刺難度增加，且外滲的幾率也相應(yīng)提高。2.血管選擇不當(dāng)：如果選擇的血管過細(xì)、過短、彎曲或靠近關(guān)節(jié)等部位，會(huì)增加外滲的風(fēng)險(xiǎn)。細(xì)血管在輸液過程中，血流速度相對(duì)較慢，藥物容易在局部積聚，對(duì)血管壁的壓力增大；靠近關(guān)節(jié)的血管，由于關(guān)節(jié)活動(dòng)頻繁，針頭容易移位，導(dǎo)致藥物外滲。如在手指關(guān)節(jié)附近的血管輸液，患者輕微的手部活動(dòng)就可能使針頭刺破血管壁，引起外滲。（三）操作因素1.穿刺技術(shù)不熟練：穿刺時(shí)若未能準(zhǔn)確刺入血管，或在穿刺過程中反復(fù)進(jìn)出血管，會(huì)導(dǎo)致血管壁損傷，增加外滲的可能性。例如，穿刺針斜面未完全進(jìn)入血管內(nèi)，部分藥液就會(huì)滲漏到血管周圍組織中；穿刺時(shí)用力過猛，可能會(huì)穿透血管后壁，造成藥液外滲。2.固定不當(dāng)：輸液過程中，如果針頭固定不牢固，患者活動(dòng)時(shí)容易使針頭移位、脫出血管，導(dǎo)致藥物外滲。常見的固定方法不當(dāng)包括膠布粘貼不緊、未妥善固定針柄等。如患者在翻身或抬手時(shí)，由于針頭固定不牢而發(fā)生移位，引起外滲。3.輸液速度過快：輸液速度過快會(huì)使血管內(nèi)壓力急劇升高，超過血管壁的承受能力，導(dǎo)致藥液外滲。特別是對(duì)于一些刺激性較強(qiáng)或高滲的藥物，快速輸液更容易引發(fā)外滲。例如，快速輸注甘露醇時(shí)，血管內(nèi)壓力迅速升高，容易使藥液從血管薄弱處滲出。（四）患者因素1.患者不配合：意識(shí)不清、煩躁不安或兒童患者等不能很好地配合輸液治療，容易導(dǎo)致針頭移位、脫出，增加外滲的風(fēng)險(xiǎn)。例如，兒童患者在輸液過程中可能會(huì)因哭鬧、掙扎而使針頭位置改變，引起外滲；意識(shí)不清的患者可能會(huì)無意識(shí)地拔針或活動(dòng)輸液肢體，導(dǎo)致外滲發(fā)生。2.疾病因素：一些疾病會(huì)影響患者的血管功能和凝血機(jī)制，增加外滲的可能性。如糖尿病患者由于長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)，可導(dǎo)致血管病變，血管壁增厚、管腔狹窄，血管的彈性和通透性發(fā)生改變，容易發(fā)生外滲；凝血功能障礙的患者，穿刺部位容易出血、形成血腫，也會(huì)增加外滲的幾率。三、靜脈輸液外滲的預(yù)防措施（一）藥物管理1.合理選擇藥物：根據(jù)患者的病情、年齡、血管條件等因素，合理選擇藥物的種類、濃度和劑型。盡量避免使用高濃度、刺激性強(qiáng)的藥物，如必須使用，應(yīng)充分稀釋后緩慢輸注。例如，對(duì)于需要使用化療藥物的患者，可選擇中心靜脈置管等方式進(jìn)行輸液，以減少藥物對(duì)外周血管的刺激。2.嚴(yán)格控制藥物配伍：在進(jìn)行藥物配伍時(shí)，要嚴(yán)格遵循藥物配伍禁忌原則，避免因藥物相互作用產(chǎn)生沉淀、變色等不良反應(yīng)，增加外滲的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，要注意藥物的輸注順序，避免兩種有配伍禁忌的藥物在同一輸液器內(nèi)接觸。如青霉素與氨基糖苷類抗生素不能在同一輸液器內(nèi)混合輸注，以免發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，影響藥物療效和增加外滲的可能性。（二）血管評(píng)估與選擇1.全面評(píng)估血管：在輸液前，要對(duì)患者的血管進(jìn)行全面評(píng)估，包括血管的彈性、粗細(xì)、長(zhǎng)度、走向、有無硬結(jié)、瘢痕等。對(duì)于長(zhǎng)期輸液或血管條件差的患者，可采用超聲等輔助檢查手段，更準(zhǔn)確地了解血管情況。例如，對(duì)于老年患者，要仔細(xì)尋找彈性較好、較直的血管進(jìn)行穿刺，避免選擇有靜脈曲張、硬結(jié)的血管。2.合理選擇血管：優(yōu)先選擇粗直、彈性好、血流量豐富的血管，避免在關(guān)節(jié)、神經(jīng)、肌腱附近及有瘢痕、炎癥、硬結(jié)的部位穿刺。對(duì)于需要長(zhǎng)期輸液或輸注刺激性藥物的患者，可選擇中心靜脈置管，如經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）、鎖骨下靜脈穿刺置管等，以減少對(duì)外周血管的損傷。例如，對(duì)于需要長(zhǎng)期輸注化療藥物的患者，PICC是一種較好的選擇，它可以將藥物直接輸注到中心靜脈，避免藥物對(duì)外周血管的刺激。（三）提高穿刺技術(shù)1.加強(qiáng)培訓(xùn)：護(hù)理人員要定期接受穿刺技術(shù)培訓(xùn)，熟練掌握各種穿刺方法和技巧。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括血管解剖知識(shí)、穿刺角度、進(jìn)針力度等方面。通過模擬練習(xí)和臨床實(shí)踐，不斷提高穿刺成功率。例如，組織護(hù)理人員進(jìn)行穿刺技能比賽，激發(fā)他們提高穿刺技術(shù)的積極性。2.規(guī)范操作：在穿刺過程中，要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確。穿刺前要充分消毒皮膚，選擇合適的穿刺針，根據(jù)血管情況調(diào)整穿刺角度和進(jìn)針力度。穿刺成功后，要妥善固定針頭，確保針頭在血管內(nèi)位置穩(wěn)定。例如，穿刺時(shí)要以合適的角度進(jìn)針，避免用力過猛或過輕，穿刺成功后用膠布將針柄和針翼妥善固定，防止針頭移位。（四）加強(qiáng)輸液過程中的觀察與護(hù)理1.密切觀察：輸液過程中，護(hù)理人員要加強(qiáng)巡視，密切觀察患者的輸液情況，包括穿刺部位有無腫脹、疼痛、回血情況等。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，如使用刺激性藥物、兒童、意識(shí)不清患者等，要增加巡視次數(shù)，每1530分鐘巡視一次。例如，在輸注甘露醇時(shí)，要密切觀察穿刺部位有無腫脹，詢問患者有無疼痛等不適，如有異常及時(shí)處理。2.調(diào)整輸液速度：根據(jù)藥物的性質(zhì)、患者的病情和血管情況，合理調(diào)整輸液速度。對(duì)于刺激性強(qiáng)、高滲的藥物，要緩慢輸注，以減少對(duì)血管的刺激。同時(shí)，要告知患者及家屬不要自行調(diào)節(jié)輸液速度。例如，輸注化療藥物時(shí)，要嚴(yán)格按照醫(yī)囑控制輸液速度，避免過快輸注引起外滲。3.做好患者及家屬的宣教：向患者及家屬解釋輸液的目的、注意事項(xiàng)和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，告知他們?nèi)绾斡^察穿刺部位的情況，如發(fā)現(xiàn)腫脹、疼痛等異常及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。同時(shí)，指導(dǎo)患者在輸液過程中盡量保持肢體穩(wěn)定，避免劇烈活動(dòng)。例如，對(duì)于兒童患者的家屬，要詳細(xì)告知他們?nèi)绾握疹櫤⒆?，避免孩子因哭鬧、掙扎導(dǎo)致針頭移位。四、靜脈輸液外滲的判斷與評(píng)估（一）臨床表現(xiàn)1.早期表現(xiàn)：輸液部位可能出現(xiàn)輕微腫脹、疼痛，皮膚顏色可正常或輕度發(fā)紅，局部皮溫可稍高。患者可能會(huì)感到穿刺部位有緊繃感或刺痛感。例如，在藥物剛開始外滲時(shí)，患者可能僅感覺穿刺部位有點(diǎn)不舒服，觀察時(shí)可發(fā)現(xiàn)針眼周圍有輕微腫脹。2.中期表現(xiàn)：腫脹范圍擴(kuò)大，疼痛加劇，皮膚顏色變紅，可出現(xiàn)水皰。局部皮溫明顯升高，患者可能會(huì)感到疼痛難忍，活動(dòng)受限。如甘露醇外滲一段時(shí)間后，腫脹可累及整個(gè)手背，皮膚發(fā)紅，出現(xiàn)大小不等的水皰。3.晚期表現(xiàn)：嚴(yán)重的腫脹可導(dǎo)致皮膚破潰、壞死，形成潰瘍，伴有膿性分泌物，疼痛劇烈?；颊呖赡艹霈F(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀，局部功能嚴(yán)重受損。如化療藥物外滲晚期，可出現(xiàn)大片皮膚壞死，傷口難以愈合，患者痛苦不堪。（二）評(píng)估方法1.視診：觀察輸液部位的皮膚顏色、有無腫脹、水皰、破潰等情況。注意腫脹的范圍、程度，皮膚顏色的變化，如發(fā)紅、發(fā)紫等。例如，通過視診可以初步判斷外滲的嚴(yán)重程度，如局部?jī)H有輕微發(fā)紅、腫脹，可能為輕度外滲；若出現(xiàn)大片皮膚壞死、潰瘍，則為重度外滲。2.觸診：用手指輕輕觸摸輸液部位，感受皮膚的溫度、硬度、有無壓痛等。外滲部位的皮膚溫度通常會(huì)升高，質(zhì)地變硬，有明顯壓痛。例如，在觸診時(shí)，若發(fā)現(xiàn)局部皮膚溫度明顯高于周圍皮膚，且有硬結(jié)，提示外滲可能已經(jīng)較為嚴(yán)重。3.測(cè)量：使用軟尺測(cè)量外滲部位的腫脹范圍，準(zhǔn)確記錄腫脹的大小和變化情況。一般在發(fā)現(xiàn)外滲時(shí)測(cè)量一次，之后每隔一段時(shí)間（如24小時(shí)）測(cè)量一次，以觀察腫脹的發(fā)展趨勢(shì)。例如，通過測(cè)量可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫脹是否在加重，為治療方案的調(diào)整提供依據(jù)。五、靜脈輸液外滲的處理措施（一）立即停止輸液一旦發(fā)現(xiàn)靜脈輸液外滲，應(yīng)立即停止輸液，關(guān)閉輸液器開關(guān)，保留針頭，盡量回抽外滲的藥液，以減少藥物在局部組織的殘留量。回抽時(shí)要注意動(dòng)作輕柔，避免損傷血管和周圍組織。例如，使用注射器連接輸液針頭，緩慢回抽，一般可回抽出數(shù)毫升外滲的藥液。（二）局部處理1.冷敷：適用于一些對(duì)熱敏感的藥物外滲，如化療藥物、甘露醇等。冷敷可以使局部血管收縮，減少藥物的吸收，降低組織代謝率，減輕局部炎癥反應(yīng)和疼痛。一般用冰袋或冷毛巾敷于外滲部位，每次1520分鐘，每隔23小時(shí)一次，持續(xù)2448小時(shí)。但要注意避免凍傷皮膚，可在冰袋與皮膚之間墊一層毛巾。例如，對(duì)于甘露醇外滲，在發(fā)現(xiàn)外滲后立即進(jìn)行冷敷，可有效減輕腫脹和疼痛。2.熱敷：適用于一些對(duì)冷不敏感的藥物外滲，如血管收縮劑等。熱敷可以促進(jìn)局部血液循環(huán)，加快藥物的吸收和消散，減輕腫脹和疼痛。一般用熱毛巾或熱水袋敷于外滲部位，溫度以5060℃為宜，每次1520分鐘，每隔23小時(shí)一次，持續(xù)2448小時(shí)。在熱敷過程中，要注意防止?fàn)C傷皮膚。例如，對(duì)于去甲腎上腺素等血管收縮劑外滲，熱敷可改善局部血液循環(huán)，緩解癥狀。3.藥物濕敷：根據(jù)外滲藥物的性質(zhì)，選擇合適的藥物進(jìn)行濕敷。硫酸鎂濕敷：硫酸鎂具有高滲、消腫、止痛等作用，可用于多種藥物外滲的處理。一般用50%硫酸鎂溶液浸濕紗布，敷于外滲部位，上面覆蓋塑料薄膜以保持濕度，每隔46小時(shí)更換一次。例如，對(duì)于普通藥物外滲，使用硫酸鎂濕敷可有效減輕腫脹和疼痛。如意金黃散濕敷：如意金黃散具有清熱解毒、消腫止痛的功效，可用于各種外滲引起的腫脹、疼痛。將如意金黃散用醋或蜂蜜調(diào)成糊狀，敷于外滲部位，厚度約0.51cm，上面覆蓋紗布，每天更換12次。例如，對(duì)于一些中藥外滲，使用如意金黃散濕敷可取得較好的效果。地塞米松濕敷：地塞米松具有抗炎、抗過敏作用，可用于減輕外滲引起的炎癥反應(yīng)。將地塞米松注射液與生理鹽水按一定比例混合，浸濕紗布后敷于外滲部位，每隔46小時(shí)更換一次。例如，對(duì)于化療藥物外滲，使用地塞米松濕敷可減輕局部炎癥，促進(jìn)組織修復(fù)。（三）局部封閉對(duì)于一些刺激性較強(qiáng)的藥物外滲，如化療藥物等，可采用局部封閉的方法進(jìn)行處理。常用的封閉藥物有普魯卡因、利多卡因等局麻藥物，以及地塞米松等糖皮質(zhì)激素。具體操作方法是：在嚴(yán)格消毒皮膚后，用注射器抽取適量的封閉藥物，在腫脹邊緣呈環(huán)形注射，進(jìn)針深度為皮下或肌肉層，注射量根據(jù)外滲面積大小而定。一般每12天封閉一次，可進(jìn)行23次。例如，對(duì)于多柔比星外滲，采用普魯卡因加地塞米松局部封閉，可有效減輕疼痛和炎癥反應(yīng)。（四）抬高患肢將外滲肢體抬高，高于心臟水平，以促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。一般抬高角度為15°30°，可使用枕頭或支架等將肢體墊高。例如，在甘露醇外滲后，將患者的上肢抬高，可明顯減輕手部的腫脹程度。（五）手術(shù)治療對(duì)于嚴(yán)重的外滲，如皮膚壞死、潰瘍形成，經(jīng)保守治療無效時(shí)，可考慮手術(shù)治療。手術(shù)方法包括清創(chuàng)術(shù)、植皮術(shù)等。清創(chuàng)術(shù)是將壞死組織清除，以促進(jìn)傷口愈合；植皮術(shù)是在清創(chuàng)后，取健康皮膚移植到傷口處，覆蓋創(chuàng)面。例如，對(duì)于化療藥物外滲引起的大面積皮膚壞死，經(jīng)過一段時(shí)間的保守治療后，若傷口仍不愈合，可采用手術(shù)植皮的方法進(jìn)行治療。六、靜脈輸液外滲的案例分析（一）案例一：甘露醇外滲1.案例介紹：患者，男，65歲，因腦出血入院，需使用20%甘露醇進(jìn)行脫水治療。在輸液過程中，患者家屬發(fā)現(xiàn)穿刺部位腫脹，立即告知護(hù)士。護(hù)士檢查發(fā)現(xiàn)，患者左手背穿刺部位腫脹明顯，皮膚發(fā)紅，患者訴疼痛。2.處理過程：立即停止輸液，回抽外滲藥液約2ml，然后用冰袋冷敷，每2小時(shí)一次，每次20分鐘。同時(shí)，將患者的左手抬高，高于心臟水平。使用50%硫酸鎂溶液濕敷，每隔4小時(shí)更換一次。經(jīng)過24小時(shí)的處理，腫脹明顯減輕，疼痛緩解。繼續(xù)觀察治療3天，患者左手背腫脹完全消退，皮膚恢復(fù)正常。3.經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：在使用甘露醇等高滲藥物輸液時(shí)，要加強(qiáng)巡視，密切觀察穿刺部位的情況。同時(shí)，要向患者及家屬做好宣教，告知他們?nèi)绾斡^察外滲的早期表現(xiàn)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并處理。（二）案例二：化療藥物外滲1.案例介紹：患者，女，42歲，因乳腺癌入院進(jìn)行化療，使用多柔比星進(jìn)行靜脈輸液。輸液過程中，患者突然感到穿刺部位劇烈疼痛，護(hù)士檢查發(fā)現(xiàn)穿刺部位皮膚發(fā)紅、腫脹，有壓痛。2.處理過程：立即停止輸液，回抽外滲藥液約1ml。采用普魯卡因加地塞米松進(jìn)行局部封閉，在腫脹邊緣呈環(huán)形注射。同時(shí)，用冰袋冷敷，每3小時(shí)一次，每次20分鐘。抬高患肢，高于心臟水平。使用地塞米松濕敷，每隔6小時(shí)更換一次。經(jīng)過一周的治療，患者穿刺部位腫脹減輕，疼痛緩解，但仍有皮膚輕度發(fā)紅。繼續(xù)觀察治療兩周，患者局部皮膚完全恢復(fù)正常。3.經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：化療藥物外滲后果嚴(yán)重，在輸液前要充分評(píng)估血管情況，選擇合適的輸液方式，如中心靜脈置管。在輸液過程中，要密切觀察患者的反應(yīng)，一旦發(fā)現(xiàn)外滲，要立即采取有效的處理措施，以減少對(duì)患者的傷害。七、靜脈輸液外滲的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（一）建立外滲報(bào)告制度醫(yī)院要建立完善的靜脈輸液外滲報(bào)告制度，要求護(hù)士在發(fā)現(xiàn)外滲后及時(shí)填寫外滲報(bào)告表，內(nèi)容包括患者基本信息、外滲藥物名稱、劑量、外滲時(shí)間、處理措施等。通過對(duì)報(bào)告數(shù)據(jù)的分析，了解外滲的發(fā)生情況、原因及處理效果，