醫(yī)院內(nèi)部審計工作制度第一章總則1.1制定依據(jù)本制度依據(jù)《中華人民共和國審計法》《衛(wèi)生計生系統(tǒng)內(nèi)部審計工作規(guī)定》《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》《政府會計制度》以及《三級公立醫(yī)院績效考核指標》等法律法規(guī)，結(jié)合××省××醫(yī)院（以下簡稱“醫(yī)院”）章程、財務(wù)管理制度、全面風險管理制度制定。1.2適用范圍適用于醫(yī)院本部、分院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及所屬全資、控股、托管的法人單位；覆蓋財務(wù)、基建、采購、醫(yī)保、科研、物價、信息系統(tǒng)、經(jīng)濟合同等全部經(jīng)濟業(yè)務(wù)活動。1.3工作目標通過獨立、客觀、系統(tǒng)的審計活動，對醫(yī)院經(jīng)濟業(yè)務(wù)真實性、合法性、效益性進行確認與咨詢，促進完善治理、防范風險、提質(zhì)增效，確保國有資產(chǎn)安全和醫(yī)療資源高效使用。第二章組織與職責2.1審計委員會2.1.1組成：黨委書記任主任，總會計師、紀委書記、外部獨立董事（2名）、審計處長為委員，辦公室設(shè)在審計處。2.1.2職責：審批年度審計計劃、重大審計報告、整改方案；對審計處長任免提出意見；協(xié)調(diào)審計結(jié)果運用與問責。2.2審計處2.2.1崗位設(shè)置：處長1名、副處長2名、業(yè)務(wù)主審6名、IT審計師2名、基建審計師2名、綜合內(nèi)勤1名，全部持證（CPA、CIA、CISA、注冊造價師）率≥80%。2.2.2核心職責a)擬定制度、年度計劃和專項方案；b)實施財務(wù)、績效、內(nèi)控、信息系統(tǒng)、經(jīng)濟責任、科研經(jīng)費、醫(yī)保結(jié)算、價格收費、基建維修、采購與合同、捐贈資產(chǎn)等全類型審計；c)出具審計報告、管理建議書、風險提示函；d)建立審計整改臺賬，對賬銷號；e)對接國家審計、巡視巡察、醫(yī)保飛檢、上級稽核，提供資料并跟蹤整改；f)建立“審計+業(yè)務(wù)”雙導師制，為臨床、醫(yī)技科室培訓內(nèi)控聯(lián)絡(luò)員≥100人/年。2.3被審計單位職責被審計科室（部門）負責人為第一責任人，須保證資料真實完整、訪談及時配合、整改措施可量化、責任人可追蹤；對拒絕、拖延、偽造、隱匿行為，審計處可直接向紀委移送。第三章審計計劃與立項3.1風險導向模型采用“R=I×P×C”量化評分：影響程度(I)15分、發(fā)生概率(P)15分、監(jiān)管容忍度(C)15分，R≥60分必審；3059分抽審；<30分可緩。3.2三年輪審全覆蓋臨床科室、醫(yī)技科室、職能處室、分院、所屬企業(yè)三年至少審一次；科研課題≥100萬元、基建≥200萬元、設(shè)備≥500萬元、信息化≥300萬元項目必審。3.3年度計劃流程每年10月：審計處發(fā)放《風險自評表》→各處室自評→審計處匯總→黨委會審議→審計委員會批準→12月31日前發(fā)文并向省衛(wèi)健委報備。3.4臨時立項紀委、巡視、醫(yī)保、群眾舉報、媒體曝光、重大突發(fā)事件，經(jīng)書記院長雙簽后啟動“綠色通道”，5日內(nèi)下發(fā)《專項審計通知書》。第四章審計實施流程4.1準備階段（T0T+5日）a)組建項目組：主審+助理≥2人，IT審計≥1人（涉系統(tǒng)必配）；b)采集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)：從HIS、LIS、PACS、ERP、HR、預(yù)算、成本、合同、資產(chǎn)、醫(yī)保結(jié)算平臺抽取全量數(shù)據(jù)，使用SQLServer+Python+Tableau建立“審計數(shù)據(jù)集市”；c)制定《具體審計方案》：明確目標、范圍、重點、程序、樣本量、時間表、人員分工、溝通機制；d)送達《審計通知書》并張貼公示，開通舉報電話、郵箱、二維碼。4.2實施階段（T+6T+25日）4.2.1內(nèi)部控制測試采用穿行測試+抽樣檢查：對關(guān)鍵控制點各抽取≥25筆樣本，若偏差率>5%，擴大至50筆；仍>5%則認定控制失效。4.2.2實質(zhì)性程序a)財務(wù)：核對收入確認與醫(yī)保結(jié)算單差異，利用Benford定律篩查異常數(shù)字；b)收費：從HIS提取每日門診、住院收入明細，與省醫(yī)保平臺“日對賬”文件比對，差異>0.5%必查；c)科研經(jīng)費：追蹤財政撥款→醫(yī)院到賬→課題組使用→供應(yīng)商合同→發(fā)票→付款→資產(chǎn)入庫全流程，對大額材料（≥5萬元）必到現(xiàn)場盤點；d)基建：采用BIM+GIS+無人機航拍，比對形象進度、監(jiān)理日志、付款節(jié)點，若進度款支付>形象進度10%，暫停付款；e)采購：對高值耗材執(zhí)行“一物一碼”掃碼審計，掃碼率<98%即認定高值耗材賬實不符；f)信息系統(tǒng)：使用CISA工具包進行漏洞掃描、權(quán)限比對、日志分析，對“統(tǒng)方”權(quán)限、超級用戶、離職未注銷賬號100%核實。4.2.3分析性復(fù)核建立“臨床科室邊際貢獻”模型：邊際貢獻=醫(yī)療收入變動成本，若連續(xù)兩季度<全院均值80%，列入績效預(yù)警。4.2.4溝通機制每周出具《審計快報》發(fā)送院長、總會計師；重大問題當日電話+書面雙重報告。4.3報告階段（T+26T+35日）a)撰寫《審計報告（征求意見稿）》，實行“雙簽字”：主審、處長；b)被審計單位3日內(nèi)書面反饋，逾期視為無異議；c)審計處召開“報告審理會”，法規(guī)顧問、外部CPA參加，對爭議問題逐項表決；d)出具正式報告，報送審計委員會、院長辦公會、黨委會；e)對重大違規(guī)，同步起草《審計移送處理書》移交紀委；涉嫌犯罪，48小時內(nèi)向檢察機關(guān)移送。第五章整改與問責5.1整改臺賬建立“問題編號—責任部門—責任人—整改措施—完成時限—佐證資料—復(fù)核人—銷號狀態(tài)”八字段臺賬，使用醫(yī)院OA系統(tǒng)“審計整改”模塊，自動亮燈提醒。5.2銷號標準a)金額類：資金退回醫(yī)院賬戶，附銀行回單；b)制度類：修訂文件正式發(fā)文，文號、頁碼、條款拍照上傳；c)流程類：提供新流程圖、培訓簽到表、系統(tǒng)截圖；d)資產(chǎn)類：提供資產(chǎn)卡片、實物照片、重新盤點表；e)處罰類：提供紀委處分決定、人事扣發(fā)工資單。5.3時限要求一般問題30日、復(fù)雜問題90日、基建結(jié)算問題180日；超期每日按問題金額0.5‰扣減科室績效，最高扣至年度績效5%。5.4問責階梯a)通報批評；b)扣減績效；c)取消年度評優(yōu)；d)暫停處方權(quán)/采購權(quán)；e)降職、免職；f)解除勞動合同；g)移送司法。5.5整改回訪審計處牽頭，聯(lián)合紀委、財務(wù)、業(yè)務(wù)處室，在銷號后3個月內(nèi)進行“回頭看”，回訪比例≥30%，若發(fā)現(xiàn)虛假整改，啟動“二次問責”，按原處罰檔次上限加重一級。第六章質(zhì)量控制6.1三級復(fù)核項目經(jīng)理→部門復(fù)核→獨立質(zhì)控，對重要性水平、審計證據(jù)、工作底稿、報告格式逐條勾選；缺失一項即退回。6.2外部評估每三年聘請省注冊會計師協(xié)會進行“外部質(zhì)量評估”，覆蓋率100%；上一次評估得分87分，低于90分項目限期整改并扣發(fā)處長年度績效10%。6.3底稿歸檔采用電子+紙質(zhì)雙套制，電子底稿上傳“醫(yī)院審計檔案管理系統(tǒng)”，設(shè)置只讀哈希值防篡改；紙質(zhì)底稿統(tǒng)一編號、打孔、線裝、入庫，保存期限15年；涉密資料單獨設(shè)密級柜，雙人雙鎖。6.4持續(xù)教育審計人員每年繼續(xù)教育學分≥40學時，其中IT審計≥10學時；未達標暫停簽字權(quán)。第七章信息系統(tǒng)審計細則7.1審計范圍HIS、EMR、LIS、PACS、RIS、HRP、CDR、集成平臺、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、移動支付、醫(yī)保接口、數(shù)據(jù)倉庫、云計算資源。7.2關(guān)鍵控制a)賬號生命周期：入職—授權(quán)—變更—離職—注銷，系統(tǒng)日志保留≥6年；b)數(shù)據(jù)庫審計：開啟OracleFineGrainedAuditing，對selectpatient_id,drug_codefromoutpatient_prescription進行實時告警；c)數(shù)據(jù)備份：每日全備+每4小時增備，備份恢復(fù)演練每季度一次，RPO≤15分鐘；d)防統(tǒng)方：對“藥品用量統(tǒng)計”菜單權(quán)限實行雙人復(fù)核、敏感操作短信提醒；e)個人信息脫敏：測試庫必須脫敏，脫敏規(guī)則由審計處每年復(fù)核。7.3審計工具使用ACL、IDEA、PythonPandas、PowerBI、Nessus、BurpSuite、日志易、Splunk；對異常SQL語句、夜間大批量查詢、非工作時間下載患者隱私數(shù)據(jù)自動截屏取證。7.4報告路徑發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)漏洞≥高危級，2小時內(nèi)口頭報告信息中心主任、審計處長、總會計師；24小時內(nèi)書面報告院長；48小時內(nèi)完成補丁或臨時管控措施。第八章科研經(jīng)費審計細則8.1審計對象財政科技計劃、國家自然科學基金、省科技廳、市衛(wèi)健委、企業(yè)橫向課題、GCP試驗經(jīng)費。8.2重點關(guān)注a)預(yù)算執(zhí)行率：年度執(zhí)行率<70%或>100%均須說明；b)設(shè)備采購：單價≥50萬元必須招標，審計處提前介入招標文件審查；c)外撥經(jīng)費：合作單位≥30萬元須簽訂“科研外撥協(xié)議”，審計處對外撥單位進行延伸審計；d)勞務(wù)費發(fā)放：領(lǐng)取人須為課題組成員，簽字+身份證+銀行卡號，超5000元附工作記錄；e)差旅會議：出國(境)須附批件、行程單、邀請函、護照復(fù)印件，審計處通過外交部出入境記錄核驗。8.3審計方法采用“預(yù)算—合同—發(fā)票—付款—資產(chǎn)—成果”六維穿透：1)預(yù)算維度：對比預(yù)算科目與實際支出差異>10%預(yù)警；2)合同維度：對合同乙方進行關(guān)聯(lián)關(guān)系排查，使用“天眼查”股權(quán)穿透≥三層；3)發(fā)票維度：勾選“國家稅務(wù)總局全國增值稅發(fā)票查驗平臺”，假票一票否決；4)付款維度：追蹤國庫集中支付→醫(yī)院零余額→供應(yīng)商，若出現(xiàn)“回流”到醫(yī)院職工賬戶，立即移送；5)資產(chǎn)維度：對科研儀器≥1000元建卡入賬，粘貼二維碼，手機掃碼盤點；6)成果維度：論文、專利、注冊證、臨床試驗報告與經(jīng)費匹配，未產(chǎn)出成果按任務(wù)書約定追回資金。第九章高值醫(yī)用耗材審計細則9.1審計目標確認高值耗材“零庫存”管理模式下賬實相符、掃碼溯源、價格合規(guī)、臨床合理使用。9.2關(guān)鍵指標a)掃碼率≥98%；b)手術(shù)臺均耗用量與同級醫(yī)院偏差<10%；c)庫存差異率<0.5%；d)二次議價降幅≥5%。9.3審計步驟1)從SPD系統(tǒng)導出近6個月出入庫明細→與HIS收費記錄關(guān)聯(lián)→比對“出庫未收費”清單；2)抽取骨科、心內(nèi)、介入三大科，每臺手術(shù)隨機抽5個耗材，現(xiàn)場拆封掃碼核對；3)對“寄售”模式耗材，檢查供應(yīng)商發(fā)票與醫(yī)院實際耗用月結(jié)單，若發(fā)票日期早于出庫日期>30天，認定提前開票；4)價格比對：將醫(yī)院采購價與省招采平臺“掛網(wǎng)價”對比，若高于掛網(wǎng)價，立即啟動約談并追回差價；5)臨床使用：調(diào)取手術(shù)錄像（保存≥30日），核對使用數(shù)量與收費數(shù)量，若多收，按《價格法》退一賠三。第十章經(jīng)濟責任審計細則10.1審計對象醫(yī)院中層正職及以上、所屬企業(yè)法定代表人、委派財務(wù)負責人，任中必審、離任必審、任期超過三年必審。10.2評價指標a)經(jīng)濟決策：重大經(jīng)濟事項未經(jīng)集體決策率=0；b)預(yù)算執(zhí)行：收入完成率、支出控制率、三公經(jīng)費下降率；c)資產(chǎn)質(zhì)量：不良資產(chǎn)率、固定資產(chǎn)閑置率、資產(chǎn)收益率；d)合規(guī)經(jīng)營：違規(guī)采購、違規(guī)收費、違規(guī)合作辦醫(yī)事件；e)可持續(xù)發(fā)展：科研經(jīng)費增長率、高層次人才引進、重點學（專）科建設(shè)投入。10.3結(jié)果運用審計評分<70分，組織部門不得提拔；7080分，一年內(nèi)再次審計；>90分，納入后備干部庫；連續(xù)兩次<70分，建議免職。第十一章審計檔案與保密11.1歸檔清單包括：立項批復(fù)、審計方案、通知書、會議紀要、工作底稿、取證單、報告、整改資料、回訪記錄、考核表、光盤（電子賬套、數(shù)據(jù)庫、影像）。11.2保管期限一般項目15年，經(jīng)濟責任、基建項目永久保存；到期鑒定銷毀須審計委員會審批。11.3保密等級分“內(nèi)部”“秘密”“機密”三級，涉患者隱私、采購標底、科研核心數(shù)據(jù)為“機密”；泄露造成后果，按《保守國家秘密法》及醫(yī)院《保密管理辦法》處理。第十二章考核與激勵12.1考核指標a)年度審計計劃完成率100%；b)審計金額覆蓋率≥醫(yī)院資產(chǎn)總額30%；c)發(fā)現(xiàn)問題金額≥營業(yè)收入1%；d)整改完成率≥95%；e)審計檔案歸檔及時率100%；f)外部評估得分≥90分。12.2績效分