消毒管理制度第一章總則1.1目的為阻斷病原微生物在機(jī)構(gòu)內(nèi)的傳播途徑，降低醫(yī)院感染、食品污染及公共衛(wèi)生事件發(fā)生概率，依據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《消毒管理辦法》《WS/T3672012醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》《GB159822012醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》《GB149342016食品安全國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)消毒餐（飲）具》等法律法規(guī)，制定本制度。1.2適用范圍本制度適用于××市××區(qū)××中心（以下簡(jiǎn)稱“本中心”）所有科室、部門、外包服務(wù)單位及臨時(shí)進(jìn)入人員，涵蓋診療活動(dòng)、托幼照護(hù)、食品加工、污水處理、醫(yī)廢暫存、環(huán)境保潔、運(yùn)輸工具等全部場(chǎng)景。1.3術(shù)語1.3.1消毒：殺滅或清除傳播媒介上病原微生物，使其達(dá)到無害化的處理。1.3.2高水平消毒：殺滅一切細(xì)菌繁殖體、病毒、真菌及其孢子，且對(duì)分枝桿菌和芽孢有顯著減少作用。1.3.3中水平消毒：殺滅除細(xì)菌芽孢以外的各種病原微生物。1.3.4低水平消毒：僅能殺滅細(xì)菌繁殖體、親脂病毒和部分真菌。1.3.5隨時(shí)消毒：有感染源存在時(shí)，對(duì)其排出的污染物及污染物品和場(chǎng)所立即進(jìn)行的消毒。1.3.6終末消毒：傳染源離開疫源地后，對(duì)疫源地進(jìn)行的一次徹底消毒。第二章組織與職責(zé)2.1消毒管理委員會(huì)主任委員由中心副主任（分管感染防控）擔(dān)任，委員包括感染管理科、護(hù)理部、后勤保障部、檢驗(yàn)科、藥劑科、信息科、外包物業(yè)及餐飲公司負(fù)責(zé)人。每季度召開一次例會(huì)，遇重大疫情隨時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急會(huì)議。2.2感染管理科（牽頭部門）a)制定、修訂、解釋本制度；b)每月對(duì)重點(diǎn)科室進(jìn)行消毒質(zhì)量抽查，每季度發(fā)布紅頭文件通報(bào)；c)建立“消毒滅菌物品追溯系統(tǒng)”，實(shí)現(xiàn)消毒劑批號(hào)、濃度、使用時(shí)間、責(zé)任人四維掃碼追溯；d)發(fā)生疑似感染暴發(fā)2h內(nèi)到現(xiàn)場(chǎng)，24h內(nèi)完成初步調(diào)查報(bào)告。2.3科室感染防控聯(lián)絡(luò)員每個(gè)臨床、醫(yī)技、后勤科室設(shè)1名聯(lián)絡(luò)員（原則上為護(hù)士長(zhǎng)或班組長(zhǎng)），負(fù)責(zé)日常消毒記錄、培訓(xùn)簽到、不合格項(xiàng)整改閉環(huán)。2.4后勤保障部a)統(tǒng)一采購國(guó)家衛(wèi)健委批準(zhǔn)的“三證”齊全（衛(wèi)生許可、產(chǎn)品備案、檢驗(yàn)報(bào)告）的消毒劑；b)建立24h應(yīng)急消毒物資倉庫，庫存量不低于30d用量；c)每周對(duì)中央空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)、污水站、醫(yī)廢電梯進(jìn)行預(yù)防性消毒。2.5外包服務(wù)公司物業(yè)、餐飲、洗滌、安保等外包單位須與本中心簽訂《消毒質(zhì)量協(xié)議》，納入月度考核，考核權(quán)重占服務(wù)費(fèi)的20%，連續(xù)兩次不合格立即啟動(dòng)退出條款。第三章消毒方法選擇與濃度標(biāo)準(zhǔn)3.1高風(fēng)險(xiǎn)物品（進(jìn)入無菌組織、血管系統(tǒng)）首選壓力蒸汽滅菌（132℃，4min或121℃，30min）；不耐熱物品采用環(huán)氧乙烷（EO）55℃，相對(duì)濕度60%，EO濃度450mg/L，3h；或2%堿性戊二醛浸泡10h。3.2中風(fēng)險(xiǎn)物品（接觸黏膜、破損皮膚）a)500mg/L含氯消毒液擦拭或浸泡10min；b)3%過氧化氫噴霧20ml/m3，作用30min；c)75%乙醇擦拭2遍，每遍3min。3.3低風(fēng)險(xiǎn)物品（完整皮膚、一般環(huán)境表面）a)250mg/L含氯消毒液或1000mg/L季銨鹽類擦拭；b)紫外線物表照射1m距離，30min（僅作輔助）。3.4空氣消毒a)有人環(huán)境：循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒器（≥CADR值170m3/h），每日4次，每次60min；b)無人環(huán)境：3%過氧化氫氣溶膠噴霧，8ml/m3，作用60min，后通風(fēng)30min。3.5餐飲具消毒a)熱力消毒：煮沸100℃，10min；b)紅外消毒柜120℃，15min；c)250mg/L含氯消毒液浸泡15min，清水沖凈。3.6污水處理采用次氯酸鈉消毒，接觸池出口總余氯6.5–10mg/L，接觸時(shí)間≥90min；每日檢測(cè)兩次并記錄。第四章日常消毒操作流程4.1門診大廳、走廊、電梯a)07:30–08:00濕式清掃，配250mg/L含氯消毒液；b)10:30、15:30兩次對(duì)門把手、電梯按鈕、自助機(jī)屏幕使用75%乙醇小噴壺+一次性無紡布“Z”型擦拭；c)17:30地面用洗地機(jī)配500mg/L含氯消毒液，作用15min后清水再拖；d)周六下班后進(jìn)行紫外線移動(dòng)車照射，1.5W/m3，60min。4.2發(fā)熱門診、隔離留觀室（隨時(shí)消毒）a)患者離開后5min內(nèi)，值班護(hù)士穿戴PPE（N95、護(hù)目鏡、雙層手套、防水隔離衣）；b)使用1000mg/L含氯消毒濕巾“S”型擦拭床欄、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵，從上到下、從潔到污；c)地面用1000mg/L含氯消毒液拖2遍，每遍30m2/桶，更換拖把頭；d)空氣采用3%過氧化氫噴霧，20ml/m3，噴霧結(jié)束密閉60min，后開啟排風(fēng)30min；e)填寫《隨時(shí)消毒記錄單》，掃碼上傳至院感系統(tǒng)。4.3手術(shù)室（連臺(tái)之間）a)手術(shù)結(jié)束，撤單后1min內(nèi)開啟負(fù)壓層流自凈15min；b)保潔員使用500mg/L含氯濕巾擦拭無影燈、器械臺(tái)、電刀主機(jī)；c)地面用含氯消毒液500mg/L拖1遍，再使用一次性地巾覆蓋；d)連臺(tái)間隔≥30min；當(dāng)日全部手術(shù)結(jié)束后，再次紫外線照射30min。4.4口腔科手機(jī)、潔牙手柄a)椅旁即時(shí)75%乙醇紗布擦拭外表；b)回收到消毒室，超聲清洗5min，潤(rùn)滑，裝袋封口；c)進(jìn)入小型臺(tái)式壓力蒸汽滅菌器134℃，4min；d)滅菌包外貼6點(diǎn)化學(xué)指示膠帶，包內(nèi)放第5類化學(xué)指示卡；e)掃描追溯碼，存入“器械云”系統(tǒng)，患者可掃碼查看。4.5新生兒沐浴室a)每日沐浴前30min紫外線空氣消毒；b)浴池、臺(tái)面、電子秤使用250mg/L含氯消毒液擦拭；c)一次性浴膜“一嬰一換”；d)洗浴水38℃，流水式，防止交叉；e)每日末次沐浴后，浴池注滿500mg/L含氯消毒液浸泡30min，排放并干燥。4.6醫(yī)療織物a)感染性織物橘紅色水溶性包裝袋鵝頸結(jié)封口，貼“生物危害”標(biāo)識(shí)；b)運(yùn)輸使用密閉污車，車輛每日500mg/L含氯消毒；c)洗滌公司先90℃，25min熱洗，再加150mg/L含氯消毒液10min；d)清潔織物返回后，抽檢5%做細(xì)菌菌落總數(shù)≤200CFU/100cm2。第五章終末消毒與應(yīng)急消毒5.1終末消毒觸發(fā)條件a)傳染病房患者出院、轉(zhuǎn)院或死亡；b)實(shí)驗(yàn)室發(fā)生病原微生物泄漏；c)冷鏈?zhǔn)称窓z測(cè)陽性；d)中央空調(diào)檢出嗜肺軍團(tuán)菌。5.2終末消毒流程步驟1評(píng)估院感科、檢驗(yàn)科、后勤保障部30min內(nèi)完成現(xiàn)場(chǎng)勘查，確定污染區(qū)域、物體表面、空氣、污水、醫(yī)廢范圍。步驟2準(zhǔn)備a)消毒劑：3%過氧化氫20L、含氯消毒片1g/片、過氧乙酸A/B液；b)器械：超低容量噴霧器、煙霧機(jī)、長(zhǎng)管拖把、防化服、正壓呼吸器；c)封閉：無關(guān)人員撤離，設(shè)置2道警戒線，張貼“禁止入內(nèi)”標(biāo)識(shí)。步驟3消毒a)物表：1000mg/L含氯消毒液擦拭2遍，重點(diǎn)為床檔、呼叫器、窗簾；b)地面：1000mg/L含氯消毒液拖3遍，第3遍作用30min；c)空氣：3%過氧化氫氣溶膠噴霧8ml/m3，密閉2h；d)空調(diào)：關(guān)閉系統(tǒng)，拆下濾網(wǎng)，1000mg/L含氯消毒液浸泡30min，干燥后復(fù)位；e)污水：提升消毒池投氯量至20mg/L，維持2h；f)醫(yī)廢：雙層黃色袋鵝頸結(jié)，表面1000mg/L含氯消毒噴灑，稱重后移交危廢公司。步驟4驗(yàn)證a)消毒2h后，使用ATP生物熒光檢測(cè)儀，RLU≤30為合格；b)不合格區(qū)域重新消毒直至合格；c)院感科出具《終末消毒效果評(píng)價(jià)報(bào)告》，經(jīng)主任委員簽字后方可重新啟用。5.3應(yīng)急消毒（疑似烈性傳染?。゛)接報(bào)后15min內(nèi)，院感科啟動(dòng)《Ⅰ級(jí)應(yīng)急響應(yīng)預(yù)案》；b)區(qū)疾控中心30min內(nèi)到現(xiàn)場(chǎng)聯(lián)合流調(diào)；c)消毒人員三級(jí)防護(hù)，使用0.5%過氧乙酸噴霧，物體表面1000mg/L含氯消毒液；d)消毒后1h內(nèi)完成第一次核酸環(huán)境采樣，24h后第二次采樣，連續(xù)兩次陰性方可解封。第六章監(jiān)測(cè)、檢測(cè)與記錄6.1物理監(jiān)測(cè)滅菌包每次放置第5類化學(xué)指示卡；壓力蒸汽滅菌器每日第一鍋?zhàn)鯞D測(cè)試；低溫等離子滅菌器每鍋用生物指示劑（嗜熱脂肪芽孢桿菌10?CFU）。6.2化學(xué)監(jiān)測(cè)含氯消毒液現(xiàn)配現(xiàn)用，G1型試紙測(cè)試濃度，記錄于《消毒液濃度監(jiān)測(cè)表》，合格范圍±10%。6.3生物監(jiān)測(cè)a)重點(diǎn)科室空氣：沉降菌≤4CFU/（皿·15min），每月一次；b)醫(yī)務(wù)人員手：菌落總數(shù)≤10CFU/cm2，每月抽查10%人員；c)物體表面：菌落總數(shù)≤5CFU/cm2，每月抽查20間病房；d)紫外線燈管：輻照度≥70μW/cm2（1m處），每半年檢測(cè)一次，不合格立即更換。6.4記錄保存所有監(jiān)測(cè)原始記錄、照片、電子數(shù)據(jù)保存≥3年；滅菌包追溯記錄保存≥10年；可隨時(shí)接受衛(wèi)健執(zhí)法大隊(duì)調(diào)閱。第七章培訓(xùn)與考核7.1崗前培訓(xùn)新入職人員（含外包）必須完成4學(xué)時(shí)消毒基礎(chǔ)+2學(xué)時(shí)操作演示，考核≥90分方可上崗。7.2年度再培訓(xùn)全員每年6學(xué)時(shí)，采用“線上理論+線下實(shí)操+VR場(chǎng)景模擬”三位一體模式；培訓(xùn)結(jié)束7d內(nèi)完成“云考”，不合格者脫產(chǎn)補(bǔ)訓(xùn)。7.3專項(xiàng)培訓(xùn)發(fā)生以下情況48h內(nèi)啟動(dòng)再培訓(xùn)：a)消毒監(jiān)測(cè)不合格≥2次；b)新發(fā)傳染病納入防控；c)更換新型消毒設(shè)備。7.4考核與績(jī)效a)理論40%+實(shí)操40%+抽查20%；b)考核成績(jī)與科室績(jī)效掛鉤，每下降5分扣減當(dāng)月績(jī)效2%；c)連續(xù)兩次不合格，個(gè)人年度評(píng)優(yōu)“一票否決”。第八章物資、設(shè)備與儲(chǔ)存8.1物資儲(chǔ)備清單含氯消毒片25kg、84消毒液5%60桶、3%過氧化氫20桶、75%乙醇500ml×200瓶、速干手消1L×100瓶、N95口罩2000只、防化服100套、正壓頭罩20套、噴霧器10臺(tái)、滅菌生物指示劑200支。8.2儲(chǔ)存要求a)陰涼干燥，遠(yuǎn)離火源，溫度≤30℃，相對(duì)濕度≤80%；b)含氯消毒劑與酸類、醇類分開≥2m；c)建立“雙人雙鎖”毒麻危庫，進(jìn)出庫掃碼，庫存低于10d用量自動(dòng)預(yù)警；d)每月25日盤點(diǎn)，過期失效品紅色標(biāo)識(shí)，集中交由危廢公司無害化處置。8.3設(shè)備維護(hù)壓力蒸汽滅菌器每年由特種設(shè)備檢測(cè)院校驗(yàn)；紫外線燈管每?jī)芍苡?5%乙醇紗布擦拭除塵；噴霧器每次使用后清水沖洗5min，再用0.1%過氧乙酸浸泡30min，干燥保存。第九章職業(yè)防護(hù)與應(yīng)急處置9.1分級(jí)防護(hù)a)常規(guī)消毒：工作服、一次性外科口罩、乳膠手套；b)終末消毒：N95、護(hù)目鏡、防水隔離衣、雙層手套、防水靴套；c)應(yīng)急消毒：正壓呼吸器、防化服、丁腈長(zhǎng)手套、兩層鞋套。9.2手衛(wèi)生遵循“兩前三后”，使用3ml速干手消，揉搓≥20s；接觸含氯消毒劑高濃度原液須立即流水沖洗5min。9.3意外暴露a)含氯消毒液濺入眼睛：立即用生理鹽水沖洗15min，送急診眼科；b)誤服：口服牛奶200ml或3%碳酸氫鈉100ml，禁止催吐，送急診；c)30min內(nèi)填寫《職業(yè)暴露報(bào)告卡》，院感科24h內(nèi)完成評(píng)估與隨訪。第十章外包服務(wù)管理10.1準(zhǔn)入外包公司須具備《消毒服務(wù)企業(yè)資質(zhì)證書》《員工健康證》《危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證》，近三年無行政處罰記錄。10.2合同合同內(nèi)明確消毒頻次、濃度、監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)、違約責(zé)任；繳納5萬元質(zhì)量保證金。10.3監(jiān)管a)院感科每月隨機(jī)抽10%區(qū)域進(jìn)行ATP檢測(cè)；b)不合格即扣款500元/點(diǎn)，連續(xù)三次終止合同并沒收保證金；c)建立黑名單，兩年內(nèi)禁止參與本中心任何招標(biāo)。第十一章罰則11.1輕微違規(guī)未按時(shí)記錄、濃度偏差10%–20%，扣科室當(dāng)月績(jī)效1%，當(dāng)事人書面檢查。11.2一般違規(guī)未執(zhí)行終末消毒流程、監(jiān)測(cè)不合格未整改，扣科室當(dāng)月績(jī)效5%，當(dāng)事人