重癥5c培訓(xùn)試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共40分）1.膿毒癥3.0定義中，“器官功能障礙”的判斷依據(jù)是：A.SOFA評分≥2分B.APACHEII評分≥15分C.qSOFA評分≥2分D.乳酸≥2mmol/L2.ARDS柏林標(biāo)準(zhǔn)中，輕度氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）的范圍是：A.201300mmHgB.101200mmHgC.51100mmHgD.≤50mmHg3.去甲腎上腺素作為膿毒癥休克一線血管活性藥物的主要機制是：A.選擇性激動β1受體，增強心肌收縮力B.激動α1受體為主，升高外周血管阻力C.激動β2受體，擴張支氣管D.抑制磷酸二酯酶，增加細(xì)胞內(nèi)cAMP4.連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）中，前稀釋模式的主要優(yōu)點是：A.濾器壽命更長B.清除中分子物質(zhì)效率更高C.抗凝劑用量更少D.對血流動力學(xué)影響更小5.重癥患者血糖管理目標(biāo)（非神經(jīng)重癥）為：A.4.46.1mmol/LB.6.17.8mmol/LC.7.810.0mmol/LD.10.012.0mmol/L6.機械通氣患者氣道峰壓（Ppeak）與平臺壓（Pplat）的差值主要反映：A.肺泡順應(yīng)性B.氣道阻力C.胸壁順應(yīng)性D.肺總量7.中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）監(jiān)測的目標(biāo)值（膿毒癥休克）為：A.≥65%B.≥70%C.≥75%D.≥80%8.俯臥位通氣的最佳實施時機（ARDS患者）是：A.確診后2448小時內(nèi)B.氧合指數(shù)≤150mmHg時C.機械通氣后72小時后D.出現(xiàn)氣壓傷并發(fā)癥時9.重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)啟動的最佳時間（無禁忌證）是：A.入院后2448小時B.入院后72小時C.血流動力學(xué)穩(wěn)定后72小時D.腸鳴音恢復(fù)后10.急性腎損傷（AKI）KDIGO分期中，血肌酐升高≥1.51.9倍屬于：A.1期B.2期C.3期D.0期11.血管加壓素在膿毒癥休克中的推薦劑量是：A.0.010.04U/minB.0.050.1U/minC.0.10.2U/minD.0.20.4U/min12.重癥患者深靜脈血栓（DVT）預(yù)防首選藥物是：A.普通肝素5000Uq8hB.低分子肝素4000UqdC.華法林INR23D.磺達(dá)肝癸鈉2.5mgqd13.機械通氣患者氣囊壓力的最佳維持范圍是：A.1520cmH?OB.2025cmH?OC.2530cmH?OD.3035cmH?O14.乳酸清除率（2小時）≥10%提示：A.組織灌注改善B.存在代謝性堿中毒C.肝功能損傷加重D.心輸出量降低15.經(jīng)肺熱稀釋法（PiCCO）監(jiān)測中，胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（ITBVI）的正常范圍是：A.400600mL/m2B.600800mL/m2C.8001000mL/m2D.10001200mL/m216.重癥患者鎮(zhèn)靜目標(biāo)（RASS評分）為：A.5（不可喚醒）B.3~2（輕度鎮(zhèn)靜）C.0（清醒安靜）D.+1（煩躁）17.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）肺保護策略的潮氣量目標(biāo)是：A.68mL/kg（理想體重）B.810mL/kg（實際體重）C.1012mL/kg（理想體重）D.46mL/kg（實際體重）18.感染性休克液體復(fù)蘇的首選晶體液是：A.0.9%氯化鈉B.乳酸林格液C.醋酸林格液D.高滲鹽水（3%）19.連續(xù)性血液凈化（CBP）中，置換液的電解質(zhì)濃度應(yīng)接近：A.細(xì)胞內(nèi)液B.血漿C.組織間液D.淋巴液20.重癥患者鎮(zhèn)痛首選藥物（無禁忌證）是：A.嗎啡B.芬太尼C.瑞芬太尼D.哌替啶二、多項選擇題（每題3分，共30分，少選、錯選均不得分）1.膿毒癥休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：A.膿毒癥基礎(chǔ)上B.液體復(fù)蘇后仍需血管活性藥物維持MAP≥65mmHgC.血乳酸＞2mmol/LD.尿量＜0.5mL/kg/h持續(xù)2小時2.ARDS肺保護策略的核心措施包括：A.小潮氣量（48mL/kg理想體重）B.限制平臺壓≤30cmH?OC.高PEEP（根據(jù)肺順應(yīng)性調(diào)整）D.允許性高碳酸血癥3.中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測的影響因素包括：A.胸腔內(nèi)壓（如機械通氣）B.右心功能C.血容量D.心包壓4.重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證包括：A.嚴(yán)重腸梗阻B.上消化道大出血C.血流動力學(xué)不穩(wěn)定（未糾正）D.胃殘余量＞500mL/4h5.連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的適應(yīng)癥包括：A.嚴(yán)重高鉀血癥（＞6.5mmol/L）B.容量超負(fù)荷（利尿劑無效）C.嚴(yán)重代謝性酸中毒（pH＜7.1）D.藥物過量（如鋰、甲醇）6.機械通氣的并發(fā)癥包括：A.氣壓傷（氣胸、縱隔氣腫）B.呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）C.膈肌功能障礙D.氧中毒7.休克患者血流動力學(xué)監(jiān)測的常用指標(biāo)包括：A.心輸出量（CO）B.全身血管阻力（SVR）C.每搏量變異度（SVV）D.肺動脈楔壓（PAWP）8.重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目標(biāo)包括：A.減輕疼痛與焦慮B.改善人機同步性C.降低氧耗與應(yīng)激D.促進早期活動9.深靜脈血栓（DVT）的預(yù)防措施包括：A.機械預(yù)防（彈力襪、間歇充氣加壓）B.藥物預(yù)防（低分子肝素）C.早期活動D.常規(guī)放置下腔靜脈濾器10.重癥患者血糖管理的注意事項包括：A.避免低血糖（＜3.9mmol/L）B.監(jiān)測頻率（每12小時）C.優(yōu)先使用胰島素泵D.腸內(nèi)營養(yǎng)時調(diào)整胰島素劑量三、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述膿毒癥早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）的主要步驟。2.ARDS患者機械通氣時，如何選擇最佳呼氣末正壓（PEEP）？3.感染性休克液體復(fù)蘇中，“液體反應(yīng)性”的評估方法有哪些？4.連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）中，抗凝方案的選擇原則（根據(jù)患者出血風(fēng)險）。5.重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的“每日喚醒”策略的意義及實施要點。四、案例分析題（共20分）案例：患者男性，65歲，因“發(fā)熱、咳嗽3天，意識模糊1小時”入院。既往有2型糖尿病史10年，未規(guī)律治療。查體：T39.5℃，P135次/分，R30次/分，BP80/50mmHg（去甲腎上腺素0.2μg/kg/min維持），SpO?88%（面罩吸氧10L/min）。雙肺可聞及濕啰音，腹軟，無壓痛。實驗室檢查：WBC22×10?/L，中性粒細(xì)胞89%，CRP200mg/L，PCT15ng/mL；血氣分析：pH7.25，PaCO?30mmHg，PaO?55mmHg，HCO??12mmol/L，乳酸4.5mmol/L；胸部CT示雙肺多發(fā)斑片狀滲出影。問題：1.該患者的初步診斷是什么？依據(jù)是什么？（5分）2.需立即進行的關(guān)鍵治療措施有哪些？（7分）3.如何評估患者的液體反應(yīng)性？若存在液體反應(yīng)性，后續(xù)液體復(fù)蘇的目標(biāo)是什么？（8分）答案及解析一、單項選擇題1.A（膿毒癥3.0定義中，器官功能障礙以SOFA評分≥2分為標(biāo)準(zhǔn)）2.A（ARDS柏林標(biāo)準(zhǔn)：輕度201300，中度101200，重度≤100）3.B（去甲腎上腺素以α1受體激動為主，升高外周阻力）4.A（前稀釋減少濾器凝血，延長壽命，但清除效率略低）5.C（2023年SSC指南推薦非神經(jīng)重癥血糖目標(biāo)7.810.0mmol/L）6.B（峰壓平臺壓=氣道阻力×流量）7.B（膿毒癥休克ScvO?目標(biāo)≥70%，混合靜脈血SvO?≥65%）8.A（ARDS患者俯臥位最佳時機為確診后2448小時內(nèi)，氧合指數(shù)≤150時）9.A（無禁忌證時，2448小時內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)）10.A（KDIGO1期：血肌酐1.51.9倍或尿量＜0.5mL/kg/h×6h）11.A（血管加壓素推薦劑量0.010.04U/min，避免超過0.04U/min）12.B（低分子肝素是DVT預(yù)防首選，普通肝素需監(jiān)測APTT）13.B（氣囊壓力維持2025cmH?O，預(yù)防VAP和黏膜損傷）14.A（乳酸清除率≥10%提示組織灌注改善）15.C（ITBVI正常范圍8001000mL/m2，反映全心前負(fù)荷）16.B（RASS目標(biāo)3~2，保證患者可喚醒且安靜）17.A（ARDS潮氣量目標(biāo)68mL/kg理想體重，平臺壓≤30cmH?O）18.B（乳酸林格液或醋酸林格液優(yōu)于0.9%氯化鈉，減少高氯性酸中毒）19.B（置換液電解質(zhì)需接近血漿，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定）20.B（芬太尼起效快、代謝穩(wěn)定，是重癥鎮(zhèn)痛首選）二、多項選擇題1.ABC（膿毒癥休克需滿足膿毒癥基礎(chǔ)上，液體復(fù)蘇后仍需血管活性藥物維持MAP≥65mmHg且血乳酸＞2mmol/L）2.ABCD（肺保護策略包括小潮氣量、限制平臺壓、高PEEP、允許性高碳酸血癥）3.ABCD（CVP受胸腔內(nèi)壓、右心功能、血容量、心包壓等多因素影響）4.ABC（腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證：腸梗阻、上消化道出血、血流動力學(xué)不穩(wěn)定；胃殘余量＞500mL/4h為暫停指征，非絕對禁忌）5.ABCD（CRRT適應(yīng)癥包括高鉀、容量超負(fù)荷、嚴(yán)重酸中毒、藥物過量）6.ABCD（機械通氣并發(fā)癥包括氣壓傷、VAP、膈肌功能障礙、氧中毒）7.ABCD（CO、SVR、SVV、PAWP均為血流動力學(xué)監(jiān)測常用指標(biāo)）8.ABCD（鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo)：減輕疼痛焦慮、改善人機同步、降低氧耗、促進早期活動）9.ABC（DVT預(yù)防以機械+藥物為主，濾器僅用于抗凝禁忌且已發(fā)生DVT者）10.ABCD（血糖管理需避免低血糖，監(jiān)測頻率12小時，優(yōu)先泵注，調(diào)整營養(yǎng)時劑量）三、簡答題1.膿毒癥早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）步驟：①6小時內(nèi)完成：中心靜脈壓（CVP）812mmHg（機械通氣患者1215mmHg）；②平均動脈壓（MAP）≥65mmHg（必要時血管活性藥物）；③尿量≥0.5mL/kg/h；④中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）≥70%或混合靜脈血氧飽和度（SvO?）≥65%（若未達(dá)標(biāo)，輸注紅細(xì)胞使Hct≥30%或使用多巴酚丁胺）。2.ARDS患者PEEP選擇方法：①依據(jù)氧合目標(biāo)：維持PaO?5580mmHg或SpO?8895%；②肺順應(yīng)性法：選擇順應(yīng)性最高時的PEEP；③壓力容積曲線法：選擇低位拐點（LIP）+2cmH?O；④臨床常用ARDSnet方案：根據(jù)PaO?/FiO?梯度調(diào)整（如PaO?/FiO?＜100時，PEEP≥14cmH?O）。3.液體反應(yīng)性評估方法：①動態(tài)指標(biāo)：每搏量變異度（SVV）≥1013%、脈壓變異度（PPV）≥13%（僅適用于竇性心律、無自主呼吸患者）；②被動抬腿試驗（PLR）：抬腿后CO或SV增加≥1015%提示有反應(yīng)；③補液試驗：快速輸注300500mL晶體液，觀察血壓、尿量、CVP變化（CVP上升≤5cmH?O且CO增加提示有反應(yīng)）。4.CRRT抗凝方案選擇原則：①無出血風(fēng)險：普通肝素（首劑2050U/kg，維持515U/kg/h，監(jiān)測APTT延長至正常1.52倍）；②輕中度出血風(fēng)險：低分子肝素（如達(dá)肝素5000Uq12h，監(jiān)測抗Xa因子0.20.4IU/mL）；③高出血風(fēng)險或肝素禁忌：局部枸櫞酸抗凝（目標(biāo)濾器后游離鈣0.250.35mmol/L，全身離子鈣1.01.2mmol/L）；④無抗凝：嚴(yán)重出血時，增加血流速（250300mL/min）并縮短濾器更換時間（46小時）。5.每日喚醒策略意義及要點：意義：評估患者意識狀態(tài)、減少鎮(zhèn)靜藥物蓄積、降低機械通氣時間和ICU住院時間。要點：①每日暫停鎮(zhèn)靜藥物輸注（鎮(zhèn)痛藥物可保留）；②密切監(jiān)測生命體征（血壓、心率、SpO?）；③待患者清醒（RASS≥2）后重新調(diào)整鎮(zhèn)靜劑量；④避免完全喚醒至煩躁狀態(tài)（RASS≤+1）；⑤機械通氣患者需保證人機同步。四、案例分析題1.初步診斷及依據(jù)：診斷：膿毒癥休克（肺炎相關(guān)）、ARDS（重度）、代謝性酸中毒（乳酸酸中毒）、2型糖尿病。依據(jù)：①發(fā)熱、咳嗽、WBC及PCT升高（感染證據(jù)）；②血壓80/50mmHg（需血管活性藥物維持）、乳酸4.5mmol/L（休克）；③PaO?/FiO?=55/1.0=55mmHg（ARDS重度標(biāo)準(zhǔn)≤100mmHg）；④pH7.25，HCO??12mmol/L（代謝性酸中毒）；⑤既往糖尿病史。2.關(guān)鍵治療措施：①感染控制：30分鐘內(nèi)留取血/痰培養(yǎng)，1小時內(nèi)啟