PAGE基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院感制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全體工作人員、患者及探視者。（三）基本原則1.預(yù)防為主：采取有效的預(yù)防措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2.依法管理：嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范醫(yī)院感染管理工作。3.全員參與：醫(yī)院全體工作人員共同參與醫(yī)院感染管理工作，履行各自職責(zé)。4.持續(xù)改進(jìn)：不斷完善醫(yī)院感染管理措施，持續(xù)提高醫(yī)院感染管理水平。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)1.組成：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、各科室負(fù)責(zé)人、感控專職人員等組成。2.職責(zé)：制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃和制度，并組織實(shí)施。定期召開會(huì)議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題。對(duì)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查和考核。組織開展醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)和宣傳教育。協(xié)調(diào)與醫(yī)院感染管理相關(guān)的其他工作。（二）醫(yī)院感染管理部門1.配備專職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作。2.職責(zé)：貫徹執(zhí)行醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)和規(guī)章制度。制定醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)計(jì)劃，開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作。對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)、報(bào)告、調(diào)查和分析。指導(dǎo)和監(jiān)督各科室的醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作。組織開展醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)和考核。參與醫(yī)院感染暴發(fā)事件的調(diào)查和處理。負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理相關(guān)資料的收集、整理和歸檔。（三）科室醫(yī)院感染管理小組1.各科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，科室全體工作人員為成員。2.職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理工作的具體實(shí)施。制定本科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施，并組織落實(shí)。對(duì)本科室醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)、報(bào)告和初步調(diào)查。組織本科室工作人員參加醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)和考核。配合醫(yī)院感染管理部門開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)和調(diào)查工作。三、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施（一）消毒隔離1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同科室、不同診療操作的特點(diǎn)，制定相應(yīng)有效的消毒隔離制度。病房、治療室、換藥室、處置室等應(yīng)保持清潔、整齊、通風(fēng)良好。醫(yī)療器械、器具及物品應(yīng)根據(jù)不同情況采取清潔、消毒、滅菌等措施?；颊叩谋环?、衣物等應(yīng)定期更換，污染時(shí)及時(shí)更換清洗消毒。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，防止交叉感染。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守消毒隔離原則，做好個(gè)人防護(hù)。接觸患者前后應(yīng)洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手衛(wèi)生消毒。進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)應(yīng)戴無(wú)菌手套、口罩、帽子等。接觸傳染病患者或疑似傳染病患者時(shí)應(yīng)穿隔離衣。一次性使用的醫(yī)療器械、器具及物品應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行處理，不得重復(fù)使用。（二）醫(yī)療廢物管理1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等相關(guān)規(guī)定，建立健全醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物分類收集、存放，嚴(yán)禁混放。醫(yī)療廢物應(yīng)及時(shí)交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行處理，做好交接登記。醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)定期清潔消毒，防止污染環(huán)境。2.醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、貯存等過程中應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)，防止刺傷、感染等。對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類包裝時(shí)應(yīng)使用專用的包裝袋、利器盒等。運(yùn)送醫(yī)療廢物時(shí)應(yīng)使用專用的運(yùn)送工具，并定期消毒。（三）抗菌藥物合理使用1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立抗菌藥物合理使用管理制度，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理。嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征，避免濫用。制定抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的權(quán)限。定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，分析評(píng)估抗菌藥物使用情況。加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物使用的培訓(xùn)和考核，提高醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物的意識(shí)和水平。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照抗菌藥物使用原則，正確開具和使用抗菌藥物。根據(jù)患者病情、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等合理選用抗菌藥物。嚴(yán)格控制抗菌藥物的使用劑量、療程和聯(lián)合使用。加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和報(bào)告。（四）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度，對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和報(bào)告。制定醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)計(jì)劃，明確監(jiān)測(cè)對(duì)象、監(jiān)測(cè)方法、監(jiān)測(cè)頻率等。開展醫(yī)院感染發(fā)病率、患病率、漏報(bào)率等監(jiān)測(cè)指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行監(jiān)測(cè)和預(yù)警，及時(shí)采取控制措施。2.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告，并向各科室反饋。針對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果提出改進(jìn)措施和建議，指導(dǎo)各科室做好醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作。對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行整理、歸檔，保存期限不少于3年。四、醫(yī)院感染報(bào)告與處置（一）報(bào)告制度1.醫(yī)院感染病例實(shí)行三級(jí)報(bào)告制度。臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)報(bào)告本科室醫(yī)院感染管理小組組長(zhǎng)，由組長(zhǎng)在24小時(shí)內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，上報(bào)醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告分管院長(zhǎng)和醫(yī)院感染管理委員會(huì)。發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件時(shí)，醫(yī)院應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。2.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對(duì)醫(yī)院感染病例報(bào)告情況進(jìn)行檢查和通報(bào)，對(duì)漏報(bào)、遲報(bào)等情況進(jìn)行督促整改。（二）處置措施1.醫(yī)院感染管理部門接到醫(yī)院感染病例報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)組織人員進(jìn)行調(diào)查。了解患者基本情況、感染發(fā)生時(shí)間、感染部位、臨床表現(xiàn)、治療經(jīng)過等。采集相關(guān)標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，查找感染源和感染途徑。分析感染因素，評(píng)估感染對(duì)患者病情的影響。2.根據(jù)調(diào)查結(jié)果，制定針對(duì)性的控制措施。對(duì)感染患者進(jìn)行隔離治療，防止感染擴(kuò)散。對(duì)感染源進(jìn)行有效控制，如對(duì)環(huán)境、醫(yī)療器械、物品等進(jìn)行消毒處理。對(duì)密切接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，必要時(shí)采取預(yù)防措施。調(diào)整抗菌藥物使用方案，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗菌藥物。3.醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生后，醫(yī)院應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。迅速隔離感染患者，對(duì)密切接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察和隔離。對(duì)感染源、傳播途徑進(jìn)行調(diào)查和控制，采取有效的消毒隔離措施。組織專家進(jìn)行會(huì)診，制定治療方案，積極救治患者。及時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告事件進(jìn)展情況，配合做好調(diào)查處理工作。五、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，制定年度醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃。培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)包括培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)方式等。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)涵蓋醫(yī)院感染管理法律法規(guī)、規(guī)章制度、預(yù)防與控制措施、監(jiān)測(cè)方法、抗菌藥物合理使用等方面。2.培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)根據(jù)不同崗位、不同層次人員的需求進(jìn)行制定，確保培訓(xùn)的針對(duì)性和實(shí)效性。（二）培訓(xùn)實(shí)施1.醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)工作。定期舉辦醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)班，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課。開展線上培訓(xùn)，利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)發(fā)布培訓(xùn)資料，供醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)。組織專題講座、案例分析、模擬演練等形式多樣的培訓(xùn)活動(dòng)。2.各科室應(yīng)積極配合醫(yī)院感染管理部門開展培訓(xùn)工作，組織本科室人員參加培訓(xùn)。科室主任應(yīng)督促本科室人員按時(shí)參加培訓(xùn)，確保培訓(xùn)覆蓋率達(dá)到100%。對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行考核，將考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核掛鉤。（三）教育宣傳1.醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院感染知識(shí)的宣傳教育，提高全體工作人員和患者的醫(yī)院感染防控意識(shí)。在醫(yī)院內(nèi)部設(shè)置宣傳欄、張貼宣傳海報(bào)等，宣傳醫(yī)院感染防控知識(shí)。利用醫(yī)院內(nèi)部刊物、微信公眾號(hào)等平臺(tái)發(fā)布醫(yī)院感染防控信息。對(duì)新入院患者及家屬進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識(shí)宣傳教育，發(fā)放宣傳資料。2.醫(yī)務(wù)人員在診療過程中應(yīng)向患者及家屬宣傳醫(yī)院感染防控知識(shí)，指導(dǎo)患者做好個(gè)人衛(wèi)生和自我防護(hù)。六、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對(duì)各科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查。檢查內(nèi)容包括消毒隔離措施落實(shí)情況、醫(yī)療廢物管理情況、抗菌藥物合理使用情況、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)情況等。采用現(xiàn)場(chǎng)檢查、查閱資料、問卷調(diào)查等方式進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知書，責(zé)令相關(guān)科室限期整改。跟蹤整改落實(shí)情況，對(duì)整改不力的科室進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。（二）考核評(píng)價(jià)1.醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院感染管理工作考核評(píng)價(jià)制度，對(duì)各科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行考核評(píng)價(jià)?？己嗽u(píng)價(jià)指標(biāo)包括醫(yī)院感染發(fā)病率、漏報(bào)率、抗菌藥物使用率、消毒滅菌合格率等。