PAGE昆明市醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)章制度一、總則（一）目的為加強昆明市醫(yī)療衛(wèi)生管理，規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及其從業(yè)人員的執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，保障公眾健康，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本市實際情況，制定本規(guī)章制度。（二）適用范圍本規(guī)章制度適用于昆明市行政區(qū)域內(nèi)各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，包括醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、診所、門診部等，以及在上述機構(gòu)執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員、管理人員和其他工作人員。（三）基本原則1.依法執(zhí)業(yè)原則：醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及其從業(yè)人員必須遵守國家法律法規(guī)，依法開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)活動。2.質(zhì)量第一原則：始終將提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量作為核心目標(biāo)，確保醫(yī)療安全，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。3.公平公正原則：對待所有患者一視同仁，保障患者平等享受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利，維護醫(yī)療秩序的公平公正。4.科學(xué)管理原則：運用科學(xué)的管理方法和手段，提高醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的管理水平和運行效率，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。二、機構(gòu)管理（一）機構(gòu)設(shè)置與審批1.醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的設(shè)置應(yīng)當(dāng)符合昆明市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，按照規(guī)定的程序向衛(wèi)生行政部門提出申請，經(jīng)審核批準(zhǔn)后，方可執(zhí)業(yè)。2.申請設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)提交下列材料：設(shè)置申請書；可行性研究報告；選址報告和建筑設(shè)計平面圖；法人或者其他組織的資質(zhì)證明、個人身份證明；衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他材料。（二）登記注冊1.新設(shè)立的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)自取得執(zhí)業(yè)許可證之日起30日內(nèi)，向登記機關(guān)申請辦理執(zhí)業(yè)登記，領(lǐng)取營業(yè)執(zhí)照。2.執(zhí)業(yè)登記事項包括：名稱、地址、主要負(fù)責(zé)人；所有制形式；診療科目、床位；注冊資金。（三）校驗與變更1.醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定定期向衛(wèi)生行政部門申請校驗，校驗期為3年。2.醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，不予校驗：不符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》；限期整改期間；省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。3.醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)變更名稱、地址、主要負(fù)責(zé)人、診療科目、床位等登記事項的，應(yīng)當(dāng)向原登記機關(guān)申請辦理變更登記。（四）注銷醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)歇業(yè)，應(yīng)當(dāng)向原登記機關(guān)辦理注銷登記。經(jīng)登記機關(guān)核準(zhǔn)后，收繳《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。三、人員管理（一）人員資質(zhì)1.醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷、資格證書，并經(jīng)注冊取得執(zhí)業(yè)證書后，方可從事相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作。2.衛(wèi)生技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)規(guī)定參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，不斷更新知識，提高業(yè)務(wù)水平。（二）崗位設(shè)置與聘用1.醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)業(yè)務(wù)需要，合理設(shè)置崗位，明確崗位職責(zé)，按照公開、平等、競爭、擇優(yōu)的原則，實行崗位聘用制度。2.聘用合同應(yīng)當(dāng)明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，包括工作內(nèi)容、工作條件、工作報酬、社會保險、福利待遇、職業(yè)危害防護等。（三）人員培訓(xùn)與考核1.醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定人員培訓(xùn)計劃，定期組織從業(yè)人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)和職業(yè)道德培訓(xùn)，提高從業(yè)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和職業(yè)道德水平。2.醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全人員考核制度，對從業(yè)人員的業(yè)務(wù)水平、工作業(yè)績、職業(yè)道德等進行定期考核，考核結(jié)果作為聘任、晉升、獎懲的依據(jù)。（四）人員調(diào)配與離職1.醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)根據(jù)工作需要，可以在本機構(gòu)內(nèi)部調(diào)配人員，但應(yīng)當(dāng)遵循合理、公平、公正的原則，并按照規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。2.從業(yè)人員離職時，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定辦理離職手續(xù)，歸還所使用的設(shè)備、圖書等物品，并妥善交接工作。四、醫(yī)療質(zhì)量管理（一）質(zhì)量管理組織1.醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)制定本機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理方案，組織實施醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查，分析、評估醫(yī)療質(zhì)量狀況，提出改進措施。2.醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、護理部主任等組成。（二）醫(yī)療質(zhì)量管理制度1.首診負(fù)責(zé)制度：患者首診的科室和醫(yī)師為首診責(zé)任人，應(yīng)當(dāng)對患者的檢查、診斷、治療、搶救等負(fù)責(zé)到底。2.三級醫(yī)師查房制度：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立三級醫(yī)師查房制度，明確各級醫(yī)師的查房職責(zé)，確?；颊叩玫郊皶r、有效的診治。3.會診制度：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立會診制度，對疑難、危重患者及時組織會診，提高診斷和治療水平。4.病歷書寫與管理制度：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定書寫病歷，保證病歷的真實性、完整性、準(zhǔn)確性和及時性。病歷應(yīng)當(dāng)妥善保管，不得偽造、篡改、隱匿、銷毀。5.醫(yī)療安全管理制度：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療安全管理制度，加強醫(yī)療風(fēng)險管理，預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生。（三）醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入與管理1.醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展新技術(shù)、新項目，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定進行技術(shù)評估和審核，經(jīng)批準(zhǔn)后方可開展。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療技術(shù)檔案，對醫(yī)療技術(shù)的開展情況進行記錄和管理。（四）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查1.衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)定期對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時責(zé)令整改。2.醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對本機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量進行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，并將整改情況報告衛(wèi)生行政部門。五、醫(yī)療安全管理（一）醫(yī)療風(fēng)險評估與防范1.醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療風(fēng)險評估制度，對醫(yī)療服務(wù)過程中可能存在的風(fēng)險進行評估，并采取相應(yīng)的防范措施。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)療風(fēng)險應(yīng)急預(yù)案，定期組織演練，提高應(yīng)對醫(yī)療風(fēng)險的能力。（二）醫(yī)療事故預(yù)防與處理1.醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生。2.發(fā)生醫(yī)療事故后，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定及時報告衛(wèi)生行政部門，并積極采取措施，防止損害擴大，做好醫(yī)療事故的調(diào)查、處理工作。（三）醫(yī)療糾紛處理1.醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療糾紛處理機制，及時、妥善處理醫(yī)療糾紛。2.發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極與患者溝通，了解患者的訴求，采取協(xié)商、調(diào)解、訴訟等方式解決糾紛。（四）醫(yī)院感染管理1.醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染管理組織，制定醫(yī)院感染管理制度，加強醫(yī)院感染監(jiān)測、預(yù)防和控制工作。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定做好消毒、隔離、無菌操作等工作，防止醫(yī)院感染的發(fā)生。六、藥品與醫(yī)療器械管理（一）藥品管理1.醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定配備和使用藥品，嚴(yán)格執(zhí)行藥品采購、驗收、儲存、保管、發(fā)放、調(diào)配、使用等管理制度。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測制度，及時發(fā)現(xiàn)、報告和處理藥品不良反應(yīng)。（二）醫(yī)療器械管理1.醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定配備和使用醫(yī)療器械，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械采購、驗收、儲存、保管、發(fā)放、使用、維護、報廢等管理制度。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測制度，及時發(fā)現(xiàn)、報告和處理醫(yī)療器械不良事件。（三）藥品與醫(yī)療器械采購1.醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的采購渠道和方式采購藥品和醫(yī)療器械，確保采購的藥品和醫(yī)療器械質(zhì)量合格。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立藥品和醫(yī)療器械采購檔案，記錄采購的品種、規(guī)格、數(shù)量、價格、供應(yīng)商等信息。七、財務(wù)管理（一）財務(wù)管理制度1.醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全財務(wù)管理制度，規(guī)范財務(wù)行為，加強財務(wù)管理，提高資金使用效益。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)規(guī)定編制財務(wù)預(yù)算，合理安排資金，確保醫(yī)療服務(wù)的正常開展。（二）收費管理1.醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的收費項目和標(biāo)準(zhǔn)收費，不得擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)或分解收費項目。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立收費公示制度，將收費項目、標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)等向患者公示，接受患者監(jiān)督。（三）資產(chǎn)管理1.醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強資產(chǎn)管理，建立健全資產(chǎn)管理制度，確保資產(chǎn)的安全完整。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對資產(chǎn)進行清查盤點，做到賬實相符。八、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療管理、財務(wù)管理、藥品管理、醫(yī)療器械管理等信息的互聯(lián)互通和共享。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強信息安全管理，保障患者信息的安全和隱私。（二）信息收集與利用1.醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定收集、整理、分析和利用醫(yī)療服務(wù)信息，為醫(yī)療決策、醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療安全管理等提供依據(jù)。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向上級衛(wèi)生行政部門報送醫(yī)療服務(wù)信息。九、監(jiān)督管理（一）衛(wèi)生行政部門監(jiān)督1.衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)依法對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及其從業(yè)人員的執(zhí)業(yè)活動進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時責(zé)令整改。2.衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及其從業(yè)人員的信用檔案，記錄其執(zhí)業(yè)行為、違法違規(guī)行