足踝外科試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.踝關節(jié)的主要穩(wěn)定結構中，對防止距骨向前脫位起關鍵作用的是：A.三角韌帶深層B.距腓前韌帶C.跟腓韌帶D.下脛腓前韌帶答案：B解析：距腓前韌帶是外側副韌帶中最薄弱的部分，損傷后可導致距骨向前半脫位，前抽屜試驗陽性。2.診斷距骨骨軟骨損傷最敏感的影像學檢查是：A.X線正側位片B.CT平掃C.MRIT2加權像D.超聲檢查答案：C解析：MRI可顯示軟骨下骨水腫、軟骨缺損及周圍軟組織損傷，T2加權像對軟骨信號變化更敏感。3.跟腱斷裂患者行超聲檢查時，典型表現(xiàn)為：A.跟腱連續(xù)性中斷，斷端分離，周圍低回聲血腫B.跟腱內高回聲鈣化灶C.跟腱增厚但連續(xù)性完整D.跟腱周圍腱鞘積液答案：A解析：超聲可清晰顯示跟腱斷裂的位置、斷端間距及周圍血腫，是首選的無創(chuàng)檢查方法。4.成人獲得性平足癥最常見的病因是：A.先天性垂直距骨B.脛后肌腱功能不全C.跗骨聯(lián)合D.創(chuàng)傷后距舟關節(jié)脫位答案：B解析：脛后肌腱是維持足弓的主要動力結構，其退變或斷裂可導致足弓塌陷，占成人平足癥的70%以上。5.踝關節(jié)Lauge-Hansen分型中，“旋后-外旋型”骨折的典型損傷順序是：A.外側副韌帶損傷→下脛腓前韌帶損傷→后踝骨折→內踝骨折B.內踝骨折→下脛腓前韌帶損傷→腓骨螺旋形骨折→后踝骨折C.外側副韌帶損傷→腓骨斜形骨折→下脛腓前韌帶損傷→后踝骨折D.內踝撕脫骨折→下脛腓后韌帶損傷→腓骨高位骨折答案：A解析：旋后-外旋型損傷機制為足旋后位受外旋應力，依次損傷外側副韌帶、下脛腓前韌帶、后踝（下脛腓后韌帶止點撕脫）、內踝（三角韌帶斷裂或撕脫骨折）。6.糖尿病足Wagner分級中，“全層皮膚缺損，伴肌肉、肌腱暴露，但無骨或關節(jié)感染”屬于：A.1級B.2級C.3級D.4級答案：B解析：Wagner2級為較深潰瘍，累及皮下組織，伴肌肉、肌腱暴露；3級為深部感染，伴骨或關節(jié)炎癥；1級為表淺潰瘍；4級為局限性壞疽。7.跖筋膜炎（跟痛癥）最典型的壓痛點位于：A.跟骨結節(jié)前內側B.跟骨結節(jié)后上方C.跖骨頭下方D.足舟骨內側答案：A解析：跖筋膜起于跟骨結節(jié)前內側，長期牽拉可導致止點處無菌性炎癥，壓痛點在此處最明顯。8.青少年特發(fā)性平足癥的主要影像學診斷依據(jù)是：A.跟骨傾斜角＜20°B.距舟覆蓋角＞20°C.內側縱弓角＞130°D.跟距角＞40°答案：B解析：距舟覆蓋角（正位X線）＞20°提示距舟關節(jié)脫位或半脫位，是青少年平足的重要指標；跟骨傾斜角（側位）＜15°提示足弓塌陷。9.跟骨骨折Sanders分型的依據(jù)是：A.骨折是否波及距下關節(jié)后關節(jié)面B.后關節(jié)面骨折塊的數(shù)量及移位程度C.跟骨高度、寬度的丟失量D.是否合并腓骨骨折答案：B解析：Sanders分型基于冠狀面CT掃描，將后關節(jié)面分為3個骨折線（A、B、C），根據(jù)骨折塊數(shù)量分為Ⅰ型（無移位）、Ⅱ型（2塊）、Ⅲ型（3塊）、Ⅳ型（4塊及以上）。10.踝關節(jié)急性扭傷后，早期最應避免的處理是：A.冰敷（每次15-20分鐘，間隔1-2小時）B.加壓包扎（彈性繃帶從足趾向小腿纏繞）C.立即負重行走D.抬高患肢（高于心臟水平）答案：C解析：急性扭傷后早期負重會加重出血、腫脹及韌帶損傷，應遵循RICE原則（休息、冰敷、加壓、抬高）。11.距骨缺血性壞死最常見的誘因是：A.長期使用激素B.距骨頸骨折C.高能量創(chuàng)傷導致的距骨脫位D.糖尿病血管病變答案：B解析：距骨頸骨折（尤其是HawkinsⅡ、Ⅲ型）因破壞滋養(yǎng)動脈，易導致缺血性壞死，發(fā)生率可達50%-80%。12.拇外翻的主要病理改變不包括：A.第1跖骨頭內側骨贅形成B.拇收肌攣縮C.第1跖骨內翻D.籽骨向外側移位答案：C解析：拇外翻表現(xiàn)為第1跖骨外翻（而非內翻）、拇趾外翻、跖骨頭內側骨贅、籽骨外移及拇收肌攣縮。13.足踝部最易發(fā)生神經卡壓的部位是：A.跗管（內踝后方）B.腓骨長肌腱鞘（外踝下方）C.第1跖趾關節(jié)背側D.跟腱止點周圍答案：A解析：脛神經在跗管內受踇展肌起點、屈肌支持帶等結構壓迫，易導致跗管綜合征，表現(xiàn)為足底麻木、疼痛。14.兒童跟骨骨骺炎（Sever?。┑牡湫捅憩F(xiàn)是：A.跟骨后上方腫脹、壓痛，跑跳時加重B.跟骨結節(jié)處骨贅形成C.跟腱止點處鈣化D.足弓塌陷伴跟骨外翻答案：A解析：Sever病是跟骨骨骺的缺血性壞死，好發(fā)于8-14歲活動量大的兒童，表現(xiàn)為跟骨后上方壓痛，運動時疼痛加劇，X線可見骨骺碎裂。15.踝關節(jié)融合術的絕對禁忌證是：A.嚴重踝關節(jié)骨關節(jié)炎B.糖尿病足合并局部感染C.創(chuàng)傷后踝關節(jié)不穩(wěn)D.類風濕關節(jié)炎晚期答案：B解析：感染未控制時行融合術會導致骨髓炎，是絕對禁忌證；其他選項為相對適應證。二、多項選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯選均不得分）1.踝關節(jié)外側副韌帶復合體包括：A.距腓前韌帶B.跟腓韌帶C.距腓后韌帶D.脛腓前韌帶答案：ABC解析：外側副韌帶由距腓前、跟腓、距腓后韌帶組成；脛腓前韌帶屬于下脛腓聯(lián)合韌帶。2.跟腱斷裂的手術指征包括：A.運動員或需高強度運動的患者B.完全斷裂且斷端分離＞3cmC.合并糖尿病周圍神經病變D.保守治療后仍存在跟腱無力答案：ABD解析：合并神經病變者因感覺減退，手術風險高，需謹慎評估；其他選項為手術適應證。3.平足癥的臨床表現(xiàn)包括：A.足弓低平或消失B.行走時足內側疼痛C.跟骨外翻（“外八字”足）D.長時間站立后小腿酸脹答案：ABCD解析：平足癥因足弓塌陷，可導致足內側軟組織牽拉痛、跟骨外翻及小腿肌肉代償性疲勞。4.踝關節(jié)骨折的治療原則包括：A.恢復踝關節(jié)面的平整（臺階＜2mm）B.穩(wěn)定下脛腓聯(lián)合（分離＞2mm需固定）C.早期負重（術后24小時）D.修復或固定損傷的韌帶答案：ABD解析：踝關節(jié)骨折需解剖復位，下脛腓聯(lián)合分離＞2mm需固定，韌帶損傷需修復；早期負重需根據(jù)骨折穩(wěn)定性決定，通常需6-8周后部分負重。5.糖尿病足的預防措施包括：A.每日檢查足部皮膚（溫度、顏色、有無破損）B.選擇寬松、柔軟的鞋子（避免窄頭鞋）C.自行修剪過度增厚的toenail（toenail）D.控制血糖（糖化血紅蛋白＜7%）答案：ABD解析：自行修剪toenail可能導致皮膚損傷，應在專業(yè)人員指導下處理；其他選項為正確預防措施。三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述踝關節(jié)急性外側韌帶損傷的分度及處理原則。答案：分度（基于解剖和功能）：Ⅰ度：韌帶部分撕裂，無關節(jié)不穩(wěn)；查體：局部壓痛，前抽屜試驗陰性或輕度松弛。Ⅱ度：韌帶大部分撕裂，關節(jié)輕度不穩(wěn)；查體：壓痛明顯，前抽屜試驗陽性但無明顯距骨傾斜。Ⅲ度：韌帶完全斷裂，關節(jié)明顯不穩(wěn)；查體：前抽屜試驗及距骨傾斜試驗均陽性。處理原則：（1）急性期（0-72小時）：RICE原則（休息、冰敷、加壓包扎、抬高患肢）；非甾體抗炎藥（NSAIDs）緩解疼痛。（2）亞急性期（3-14天）：支具或石膏固定（Ⅰ度：護踝；Ⅱ度：短腿石膏托中立位2-3周；Ⅲ度：石膏固定3周）；開始關節(jié)活動度訓練（踝泵、被動背伸跖屈）。（3）恢復期（2周后）：漸進性肌力訓練（提踵、彈力帶抗阻）、平衡訓練（單足站立、平衡墊）；Ⅲ度損傷或保守治療3個月仍有不穩(wěn)者，需手術修復（韌帶縫合）或重建（自體/異體肌腱移植）。2.試述跟骨骨折Sanders分型的具體內容及手術指征。答案：Sanders分型基于冠狀面CT掃描后關節(jié)面的骨折線數(shù)量及移位程度（以B?hler角和Gissane角為參考）：-Ⅰ型：無移位骨折（骨折塊移位＜2mm）。-Ⅱ型：后關節(jié)面分為2個骨折塊，根據(jù)骨折線位置分為ⅡA（外側）、ⅡB（中間）、ⅡC（內側）。-Ⅲ型：后關節(jié)面分為3個骨折塊（常見ⅡB+ⅡC），形成“中央碎片”。-Ⅳ型：后關節(jié)面粉碎性骨折（≥4個骨折塊）。手術指征：（1）關節(jié)內骨折（波及后關節(jié)面）且移位＞2mm（SandersⅡ-Ⅳ型）。（2）跟骨高度丟失＞10mm，寬度增加＞5mm。（3）B?hler角＜20°（正常25°-40°）或Gissane角＞130°（正常120°-145°）。（4）合并跟骰關節(jié)損傷或腓骨受壓（外側壁膨出）。（5）開放骨折或神經血管損傷需急診手術。3.列舉5種常見的足踝部神經卡壓綜合征及其受壓神經。答案：（1）跗管綜合征：脛神經（內踝后方，踇展肌起點與屈肌支持帶之間）。（2）腓淺神經卡壓：腓淺神經（小腿下1/3，深筋膜淺出處）。（3）腓深神經卡壓：腓深神經（足背，第1跖骨間隙）。（4）Morton跖痛癥：趾底總神經（第3、4跖骨頭間，跖骨橫韌帶下方）。（5）跟骨皮神經卡壓：跟骨內側皮神經（跟骨內側，跖筋膜與跟骨之間）。4.簡述拇外翻的影像學評估指標及手術治療的主要目的。答案：影像學評估指標（站立位正側位X線）：（1）拇外翻角（HVA）：拇趾跖骨長軸與近節(jié)趾骨長軸夾角，正常＜15°，＞30°為重度。（2）第1-2跖骨間角（IMA）：第1、2跖骨長軸夾角，正常＜9°，＞13°需矯正跖骨。（3）跖骨頭覆蓋角：第1跖骨頭外側被拇趾近節(jié)趾骨覆蓋的比例，＜50%提示脫位。（4）籽骨位置：籽骨軸位片顯示籽骨向外側移位（分級：0級（正常）、Ⅰ級（部分移位）、Ⅱ級（完全移位））。手術目的：（1）矯正拇趾外翻畸形（恢復HVA正常）。（2）矯正第1跖骨內翻（恢復IMA正常）。（3）消除疼痛（切除骨贅、松解攣縮的拇收?。?。（4）恢復前足負重功能（平衡跖骨頭壓力）。5.試述糖尿病足潰瘍的Wagner分級及各期處理原則。答案：Wagner分級及處理：0級：高危足（無潰瘍，但有神經病變、血管病變或畸形）；處理：教育（每日足部檢查、避免受傷）、減壓（特殊鞋墊）、控制血糖。1級：表淺潰瘍（未累及皮下組織）；處理：清創(chuàng)（去除壞死組織）、濕性敷料（藻酸鹽、銀離子敷料）、控制感染（必要時口服抗生素）。2級：深潰瘍（累及肌肉、肌腱，但無骨/關節(jié)感染）；處理：徹底清創(chuàng)（清除失活組織）、負壓吸引（VSD）促進肉芽生長、評估血管（必要時血管重建）。3級：深部感染（伴骨/關節(jié)炎癥或膿腫）；處理：骨活檢+細菌培養(yǎng)，靜脈使用廣譜抗生素，手術清創(chuàng)（切除感染骨組織），可能需截肢（小截肢）。4級：局限性壞疽（前足或足跟壞死）；處理：評估保肢可能性（血管通暢性、感染控制），若無法保肢則行跖跗關節(jié)離斷（Lisfranc截肢）。5級：全足壞疽；處理：經脛骨截肢（避免高位截肢），同時控制全身感染及血糖。四、病例分析題（15分）患者，男性，32歲，主訴“右踝關節(jié)扭傷后疼痛、腫脹3天，伴活動受限”。3天前踢足球時右足內翻扭傷，當即感外側劇烈疼痛，無法站立。查體：右外踝前下方壓痛（+），前抽屜試驗陽性（與對側相比距骨前移增加5mm），距骨傾斜試驗陽性（傾斜角度＞15°），足背動脈搏動正常，皮膚感覺無異常。X線示：右踝關節(jié)未見骨折，B?hler角正常，外側軟組織腫脹。問題：1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（5分）2.需要與哪些疾病進行鑒別診斷？（5分）3.提出具體的治療方案（包括急性期、恢復期及手術指征）。（5分）答案：1.初步診斷：右踝關節(jié)外側副韌帶損傷（Ⅲ度，距腓前韌帶合并跟腓韌帶完全斷裂）。診斷依據(jù)：（1）外傷史：足內翻扭傷（外側副韌帶損傷典型機制）。（2）癥狀：外側劇烈疼痛、活動受限。（3）體征：外踝前下方壓痛（距腓前韌帶止點）；前抽屜試驗陽性（距骨前移增加＞3mm提示完全斷裂）；距骨傾斜試驗陽性（傾斜角度＞10°提示跟腓韌帶斷裂）。（4）X線：排除骨折，支持韌帶損傷。2.鑒別診斷：（1）下脛腓聯(lián)合損傷：多有外旋應力史，查體示腓骨遠端擠壓痛（擠壓試驗陽性），X線可見下脛腓間隙增寬（＞6mm）。（2）距骨骨軟骨損傷：MRI可顯示軟骨下骨水腫或軟骨缺損，表現(xiàn)為關節(jié)內疼痛、交鎖。（3）跟骨撕脫骨折：外踝下方壓痛，X線或CT可見跟骨前上緣小骨片（跟腓韌帶止點撕脫）。（4）腓骨肌腱脫位：外踝后方可觸及肌腱彈響，超聲顯示腓骨長短肌腱脫出腓骨溝。（5）踝關節(jié)骨折（隱匿性）：X線可能漏診，需CT或MRI確認（如外踝尖撕脫骨折）。3.治療方案：（1）急性期（0-72小時）：-RICE原則：休息（避免負重）、冰敷（每2小時15分鐘）、彈性繃帶加壓包扎（從足趾到小腿）、抬高患肢（高于心臟）。-藥物：NSAIDs（如塞來昔布）緩解疼痛，避免使用激素（影響韌帶愈合）。-制動：短腿石膏托固定踝關節(jié)于中立位（輕度背伸），減少韌帶張力。（2）恢復期（3天-3個月）：-2周后拆除石膏，更換為可調節(jié)護踝（限制內翻