（2025年版）臨床路徑管理實踐指南一、臨床路徑管理概述（一）目的臨床路徑管理旨在規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質量，控制醫(yī)療成本，保障醫(yī)療安全，為患者提供優(yōu)質、高效、安全、經(jīng)濟的醫(yī)療服務。通過制定標準化的診療流程和診療計劃，使患者從入院到出院都能得到科學、合理的治療，減少醫(yī)療過程中的隨意性和不確定性，提高醫(yī)療效率和患者滿意度。（二）適用范圍本指南適用于各級各類醫(yī)療機構開展臨床路徑管理工作。涵蓋了常見疾病的診斷、治療、護理等醫(yī)療服務全過程，涉及內科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等多個臨床科室。（三）基本概念臨床路徑是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學證據(jù)和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為、減少變異、降低成本、提高質量的作用。二、臨床路徑管理的前置條件（一）組織與人員1.建立臨床路徑管理委員會由醫(yī)院院長任委員會主任，分管醫(yī)療工作的副院長任副主任，成員包括醫(yī)務、護理、藥學、檢驗、影像、信息等職能部門負責人和臨床科室主任。管理委員會負責制訂臨床路徑管理的相關制度、政策和流程，協(xié)調解決臨床路徑實施過程中出現(xiàn)的重大問題。2.成立臨床路徑指導評價小組由分管醫(yī)療工作的副院長任組長，成員由醫(yī)務、護理、藥學、檢驗、影像、信息等部門負責人組成。指導評價小組負責對臨床路徑的開發(fā)、實施進行技術指導和過程監(jiān)控，對臨床路徑的實施效果進行評價和分析。3.組建臨床路徑實施小組由各臨床科室主任任組長，醫(yī)療、護理、醫(yī)技等相關人員為成員。實施小組負責臨床路徑的具體實施，包括患者的入選、路徑表單的填寫、診療計劃的執(zhí)行等。（二）信息系統(tǒng)支持醫(yī)院應具備完善的信息系統(tǒng)，包括電子病歷系統(tǒng)、臨床路徑管理系統(tǒng)、醫(yī)療質量管理系統(tǒng)等。信息系統(tǒng)應能夠實現(xiàn)臨床路徑的電子化管理，支持臨床路徑表單的在線生成、填寫、查詢和統(tǒng)計分析等功能，為臨床路徑的實施提供技術保障。（三）人員培訓對參與臨床路徑管理的所有人員進行培訓，包括臨床路徑管理的概念、意義、方法、流程等方面的知識，以及臨床路徑表單的填寫規(guī)范、診療標準和操作技能等內容。通過培訓，使相關人員掌握臨床路徑管理的方法和技能，提高其對臨床路徑管理工作的認識和重視程度。三、臨床路徑的開發(fā)與制訂（一）疾病選擇1.選擇原則選擇發(fā)病率高、治療方案相對明確、診療流程相對規(guī)范、醫(yī)療費用相對穩(wěn)定、治療效果相對確切的疾病作為臨床路徑的實施對象。優(yōu)先選擇國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的臨床路徑推薦病種和本地區(qū)、本醫(yī)院常見的重點病種。2.選擇方法由臨床路徑管理委員會組織相關專家對醫(yī)院的疾病譜進行分析，結合本地區(qū)的疾病流行情況和醫(yī)院的實際情況，篩選出符合條件的疾病作為備選病種。然后，對備選病種進行綜合評估，確定最終的臨床路徑實施病種。（二）診療項目的確定1.依據(jù)以國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的臨床診療指南、臨床技術操作規(guī)范、疾病診療標準等為主要依據(jù)，結合本醫(yī)院的實際情況和專家共識，確定臨床路徑的診療項目。2.內容診療項目包括診斷項目、治療項目、護理項目、檢查檢驗項目、用藥方案等。診斷項目應明確疾病的診斷標準和診斷方法；治療項目應包括手術、非手術治療等具體治療措施；護理項目應涵蓋基礎護理、?？谱o理等內容；檢查檢驗項目應根據(jù)疾病的診斷和治療需要合理確定；用藥方案應遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則，明確藥物的名稱、劑量、用法、用藥時間等。（三）臨床路徑表單的制訂1.表單結構臨床路徑表單一般包括表頭、患者基本信息、診療流程、變異記錄、醫(yī)師簽名等部分。表頭應注明臨床路徑的名稱、適用病種、版本號等信息；患者基本信息應包括姓名、性別、年齡、住院號等；診療流程應按照時間順序詳細列出患者從入院到出院的診療計劃和護理措施；變異記錄應記錄患者在診療過程中出現(xiàn)的與臨床路徑不一致的情況；醫(yī)師簽名應包括主管醫(yī)師、上級醫(yī)師等的簽名。2.表單制訂方法由臨床路徑實施小組負責制訂臨床路徑表單的初稿，然后組織相關專家進行論證和審核。根據(jù)專家意見對表單進行修改和完善，最終形成正式的臨床路徑表單。臨床路徑表單應定期進行修訂和更新，以保證其科學性和實用性。四、臨床路徑的實施步驟（一）患者入選1.篩選標準臨床路徑實施小組應根據(jù)臨床路徑的適用范圍和入選標準，對入院患者進行篩選。入選標準應包括疾病診斷、病情嚴重程度、患者身體狀況等方面的要求。對于符合入選標準的患者，應向其及其家屬詳細介紹臨床路徑的相關內容，包括診療流程、預期住院時間、費用等，征得患者及其家屬的同意后，將其納入臨床路徑管理。2.排除標準對于存在以下情況的患者，應排除在臨床路徑管理之外：合并嚴重的并發(fā)癥或合并癥；病情復雜，難以按照臨床路徑標準流程進行治療；患者及其家屬拒絕接受臨床路徑管理等。（二）診療計劃的執(zhí)行1.入院處理患者入院后，主管醫(yī)師應按照臨床路徑表單的要求，及時完成患者的病史采集、體格檢查、實驗室檢查、影像學檢查等診斷工作，明確診斷，并制定個體化的診療計劃。護士應按照護理規(guī)范和臨床路徑表單的要求，做好患者的入院護理工作，包括生命體征監(jiān)測、健康教育、飲食指導等。2.治療實施主管醫(yī)師應嚴格按照臨床路徑表單的診療計劃，為患者實施治療。對于需要手術治療的患者，應在規(guī)定的時間內完成手術前準備工作，確保手術的順利進行。術后應密切觀察患者的病情變化，及時處理并發(fā)癥。護士應按照護理計劃，為患者提供優(yōu)質的護理服務，包括傷口護理、管道護理、康復指導等。3.檢查檢驗根據(jù)臨床路徑表單的要求，及時為患者安排檢查檢驗項目。檢查檢驗科室應在規(guī)定的時間內出具檢查檢驗報告，為臨床診斷和治療提供依據(jù)。（三）病情評估與調整1.定期評估主管醫(yī)師應每天對患者的病情進行評估，根據(jù)患者的病情變化和治療效果，及時調整診療計劃。護士應密切觀察患者的生命體征、癥狀體征等變化，及時向醫(yī)師報告。2.變異處理在臨床路徑實施過程中，如出現(xiàn)與臨床路徑標準流程不一致的情況，稱為變異。變異分為可控變異和不可控變異。對于可控變異，主管醫(yī)師應分析變異的原因，采取相應的措施進行處理，并在臨床路徑表單的變異記錄中詳細記錄。對于不可控變異，如患者突發(fā)嚴重并發(fā)癥、患者及其家屬要求出院等，應及時退出臨床路徑，并按照常規(guī)的診療流程進行處理。（四）出院準備與隨訪1.出院標準判斷主管醫(yī)師應根據(jù)臨床路徑表單的出院標準，對患者的病情進行評估。對于符合出院標準的患者，應及時辦理出院手續(xù)。出院標準應包括患者的癥狀體征消失、實驗室檢查和影像學檢查結果正常、傷口愈合良好等。2.出院指導出院前，主管醫(yī)師應向患者及其家屬詳細交代出院后的注意事項，包括飲食、休息、用藥、康復鍛煉等方面的內容。護士應發(fā)放出院指導手冊，并進行健康教育。3.隨訪安排臨床路徑實施小組應建立患者隨訪制度，對出院患者進行定期隨訪。隨訪方式可采用電話隨訪、門診隨訪等。隨訪內容包括患者的康復情況、用藥情況、有無并發(fā)癥等。通過隨訪，了解臨床路徑的實施效果，為進一步改進臨床路徑提供依據(jù)。五、臨床路徑的質量控制（一）質量控制指標1.過程指標包括臨床路徑入組率、完成率、變異率、退出率等。臨床路徑入組率是指符合臨床路徑入選標準的患者中，實際進入臨床路徑管理的患者比例；臨床路徑完成率是指進入臨床路徑管理的患者中，按照臨床路徑標準流程完成診療的患者比例；臨床路徑變異率是指進入臨床路徑管理的患者中，出現(xiàn)變異情況的患者比例；臨床路徑退出率是指進入臨床路徑管理的患者中，因各種原因退出臨床路徑管理的患者比例。2.結果指標包括平均住院日、醫(yī)療費用、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率等。平均住院日是指進入臨床路徑管理的患者的平均住院天數(shù)；醫(yī)療費用是指進入臨床路徑管理的患者的住院總費用；并發(fā)癥發(fā)生率是指進入臨床路徑管理的患者中，發(fā)生并發(fā)癥的患者比例；死亡率是指進入臨床路徑管理的患者中，死亡的患者比例。（二）質量控制方法1.定期監(jiān)測臨床路徑指導評價小組應定期對臨床路徑的實施情況進行監(jiān)測，收集相關數(shù)據(jù)，計算質量控制指標。監(jiān)測周期可根據(jù)醫(yī)院的實際情況確定，一般為每月或每季度一次。2.數(shù)據(jù)分析對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行分析，找出存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)。通過對比不同科室、不同病種的質量控制指標，發(fā)現(xiàn)差異，分析原因。3.持續(xù)改進根據(jù)數(shù)據(jù)分析結果，制定針對性的改進措施，對臨床路徑進行優(yōu)化和完善。改進措施應明確責任人和時間節(jié)點，確保措施的有效落實。同時，應加強對改進效果的跟蹤和評估，不斷提高臨床路徑管理的質量。六、臨床路徑管理的政策措施（一）激勵機制1.經(jīng)濟獎勵醫(yī)院應建立臨床路徑管理的經(jīng)濟獎勵制度，對在臨床路徑管理工作中表現(xiàn)突出的科室和個人給予經(jīng)濟獎勵。獎勵標準可根據(jù)科室和個人的臨床路徑入組率、完成率、變異率等質量控制指標來確定。2.榮譽表彰對在臨床路徑管理工作中取得顯著成績的科室和個人，給予榮譽表彰。如評選臨床路徑管理先進科室、先進個人等，并在醫(yī)院內部進行宣傳和推廣。（二）監(jiān)督考核1.內部監(jiān)督醫(yī)院應建立內部監(jiān)督機制，定期對臨床路徑的實施情況進行監(jiān)督檢查。監(jiān)督內容包括臨床路徑表單的填寫規(guī)范、診療計劃的執(zhí)行情況、變異處理情況等。對發(fā)現(xiàn)的問題及時進行整改，對違規(guī)行為進行嚴肅處理。2.外部考核積極配合衛(wèi)生健康行政部門的考核和檢查，按照要求提供相關資料和數(shù)據(jù)。對考核中發(fā)現(xiàn)的問題，要認真分析原因，制定整改措施，及時進行整改。七、臨床路徑管理的常見問題與排錯提示（一）常見問題1.醫(yī)護人員認識不足部分醫(yī)護人員對臨床路徑管理的概念、意義和方法認識不足，存在抵觸情緒，影響了臨床路徑的實施效果。2.患者依從性差部分患者對臨床路徑的了解不夠，不配合治療和護理，導致診療計劃不能按時完成，增加了變異率。3.信息系統(tǒng)不完善信息系統(tǒng)功能不完善，不能滿足臨床路徑管理的需求，如臨床路徑表單不能在線生成、查詢和統(tǒng)計分析等，影響了工作效率。4.變異處理不規(guī)范部分醫(yī)護人員對變異的認識不足，變異記錄不詳細，處理不及時，導致無法對臨床路徑進行有效的優(yōu)化和完善。（二）排錯提示1.針對醫(yī)護人員認識不足的問題加強對醫(yī)護人員的培訓和宣傳，提高其對臨床路徑管理的認識和重視程度。通過舉辦培訓班、講座等形式，向醫(yī)護人員介紹臨床路徑管理的相關知識和技能。同時，建立有效的溝通機制，及時解答醫(yī)護人員在臨床路徑實施過程中遇到的問題。2.針對患者依從性差的問題加強對患者的健康教育，向患者及其家屬詳細介紹臨床路徑的相關內容，讓患者了解治療的過程和預期效果，提高患者的依從性。在患者入院時，發(fā)放健康教育手冊，并進行面對面的健康教育。在治療過程中，及時與患者溝通，了解其需求和意見，解決其實際問題。3.針對信息系統(tǒng)不完善的問題加強信息系統(tǒng)的建設和維護，