科室概況及核心制度資料內(nèi)容僅供參考，如有不當(dāng)或者侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系本人改正或者刪除。目錄一、寶雞市中醫(yī)醫(yī)院外一科簡(jiǎn)介……2二、外一科工作人員一覽表…………5三、寶雞市中醫(yī)醫(yī)院院訓(xùn)、宗旨、辦院方針、發(fā)展戰(zhàn)略………7四、寶雞市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療核心制度…………………81、醫(yī)師值班,交接班制度………82、首診負(fù)責(zé)制度…………………103、三級(jí)醫(yī)師查房制度……………114、病例討論制度…………………145、會(huì)診制度………166、住院病歷書寫制度……………217、新技術(shù)及特殊技術(shù)準(zhǔn)入制度…………………278、查對(duì)制度………299、危重病人搶救報(bào)告制度………3510、醫(yī)療告知制度………………3711、手術(shù)分級(jí)管理制度…………4012、術(shù)前討論制度………………4213、臨床用血審核制度…………43五、外一科各類人員職責(zé)1、科主任職責(zé)……………………442、正副主任醫(yī)師職責(zé)……………453、主治醫(yī)師職責(zé)…………………464、住院醫(yī)師職責(zé)…………………47外一科簡(jiǎn)介一、科室簡(jiǎn)介:外一科位于寶雞市中醫(yī)醫(yī)院1號(hào)樓一樓,設(shè)置床位30張,病房配備有空調(diào)、電視、衛(wèi)生間,病區(qū)環(huán)境優(yōu)雅、整潔衛(wèi)生?？浦魅伟掺?科副主任丁永杰,護(hù)士長(zhǎng)盧思羽?，F(xiàn)有醫(yī)護(hù)人員23人,其中副主任醫(yī)師2人,主治醫(yī)師3人,住院醫(yī)師4人,護(hù)理人員14人,2名醫(yī)師具備碩士研究生學(xué)歷,1名醫(yī)師為中醫(yī)專業(yè)。科室技術(shù)力量雄厚,人才梯隊(duì)搭配合理,配備有直視微創(chuàng)膽道手術(shù)器械兩套,日本OLYMPUS膽道鏡一臺(tái),心電監(jiān)護(hù)儀5臺(tái),微波治療儀2臺(tái),設(shè)重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)。1981年被陜西省衛(wèi)生廳命名為陜西省普通外科培訓(xùn)基地,現(xiàn)外一科為陜西省乳腺疾病防治協(xié)作組成員單位,被評(píng)為寶雞市中醫(yī)院手術(shù)最多科室。被評(píng)為寶雞市中醫(yī)醫(yī)院業(yè)務(wù)開展突出科室。被評(píng)為寶雞市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療安全管理先進(jìn)科室。二、業(yè)務(wù)范圍:外一科是我市知名的傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)科室,主要診治甲狀腺、乳腺、肝、膽、胰、脾、胃腸、各種腹外疝、外周血管等普外科疾病。在寶雞地區(qū)率先開展直視微創(chuàng)膽囊切除術(shù)及膽道探查術(shù),現(xiàn)技術(shù)成熟,在西北地區(qū)處于領(lǐng)先地位?？剖覐V泛開展甲狀腺癌根治術(shù)、乳腺癌根治術(shù)、胃癌根治術(shù)、結(jié)腸癌根治術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、門脈高壓門體斷流術(shù)等重大手術(shù)三:對(duì)于急性胰腺炎、腸梗阻采用中醫(yī)辯證,中藥煎劑灌腸治療,配合西醫(yī)西藥治療,效果顯著;對(duì)于胃腸道術(shù)后腸功能恢復(fù)差的患者采用腸功能恢復(fù)湯(煎劑)及四磨湯(中成藥)、益氣潤(rùn)腸口服液(中成藥)口服及灌腸,并配合針灸治療,效果獨(dú)特;對(duì)于闌尾周圍膿腫等,采用大青葉鮮藥搗汁外敷配合抗菌素治療,效果確切;對(duì)于體表感染(膿腫、癤子、癰等),在膿腫未形成、手術(shù)切開以前,使用三黃膏及魚石酯軟膏外敷配合抗生素治療,縮短了治療周期,取得了良好的社會(huì)效果。逐年提高中醫(yī)藥在普外科臨床中的參與率。四、經(jīng)過近幾年科室全體醫(yī)護(hù)人員的共同努力,外一科在普外科疾病的診斷、手術(shù)及綜合治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),對(duì)普外科的常見病、多發(fā)病的治療能做到創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、治療規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化;并率先從省級(jí)醫(yī)院引進(jìn)三升袋輸液技術(shù),對(duì)危重病人及術(shù)后暫不能進(jìn)食的病人及時(shí)行三升袋靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療,確?；颊吣軌蝽樌祻?fù),大大提高了治愈率?？剖揖褚匀藶楸?、規(guī)范診治、團(tuán)結(jié)協(xié)作、求實(shí)奉獻(xiàn)科主任簡(jiǎn)介科主任安翎副主任醫(yī)師現(xiàn)任陜西省抗癌協(xié)會(huì)外科腫瘤專業(yè)委員會(huì)委員,陜西省抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)委員,寶雞市醫(yī)學(xué)會(huì)普外分會(huì)副主任委員。1987年畢業(yè)于西安醫(yī)科大學(xué)醫(yī)療系,從事外科臨床工作20余年。基本功扎實(shí),臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,曾先后在西安交通大學(xué)第一醫(yī)院進(jìn)修腫瘤外科、肝膽外科。在省級(jí)以上專業(yè)雜志發(fā)表醫(yī)學(xué)論文30余篇,擅長(zhǎng)甲狀腺、乳腺、肝、膽、胰、脾、胃、腸、各種腹外疝及外周血管等普外科疾病的診治?？聘敝魅味∮澜芨敝魅吾t(yī)師畢業(yè)于北京大學(xué)醫(yī)學(xué)系臨床專業(yè),從事外科20余年。先后在西安交通大學(xué)第一醫(yī)院進(jìn)修深造,擅長(zhǎng)腫瘤方面的治療和研究,特別在消化道腫瘤(胃癌、小腸癌、結(jié)腸癌、直腸癌),腺體腫瘤(乳腺癌、甲狀腺癌)治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。曾在省級(jí)以上專業(yè)雜志發(fā)表醫(yī)學(xué)論文10余篇,并獲寶雞市科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)。現(xiàn)為陜西省抗癌協(xié)會(huì)藥物抗癌協(xié)會(huì)會(huì)員。外一科工作人員一覽表(醫(yī)師)姓名出生年月參加工作時(shí)間畢業(yè)學(xué)校學(xué)歷職稱家庭住址聯(lián)系電話安翎1964.21987.7西安醫(yī)科大學(xué)本科副主任醫(yī)師渭工路中醫(yī)醫(yī)院家屬院丁永杰1960.31980.9北京大學(xué)本科副主任醫(yī)師中醫(yī)院家屬樓馬林1975.111999.7西安交通大學(xué)碩士主治醫(yī)師渭工路中醫(yī)醫(yī)院家屬院張曉飛1978.3.7西安交通大學(xué)碩士主治醫(yī)師水木清華穆同生1979.11.7西安交通大學(xué)本科主治醫(yī)師新維巷18#6823255張銳1980.8.7西安交通大學(xué)本科住院醫(yī)師四縱隊(duì)小區(qū)馬凱驊1983.4.7西北民族大學(xué)本科住院醫(yī)師中醫(yī)院?jiǎn)紊奚崴逎?985.2.7蘭州大學(xué)本科住院醫(yī)生世福大院齊磊1986.6.7廣西中醫(yī)學(xué)院本科住院醫(yī)師中醫(yī)院?jiǎn)紊奚崞胀庖豢乒ぷ魅藛T一覽表(護(hù)士)姓名出生年月參加工作時(shí)間畢業(yè)學(xué)校學(xué)歷職稱家庭住址聯(lián)系電話盧思羽1977.71996.7西安交通大學(xué)本科主管護(hù)師中醫(yī)院家屬樓張華1970.111993.7寶雞市中醫(yī)學(xué)校大專主管護(hù)師渭工路中醫(yī)院家屬院劉敏1970.91996.7寶雞市衛(wèi)生學(xué)校大專主管護(hù)師渭工路67#3866560馮西萍1977.71997.9岐山縣衛(wèi)生學(xué)校大專護(hù)師渭工路3893318任廣卓1979.7.11寶雞市中醫(yī)學(xué)校大專護(hù)師萬(wàn)達(dá)新村3885950張虹1982.10.7寶雞市中醫(yī)學(xué)校中專護(hù)士中醫(yī)院?jiǎn)紊硭奚?881329劉彩彥1983.11.9寶雞市衛(wèi)生學(xué)校大專護(hù)士中醫(yī)院?jiǎn)紊硭奚?881329董芳1984.7.7延安大學(xué)大專護(hù)士中醫(yī)院?jiǎn)紊硭奚?289346馮英1986.1.7延安大學(xué)大專護(hù)士中醫(yī)院?jiǎn)紊硭奚釋氹u市中醫(yī)醫(yī)院院訓(xùn):厚德、精醫(yī)、敬業(yè)、和諧宗旨:情系群眾、救死扶傷、科學(xué)發(fā)展辦院方針:以人為本、科技興院、中西結(jié)合、突出特色發(fā)展戰(zhàn)略:傳承創(chuàng)新、中西并重、打造品牌、建設(shè)名院醫(yī)師值班、交接班制度各科在辦公、非辦公時(shí)間和節(jié)假日,須設(shè)有值班醫(yī)師。

二、各級(jí)值班醫(yī)師每日準(zhǔn)時(shí)到科室,接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)應(yīng)巡視病室,了解急、危重病員和新入院病員的情況,并做好床邊交接班。

三、各值班醫(yī)師在下班前應(yīng)將急、危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交接班本,并做好交接班工作。各級(jí)值班醫(yī)師對(duì)危重病員應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄,并扼要記入交班日志。交接班內(nèi)容:危重病人、新病人、手術(shù)病人及手術(shù)后三天之內(nèi)的病人。

四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理,對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查書寫病歷、病程記錄,危重病人當(dāng)時(shí)完成病歷、給予必要的醫(yī)療處理。值班期間急診入院病人,原則上要及時(shí)完成病歷書寫,如需急救處理或急診手術(shù)來(lái)不及書寫病歷時(shí),應(yīng)記首次病程記錄,然后根據(jù)時(shí)間情況補(bǔ)寫病歷。

五、值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí),應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師處理。

六、各級(jí)值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿,不得擅自離開。護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往視診。如有會(huì)診等情形視病房情況允許離開時(shí),不得超出醫(yī)院范圍,同時(shí)必須向值班護(hù)士說明去向,并保證隨叫隨到。

七、夜間值班醫(yī)師一般次日上午不脫離日常工作,如因搶救病員等特殊情況未得到休息時(shí),可根據(jù)情況給以適當(dāng)補(bǔ)休。

八、值班醫(yī)師每晚9:30與值班護(hù)士共同查房,包括對(duì)病人病情、歸宿情況、陪護(hù)人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

九、未取得處方權(quán)的醫(yī)師及實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師不得獨(dú)立值班。

十、每日早交班,夜間值班醫(yī)師應(yīng)將病員情況進(jìn)行交班,并向科主任及相關(guān)醫(yī)師交待清楚危重病員情況及尚待處理的工作。

十一、接班醫(yī)師因故未到,交班醫(yī)師不得離崗。否則一切后果由交班醫(yī)師負(fù)責(zé)。

首診負(fù)責(zé)制度一、首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對(duì)所接診病員,特別是對(duì)急、危重病員的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。二、首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史、身體檢查、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外,對(duì)診斷已明確的病員應(yīng)積極治療或收住院治療;對(duì)診斷尚未明確的病員應(yīng)邊對(duì)癥治療,邊及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診,診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。三、診斷明確需住院治療的急、危、重病員,如因本院條件所限,確需轉(zhuǎn)院者,在病情允許的情況下,按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。四、如遇危重病員需搶救時(shí),首診醫(yī)師首先搶救并及時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師、科主任(急診科主任)主持搶救工作,不得以任何理由拖延或拒絕搶救。五、對(duì)已接診需會(huì)診或轉(zhuǎn)診的病員,首診醫(yī)師應(yīng)在初步檢查并書寫病歷后,再請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)診治療。對(duì)于急診病員特別是危重病員,首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定護(hù)士護(hù)送并做好交接手續(xù)。六、涉及兩科以上疾病的病員收治,由首診科室(必要時(shí)醫(yī)教部)組織會(huì)診,協(xié)調(diào)解決,有關(guān)科室均應(yīng)服從。三級(jí)醫(yī)師查房制度為了確保三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制的認(rèn)真執(zhí)行,各級(jí)臨床醫(yī)師有效履行自己的職責(zé),保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù),不斷提高醫(yī)療質(zhì)量,提高各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療水平,培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習(xí)慣,制定三級(jí)醫(yī)師查房制度。查房頻次及時(shí)限科主任、副主任醫(yī)師查房每周至少1次,應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)等有關(guān)人員參加。住院期間,對(duì)一般病情的新入院患者的首次查房應(yīng)在其入院48小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)危重患者,副主任醫(yī)師以上人員應(yīng)即時(shí)查房,并有查房記錄。主治醫(yī)師查房對(duì)一般病情患者的查房每日至少1次,由住院醫(yī)師及有關(guān)人員參加,住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和落實(shí)診療計(jì)劃。對(duì)危重患者應(yīng)隨時(shí)查房,但至少不少于每日兩次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者要全面負(fù)責(zé),對(duì)一般患者每日至少查房?jī)纱?危重患者隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)檢查處理,執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師指示,書寫整理病歷,及時(shí)完成病程記錄,匯總、歸納、整理、分析各種檢查化驗(yàn)結(jié)果,出現(xiàn)情況及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。負(fù)責(zé)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。參加科室值班。二、查房基本規(guī)范1、查房前,在交班會(huì)上應(yīng)明確查房的患者及患者數(shù),以掌握本次查房的概況并能對(duì)查房時(shí)間加以控制,避免顧此失彼。2、下級(jí)醫(yī)師及參加查房的護(hù)理人員應(yīng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作,如病歷、影像學(xué)資料、化驗(yàn)檢查報(bào)告、所需檢查器材等。3、查房應(yīng)嚴(yán)格掌握醫(yī)師級(jí)別,做到自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求。4、查房時(shí)應(yīng)衣著整潔、佩戴胸卡,站立時(shí)應(yīng)有站姿,不得斜倚亂靠。查房不得交頭接耳,更不允許說不適宜的語(yǔ)言,以免造成不良影響及后果。5、查房時(shí)各級(jí)醫(yī)師站位應(yīng)予嚴(yán)格規(guī)定?？浦魅吾t(yī)師站立于患者右側(cè);主治醫(yī)師站立于科主任醫(yī)師右側(cè);住院醫(yī)師站立于患者左側(cè),與科主任醫(yī)師相對(duì);護(hù)士長(zhǎng)站立于床尾;其余相關(guān)人員站于周圍,但應(yīng)與主要查房人員保持一定距離,以確保充分的檢查空間。6、帶教學(xué)生應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行各種檢查與操作,并必須征得患者本人同意方可進(jìn)行。三、查房?jī)?nèi)容要求科主任、副主任醫(yī)師查房應(yīng)及時(shí)解決疑難病例的診斷和治療,并能體現(xiàn)出當(dāng)前國(guó)內(nèi)外最新醫(yī)療水平的進(jìn)展。審查對(duì)新入院疑難病癥或危重患者的診斷、治療計(jì)劃。審查重大手術(shù)的適應(yīng)癥及術(shù)前準(zhǔn)備情況。進(jìn)行必要的教學(xué)工作,包括對(duì)各級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo),重點(diǎn)幫助主治醫(yī)師解決在診療工作中未能解決的問題。抽查醫(yī)囑和護(hù)理執(zhí)行情況及病歷書寫質(zhì)量。主治醫(yī)師查房要求對(duì)新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查,聽取醫(yī)生、護(hù)士的反映、傾聽患者陳述,對(duì)出、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷并及時(shí)上報(bào)上級(jí)醫(yī)師或科主任。對(duì)下級(jí)醫(yī)師的病歷書寫和病程記錄進(jìn)行檢查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并給予具體幫助和指導(dǎo)。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。住院醫(yī)師查房要求重點(diǎn)巡視危重、疑難、新入院、診斷不清及手術(shù)患者,同時(shí)有計(jì)劃地巡視一般患者。審查各種檢查報(bào)告單,分析檢查結(jié)果,提出進(jìn)一步檢查和治療的意見。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況,修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑。聽取患者對(duì)治療和生活方面的意見并提出建議。負(fù)責(zé)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷,幫助實(shí)習(xí)醫(yī)師做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。住院醫(yī)師要詳細(xì)記錄上級(jí)醫(yī)師的診療意見,認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示,并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。負(fù)責(zé)書寫病歷相關(guān)內(nèi)容,要求對(duì)危重患者隨時(shí)檢查并記錄。病歷討論制度臨床病例(臨床病理)討論醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈?或死亡)的病例舉行定期或不定期的臨床病例(臨床病理)討論會(huì)。臨床病例(臨床病理)討論會(huì),能夠一科舉行,也能夠幾科聯(lián)合舉行。有條件的醫(yī)院與病理科聯(lián)合舉行時(shí),稱”臨床病理討論會(huì)”。3、每次醫(yī)院臨床病例(臨床病理)討論會(huì)時(shí),必須事先做好準(zhǔn)備,負(fù)責(zé)主治的科應(yīng)將有關(guān)材料加以整理,盡可能做出書面摘要,事先發(fā)給參加討論的人員,預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。4、開會(huì)時(shí)由主治科的主任或主治醫(yī)師主持,負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見(病歷由住院醫(yī)師報(bào)告)。會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人做總結(jié)。5、臨床病例(臨床病理)討論會(huì)應(yīng)有記錄,能夠全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。(二)出院病例討論1、有條件的醫(yī)院應(yīng)定期(每月1~2次)舉行出院病例討論會(huì),作為出院病歷歸檔的最后審查。2、出院病例討論會(huì)能夠分科舉行(由主任主持)或分病室(組)舉行(由主治醫(yī)師主持),經(jīng)管的住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。3、出院病例討論會(huì)對(duì)該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查。(1)記錄內(nèi)容有無(wú)錯(cuò)誤或遺漏;(2)是否按規(guī)律順序排列。(3)確定出院診斷和治療結(jié)果。(4)是否存在問題,取得哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。4、一般死亡病例可與其它出院病例一起討論,但意外死亡的病例不論有無(wú)醫(yī)療事故,均應(yīng)單獨(dú)討論。(三)疑難病例討論會(huì):凡遇疑難病例,由科主任或主治醫(yī)師主持,有關(guān)人員參加,認(rèn)真進(jìn)行討論,盡早明確診斷,提出治療方案。(四)術(shù)前病例討論會(huì):對(duì)重大、疑難及新開展的手術(shù),必須進(jìn)行術(shù)前討論、由科主任或主治醫(yī)師主持,手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等。討論情況記入病歷。一般手術(shù),也要進(jìn)行相應(yīng)討論。(五)死亡病例討論會(huì):凡死亡病歷,一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開,特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例,待病理報(bào)告后進(jìn)行,但不遲于兩周。由科主任主治,醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加,必要時(shí),請(qǐng)醫(yī)務(wù)處派人參加。討論情況記入病歷。會(huì)診制度一.凡遇疑難危重病例、涉及多專業(yè)學(xué)科的跨科疾病等在診斷、搶救、治療或開展高新技術(shù)、高難度手術(shù)過程中需要上級(jí)醫(yī)師或她科指導(dǎo)或協(xié)助時(shí),應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。應(yīng)邀參加會(huì)診的醫(yī)師應(yīng)本著對(duì)病人負(fù)責(zé)的嚴(yán)肅態(tài)度全力配合,認(rèn)真檢診,積極提供有助于診斷和救治的意見和建議,并在會(huì)診單上做詳細(xì)記錄。二.申請(qǐng)會(huì)診的科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征,認(rèn)真填寫會(huì)診單,蓋本科室公章后送往應(yīng)邀科室。申請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診醫(yī)師到達(dá)前做好充分準(zhǔn)備(如病歷,各種檢查、化驗(yàn)報(bào)告單,X光片,CT片,MRI片等以及會(huì)診中可能需要的特殊器械如骨穿包、氣切包、胸腔閉式引流瓶等)。三.會(huì)診醫(yī)師應(yīng)由主任(副主任)醫(yī)師、主治醫(yī)師或具有獨(dú)立工作能力的高年資醫(yī)師(如總住院醫(yī)師)擔(dān)任。進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得獨(dú)自承擔(dān)會(huì)診任務(wù)。如遇會(huì)診醫(yī)師仍無(wú)法解決的疑難問題,應(yīng)進(jìn)一步向上匯報(bào),根據(jù)不同情況予以妥善處理,保證診療質(zhì)量。四.會(huì)診種類與實(shí)施辦法(一)普通會(huì)診

1．科間會(huì)診:經(jīng)經(jīng)管主任(副主任)醫(yī)師同意并簽名后,由經(jīng)管住院醫(yī)師填寫會(huì)診單送應(yīng)邀科室。要求特殊?？茣?huì)診的輕病員,可自行攜帶會(huì)診單到有關(guān)專科檢查。少數(shù)確需攜帶病歷前往檢查者,必須由科室醫(yī)務(wù)人員護(hù)送,不得將病歷交給病員及其家屬。2．全院會(huì)診:病情復(fù)雜或特殊,涉及科室、專業(yè)較多時(shí)可申請(qǐng)。由科主任提出應(yīng)邀科室、應(yīng)邀醫(yī)師名單和時(shí)間并在會(huì)診單上簽字后送有關(guān)科室,同時(shí)報(bào)醫(yī)教科。醫(yī)教科應(yīng)及時(shí)報(bào)告分管院領(lǐng)導(dǎo)并視情況派人參加。3．干部病房會(huì)診:由經(jīng)管主任(副主任)醫(yī)師提出,如為危重疑難病例應(yīng)報(bào)醫(yī)教科備案,必要時(shí)報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)。應(yīng)邀科室應(yīng)派副主任以上醫(yī)師前往會(huì)診。4．門診會(huì)診:由首診科室醫(yī)師在門診病歷上寫明本科情況和處理意見,提出申請(qǐng)會(huì)診的科室。病員到相應(yīng)門診科室就診時(shí),排號(hào)護(hù)士應(yīng)予以優(yōu)先安排。如病情特殊或危重,病員無(wú)法行動(dòng)時(shí),首診科室可用電話通知,應(yīng)邀科室應(yīng)立即派人前往會(huì)診,不得推諉。5．院外會(huì)診(1)請(qǐng)外院會(huì)診:經(jīng)院內(nèi)會(huì)診后確實(shí)無(wú)法解決的疑難、危重或特殊病例及必須請(qǐng)專科醫(yī)院會(huì)診的病例可申請(qǐng)外院會(huì)診。由經(jīng)管醫(yī)師填寫《會(huì)診申請(qǐng)單》,經(jīng)科主任或?qū)I(yè)組主任(副主任)醫(yī)師簽字后送住院處記帳后交醫(yī)教科。經(jīng)醫(yī)教科批準(zhǔn)后聯(lián)系有關(guān)單位,商定會(huì)診專家和時(shí)間后通知申請(qǐng)科室。如遇急會(huì)診,申請(qǐng)科室可先與醫(yī)教科(班外時(shí)間與院總值班)電話聯(lián)系,再補(bǔ)辦會(huì)診手續(xù)。省內(nèi)專家由醫(yī)教科聯(lián)系總務(wù)部派車,申請(qǐng)科室派人接送。必要時(shí)可由科主任派醫(yī)師攜帶病歷,陪同病員到外院會(huì)診,或進(jìn)行書面會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診,任何人不得私自請(qǐng)外院醫(yī)師來(lái)院會(huì)診、手術(shù)。會(huì)診時(shí)醫(yī)教科酌情派人參加或主持,必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)教科領(lǐng)導(dǎo)或分管院領(lǐng)導(dǎo)參加。請(qǐng)省外專家會(huì)診,應(yīng)認(rèn)真填寫《會(huì)診申請(qǐng)單》和《危重、搶救、疑難、手術(shù)病人報(bào)告表》,經(jīng)科主任簽字同意后送醫(yī)教科,由醫(yī)教科負(fù)責(zé)聯(lián)系。班外時(shí)間由院總值班負(fù)責(zé)協(xié)調(diào),事后報(bào)醫(yī)教科備案。(2)外出會(huì)診:外院邀請(qǐng)我院醫(yī)師會(huì)診時(shí),必須由邀請(qǐng)醫(yī)院醫(yī)教科與我院醫(yī)教科聯(lián)系,在不影響本職工作的前提下,經(jīng)醫(yī)教科領(lǐng)導(dǎo)審批同意后,安排副主任以上醫(yī)師前往,任何人不得私自外出會(huì)診。點(diǎn)名會(huì)診時(shí)盡可能安排受邀醫(yī)師前往,如遇特殊情況(如受邀者出差、生病等)無(wú)法前去時(shí),醫(yī)教科應(yīng)酌情另行指派并向邀請(qǐng)醫(yī)院解釋說明。

(二)急會(huì)診1．科間急會(huì)診:在治療或搶救急、危、重癥病人時(shí),遇必須立即經(jīng)會(huì)診解決的緊急、疑難問題時(shí)可申請(qǐng)。應(yīng)在會(huì)診單上方注明”急”字樣,送單同時(shí)電話通知受邀科室。受邀科室值班醫(yī)師或總住院醫(yī)師應(yīng)立即前往,不得推諉。如會(huì)診醫(yī)師無(wú)法處理,應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診。2．全院急會(huì)診:遇病情突變、手術(shù)中突發(fā)緊急情況、危重病人搶救、特殊或重大災(zāi)害事故及突發(fā)公共衛(wèi)生事件需多科室急會(huì)診時(shí)可申請(qǐng)?？捎秒娫捦ㄖ嚓P(guān)科室主任,受邀科室主任接通知后應(yīng)立即親自或派主治以上醫(yī)師迅速前往。申請(qǐng)科室還應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況報(bào)告醫(yī)教科、院總值班等上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和部門,以便更好地協(xié)調(diào)、指揮救治工作。

(三)遠(yuǎn)程會(huì)診:遠(yuǎn)程會(huì)診的管理見《遠(yuǎn)程會(huì)診管理辦法》。五.會(huì)診時(shí)限普通科間會(huì)診一般應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成;急會(huì)診應(yīng)隨請(qǐng)隨到;醫(yī)教科組織的全院會(huì)診或多科室會(huì)診以醫(yī)教科安排時(shí)間為準(zhǔn)。六.會(huì)診記錄(含會(huì)診意見)書寫規(guī)定會(huì)診記錄包括申請(qǐng)會(huì)診記錄(會(huì)診申請(qǐng)單)和會(huì)診意見記錄。(一)申請(qǐng)會(huì)診記錄(會(huì)診申請(qǐng)單)1．應(yīng)寫明患者病情和診療情況(簡(jiǎn)要病史、體征、有關(guān)實(shí)驗(yàn)室和器械檢查資料、擬診疾病)、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的、申請(qǐng)醫(yī)師簽名等。科間會(huì)診應(yīng)簡(jiǎn)明扼要,院外會(huì)診應(yīng)詳細(xì)記錄。2．緊急會(huì)診應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)單左上角用紅色鋼筆或水筆注明”急”字樣。3．申請(qǐng)會(huì)診記錄(會(huì)診申請(qǐng)單)由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫,也可由實(shí)習(xí)醫(yī)師填寫。上級(jí)醫(yī)師簽審的具體規(guī)定按本制度中內(nèi)容執(zhí)行。(二)會(huì)診意見記錄1．由會(huì)診醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫。集體會(huì)診由參加會(huì)診醫(yī)師分別書寫并簽名,經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)匯總會(huì)診意見,上級(jí)醫(yī)師簽審。2．會(huì)診意見記錄應(yīng)包含會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名。3．會(huì)診醫(yī)師不能決定的問題應(yīng)請(qǐng)示本科室上級(jí)醫(yī)師或帶回科室討論。需轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院,應(yīng)寫明具體時(shí)間和聯(lián)系人。住院病歷書寫制度一、基本要求1、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范,增加了規(guī)范的要求,包括書寫格式的規(guī)范性、用語(yǔ)的規(guī)范性、內(nèi)容的規(guī)范性。2、計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。3、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間,采用24小時(shí)制記錄。在書寫首次病程記錄、病危患者病程記錄及搶救記錄應(yīng)具體到小時(shí)、分。4、需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng),應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí),應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無(wú)法簽字時(shí),應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字;為搶救患者,在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的,應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬,由患者近親屬簽署知情同意書,并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。5、病歷中出現(xiàn)的乘號(hào)統(tǒng)一用”×”表示。二、住院病歷書寫要求及內(nèi)容1、住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。2、與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其它疾病情況,可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。一般情況中減去了可靠程度的記錄。3、既往史中應(yīng)增加食物過敏史內(nèi)容。4、個(gè)人史中應(yīng)增加藥物嗜好及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史,有無(wú)冶游史。5、輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果,如在本院檢查,應(yīng)按時(shí)間順序進(jìn)行記錄;如在外院檢查,應(yīng)寫明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。以確保檢查結(jié)果的真實(shí)性、可靠性及可追溯性,提高診斷質(zhì)量。6、初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況,綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí),應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)診斷未明確的待查病例,根據(jù)病史、查體及實(shí)驗(yàn)室檢查書寫出可能的診斷,有利于明確醫(yī)生的診斷思路。入院第一診斷與治療方案不符時(shí)應(yīng)修訂診斷或補(bǔ)充診斷。三、首次病程記錄1、首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄,應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病人基本信息及主訴、病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。(1).病例特點(diǎn):應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。A.姓名、性別、年齡、好發(fā)季節(jié)、好發(fā)年齡;B.起病急緩;C.與診斷和鑒別診斷相關(guān)的既往史,個(gè)人史和家族史;D.簡(jiǎn)要病史;E.查體:重要記錄陽(yáng)性體征,與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性和陰性體征;F.與診斷和鑒別診斷有關(guān)的輔助檢查結(jié)果。(2).擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn),提出初步診斷和診斷依據(jù);對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析;并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。(3).診療計(jì)劃:提出具體的檢查及治療措施安排。病例特點(diǎn)的書寫是對(duì)病史、查體、輔助檢查進(jìn)行全面歸納、整理后書寫,不能是入院記錄的重復(fù)拷貝。對(duì)診斷明確或不明的均應(yīng)書寫鑒別診斷、鑒別要點(diǎn),特別診斷不明的應(yīng)進(jìn)行分析,并應(yīng)在后續(xù)的病程記錄中做連續(xù)的記載。能使臨床醫(yī)生建立一種嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)學(xué)思維模式,提高診斷質(zhì)量。2、日常病程記錄日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄,每天至少1次,記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者,至少3天記錄一次病程記錄。取消對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者,至少5天記錄一次病程記錄的規(guī)定。3、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于入院48小時(shí)完成(補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析及依據(jù)、診療計(jì)劃等)。上級(jí)醫(yī)師查房記錄要求:病?；颊呙刻?、病重病人至少3天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人5天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。對(duì)診斷不清、疑難危重病人必須有高職醫(yī)師查房記錄。4、交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。5、搶救記錄內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。因搶救危急患者,未能及時(shí)書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。6、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況,記錄過程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng),術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明,操作醫(yī)師簽名。7、會(huì)診記錄(含會(huì)診意見)會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成,急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng),并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。8、術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前,由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng),并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。9、增加了《手術(shù)安全核查記錄》。是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方,在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前,共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核正確記錄,輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。10、各種討論記錄應(yīng)有低職醫(yī)師到高職醫(yī)師的發(fā)言,記錄中所涉及的人員必須寫明專業(yè)技術(shù)職務(wù),新增加主持人或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)總結(jié)意見及主持人審核簽名。各種病案討論均應(yīng)有護(hù)士長(zhǎng)或患者的責(zé)任護(hù)士參加。11、丙類以上手術(shù)、新開展手術(shù)、特殊手術(shù)以及病情較重患者均要有術(shù)前討論記錄。12、麻醉術(shù)前訪視要有簡(jiǎn)要病史、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑等內(nèi)容。術(shù)后訪視記錄要有患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管、特殊情況等內(nèi)容。13、麻醉記錄中要增加術(shù)前特殊情況、手術(shù)方式及日期、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量等內(nèi)容。14、醫(yī)囑用藥應(yīng)與主要疾病相符,若不相符時(shí)應(yīng)在病程記錄中加以說明為何用此藥。15、專項(xiàng)記錄先左對(duì)齊寫時(shí)間,名稱另起一行居中書寫,主要有二線查房記錄,搶救記錄,術(shù)前小結(jié),麻醉前訪視記錄,術(shù)后病程記錄,出院小結(jié),階段小結(jié),轉(zhuǎn)科記錄,交、接班記錄、操作記錄等。16、未盡事宜,嚴(yán)格參照《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》。四、輔助檢查申請(qǐng)單及報(bào)告單管理1、申請(qǐng)醫(yī)師必須按規(guī)定認(rèn)真填寫申請(qǐng)單,護(hù)理站必須及時(shí)將申請(qǐng)單及標(biāo)本送往相關(guān)科室,并要求接受人員簽字認(rèn)可。2、檢查科室必須及時(shí)準(zhǔn)確進(jìn)行檢查,以合理必要最短時(shí)間發(fā)報(bào)告,及時(shí)送回申請(qǐng)科室,并要求接收人員簽字認(rèn)可。3、臨床醫(yī)師及時(shí)將報(bào)告單粘貼夾入病歷中,以防丟失,醫(yī)技科必須留底備查,并嚴(yán)格保管客觀資料,嚴(yán)防丟失。五、歸檔管理1、護(hù)理站在患者辦理出院時(shí)必須填寫出院登記簿,準(zhǔn)確填寫辦理出院時(shí)間及相關(guān)內(nèi)容。2、主管醫(yī)師若未及時(shí)辦理出院手續(xù),應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完善一切病歷資料。3、信息科每工作日對(duì)出院滿24小時(shí)的病歷進(jìn)行回收,并做好登記、履行簽字手續(xù)4、病案管理人員應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》管理病歷。新技術(shù)及特殊技術(shù)準(zhǔn)入制度1、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度。2、擬開展的新業(yè)務(wù)應(yīng)具有科學(xué)性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。3、新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。4、實(shí)施者提出書面申請(qǐng),提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果,制定各種意外情況應(yīng)急預(yù)案,提交科主任進(jìn)行全科集體討論。5、教科。6、醫(yī)教科組織科技委員會(huì)專家進(jìn)行論證,提出意見,報(bào)醫(yī)院醫(yī)學(xué)技術(shù)委員會(huì)審核、批準(zhǔn)。7、新技術(shù)、新項(xiàng)目開展者需向醫(yī)院倫理委員會(huì)提交其倫理申請(qǐng),由醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)集體討論經(jīng)過后方可開展實(shí)施。8、開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)前,醫(yī)師應(yīng)向患者或其委托人詳細(xì)交待病情,重點(diǎn)交代新技術(shù)、新療法給患者帶來(lái)的好處和可能存在的問題,尊重患者及委托人意見,并在《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)知情同意書》上簽字后方可實(shí)施。9、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)實(shí)施過程中由醫(yī)教科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控,及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論,解決實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和檢測(cè)醫(yī)師完成。10、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)完成一定例數(shù)后,科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié),并向醫(yī)教科提交總結(jié)報(bào)告,醫(yī)教科召開科技委員會(huì)會(huì)議,討論決定新技術(shù)、新業(yè)務(wù)是否在臨床全面展開。11、科室主任應(yīng)直接參與新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展,并做好科室新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展的組織實(shí)施工作,密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況,積極妥善處理,做好記錄。查對(duì)制度一、為提高醫(yī)療制度、技術(shù)工作質(zhì)量,確保病人安全,為防止醫(yī)療事故、差錯(cuò)的發(fā)生,特制定本制度,各科室必須嚴(yán)格執(zhí)行。

二、查對(duì)制度是保證病人安全、防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施。醫(yī)務(wù)工作者在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度,思想集中,業(yè)務(wù)熟練。

三、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度,無(wú)論直接或間接用于病人的各種診療方法、各種藥械及其生活用品,(如藥物、敷料、器械、壓縮氣體及治療、急救和監(jiān)護(hù)設(shè)備等),必須具備品名正規(guī),標(biāo)記清楚,有國(guó)家正式批準(zhǔn)文號(hào)、出廠標(biāo)記、日期、保存期限,物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。

四、凡字跡不清楚、不全面、標(biāo)記不明確以及有疑問的,應(yīng)禁止使用。在使用過程中病人如有不適等反映,必須立即停用,再次進(jìn)行查對(duì)工作,包括應(yīng)用的一切物品,直至找出原因。所用物品不得丟棄,應(yīng)按要求妥善保管備查。

五、粘貼各種化驗(yàn)單及報(bào)告單時(shí),要核對(duì)清楚病人的姓名、年齡、性別、床號(hào)、門診或住院號(hào)、科室等,嚴(yán)防貼錯(cuò)。

六、臨床科室查對(duì)制度

1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí),應(yīng)查對(duì)病人姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)(門診號(hào))、診斷等。

2、醫(yī)師在進(jìn)行各種檢查或治療操作前,應(yīng)核對(duì)病人姓名、性別、年齡、床號(hào)與部位。操作前必須全面檢查器械用品等是否適宜及完好。

3、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行”三查七對(duì)”:擺藥時(shí)查;服藥、注射、處理前查;服藥、注射處理后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。

4、醫(yī)囑須查對(duì)后方可執(zhí)行,執(zhí)行醫(yī)囑時(shí),不明白要核查清楚?？陬^醫(yī)囑、醫(yī)囑不全、未簽名、未注明時(shí)間、劑量、用法者不執(zhí)行。執(zhí)行后一定要簽字。

5、搶救時(shí),對(duì)口頭醫(yī)囑,護(hù)士要重復(fù)一遍后,方可執(zhí)行。使用急救藥及麻醉藥時(shí),須經(jīng)二人核對(duì)。

6、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前,要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào),如不符合要求,不得使用。

7、給藥前,注意詢問有無(wú)過敏史,使用毒、麻、限制藥時(shí)要經(jīng)過重復(fù)核對(duì);靜脈給藥時(shí)要注意有無(wú)變質(zhì),瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫;給多種藥物時(shí),要注意配伍禁忌。

8、輸血

⑴護(hù)理人員在給病人配血、抽血、驗(yàn)血型時(shí),必須核對(duì)病人姓名、性別、床號(hào),領(lǐng)血前必須仔細(xì)核對(duì)并履行簽字手續(xù)。

⑵輸血前,應(yīng)核對(duì)病人姓名、床號(hào)、血型(包括老血型)、種類、劑量、住院號(hào)、交叉實(shí)驗(yàn)單、反應(yīng)卡、血袋號(hào),需經(jīng)兩人核對(duì)無(wú)誤后,方可輸入。

⑶輸血時(shí)須注意觀察,保證安全。

9、醫(yī)護(hù)人員在整理、抄錄和執(zhí)行醫(yī)囑時(shí),必須認(rèn)真、仔細(xì)、準(zhǔn)確、及時(shí),反對(duì)盲目執(zhí)行醫(yī)囑,發(fā)現(xiàn)有不合理、錯(cuò)誤或疑問時(shí),應(yīng)暫時(shí)停止,并及時(shí)向有關(guān)醫(yī)師提出,待得到解決時(shí)再執(zhí)行。

七、手術(shù)室查對(duì)制度

1、手術(shù)室接病人時(shí),必須根據(jù)手術(shù)通知單,查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位(左右)及其標(biāo)志。

2、查對(duì)是否注射好術(shù)前用藥及解大、小便。

3、手術(shù)護(hù)士、醫(yī)師及麻醉人員手術(shù)前再次核對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。

4、有關(guān)人員要查無(wú)菌包內(nèi)滅菌指標(biāo),手術(shù)器械是是否齊全,各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。

5、凡體腔或深部組織手術(shù),要在縫合前由器械護(hù)士和巡回護(hù)士嚴(yán)格核對(duì)大紗墊、紗布、線卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符,核對(duì)無(wú)誤后,方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口,嚴(yán)防將異物遺漏體腔內(nèi)。手術(shù)切除的組織,原則上均應(yīng)送病檢。

6、使用麻毒限劇藥物時(shí),應(yīng)仔細(xì)核對(duì),并經(jīng)二人復(fù)查后方可使用。

7、使用電灼前,醫(yī)師應(yīng)通知麻醉人員和護(hù)士并采取應(yīng)有的安全措施。

8、各種注射完畢后,將安瓿留下,以備考察,待手術(shù)完畢后方可丟失。

八、有關(guān)科室查對(duì)制度

1、檢驗(yàn)科查對(duì)制度

⑴采取標(biāo)本時(shí),查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查目的。

⑵送驗(yàn)標(biāo)本應(yīng)新鮮,收集方法和安放容器應(yīng)正確,標(biāo)本容器上應(yīng)有標(biāo)記,檢驗(yàn)單應(yīng)逐項(xiàng)填寫。

⑶收集標(biāo)本時(shí),查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、申請(qǐng)單號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

⑷經(jīng)查對(duì)如標(biāo)本不符合規(guī)定,標(biāo)記和檢驗(yàn)單字跡不清楚或可疑時(shí),檢驗(yàn)員可電話聯(lián)系或要求重新提供或退回重辦。

⑸檢驗(yàn)時(shí),查對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

⑹檢驗(yàn)后,復(fù)核結(jié)果。

⑺發(fā)報(bào)告,查對(duì)科別、病房。

⑻檢驗(yàn)科應(yīng)指定專人經(jīng)?；蚨〞r(shí)檢查試劑的準(zhǔn)確性。

2、病理科查對(duì)制度

⑴收集標(biāo)本時(shí),查對(duì)單位、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。

⑵制片時(shí),查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

⑶發(fā)報(bào)告時(shí),復(fù)核檢查項(xiàng)目、結(jié)果、患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室。

⑷癌腫及疑難病例的報(bào)告單一定要經(jīng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)核無(wú)誤后再發(fā)出。

3、放射線科查對(duì)制度

⑴檢查時(shí),查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位及檢查目的。

⑵發(fā)報(bào)告時(shí),查對(duì)檢查項(xiàng)目診斷、患者姓名、科室。

4、理療科及針灸室查對(duì)制度

⑴各種治療時(shí),查對(duì)科別、病房、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時(shí)間。

⑵低頻治療時(shí),查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。

⑶高頻治療時(shí),檢查體表體內(nèi)有無(wú)金屬異物。

⑷針刺治療前,檢查針數(shù)和質(zhì)量,取針時(shí)查對(duì)針數(shù)和有無(wú)斷針。

5、功能檢查室(心電圖、超聲波等)

⑴檢查時(shí),查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。

⑵診斷時(shí),查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

⑶發(fā)報(bào)告時(shí),查對(duì)科別、病房、姓名、性別。

6、藥房查對(duì)制度

⑴配方前,查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、處方日期。

⑵配方時(shí),查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。

⑶發(fā)藥時(shí),實(shí)行”四查、一交代”:

①查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符;

②查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符;

③查藥品的質(zhì)量、包裝、標(biāo)簽和規(guī)格劑量等是否正確完好。安瓿針劑有無(wú)裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過有效期;

④查對(duì)姓名年齡;

⑤交待用法及注意事項(xiàng)。門急診配藥窗口在發(fā)藥時(shí)應(yīng)呼叫病人姓名,講清藥品的名稱、用法及用量。

⑷藥劑人員必須認(rèn)真負(fù)責(zé)。配方時(shí)應(yīng)檢查醫(yī)師處方是否符合規(guī)格和規(guī)定。

⑸院內(nèi)各科室領(lǐng)發(fā)藥品時(shí)必須在發(fā)送前核對(duì)無(wú)誤后才能發(fā)出。病區(qū)護(hù)士收到藥籃后應(yīng)當(dāng)即點(diǎn)清藥品和數(shù)量。

⑹各種制劑在配置時(shí),必須有人復(fù)核,制核雙方必須簽字。中藥配方及煎藥,配方后和煎前必須有專人復(fù)核。危重病人搶救報(bào)告制度第一條

凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救,包括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救,特殊治療,包括特殊化療方案,特別非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查,各主管醫(yī)師必須報(bào)告科主任,科主任根據(jù)情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或分管院領(lǐng)導(dǎo)。

第二條

上述診治活動(dòng)需要外請(qǐng)專家協(xié)助時(shí),經(jīng)科主任同意后,上報(bào)醫(yī)務(wù)科和分管院領(lǐng)導(dǎo),并負(fù)責(zé)組織安排專家會(huì)診討論。

第三條

對(duì)于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配,由科主任提出上報(bào)醫(yī)務(wù)科,醫(yī)務(wù)科為協(xié)調(diào)搶救事宜第一責(zé)任人,相關(guān)科室無(wú)條件服從調(diào)配,特殊情況醫(yī)務(wù)科上報(bào)相關(guān)分管院領(lǐng)導(dǎo),協(xié)調(diào)搶救事宜,

第四條

當(dāng)事科室應(yīng)指派專人按醫(yī)務(wù)科確定的時(shí)間、內(nèi)容要求向醫(yī)務(wù)科提供搶救情況匯報(bào),并書寫搶救記錄以備檢查。凡是報(bào)醫(yī)務(wù)科的治療搶救意見及過程要實(shí)事求是,如實(shí)報(bào)告病例情況。

第五條

搶救程序:

(一)人員安排:

1、科室要建立完整的組織分工和制度,制定相應(yīng)的預(yù)案并不定期組織演練。

2、一般搶救由主治醫(yī)師及以上職稱人員負(fù)責(zé)組織搶救。重大搶救工作應(yīng)由科主任、護(hù)士長(zhǎng)組織和指揮。搶救時(shí)建立4～5人的搶救小組,各司其職,分別負(fù)責(zé)搶救實(shí)施、內(nèi)外協(xié)調(diào)、醫(yī)患溝通、文書記錄等工作。

3、對(duì)重大搶救須根據(jù)病情訂出搶救方案,并立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科和分管院領(lǐng)導(dǎo)。凡涉及法律糾紛,要同時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科和分管院長(zhǎng)。

(二)保證搶救藥品及器材裝備的供應(yīng)

1、科室備齊各種常見搶救器材和藥品。搶救器材及藥品要定人保管,定位放置,定量貯存,用后及時(shí)補(bǔ)充。

2、各級(jí)醫(yī)務(wù)人員必須熟練掌握各種器材、儀器性能及使用方法。

(三)嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、診療規(guī)范,搶救完畢,除做好搶救記錄、登記和消毒外,須做好搶救小結(jié),以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn),改進(jìn)工作。

第六條

上述所有醫(yī)療活動(dòng),必須嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序,逐級(jí)負(fù)責(zé),責(zé)任到人,嚴(yán)格紀(jì)律,避免發(fā)生一些不必要的技術(shù)糾紛。

第七條

如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定,造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者,將按照有關(guān)法律法規(guī)對(duì)當(dāng)事人追究責(zé)任。醫(yī)療告知制度本著”以病人為中心,以質(zhì)量為核心”原則,尊重病人的知情權(quán)、選擇權(quán),促進(jìn)醫(yī)患溝通。1、談話制度包括三次談話:入院時(shí)談話、住院中談話、出院談話。2、入院時(shí)談話由住院首診醫(yī)師完成。住院首診醫(yī)師接診病人后,首診醫(yī)師應(yīng)簡(jiǎn)要自我介紹和簡(jiǎn)要科室特色介紹。根據(jù)病人提供的病史、查體及檢查資料,綜合分析,將初步診斷、擬訂治療方案,可能發(fā)生的病情變化以通俗易懂的語(yǔ)言進(jìn)行溝通,認(rèn)真詳細(xì)填寫入院醫(yī)患談話記錄,并簽名。3、住院期間住院醫(yī)師根據(jù)病人病情變化,給病人將實(shí)施的特殊檢查,特殊治療如實(shí)告知病人或家屬,征得同意后,填寫相關(guān)表格并簽字(病人不能簽字時(shí))必須說明理由、方可執(zhí)行。4、如已明確診斷或診斷有更改、入院后用藥情況或有更改時(shí)應(yīng)及時(shí)向病人(家屬、交代清楚)對(duì)藥物的使用方法及可能出現(xiàn)的毒、副作用一并說明,并記錄。5、難治性的疾病、慢性疾病、治療手段缺乏的疾病應(yīng)多與患者或家屬解釋,并記錄。6、危重病例及時(shí)下病危,書寫病危通知書。適時(shí)停病危,并詳細(xì)向家屬說明病情和預(yù)后以及當(dāng)前實(shí)施的搶救方案。病危通知單一份交家屬并簽字,一份交醫(yī)務(wù)科。7、各類手術(shù)前,應(yīng)詳細(xì)向病人及家屬交待其必要性、手術(shù)方法、手術(shù)危險(xiǎn)性,可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥,病人及家屬簽字后方可執(zhí)行(病人不能簽字時(shí),必須說明理由、。術(shù)前談話一律由主刀醫(yī)師執(zhí)行,外請(qǐng)教授時(shí),談話由科主任執(zhí)行(并填寫院際會(huì)診申請(qǐng)單)。8、術(shù)前手術(shù)方式不定時(shí),應(yīng)由主刀醫(yī)師向病人及家屬詳細(xì)說明可能采取的手術(shù)方式及理由。9、術(shù)中發(fā)現(xiàn)新情況,需要改變手術(shù)方式、擴(kuò)大手術(shù)范圍時(shí),主刀醫(yī)師應(yīng)下臺(tái)向病人及家屬詳細(xì)說明病情,征得同意簽字后方可執(zhí)行。10、手術(shù)病人實(shí)施麻醉前麻醉科詳細(xì)了解病人情況,向患者說明麻醉的必要性及麻醉方式,可能發(fā)生的危險(xiǎn)性及出現(xiàn)的意外,病人及家屬同意簽字后方可執(zhí)行。11、術(shù)前已預(yù)料術(shù)后情況不佳的患者,術(shù)前談話要明確告知病人及家屬并簽字。12、術(shù)前診斷不明,手術(shù)與否不定時(shí),應(yīng)向病人及家屬詳細(xì)說明。13、如原已確定的治療、檢查,因故需要更改時(shí),必須向患者及家屬解釋。14、嚴(yán)禁向病人或陪人許諾治療效果及治療費(fèi)用。15、如病情需要的必須要做的檢查、治療,病人及家屬不愿接受者,須向病人及家屬解釋實(shí)施與否的理由和后果,并記錄簽字,不可強(qiáng)行。16、病人、陪人提出的合理要求要盡量滿足,如不能,應(yīng)向病人、陪人詳細(xì)解釋,取得理解。17、病人出院時(shí),應(yīng)向病人或陪人簡(jiǎn)述疾病診斷,治療經(jīng)過,當(dāng)前疾病狀況,出院后注意的基本事項(xiàng),并詳細(xì)記錄。手術(shù)分級(jí)管理制度手術(shù)分類根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求,把手術(shù)分為四類:四類手術(shù):手術(shù)過程簡(jiǎn)單,手術(shù)技術(shù)難度低的普一般見小手術(shù);三類手術(shù):手術(shù)過程不復(fù)雜,手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù);二類手術(shù):手術(shù)過程較復(fù)雜,手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù);一類手術(shù):手術(shù)過程復(fù)雜,手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。手術(shù)醫(yī)師分級(jí)所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格,且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù),規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。住院醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師:⑴低年資副主任醫(yī)師:擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。⑵高年資副主任醫(yī)師:擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上主任醫(yī)師各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍住院醫(yī)師:在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下,逐步開展并熟練掌握四類手術(shù)主治醫(yī)師:熟練掌握三、四類手術(shù),并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下,逐步開展二類手術(shù)低年資副主任醫(yī)師:熟練掌握二、三、四類手術(shù),在上級(jí)醫(yī)師參與指導(dǎo)下,逐步開展一類手術(shù)高年資副主任醫(yī)師:熟練完成二、三、四類手術(shù),在主任醫(yī)師指導(dǎo)下,開展一類手術(shù)。亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成一類手術(shù)、開展新的手術(shù)主任醫(yī)師:熟練完成各類手術(shù),特別是完成開展新的手術(shù)或引進(jìn)新的手術(shù),或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)手術(shù)審批權(quán)限正常手術(shù):原則上經(jīng)科室術(shù)前討論,由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批特殊手術(shù):凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù),須進(jìn)行認(rèn)真的術(shù)前討論,經(jīng)科主任簽字后,報(bào)醫(yī)教科審批,必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下,為搶救患者生命,主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷,爭(zhēng)分奪秒,積極搶救,并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào),不得延誤搶救時(shí)機(jī)手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)單位新開展的手術(shù)無(wú)主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)被手術(shù)者系外賓,華僑,港、澳、臺(tái)同胞,特殊人士等術(shù)前討論制度對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù),必須進(jìn)行術(shù)前討論術(shù)前討論會(huì)由科主任主持,科內(nèi)所有醫(yī)師參加,手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)師必須參加討論內(nèi)容包括:診斷及依據(jù);手術(shù)適應(yīng)癥;手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng);手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施;是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)(需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字);麻醉方式的選擇,手術(shù)室的配合要求;術(shù)后注意事項(xiàng),患者思想情況與要求等;檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷對(duì)疑難、復(fù)雜、重大手術(shù),病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者,應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及相關(guān)科室人員會(huì)診,并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備臨床用血審核制度臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度,嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血審核制度確?；颊甙踩?guī)范用血血庫(kù)必須按