《導(dǎo)管相關(guān)血流感染防控護(hù)理臨床實(shí)踐指南》一、引言導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。CRBSI是醫(yī)院感染中常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，不僅增加患者的痛苦、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用，還可能導(dǎo)致嚴(yán)重的不良預(yù)后甚至死亡。因此，制定科學(xué)有效的導(dǎo)管相關(guān)血流感染防控護(hù)理臨床實(shí)踐指南具有重要的臨床意義。二、導(dǎo)管的選擇與置管操作（一）導(dǎo)管選擇1.材質(zhì)：應(yīng)根據(jù)患者的病情、置管時(shí)間和血管條件等因素選擇合適材質(zhì)的導(dǎo)管。一般來(lái)說(shuō)，聚氨酯和硅膠材質(zhì)的導(dǎo)管生物相容性較好，能降低感染的風(fēng)險(xiǎn)。2.類型：根據(jù)患者的治療需求選擇合適類型的導(dǎo)管，如外周靜脈導(dǎo)管（PIVC）、中心靜脈導(dǎo)管（CVC）、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管（PICC）和植入式靜脈輸液港（PORT）等。對(duì)于短期輸液治療（<7天），可選擇PIVC；而對(duì)于長(zhǎng)期輸液治療（>7天），則優(yōu)先考慮PICC、CVC或PORT。3.管徑和長(zhǎng)度：在滿足治療需要的前提下，應(yīng)盡量選擇管徑小、長(zhǎng)度短的導(dǎo)管，以減少血管內(nèi)膜損傷和血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。（二）置管操作1.人員資質(zhì)：置管操作應(yīng)由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)、具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行。操作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，戴口罩、帽子，穿無(wú)菌手術(shù)衣，戴無(wú)菌手套，鋪大無(wú)菌單。2.穿刺部位選擇（1）PIVC：應(yīng)選擇彈性好、回流通暢、顯露清晰、便于固定的外周靜脈，盡量避免在關(guān)節(jié)部位、靜脈瓣、有瘢痕或受傷的部位穿刺。（2）CVC：首選鎖骨下靜脈，其次為頸內(nèi)靜脈，盡量避免選擇股靜脈。因?yàn)殒i骨下靜脈位置較固定，不易受患者活動(dòng)影響，且距離右心房較近，血流量大，能迅速稀釋藥物，降低血栓形成和感染的風(fēng)險(xiǎn)。（3）PICC：宜選擇肘關(guān)節(jié)上方貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等粗直、彈性好的血管。3.皮膚消毒：穿刺部位皮膚應(yīng)嚴(yán)格消毒，消毒范圍應(yīng)符合要求。一般用碘伏消毒皮膚，消毒直徑應(yīng)≥15cm，待消毒液自然干燥后再進(jìn)行穿刺。4.置管過(guò)程：操作過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，避免不必要的觸摸和污染。置管后應(yīng)妥善固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管移位和脫出。三、導(dǎo)管的維護(hù)（一）敷料更換1.更換頻率：透明敷料應(yīng)每7天更換1次，紗布敷料應(yīng)每2天更換1次。如果敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、污染等情況，應(yīng)及時(shí)更換。2.更換方法：更換敷料時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，戴無(wú)菌手套，揭開敷料時(shí)應(yīng)自下而上，避免將導(dǎo)管帶出。消毒皮膚后，應(yīng)待消毒液自然干燥，再粘貼新的敷料。（二）沖管與封管1.沖管（1）目的：保持導(dǎo)管通暢，防止血栓形成和藥物沉淀。（2）方法：采用脈沖式?jīng)_管，即推注停頓推注的方式，使沖洗液在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，有利于將導(dǎo)管壁上的殘留藥物和血液沖洗干凈。沖管液一般選用生理鹽水，沖管液的量應(yīng)不少于導(dǎo)管和附加裝置容積的2倍。2.封管（1）目的：防止血液反流至導(dǎo)管內(nèi)，避免血栓形成。（2）方法：采用正壓封管，即邊推注封管液邊退針，使封管液充滿整個(gè)導(dǎo)管腔。封管液一般選用肝素鹽水或生理鹽水，肝素鹽水的濃度應(yīng)根據(jù)患者的具體情況和導(dǎo)管類型而定。（三）輸液裝置更換1.更換頻率：輸液裝置應(yīng)每24小時(shí)更換1次，如使用的是脂肪乳劑、血液制品等特殊液體，應(yīng)每12小時(shí)更換1次。2.更換方法：更換輸液裝置時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，避免污染輸液接頭。更換后應(yīng)妥善固定輸液裝置，防止液體滲漏。（四）輸液接頭維護(hù)1.消毒方法：每次連接輸液裝置前，應(yīng)使用75%乙醇或碘伏消毒輸液接頭的橫切面及外圍，消毒時(shí)間應(yīng)≥15秒。2.更換頻率：輸液接頭應(yīng)每7天更換1次，如發(fā)生污染、損壞等情況，應(yīng)及時(shí)更換。四、患者的評(píng)估與監(jiān)測(cè)（一）評(píng)估1.患者的一般情況：包括年齡、性別、病情、基礎(chǔ)疾病等，了解患者發(fā)生CRBSI的危險(xiǎn)因素。2.導(dǎo)管情況：評(píng)估導(dǎo)管的類型、置管時(shí)間、穿刺部位、固定情況等，觀察導(dǎo)管周圍有無(wú)紅腫、滲血、滲液等情況。3.患者的癥狀和體征：觀察患者有無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、局部疼痛等感染表現(xiàn)，監(jiān)測(cè)患者的體溫、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)。（二）監(jiān)測(cè)1.體溫監(jiān)測(cè)：每日至少測(cè)量體溫4次，如患者出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)隨時(shí)測(cè)量體溫，并記錄體溫變化情況。2.局部觀察：每班觀察導(dǎo)管穿刺部位有無(wú)紅腫、滲血、滲液等情況，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3.實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)：定期監(jiān)測(cè)患者的血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)，如懷疑發(fā)生CRBSI，應(yīng)及時(shí)采集血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)。五、感染的預(yù)防與控制措施（一）手衛(wèi)生1.醫(yī)護(hù)人員在接觸患者前后、進(jìn)行導(dǎo)管操作前后、接觸患者周圍環(huán)境后等情況下，應(yīng)嚴(yán)格按照七步洗手法洗手或使用速干手消毒劑消毒雙手。2.患者和家屬也應(yīng)加強(qiáng)手衛(wèi)生意識(shí)，在接觸導(dǎo)管或進(jìn)行自我護(hù)理前后，應(yīng)洗手或使用速干手消毒劑消毒雙手。（二）無(wú)菌技術(shù)1.在進(jìn)行導(dǎo)管操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，戴口罩、帽子，穿無(wú)菌手術(shù)衣，戴無(wú)菌手套，鋪大無(wú)菌單。2.保持導(dǎo)管周圍皮膚清潔干燥，避免污染。換藥時(shí)應(yīng)使用無(wú)菌敷料，避免交叉感染。（三）盡量減少不必要的導(dǎo)管留置1.應(yīng)根據(jù)患者的病情和治療需要，合理選擇導(dǎo)管類型和置管時(shí)間，盡量縮短導(dǎo)管留置時(shí)間。2.對(duì)于不再需要使用導(dǎo)管的患者，應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管。（四）管理患者的皮膚和黏膜1.保持患者皮膚清潔，定期為患者洗澡或擦身，尤其是導(dǎo)管穿刺部位周圍的皮膚。2.加強(qiáng)患者口腔、鼻腔、會(huì)陰等部位的護(hù)理，保持黏膜清潔濕潤(rùn)，防止黏膜損傷和感染。（五）合理使用抗菌藥物1.嚴(yán)格掌握抗菌藥物的使用指征，避免不必要的預(yù)防性使用抗菌藥物。2.如懷疑發(fā)生CRBSI，應(yīng)在采集血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)后，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗菌藥物。六、導(dǎo)管的拔除（一）拔除指征1.治療結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管。2.出現(xiàn)CRBSI的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等，經(jīng)評(píng)估懷疑與導(dǎo)管有關(guān)時(shí)，應(yīng)拔除導(dǎo)管。3.導(dǎo)管出現(xiàn)打折、堵塞、移位等情況，無(wú)法正常使用時(shí)，應(yīng)拔除導(dǎo)管。（二）拔除方法1.拔管前應(yīng)向患者做好解釋工作，取得患者的配合。2.戴無(wú)菌手套，消毒導(dǎo)管穿刺部位皮膚，然后緩慢拔出導(dǎo)管。3.拔管后應(yīng)壓迫穿刺部位止血，并用無(wú)菌敷料覆蓋穿刺部位，觀察有無(wú)出血、滲血等情況。（三）標(biāo)本采集1.如懷疑發(fā)生CRBSI，拔管時(shí)應(yīng)采集導(dǎo)管尖端進(jìn)行培養(yǎng)，以明確病原菌。2.采集導(dǎo)管尖端時(shí)，應(yīng)使用無(wú)菌剪刀剪下導(dǎo)管尖端5cm，放入無(wú)菌容器中送檢。七、培訓(xùn)與教育（一）醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)1.對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)血流感染防控知識(shí)的培訓(xùn)，包括導(dǎo)管的選擇與置管操作、